3 Manejo de agua y urea

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El agua corporal total (ACT) es el 60% del peso corporal. Se divide en 2 compartimientos: 
- Líquido intracelular: Representa 2/3 del ACT 
- Líquido extracelular: Representa 1/3 del ACT. Se compone del: 
• Intravascular: ¼ del LEC 
• Intesticial: ¾ del LEC 
Tenemos como fuente de agua: lo que ingerimos, la contenida en alimentos que ingerimos y la producida 
por el metabolismo aeróbico. Mientras que tenemos como lugares de pérdida de agua al pulmón (se pierde 
por aire humidificado), las heces, la piel (en forma de sudor, para regular la temperatura corporal) y los 
riñones. 
 
MANEJO RENAL DE AGUA 
Se filtra libremente en los glomérulos. 
- Túbulo contorneado proximal: Los solutos y el agua 
se reabsorben en igual cantidad. Se reabsorben 2/3 
del líquido filtradoà El líquido del túbulo es 
isotónico con respecto al plasma. 
- Asa de Henle: 
• Rama descendente fina: Esta rama es permeable 
al agua e impermeable a los solutos. Se 
concentran los solutos porque sale aguaà El 
líquido del túbulo es hiperosmótico e 
hipertónico con respecto al plasma. 
• Rama ascendente: Esta rama es impermeable al 
agua pero permeable a los solutos. Se van 
solutos y queda aguaà El líquido del túbulo es 
hipoosmótico e hipotónico con respecto al 
plasma. 
- Túbulo contorneado distal: Estos segmentos 
generalmente son impermeables al agua. Se siguen 
reabsorbiendo solutos pero en menor proporciónà El 
líquido del túbulo es más hipotónico que el plasma. Sin embargo, en presencia de ADH esto 
no pasa, esta agrega canales y hace que los segmentos distales sean permeables al agua. 
• En presencia de ADH: La nefrona distal se vuelve permeable al agua y se reabsorbeà Orina 
más concentrada. 
• En ausencia de ADH: La nefrona distal es impermeable al agua y no se reabsorbe, pero si lo 
hacen solutos. El líquido es más hipotónico que el plasmaà Orina más diluida. 
 
Por día se tienen que excretar 600 mosm de soluto por el riñón, es un valor fijo. 
Carga excretada = [X]u x V = 600 mosm/d. 
Cada variación del flujo lleva a una variación inversamente proporcional en la [osm] u osmolaridad urinaria: 
- Si aumenta el flujo urinario disminuye la concentración de osmoles urinarios (disminuye la 
osmolaridad urinaria)à Orina diluída 
- Si disminuye el flujo urinario aumenta la concentración de osmoles urinarios (aumenta la 
osmolaridad urinaria)à Orina hiperconcentrada. 
 
Estos solutos no se excretan solos, lo hacen con agua: 
- Volumen de agua que sería necesario para excretar todos esos solutos a una concentración que 
fuese isoosmótica con repecto al plasmaà Clearance osmolar (Closm) 
 
El clearance osmolar es el volumen de plasma depurado de los 600 mosm en unidad de tiempo. Tiene un 
valor fijo de 2 l/d. 
Closm = Uosm x V = 2 l/d 
 P osmolaridad 
Siendo Uosm y P osmolaridad valores constantes. 
 
Sirve para compararlo con el flujo urinario del paciente y saber si su orina esta diluida o no: 
Manejo renal de agua y urea 
Esto es un resumen, puede tener errores. Con amor, @glomerulito 
Osmolalidad relativa del líquido del túbulo a lo largo de la nefrona. En el eje 
y se representa el cociente de la osmolalidad del líquido del túbulo (TFOsm) 
con la osmolalidad del plasma (POsm); en el eje x se representa la distancia 
a lo largo de la nefrona 
• Closm = flujo urinario (igual a 2 litros/día) 
• Closm > flujo urinario (menos de 2 litros/día): Es hipertónica con respecto al plasma, orina 
concentrada. 
• Closm < flujo urinario (mayor a 2 litros/día): Es hipotónica con respecto al plasma, orina 
diluída. 
 
El clearance de agua libre (Cl H20 libre) es el exceso de agua libre de solutos que se añade a la orina 
isotónica al plasma para obtener el flujo urinario real 
Cl H20 libre = V x Closm 
El transporte colector de agua libre (TC H20) es cuanta agua libre de solutos le falta a la orina real para 
que sea isotonica con respecto al plasma. Sirve para saber cuanta agua es reabsorbida a nivel del túbulo 
colector 
TC H20 = Closm - V 
• TC H20 positivo: Tengo ADH. 
• TC H20 negativo: No tengo ADH. 
 
