SIFILIS DOCUMENTO

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DIAPO 2 INTRODUCCIÓN
La sífilis es una enfermedad infecciosa sistémica exclusiva del humano como único reservorio, de transmisión sexual, sanguínea y perinatal, causada por la espiroqueta Treponema pallidum, la cual penetra en la piel o mucosas lesionadas.
La transmisión sexual se produce por inoculación del microorganismo en abrasiones causadas por micro traumatismos en piel o mucosas durante las relaciones sexuales, evolucionando a erosiones y posteriormente a úlceras.
DIAPO 3 CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA TRANSMISIÓN DE LA SÍFILIS SE ENCUENTRAN:
1. Las prácticas sexuales de alto riesgo (por ejemplo, la práctica del sexo vaginal, oral o anal sin protección).
2. El inicio de la actividad sexual a una edad temprana.
3. Múltiples parejas sexuales.
4. El mantener relaciones sexuales bajo la influencia de las sustancias psicoactivas las cuales limitan tomar medidas acertadas sobre prácticas sexuales.
La sífilis puede afectar a la mujer gestante y transmitirse al feto; se estima que dos terceras partes de las gestaciones resultan en sífilis congénita o aborto espontáneo.
DIAPO 4 EPIDEMIOLOGIA
Desde el 2016 se observa un incremento en la prevalencia e incidencia por cada 1000 nacidos vivos (NV) para SC y SG, lo cual podría relacio-narse en parte con la implementación en el 2015 de la nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional (SG) y congénita (SC), que incluyó el ajuste de definiciones de caso y algoritmo diagnóstico. Según Semana epidemiológica 30 19 al 25 de julio de 2020.
A corte del PE VII de 2020 se registraron 4270 casos de SG y 777 casos de SC, con procedencia y residencia nacional, lo que representa un incremento del 14,0 % (526 casos) y 19 % (124 casos), con relación al mismo periodo del 2019, respectivamente (Figura 3). En cuanto a la prevalencia (número de casos por cada 1000 NV) de SG, las tasas más altas se representaron en Vichada (14,5), Arauca (14,3), Norte de Santander (11,3), Putumayo (11,0) y Quindío (10,9). Para SC Arauca (4,5), Guainía (3,2), Chocó (2,6) y Amazonas (2,1) tuvieron las incidencias más altas por cada 1000 NV.
DIAPO 5 FISIOPATOLOGIA
La sífilis es causada por la bacteria espiroquetal Treponema pallidum. Las abrasiones mínimas en la mucosa vaginal proporcionan un portal de entrada y la eversión cervical, la hiperemia y la friabilidad aumentan el riesgo de transmisión. Las espiroquetas se replican y luego se diseminan a través de los canales linfáticos en cuestión de horas o días. El periodo de incubación es de 3 a 4 semanas dependiendo de los factores del huésped y el tamaño del inóculo.
Las primeras etapas de la sífilis incluyen sífilis primaria, secundaria y latente temprana. Estos están asociados con cargas altas de espiroqueta, y las tasas de transmisión de los socios se acercan de 30 a 60%. En la enfermedad en etapa tardía, las tasas de transmisión disminuyen debido a los tamaños de inóculo más pequeños. 
La sífilis materna puede causar infección fetal por varias vías. Las espiroquetas atraviesan con mucha facilidad la placenta para causar una infección congénita. Aunque la transmisión transplacentaria es la vía más común, la infección neonatal puede seguir después del contacto con espiroquetas a través de lesiones en el parto o a través de las membranas placentarias. La infección fetal se desarrolla en >50% de los casos de sífilis precoz no tratados y en 10% de las enfermedades latentes tardías.
DIAPO 6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Sífilis primaria: se diagnostica por su chancro característico, que se desarrolla en el sitio de la inoculación. Esta lesión solitaria, indolora por lo general tiene un borde elevado y firme y una base ulcerada suave y roja sin pus significativo Se puede desarrollar linfadenopatía no supurativa. Un chancro por lo general se resuelve de manera espontánea en 2 a 8 semanas, incluso si no se trata. Las lesiones múltiples, si se encuentran, son predominantemente en mujeres coinfectadas con HIV-1.
