CUESTIONARIO LIMPIO PARA PADRES DE FAMILIA - Wendolyne Medrano

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CUESTIONARIO A PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES
CENDI: 	Cuauhtémoc, Ciudad de México a 	
DATOS PERSONALES
Nombre del (la) niño (a): 	 Lugar y fecha de nacimiento: 	
Edad (años y meses) 	Género: 	
Nombre de la madre: 			_ Edad: 	Nacionalidad: 	Escolaridad: 	Ocupación: _ 	_ Nombre del padre: 			_ Edad: 	Nacionalidad: 	Escolaridad: 	Ocupación: 	_ Edo civil de los padres: Casados ( ) Divorciados ( ) Separados ( ) 2° Matrimonio ( ) U. Libre ( ) Otro: 					
¿Quién lleva y recoge al niño habitualmente al CENDI?: 	
ESTRUCTURA FAMILIAR
	Nombre de los Hermanos
	Edad
	Escolaridad/Ocupación
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Lugar que ocupa el menor: 	
¿Quién más vive en la misma casa?: 	
FAMILIOGRAMA
HISTORIA ESCOLAR
A qué edad ingresó su hijo (a) a la escuela: 	 Se adaptó fácilmente: Si ( ) No ( ) Porque: 	
HISTORIA PERSONAL DEL MENOR
¿Cuál fue la actitud de la madre frente al embarazo?:	Aceptación ( )	Rechazo ( )
¿Cuál fue la actitud del padre frente al embarazo?:	Aceptación ( )		Rechazo ( ) El embarazo fue:	Planeado ( )	No planeado ( )		Deseado ( )	No deseado ( )
 Fue el sexo deseado:	Si ( )	No ( )
Recibió atención médica durante el embarazo: 	__ Duración del embarazo: 			 El parto fue: Natural ( ) Con bloqueo ( ) Con anestesia general ( ) Cesárea programada ( ) Cesárea de última hora ( ) ¿Por qué? 		_
¿Utilizaron fórceps? Si (	) No (	). ¿Tuvo alguna complicación antes, durante y después del parto?: Si ( ) No ( ) Describa 		
¿Cuál fue el peso y talla de su hijo (a) al nacer?: 	
¿Lloró inmediatamente al nacer?: Si ( )	No ( ) 	
¿Tomó leche materna?: Si ( ) No ( ) Fórmula: Si ( ) No ( ) 	
¿A qué edad logró sostener su cabeza?: 	¿A qué edad se sentó sin apoyo?: 	
¿A qué edad comenzó a gatear el menor?: 	¿A qué edad caminó solo (a)?: 	
¿A qué edad dijo sus primeras palabras?: 	
¿A qué edad controló esfínteres?:, especifique: 	
SALUD GENERAL DEL MENOR
En general ¿cómo considera la salud de su hijo del nacimiento a la fecha? 	
¿Se encuentra en algún tratamiento médico? Si ( ) No ( ) 	
¿Ha tenido alguna enfermedad de gravedad? Si ( ) No ( ) 	
¿Requiere de medicamentos?: Si ( ) No ( ) 	
¿Ha sido hospitalizado? Si ( ) No ( ) Motivo: 	
Ha presentado o presenta:
 (
Convulsiones ( ) Traumatismos ( ) Asma ( ) Urticaria o erupciones cutáneas ( ) Reflujo ( ) Desmayos pasajeros o prolongados ( ) Diabetes infantil ( ) Colitis ( ) Gastritis ( ) Hepatitis ( ) Tos o gripe frecuentes ( ) Trastornos renales ( ) Tuberculosis ( ) Fiebre reumática ( ) Varicela ( ) Sarampión ( ) Escarlatina ( ) Leucemia ( ) Cardiovasculares (trastornos cardiacos,
 
ataques,
Arritmias
, soplo cardiaco, presión alta) Si ( ) No
 
(
 
)
 
 
 
 
Alergias: _
 
Infecciones:
 
Cirugías:
 
_
 
Otra:
 
 
 
)
¿Ha necesitado su hijo (a) consulta con un especialista? Si ( ) No ( ) 	
¿Tiene Vacunas completas?: 	¿Cuáles están pendientes? 	
HÁBITOS
¿Cuál es su horario para dormir durante el día y la noche, cuánto tiempo?: 	
¿Presenta dificultad para conciliar el sueño?: Si ( ) No ( ) 	
¿Con quién duerme?: 	¿Dónde duerme?: 	
¿Su hijo se sabe vestir sólo o requiere ayuda? 	
¿Para comer?, lo hace sólo ( ) requiere ayuda ( ) variable ( ) 	
¿Cuántas veces come al día y en qué horario? 	
¿Qué tipo de alimentos le gustan? 	 Cepillado de dientes ¿horarios? 		
¿Cada cuando se baña y quien lo hace? 	
¿Cuántas horas al día ve televisión? 	
¿Cuáles son sus programas favoritos? 	
¿En qué horario hace su tarea y quién lo apoya? 	
¿Tiene hábitos estereotipados? chuparse el dedo ( ) morderse las uñas ( ) Otro 	
¿Tiene alguna dificultad para pronunciar alguna letra? Si ( ) No ( ) 	
CONDUCTA
Elija las conductas que presenta su hijo: Nervioso( ) Distraído( ) Gritos excesivos( ) Pasivo( ) Agresivo( ) Tímido( ) Ansioso( ) Amable( ) Desganado( ) Flojo( ) Lloriqueo constante ( ) Dependiente( ) Independiente( ) Desobediente( ) Destructor( ) Desordenado( ) Sociable ( ) Cooperador( ) Otro ( ) 	
SOCIALIZACIÓN
Describa un día de la rutina de su hijo (a): 	
¿Con qué juega y con quién? 	
¿Cuándo los padres salen, bajo el cuidado de quien se queda? _ 	
¿Con que frecuencia? 	
¿Manifiesta el menor, preferencia por alguno de los padres? Si ( ) No ( ) ¿quién? 	
¿Quién establece límites y cómo? 	
¿Cuáles son los premios y castigos que utiliza para estimular o cambiar la conducta de su hijo (a)?
¿Tiene algún conflicto o dificultad en el hogar con su hijo (a)? Especifique: 	
¿Cuál es la cualidad más grande de su hijo (a)? en:
Casa: _ 	Escuela: 	Algún Otro: 	
¿Cuánto tiempo le destina usted a su hijo (a)? 	
SEXUALIDAD
¿Quién asesora al menor en temas de sexualidad y cómo lo hace? 	
CARACTERÍSTICAS DE VIVIENDA Y COMUNIDAD
Tipo de Vivienda: Casa ( ) Departamento ( ) Cuarto ( ) Propia ( ) Rentada ( ) Otra 	 Tipo de construcción: Madera ( ) Lámina ( ) Cartón ( ) Concreto ( ) Otra 		
Servicios con que cuenta la vivienda: Agua ( ) Drenaje ( ) Electricidad ( ) Teléfono ( ) Gas ( ) Servicios con los que cuenta la comunidad: Pavimentación ( ) Mercado ( ) Alumbrado público ( ) Recolección de basura ( ) Parques o lugares de esparcimiento ( ) Deportivos ( )
¿Existe alguna restricción legal para que alguno de los padres o familiares recojan al menor?_ 	_
Recomendaciones para los padres y / o tutores: 	
	
