Sífilis - Israel Mata Soto

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La sífilis ocupa un lugar especial en 
la historia de la medicina occidental
Afección a personas históricamente 
notables
Sifilólogos y clínicas especializadas
American Journal of Syphilis, 
Gonorrhea and Veneral Disease
Franz Schubert 
31 Ene 1797 - 19 Nov 1828, 
muerto a los 31 años a 
causa de la sífilis
Tramont EC. The impact of syphilis on humankind. Infect Dis Clin North Am. 2004 ; 18:101-10. 
Historia de la Sífilis
1906
Wassermann describió la primera prueba 
serológica para la sífilis
8-14% de los adultos residentes de París, 
Berlín y New York eran seropositivos para 
sífilis
La alta prevalencia obligó a la realización 
de pruebas serológicas rutinarias en los 
donadores de sangre
Parrand T. Shadow on the land: Syphilis. New York.: Reynal & Hitchcok; 1937
Historia de la Sífilis
1900`s Erlich, Salvarsán, derivado del 
arsénico, para el tratamiento de la sífilis
Alternativas ineficaces de tratamiento: 
Mercurio y Bismuto
Julius Wagner Von Jauregg (Premio Nobel 
de Medicina, 1927): Inyecciones de sangre 
con paludismo para provocar fiebre en el 
tratamiento de la neurosífilis
1945 - Uso clínico de la penicilina
Sífilis congénita:
efectos devastadores de 
esta enfermedad en la 
era previa a la penicilina 
Historia de la Sífilis
Parrand T. Shadow on the land: Syphilis. New York.: Reynal & Hitchcok; 1937
1932-1962
Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the
Negro Male
431 pacientes afroamericanos con sífilis
No se prescribió tratamiento con el fin de 
observar la historia natural de la enfermedad
Consecuencia: Formación de los Comités de 
Ética para la supervisar la investigación médica
Fairchild AL, Bayer R. Uses and abuses of Tuskegee. Science. 1999; 284: 919-21. 
Treponema 
pallidum
Organismos en forma de 
sacacorchos, 
con movimiento en 
espiral en la microscopía 
de campo oscuro
No ha podido ser 
cultivado in vitro
Genoma 
extremadamente 
conservado y estable: 
Altamente sensible a la 
penicilina
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
Hospedero 
único:
Ser 
humano
• Vaginal
• Anogenital
• Orogenital
Contacto sexual
In utero
Contacto directo con las lesiones de 
la sífilis primaria y secundaria
Sangre y sus productos
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
• Penetración a través de microlesiones de la piel o 
mucosas
• Multiplicación local
• Diseminación sistémica en las siguientes 24 horas
Tasa (por 100,000 de población)
Masculino
Femenino
Tasa total
Relación Masculino a Femenino
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
Las tasas de sífilis primaria y secundaria 
se han incrementado, con un 
resurgimiento epidémico en hombres 
que tienen sexo con hombres
Herrera-Ortiz A, et al. Análisis de la tendencia de sífilis adquirida en México durante el periodo 2003-2013. 
Salud Pública Mex 2015;57:335-342.
Herrera-Ortiz A, et al. Análisis de la tendencia de sífilis adquirida en México durante el periodo 2003-2013. 
Salud Pública Mex 2015;57:335-342.
Herrera-Ortiz A, et al. Análisis de la tendencia de sífilis adquirida en México durante el periodo 2003-2013. 
Salud Pública Mex 2015;57:335-342.
• Decremento en las prácticas de sexo seguro
– Fatiga en las prácticas de prevención del VIH
– Optimismo ante el tratamiento antiretroviral
– Incremento en el uso de drogas recreacionales
– Disponibilidad de medicamentos para la disfunción eréctil
• Seroselección: sexo no protegido con parejas en la 
misma condición serológica
• Sexo oral
• Redes sociales a través de Internet
• Disminución en la mortalidad por VIH
– Incremento en el tamaño de la población en riesgo de 
sífilis
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
CHANCRO
Linfadenopatía 
regional 
Bacteriemia 
temprana
1-3 semanas
Promedio 21 días
TRANSMISION 
SEXUAL
BACTERIEMIA 
SECUNDARIA
Exantema 
generalizado y 
lesiones en piel 
y mucosas
Linfadenopatía
generalizada
Afección de:
AORTA
SNC
GOMAS 
Lesiones 
similares a 
granulomas
INFECCIÓN 
SUBCLINICA
Pruebas 
serológicas 
positivas
<1 años
>1 años
Historia Natural de la Sífilis
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
Chancro Lesión generalmente única
Base lisa, bordes indurados, 
consistencia cartilaginosa 
(chancro duro)
Apariencia limpia, sin exudado, 
no dolorosa
Linfadenopatía secundaria
Localizaciones o formas 
atípicas (>50% de los casos)
Chapel TA. The variability of syphilitic chancres. Sex Transm Dis 1976; 5:68-72.