Sífilis primaria. Fotografía de un chancro con un borde elevado y firme y una base suave y roja.
Sífilis secundaria: Se deriva de la diseminación de espiroquetas para afectar múltiples sistemas de órganos. Las manifestaciones se desarrollan de 4 a 10 semanas después de la aparición del chancro e incluyen anomalías dermatológicas en hasta 90% de las mujeres. Se puede observar una erupción macular difusa, lesiones tipo diana plantares y palmares, alopecia en parches y parches mucosos.
Los condilomas lata son pápulas y nódulos de color carne que se encuentran en el perineo y en el área perianal. Estas pápulas están llenas de espiroquetas y son altamente infecciosas. La mayoría de las mujeres con sífilis secundaria también expresan síntomas constitucionales como fiebre, malestar, dolor de cabeza y mialgias. También se pueden desarrollar hepatitis, nefropatía, cambios oculares, uveítis anterior y periostitis.
Sífilis secundaria. Lesiones tipo diana en las palmas.
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Sífilis secundaria. Parches mucosos alrededor de la nariz y la boca.
Condiloma lata.
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Periodo latente: Se caracteriza por ser un periodo asintomático que puede durar entre 5- 50 años antes de que los pacientes presenten manifestaciones de sífilis terciaria. Este período se divide en sífilis latente temprana (infección de duración menor a un año), sífilis latente tardía (duración mayor a un año), o de tiempo indeterminado. Sin tratamiento, entre una tercera a cuarta parte de los pacientes desarrollarán manifestaciones de sífilis terciaria durante el seguimiento. El riesgo de transmisión sexual durante la fase latente es bajo, aunque no inexistente, y debe tenerse especialmente en cuenta en las mujeres embarazadas. 
Sífilis terciaria o tardía: ocurre varios años después de la infección afectando hasta el 40% de los casos que no reciben tratamiento. Incluye un espectro de manifestaciones clínicas, siendo las más comunes, las complicaciones cardiovasculares, las gomas y las lesiones neurológicas.
Si bien la infección es transmisible al feto a partir de las nueve semanas de gestación, la transmisión suele tener lugar entre la 16ª y la 28ª semana del embarazo.
La sífilis no se transmite por la lactancia materna, a menos que haya una lesión infecciosa presente en la mama.
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La sífilis congénita (SC): ocurre cuando la madre con sífilis transmite la infección al fruto durante la gestación, ya sea por vía hematógeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. 
Las lesiones clínicas se forman a partir de la semana 16 de gestación cuando el sistema inmunológico se ha desarrollado, aunque el Treponema puede pasar a la circulación fetal desde la novena semana. 
La SC se clasifica según el momento de aparición de las manifestaciones clínicas, las cuales dependen no sólo de la edad gestacional al momento de la infección, sino también de la etapa evolutiva de la enfermedad (más frecuente en los estadios precoces de la infección) y del inicio del tratamiento.
Sífilis congénita. A. Fetograma de un bebé nacido muerto, infectado con sífilis, que muestra el aspecto “comido por las polillas” de los fémures (flecha). B. Placenta hidrópica agrandada de un neonato infectado con sífilis.
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CASO PROBABLE DE SÍFILIS GESTACIONAL
· Toda mujer gestante, puérpera o con aborto en los últimos 40 días con o sin signos clínicos sugestivos de sífilis (úlcera genital, erupción cutánea, placas en palmas y plantas)
· Con una prueba treponémica rápida positiva
· Que no haya recibido tratamiento adecuado para sífilis de acuerdo a su estadio clínico durante la presente gestación
· En todos los casos se debe solicitar prueba no treponema (VDRL, RPR) y esta debe ser reportada en diluciones.