	
NOMBRE Y FIRMA DOCENTE RESPONSABLE
 
 
 NOMBRE Y FIRMA (PSICOLOGÍA)	 NOMBRE Y FIRMA DE LA DIRECTORA
 
 NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR
 
 
 
 
 
CUESTIONARIO A PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES
 
 
CENDI:
 
 
Cuauhtémoc, Ciudad de México
 
a
 
 
 
 
 
DATOS PERSONALES
 
Nombre del (la)
 
niño
 
(a):
 
 
 
 
 
Lugar y fecha de
 
nacimiento:
 
 
 
 
Edad (años
 
y
 
meses)
 
 
Género:
 
 
 
 
Nombre de
 
la
 
madre:
 
 
 
 
_ 
Edad:
 
 
Nacionalidad:
 
 
Escolaridad:
 
 
Ocupación:
 
_
 
 
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Nombre
 
del
 
padre:
 
 
 
 
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Edad:
 
 
Nacionalidad:
 
 
Escolaridad:
 
 
Ocupación:
 
 
_ 
Edo civil de los padres: Casados ( ) Divorciados ( ) Separados ( ) 2° Matrimonio ( ) U. Libre ( ) 
Otro:
 
 
 
 
 
 
 
 
¿Quién
 
lleva
 
y
 
recoge
 
al
 
niño
 
habitualmente
 
al
 
CENDI?:
 
 
 
 
ESTRUCTURA FAMILIAR
 
Nombre de los Hermanos
 
Edad
 
Escolaridad/Ocupación
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lugar que ocupa el
 
menor:
 
 
 
 
¿Quién
 
más
 
vive
 
en
 
la
 
misma
 
casa?:
 
 
 
 
FAMILIOGRAMA
 
HISTORIA ESCOLAR
 
A qué edad ingresó su hijo (a) a 
 
la
 
escuela:
 
 
 
 
 
Se adaptó fácilmente: Si ( ) No ( )
 
Porque:
 
 
 
 
 
HISTORIA PERSONAL DEL MENOR
 
¿Cuál fue la 
actitud de la madre frente
 
al
 
embarazo?:
 
Aceptación
 
( 
 
)
 
Rechazo ( 
 
)
 
¿Cuál fue la actitud del padre frente
 
al
 
embarazo?:
 
Aceptación
 
( 
 
)
 
 
Rechazo ( ) 
El
 
embarazo
 
fue:
 
Planeado
 
(
 
)
 
No planeado
 
(
 
)
 
 
Deseado 
 
( 
 
)
 
No deseado ( 
 
)
 
 
 
 
 
 
CUESTIONARIO A PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES 
 
CENDI: Cuauhtémoc, Ciudad de México a 
 
DATOS PERSONALES 
Nombre del (la) niño (a): 
Lugar y fecha de nacimiento: 
Edad (años y meses) Género: 
Nombre de la madre: _ 
Edad: Nacionalidad: Escolaridad: Ocupación: _ _ 
Nombre del padre: _ 
Edad: Nacionalidad: Escolaridad: Ocupación: _ 
Edo civil de los padres: Casados ( ) Divorciados ( ) Separados ( ) 2° Matrimonio ( ) U. Libre ( ) 
Otro: 
¿Quién lleva y recoge al niño habitualmente al CENDI?: 
ESTRUCTURA FAMILIAR 
Nombre de los Hermanos Edad Escolaridad/OcupaciónLugar que ocupa el menor: 
¿Quién más vive en la misma casa?: 
FAMILIOGRAMA 
HISTORIA ESCOLAR 
A qué edad ingresó su hijo (a) a la escuela: 
Se adaptó fácilmente: Si ( ) No ( ) Porque: 
 
HISTORIA PERSONAL DEL MENOR 
¿Cuál fue la actitud de la madre frente al embarazo?: Aceptación ( ) Rechazo ( ) 
¿Cuál fue la actitud del padre frente al embarazo?: Aceptación ( ) Rechazo ( ) 
El embarazo fue: Planeado ( ) No planeado ( ) Deseado ( ) No deseado ( )