• Úlceras genitales de origen infeccioso
– Virus del Herpes Simple: las úlceras herpéticas 
habitualmente son superficiales, vesiculares y sin 
induración.
– Chancroide: úlcera sin induración, dolorosa, exudativa, con 
una fondo necrótico.
– Linfogranuloma venéreo
– Ulceras piógenas
• Úlceras genitales de origen no infeccioso
– Trauma 
– Neoplasias
– Exantema fijo a medicamentos
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
Chancro duro Chancro blando
¿Cuál es su 
diagnóstico?
Chancros múltiples 
en el pene
¿Cuál es su 
diagnóstico?
¿Cuál es su diagnóstico?
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
El momento de inicio de la sífilis 
secundaria es altamente variable
Típicamente ocurre 2-8 semanas después 
de la desaparición del chancro
En algunos casos el chancro puede 
aún estar presente
Muchos pacientes no recuerdan haber 
sufrido una lesión primaria
El exantema 
clásico es 
maculopapular 
generalizado
Afecta casi 
siempre las 
palmas y plantas
Puede afectar 
el escroto
Exantema
Fiebre
Cefalea
Faringitis
Linfadenopatía
Manifestaciones menos 
comunes:
Hepatitis
Glomerulonefritis
Periostitis
Uveítis
Meningitis
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Primaria
Secundaria
Terciaria
Diseminación 
sistémica
Latencia 1-30 años
Chancro
Exantema con 
afección de 
palmas y plantas
Linfadenopatía
Fiebre, Cefalea y 
Faringitis
Aneurisma aórtico
Neurosífilis
GomasCohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis 
Clin North Am. 2013;27:705-22.
Anthony Amoroso Clin Infect Dis. 2016;62:82-83
Condiloma lata
Lesiones húmedas en cúmulos 
confluentes en zonas 
intertriginosas como el área 
perianal, vulvar y cara interna 
de los muslos
Erosiones superficiales o placas 
en mucosa oral, lengua, prepucio 
y labios mayores
Lesiones nodulares con fisuras 
en ángulo de labios y región 
nasofaríngea
Alopecia en placa: 
adelgazamiento del cabello, 
cejas y barba
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
Estas lesiones son altamente infecciosas
En ausencia de 
tratamiento, 
las lesiones de la 
sífilis secundaria 
se resuelven en 
el curso de las 
siguientes 
semanas
Sífilis 
latente
• Ausencia de signos 
de enfermedad
• Pruebas serológicas 
positivas
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. 
Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
5 años
Sífilis Latente Temprana Sífilis Latente Tardía
Recaídas Clínicas Asintomática
Infecciosa No infecciosa, excepto en el embarazo
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
Cherniak W, Silverman M. N Engl J Med 2014;371:667-667.
¿Cuál es su 
diagnóstico?
Mujer, 45 años, tumoración 
en el paladarde un mes de 
evolución, con crecimiento 
lentamente progresivo
• Masculino, 47 años, infección por VIH en 
tratamiento antirretroviral.
– CD4: 400 células/mm3; Carga viral VIH: No detectable.
• Síntomas: Dolor paroxístico, punzante 
y severo en extremidades inferiores 
y dificultad progresiva para la 
deambulación, tinnitus e incontinencia 
urinaria.
• EF: Pupilas sin reacción a la luz brillante 
pero con respuesta constrictiva al enfocar 
objetos cercanos.
• Exámenes de laboratorio y gabinete: 
– VDRL positivo en sangre y en el líquido cefalorraquídeo.
– Prueba de aglutinación de partículas contra T. pallidum: positiva. 
– IRM: Señal intensa en la médula espinal dorsal.
• Tratamiento: Penicilina IV por 14 días; gabapentina.
• Después del tratamiento, los síntomas del paciente y 
la movilidad lentamente mejoraron, aunque 
continuó con dolor punzante en las extremidades a 
pesar del tratamiento farmacológico.