CASO CONFIRMADO DE SÍFILIS GESTACIONAL
· Toda mujer gestante, puérpera o con aborto en los últimos 40 días con o sin signos clínicos sugestivos de sífilis (como por ejemplo úlcera genital, erupción cutánea, placas en palmas y plantas)
· Con prueba treponémica rápida positiva acompañada de una pruebano treponémica reactiva (VDRL, RPR) a cualquier dilución.
· Que no ha recibido tratamiento adecuado para sífilis durante la presente gestación o que tiene una reinfección no tratada.
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DIAGNOSTICO: 
Las pruebas se realizan idealmente en la primera visita prenatal. En poblaciones con una alta prevalencia de sífilis, las pruebas serológicas se repiten en el tercer trimestre y nuevamente en el momento del parto. 
La treponema pallidum no se puede cultivar a partir de muestras clínicas. Sin embargo, el diagnóstico directo de la enfermedad en etapa temprana por exudado de la lesión, tejido o fluido corporal puede completarse mediante un examen microscópico de campo oscuro, mediante la reacción en cadena de la polimerasa o mediante pruebas de anticuerpos fluorescentes directos para T pallidum, pero cabe aclarar que estos métodos no están ampliamente disponibles y son menos sensibles para las muestras de sangre. Por tanto, en la práctica, los diagnósticos se derivan en un principio de hallazgos clínicos junto con pruebas serológicas de sangre. 
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Las pruebas serológicas se utilizan para fines de diagnóstico y detección. Y encontramos dos tipos, Si el primero de estos es positivo, entonces también se realiza el segundo tipo. Esta combinación identifica la infección y aclara el estadio de la enfermedad. el primer tipo es la prueba no troponémica, y se selecciona la reagina rápida en plasma (RPR, o la VDRL (prueba serológica para la sífilis) Y El segundo tipo de pruebas serológicas que es treponémico específico. Busca anticuerpos de pacientes formados en específicos contra T. pallidum. 
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Entonces, de manera tradicional: el primer tipo es la prueba no troponémica, y se selecciona la reagina rápida en plasma (RPR, o la VDRL (prueba serológica para la sífilis) Ambas pruebas miden los anticuerpos de inmunoglobulina M y G (IgM e IgG) de la paciente formados contra la cardiolipina que se libera de las células hospedadoras dañadas y posiblemente también de los treponemas. 
En particular, estos mismos anticuerpos también pueden producirse en respuesta a otros eventos agudos que incluyen vacunación reciente, enfermedad febril y el embarazo mismo o en respuesta a condiciones crónicas como el abuso de drogas por vía intravenosa, el lupus eritematoso sistémico, el envejecimiento, la lepra o el cáncer. Como tales, todos ellos sirven como fuentes potenciales de resultados falsos positivos. 
Por otra parte, la seroconversión ocurre alrededor de las 3 semanas, pero puede demorar hasta 6 semanas. Por tanto, las mujeres con sífilis primaria muy temprana pueden tener resultados serológicos falsos negativos al inicio. 
Entonces, Con resultados positivos de pruebas no troponémicas, los hallazgos se cuantifican y expresan como concentraciones. Debido a que las concentraciones reflejan la actividad de la enfermedad, aumentan durante la sífilis temprana y con frecuencia exceden los niveles de 1:32 en la sífilis secundaria. Después del tratamiento de la sífilis primaria y secundaria, las pruebas serológicas a los 3 a 6 meses por lo general confirman una disminución de cuatro veces en las concentraciones de VDRL (prueba serológica para la sífilis) o RPR (reagina plasmatia rápida) Debido a que las concentraciones de VDRL no se corresponden de manera directa con las concentraciones de RPR entonces se recomienda el uso consistente de estas pruebas para la vigilancia. 
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Entonces pasamos al segundo tipo de pruebas serológicas que es treponémico específico. Busca anticuerpos de pacientes formados en específicos contra T. pallidum. Los anticuerpos detectados mediante ensayos treponémicos aparecen hasta unas pocas semanas antes que los detectados mediante pruebas no treponémicas. 
Las pruebas incluyen las pruebas de absorción de anticuerpos por treponemalantina fluorescente, la prueba de aglutinación pasiva de partículas de T. pallidum y varios inmunoensayos. 