Resumen 
Niveles bajos de ADH, diuresis acuosa: Orina hipoosmótica, Cl H20 libre +, TC H20 - , volumen urinario 
altoà Dilución de la orina. 
Niveles altos de ADH, antidiuresis: Orina hiperosmótica, Cl H20 libre - , TC H20 + , volumen urinario bajoà 
Concentración de la orina 
 
Ejemplos (algunos valores aleatorios para ejemplificar) 
Ejemplo 1: Orina isotónica 
CE osm = 600 mosm/d 
V= 2 l/d 
[osm]u= 300 mosmà Isoosmótica con respecto al plasma ([osm] 
plasmática es de 300 mosm) 
Cl H20 libre = 0 à No necesito agregar ni restar nada ya que el 
volumen de orina es isoosmótico con el plasma. 
Cl osm= 2 l/d 
 
Ejemplo 2: Orina hipotónica 
CE osm = 600 mosm/d 
V= 20 l/d 
[osm]u= ↓ porque está diluída: 30 mosmà Hipoosmótica con respecto al plasma ([osm] plasmática es de 
300 mosm) 
Cl H20 libre = 18 à Volumen adicional de agua libre de solutos para que la concentración sea isoosmotica 
con el plasma. 
Cl osm= 2 l/d 
 
Ejemplo 3: Orina hipertónica 
CE osm = 600 mosm/d 
V= 0,5 l/d 
[osm]u= ↑ porque está concentrada: 1200 mosmà Hiperosmótica con respecto al plasma ([osm] 
plasmática es de 300 mosm) 
Cl H20 libre = -1,5 à No hay agua suficiente para que la concentracion sea isoosmótica con el plasma. En 
este caso se le sacó agua libre de solutos para que si sea isoosmótica (se reabsorbe agua en nefrona 
distal, hay ADH). 
Cl osm= 2 l/d 
 
¿Cómo genero una orina concentrada? 
Solo puedo reabsorber agua ejerciendo el efecto pro el cual se mueve el agua por los compartimientos. 
Para moverla entre el líquido intra y extracelular necesito entre ambas una diferencia en la concentración 
de particular (en la osmolaridad). 
 
- Presencia de gradiente corticomedular 
Tengo que generarlo, la diferencia de particulas entre la corteza y la médula. Se logra gracias a: 
Fórmulas 
Vol urinario = Closm + Cl H20 libre 
Cl H20 libre = V – Closm 
Closm= Siempre es 2 l/d 
CEosm = V x [osm]u 
TC H20 = Closm - V 
• Disposición en forma de horquilla del asa de Henle 
• Transporte selectivo de solutos en los diferentes segmentos 
• Permeabilidad diferencial al agua 
- Mantener el gradiente corticomedular 
Se logra gracias a la vasa recta 
- Variar gradiente corticomedular 
Se logra gracias a la ADH. Cuando está presente aumenta el gradiente, pero cuando no está disminuye 
gradiente. 
 
MECANISMO MULTIPLICADOR CONTRA CORRIENTE 
Este mecanismo permite explicar cómo se genera el gradiente 
corticomedular. Ocurre en el asa de Henle de las nefronas 
yuxtamedulares. Es necesario: 
- Distribución en forma de horquilla del asaà Tiene parte 
descendente y ascendente, primero flujo va para abajo y luego 
para arriba. A esto se refiere con contracorriente. 
- Diferente permeabilidad al agua en los distintos 
segmentosà La rama descendente fina es permeable al agua 
(AQP1) y la rama ascendente gruesa es impermeable al agua. 
- Transporte selectivo de solutosà La rama descendente fina es 
impermeable a solutos y la rama ascendente gruesa es 
permeable a solutos: transcelular (NKCC2) y paracelular (voltaje 
positivo permite el pasaje de cationes). 
 
Tiene diferentes pasos pero a modo resúmen: El flujo que viene desde 
el túbulo proximal con 300 mosm a medida que el circula por los túbulos 
se le extrae una determinada cantidad de solutos a nivel del asa gruesa 
de Henle que se van a poder concentrar a nivel intersticial y permitir la 
salida de líquido en la siguiente pasada desde el segmento del lado 
descendente hacia el intersticioà Es decir, a medida que el flujo baja por 
segmento descendente se encuentra con una médula cada vez más 
hipertónica (aumenta osmolaridad) que genera que agua salga del 
túbulo hacia el intersticio. 
 
Por cada pasada de líquido se va multiplicandoà Luego de 39 ciclos 
la osmoralidad instersticial en el vértice del asa es de 1200 mosm 
(Antidiuresis). 
En diuresis acuosa, la osmolaridad del intesticio medular llega a 500 
mosm.El gradiente corticomedular se logra mantener por el bajo flujo 
sanguíneo medular (5-10% el FSR, si aumenta el FS medular se lava el 
gradiente) y por los vasos peritubulares “especializados” llamados vasa 
recta. 
 