• Los títulos del VDRL en el suero disminuyeron 
paulatinamente. El resultado del VDRL en el LCR fue 
negativo.
• Tabes dorsal
– Forma de neurosífilis caracterizada por 
desmielinización de los cordones dorsales de la 
médula espinal
• Dolor lacerante
• Ataxia y pérdida de la propiocepción
• Tinnitus e incontinencia urinaria
• Pupilas de Argyll Robertson
– Pupilas sin reacción a la luz brillante pero con 
respuesta constrictiva al enfocar objetos cercanos
Osman CH & , Clark TW. Tabes Dorsalis and Argyll Robertson Pupils. 
N Engl J Med 2016; 375:e40 November 17, 2016.
Diagrama del Mesencéfalo. 
Se piensa que la lesión de Argyll Robertson se encuentra en la sustancia gris 
periacueductal cerca de la porción rostral del núcleo de Edinger-Weastphal
Núcleo 
rojo
Núcleo de 
Edinger-Weastphal
Sustancia gris 
preriacudecutal
Colículo
superior
Pedúnculos cerebrales
Sustancia 
negra
Núcleo 
rojo
Aziz TA, Holman RP. The Argyll Robertson pupil. Am J Med. 2010;123:120-1.
Género masculino
Adulto joven
Hombres que tienen sexo con hombres
Infección por VIH
Marra CM. Neurosyphilis. Continuum (Minneap Minn). 2015;21:1714-28.
• En la actualidad, 25% a 40% de los 
pacientes neurológicamente asintomáticos 
con sífilis primaria, secundaria o latente 
temprana, tienen pleocitosis en el LCR.
• 20% a 30% de ellos también tienen un VDRL 
positivo en el LCR.
• La neurosífilis puede ocurrir en cualquier 
momento en el curso de la infección y no 
debe ser considerada solamente una 
manifestación de la sífilis terciaria.
Lukehart SA, et al. Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum: implications for diagnosis and treatment. 
Ann Intern Med 1988;109:855-862.
Rolfs RT, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus 
infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med 1997;337:307-314
Infección
Invasión al Sistema Nervioso CentralDepuración
Meningitis persistente
Neurosífilis Asintomática Temprana
Neurosífilis Sintomática Temprana
Semanas-Meses-Años
Neurosífilis Sintomática Tardía
Años-Décadas
Meningitis sintomática Meningovascular Paresia general Tabes dorsal
Marra CM. Neurosyphilis. Continuum (Minneap Minn). 2015;21:1714-28.
• Interrogatorio, incluyendo antecedentes sexuales.
• Exploración de la boca, piel, áreas genital y anal.
• Microscopía de campo oscuro: exudado seroso 
de un chancro en busca de espiroquetas.
• Pruebas no treponémicas: RPR o VDRL.
• Pruebas treponémicas: FTA-ABS en caso 
necesario.
• PCR para el virus del herpes simple.
• Serología para VIH.
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
• Interrogatorio, incluyendo 
antecedentes sexuales
• Presencia o ausencia de 
síntomas generales
• Para el diagnóstico clínico, 
se debe abordar como 
exantema generalizado, 
bilateral y simétrico
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
• Para su visualización se requiere de 
microscopía de campo oscuro, la cual no 
está disponible en la mayoría de los 
laboratorios de microbiología
Microscopía
• El Treponema pallidum no ha podido ser 
cultivado en medios artificiales
Cultivo
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
Detección de 
anticuerpos no 
treponémicos
Reagina Plasmática Rápida (RPR)
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
Detección de 
anticuerpos 
antitreponema
Aglutinación de partículas de Treponema pallidum
Prueba de absorción de anticuerpos treponémicos 
fluorescentes (FTA-ABS)
Inmunoensayo Enzimático
Ensayos de Quimioluminiscencia
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Sensibilidad
Sífilis Primaria: 86% 
Sífilis Secundaria: 100%
Especificidad:
98%
Historia Natural de la Sífilis
1:2
1:4
1:8
1:16
1:32
1:64
T
ít
u
lo
s
 S
é
r
ic
o
s
Estadio Clínico Tratamiento Primario Tratamiento Alternativo
Primaria
Secundaria
Latente 
Temprana
Penicilina G Benzatínica
2.4 millones 
Dosis Única
Doxiciclina oral
100 mg 1x2x14 días
Ceftriaxona
1-2 g IM/IV, 1X1X14 días
Tetraciclinas oral
100 mg 1X4X14 días
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
Estadio de 
Diagnóstico de 
la Sífilis