Y es necesario destacar que estas pruebas específicas de treponema por lo general permanecen positivas durante toda la vida. Cada una de las pruebas serológicas tiene limitaciones que incluyen resultados falsos positivos y negativos. 
Entonces se puede decir que Ambos enfoques son efectivos si existe un programa para la detección, el seguimiento y el tratamiento apropiados. En las poblaciones de difícil acceso, algunos países tratan de inmediato a las mujeres con resultados positivos, pero esta práctica, sin embargo, corre el riesgo de tratar en exceso a las mujeres previamente curadas que todavía tienen anticuerpos treponémicos persistentes residuales. 
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EN CUANTO AL FETO: 
Después del diagnóstico materno, se realiza una evaluación ecográfica para fetos >20 semanas de gestación para buscar signos de sífilis congénita. Según estudios se observaron que 31% de las mujeres infectadas a las que se les diagnosticó a ≥18 semanas de gestación tenían hallazgos ecográficos fetales anormales. La hepatomegalia, el engrosamiento de la placenta, el hidramnios, la ascitis, la hidropesía fetal y las mediciones elevadas de velocimetría Doppler de la arteria cerebral media son indicativos de infección fetal. Antes de las 20 semanas, el tratamiento es altamente exitoso y los hallazgos ecográficos son raros. Para los fetos en edad viable con hallazgos ecográficos, se recomienda la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal anteparto antes del tratamiento. Las desaceleraciones tardías espontáneas o un rastreo no reactivo probablemente reflejan un feto extremadamente enfermo al que se le es muy difícil tolerar el tratamiento. 
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TRATAMIENTO:
La terapia contra la sífilis durante el embarazo se administra para erradicar la infección materna y para prevenir o tratar la sífilis congénita. 
La penicilina G parenteral sigue siendo el tratamiento preferido para todas las etapas de la sífilis durante el embarazo. Durante el embarazo, las autoridades recomiendan que se administre una segunda dosis de penicilina G benzatina 1 semana después de la dosis inicial. Ya que se ha documentado que la penicilina G benzatina es altamente efectiva para la infección materna temprana. 
No hay otras alternativas comprobadas para la terapia con la penicilina durante el embarazo. La eritromicina y la azitromicina pueden ser curativas para la madre, pero debido al paso transplacental limitado, estos medicamentos no previenen todas las enfermedades congénitas. Las cefalosporinas pueden resultar útiles, pero los datos son limitados. 
Las tetraciclinas, incluida la doxiciclina, son efectivas, pero por lo general no se recomiendan durante el embarazo, debido al riesgo de decoloración de dientes deciduosos del feto. 
A todas las mujeres con sífilis se les ofrece asesoramiento y pruebas de detección del VIH y otras ITS. Tras el tratamiento de la sífilis. Las pruebas serológicas para detectar fallas en el tratamiento se realizan de 3 a 6 meses y por lo general confirman una disminución de cuatro veces en los títulos de VDRL o RPR como ya se dijo antes. 
Durante el embarazo, los títulos serológicos pueden verificarse de manera mensual en mujeres con alto riesgo de reinfección. Y en algunos casos, una mujer puede presentarse sin síntomas, pero, si describe el contacto sexual reciente con una persona a la que se le ha diagnosticado sífilis. Debe ser evaluada clínica y serológicamente. Si su pareja es diagnosticada y su contacto sexual ocurrió en los últimos 90 días, se trata presuntivamente para la sífilis temprana, incluso si los resultados de las pruebas serológicas son negativos. Porque puede darse una infección temprana pero antes de la seroconversión y por eso sale negativo. 
Y si el contacto fue anterior a los 90 días, el tratamiento se basa en los resultados serológicos. 
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REINFECCIÓN 
Es aquel caso que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: 
· Gestante o mujer en puerperio (40 días post-parto) que después de haber recibido tratamiento adecuado para sífilis de acuerdo al estadio de la enfermedad, presenta duranteel seguimiento clínico y serológico, la aparición de lesiones compatibles en genitales o en piel, o un aumento en los títulos de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) de cuatro veces o de dos diluciones con respecto a la prueba no treponémica inicial.