VASA RECTA 
Son vasos peritubulares “especializados”. Estos no solo nutren la médula renal sino que también actúan 
como intercambiadores contracorriente minimizando el lavado de solutos desde el intesticio. 
 
El flujo sanguíneo medular tienen las siguientes característias que contribuyen al mantenimiento de 
concentraciones elevadas de solutos: 
- El flujo es bajo. Representa entre el 1-2% del flujo sanguíneo renal totalà Al ser bajo disminuye la 
pérdida de solutos desde el intersticio medular. 
- Vasos rectos actúan como intercambiadores contracorrientes minimizando el lavado de solutos 
desde el intesticio medularà Importante su disposición en U (forma de horquilla). 
 
Tienen forma de horquilla: 
- Rama descendente: Reabsorbe solutos y urea. Secreta H20à A medida que la sangre 
desciende por la médula se hace más concentrada, debido a la llegada de solutos y por la 
pérdida de agua hacia el intersticio. Cuando alcanza el extremo 
de los vasos rectos tiene una concentración cercana a 1200 
mosm, igual a la del intesticio celular. 
- Rama ascendente: Secreta solutos. Reabsorbe H20à A 
medida que la sangre asciende hacia la corteza se hace 
menos concentrada, debido a que los solutos difunden de 
regreso hacia en intesticio medular y se reabsorbe agua. 
 
Estos vasos no crean la hiperosmolaridad medular, 
impiden que esta se disipe. 
 
 
HORMONA ANTIDIURÉTICA (ADH) 
Es una hormona sintetizada en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Se almacena en 
la neurohipófisis. Es importante en la regulación de la osmolaridad plasmática, reduce los egresos de agua 
libre de solutos. 
 
ESTIMULOS INHIBIDORES 
Aumento osmolaridad plasmáticaà Sensado por 
osmorreceptores hipotalámicos. Es el “más 
sensible”, cambios de 1-2% 
Disminución volemia y presión arterialà Sensado 
por barorreceptores. Es el “más potente”, necesita 
cambios del 10% o más. 
Angiotensina II 
Nauseas 
Hipoxia 
Dolor 
Estrés 
Agentes colinérgicos 
Nicotina 
Barbitúricos 
Disminución osmolaridad plasmática 
Aumento volemia y presión arterial 
Alcohol 
Frío 
 
Funciones: 
- Sobre músculo vascular liso genera vasoconstricción. (RC V1, acoplado a proteína Gq) 
- Aumenta permeabilidad al agua en todos los segmentos mas alla del TCDà Se une a RC V2 
(acoplado a proteína Gs) basolaterales, aumenta AMPc, activa PKA, se fosforilan AQP2 y genera 
que las vesiculas intracelulares que contienen esa AQP se fusiones con la membrana apicalà 
Aumenta densidad de AQP2 apicales. 
- Estimula la reabsorción de sodio en RAG (NKCC2) y en TCD (ENaC)à Estimula mecanismo 
contracorriente. 
- Estimula reabsorción de urea en CCMIà ADH fosforila transportadores de urea apicales (UT-A1) y 
basolaterales (UT-A3)à Aumenta su actividad. 
 
MANEJO RENAL DE UREA 
La urea proviene de la degradación de proteínas. (Proteínasà 
Aminoácidosà NH4+à Urea). La concentación plasmática 
normal de urea es de 30 mg/dl (2,5-5 mM) 
 
El riñón la filtra libremente (100%). 
- Túbulo contorneado proximal: Se reabsorbe 50% de lo 
filtrado por mecanismos paracelulares (gradiente de 
concentración) y por arrastre con solvente. 
- Asa de Henle: Se secreta urea por UT-A2. 
- Túbulo contorneado distal: Hay baja permeabilidad 
pero puede llegar a reabsorberse una parte 
- Conducto colector medular interno (CCMI): Se 
reabsorbe gran cantidad de urea, en presencia de 
ADH por UT-A1 (apical) y UT-A3 (basolateral) ya que 
esta genera gradiente medular de [] de urea para que sea secretada en el Asa de Henleà 
Reciclado de urea. 
Sin ADH el 70% sigue y se elimina por orina. 
En conclusión, la urea se filtra, reabsorbe y secreta (similar al K+). El riñon excreta menos urea de la que 
se filtra pero la excreción fraccional (EF) dependerá si estamos en antidiuresis o no: 
• Antidiuresis (con ADH): EF urea de 15% 
• Orina diluida (sin ADH): EF urea de 65% o más. 
 
 
FORMACIÓN ORINA (concentrada y diluída) 
 
 
1er sitio de concentración (saco agua libre de solutos al líquido tubular): Asa de Henle, segmento 
delgado descendente (independiente de ADH, AQP 1) 
1er sitio de dilución: Asa grusa de Henle