Tratamiento Primario Tratamiento alternativo Comentario
Sífilis Latente
Tardía
Penicilina G Benzatínica
2.4 millones, una vez a la 
semana por 3 semanas
Doxiciclina
100 mg 1x2x28 días
Tetraciclinas
100 mg 1X4X28 días
Neurosífilis
Penicilina G acuosa, 5 
millones cada 4 horas por 
10-14 días
Dosis total: 18 a 24 
millones por día 
Penicilina procaínica,
2.4 millones de unidades IM 
diariamente 
+ 
Probenecid, 500 mg VO, 
1X4X10-14 días
Ceftriaxona 2g IM o IV 
diariamente por 10 a 14 días
Tratamiento de 
seguimiento con 3 dosis 
adicionales de Penicilina 
G benzatínica, 
2.4 millones de unidades 
IM 
Otras formas de 
sífilis terciaria
Penicilina G Benzatínica
2.4 millones IM, una vez a 
la semana por 3 semanas
Realizar valoración del 
LCR antes del 
tratamiento
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
• Los pacientes que reciben tratamiento para formas 
tempranas de sífilis, especialmente la secundaria, pueden 
desarrollar esta reacción después del tratamiento.
• Ocurre en 50% a 75% de pacientes con sífilis primaria y 
secundaria, 2 a 24 horas después de recibir penicilina G.
• Especialmente frecuente en pacientes con títulos elevados 
de VDRL.
• Características clínicas:
– Fiebre de inicio agudo, nausea, cefalea y mialgias.
– Leucocitosis y elevación de transaminasas.
• Esta reacción es autolimitada y debe se tratada con 
antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos.
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
La respuesta al tratamiento debe 
ser valorada en base a la 
resolución de las manifestaciones 
clínicas y disminución en los 
títulos de anticuerpos no-
treponémicos en el curso del 
tiempo
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
Tratamiento exitoso
• Disminución de 4 veces en los títulos de las anticuerpos no 
treponémicos (Ej. 1:32–1:8)
• Siempre use el mismo tipo de examen ya que existen variaciones 
en los títulos de anticuerpos de acuerdo al tipo de prueba
Seguimiento
• Idealmente, todos los pacientes con sífilis deben tener una 
serología 3, 6, 9, 12 y 24 meses postratamiento
• Los títulos pueden aumentar en las primeras semanas después del 
tratamiento. No se recomienda realizar la prueba antes de este 
tiempo
• En la sífilistemprana, una disminución de 4 veces en el título de 
anticuerpos ocurre dentro de los siguientes 6 a 12 meses. En la 
sífilis tardía puede tomar entre 12 y 24 meses
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
Entre 15% a 27% de los pacientes con sífilis temprana 
no presentan disminución de 4 veces en los títulos de 
anticuerpos después de 12 semanas de tratamiento, 
independientemente de estado de VIH
Algunos pacientes muestran una disminución inicial 
pero continúan presentando títulos altos por largo 
tiempo (Ej.: 1:32)
El significado biológico y clínico de estos resultados 
es incierto
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
Posibles Explicaciones
Reinfección con sífilis
La reinfección con sífilis 
es común
El seguimiento seriado de 
anticuerpos antitreponema 
permite distinguir 
reinfección de falla al 
tratamiento
Falla al tratamiento
La falla al tratamiento puede 
ser resultado de infección al 
SNC no reconocida
Realice un análisis del LCR si 
no observa una disminución 
de cuatro veces en los 
títulos de anticuerpos en el 
intervalo esperado
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Líquido 
Cefalorraquídeo 
Normal
Tratamiento 
óptimo 
incierto 
Algunos expertos 
recomiendan 
reiniciar 
tratamiento con 
penicilina G 
benzatínica, 
2.4 m IM, 
cada semana por tres 
semanas
Líquido 
Cefalorraquídeo 
Anormal
Iniciar tratamiento 
para neurosífilis
Cohen SE, et al. Syphilis in the modern era: an update for physicians. Infect Dis Clin North Am. 2013;27:705-22.
Enhanced abdominal magnetic resonance imaging (liver protocol). 
Anthony Amoroso Clin Infect Dis. 2016;62:82-83
© The Author 2016. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of 
America. All rights reserved. For permissions, e-mail journals.permissions@oup.com.