· Gestante o mujer en puerperio (40 días post-parto) con diagnóstico de sífilis primaria o secundaria que recibió tratamiento adecuado y 6 meses después los títulos de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) no descienden 4 veces o dos diluciones, o con sífilis latente (temprana, tardía o de duración desconocida) y en quien 12 meses después los títulos de la prueba no treponenica no descienda cuatro veces o dos diluciones.
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RECIÉN NACIDO
todos los neonatos de madres con sífilis gestacional se les hará evaluación clínica y de laboratorio incluyendo :
· Examen físico en búsqueda de evidencias de sífilis congénita (Bajo peso, prematurez, pénfigo palmoplantar, rash, hepatoesplenomegalia, rágades, rinorrea mucosanguinolenta, hidrops-fetalis)
· Test serológico no treponémico cuantitativo (de sangre periférica, nunca de sangre de cordón)
· Cuadro hemático
· recolección de líquido cefalorraquídeo ( LCR) para análisis de células, proteínas y VDRL
· Radiografía de huesos largos
· Uroanálisis
· Aminotransferasas (AST - ALT)
· Bilirrubinas
· Otros estudios clínicamente indicados: Radiografía de tórax, recuento de plaquetas, pruebas de función hepática, examen oftalmológico, potenciales evocados.
En todo recién nacido que cumpla los criterios de caso de sífilis congénita se recomienda realizar seguimiento clínico y serológico (prueba no treponémica -VDRL, RPR-) cada 3 meses hasta el año de edad (3, 6, 9 y 12 meses), para verificar el descenso de los títulos en dos (2) diluciones, hasta la negativización o hasta tener títulos persistentemente bajos en al menos dos mediciones separadas utilizando la misma técnica (VDRL, RPR).
Si el recién nacido tuvo compromiso de sistema nervioso central, a los seis meses se le deberá hacer punción lumbar para verificar la normalidad de los parámetros en el LCR de acuerdo con la edad.
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MANIFESTACIONES SUGESTIVAS DE SÍFILIS CONGÉNITA AL EXÁMEN FÍSICO O EN EXÁMENES PARACLÍNICOS
Clínica sugestiva: Bajo peso, prematurez, pénfigo palmo-plantar, rash, hepatoesplenomegalia, rágades, rinorrea muco sanguinolenta, hidrops-fetalis.
Cuadro hemático: Presencia de anemia, reacción leucemoide (leucocitos>35.000 x mm3), trombocitopenia (<150.000 plaquetas x mm3) siempre que no esté asociado a transtorno hipertensivo gestacional.
Radiografía de huesos largos: Que evidencie periostitis, bandas metafisiarias u osteocondritis.
Líquido cefalorraquídeo (LCR): Con VDRL reactivo en cualquier dilución o aumento de las proteínas (>150 mg/dL en el recién nacido a término o >170 mg/dL en el recién nacido pretérmino) o conteo de células >25 x mm3 en LCR a expensas de linfocitos (meningitis aséptica) sin otra causa que lo explique.
Uroanálisis: con proteinuria, hematuria, cilindruria.
DIAPO 21 TRATAMIENTO DEL RN
· En todo recién nacido que cumpla con la definición de caso de sífilis congénita, se recomienda el uso de penicilina G cristalina 100.000 UI/Kg/IV dividida en dos dosis, cada una de 50.000 UI cada 12 horas por 7 días y luego 150.000 UI/Kg/IV del día 8 al 10 administrada en tres dosis (1 dosis cada 8 horas) de 50.000 UI/Kg cada una.
· En todo recién nacido expuesto que no cumpla con los criterios de caso de sífilis congénita y cuya madre haya sido tratada adecuadamente; se recomienda aplicar una sola dosis de penicilina benzatínica 50.000 UI/Kg/IM como profilaxis para infección por sífilis