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Hiperglicemia de Estrés en Pacientes del Hospital Daniel Alcides Carrion. López Ortiz,
Julio César; Fajardo Coronatta, Luis Guillermo.
Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca
Central UNMSM
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS
DEFINICIÓN
El ser humano como ente biológico, cumple, a través de sus órganos y sistemas una
serie de funciones destinadas a lograr la estabilidad de su medio interno, equilibrio
conocido como homeostasis.
Cuando el ser humano se encuentra frente a cambios en el medio ambiente en el cual
se desarrolla, se produce en él una respuesta adaptativa que busca mantener la
homeostasis. Definiéndose estrés como “el estado en el cual el cerebro interpreta la
cantidad del estímulo como excesiva o su calidad como amenazante”, esta respuesta
se produce en una forma estereotipada, inespecífica, generalizada y no
necesariamente en relación proporcional a la intensidad del estímulo que la produce65.
La respuesta del organismo será similar tanto si el factor estresante es físico, biológico
o psicológico, provocando cambios a nivel de los diferentes sistemas corporales; dicha
respuesta, resulta en un proceso dinámico, dependiente del tiempo y del tipo de estrés
al que se encuentra sometido66.
Así, se produce movilización de las reservas energéticas y gluconeogénesis, mayor
perfusión cerebral, aumento del gasto cardiaco y respiración, mayor liberación de
sustratos a los músculos, inhibición de la función y conducta reproductiva, modulación
de la respuesta inmune, disminución del apetito y, en casos de hipovolemia, retención
de agua. Tales cambios son mediados por diversos neurotransmisores, péptidos
opioides y hormonas los cuales son orquestados a nivel cerebral. El sistema endocrino
es parte importante en la respuesta al estrés, produciéndose un escenario metabólico
que favorece la aparición de hiperglicemia por mecanismos que a continuación se
revisan.
La hiperglicemia se identifica en forma frecuente en pacientes no diabéticos que se
encuentran bajo estrés, proveniente generalmente de la reacción a una enfermedad
aguda, cirugía, trauma, o infección, situación esta, que se conoce como hiperglicemia
de estrés67,68.
FISIOPATOLOGÍA
Se postula que los mediadores responsables de la alteración del metabolismo
hidrocarbonado son las hormonas contrarreguladoras24,27,31,35,52 y las citoquinas69,70
como se detalla en la siguiente tabla:
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Principales acciones de las hormonas contrarreguladoras y las citoquinas en la producción de
hiperglicemia de estrés. Adaptada de (67)
HORMONA / CITOQUINA MECANISMO
GLUCAGON Incremento de la gluconeogénesis
Incremento de la glucogenólisis hepática
EPINEFRINA
Insulinorresistencia en músculo esquelético ( posreceptor )
Incremento de la gluconeogénesis
Incremento de la glucogenólisis hepática y muscular
Incremento de la lipólisis
Incremento de los ácidos grasos libres
Supresión directa de la secreción de insulina
NOREPINEFRINA Incremento de la lipólisis
Incremento de la gluconeogénesis
GLUCOCORTICOIDES
Insulinorresistencia en músculo esquelético
Incremento de la lipólisis
Incremento de la gluconeogénesis
HORMONA DEL
CRECIMIENTO
Insulinorresistencia en músculo esquelético
Incremento de la lipólisis
Incremento de la gluconeogénesis
FACTOR DE NECROSIS
TUMORAL
Insulinorresistencia en músculo esquelético ( posreceptor )
Insulinorresistencia hepática
Así mismo, se han descrito diversos factores de riesgo para hiperglicemia de estrés,
entre los que cabe destacar por su frecuencia, la administración de corticoides71,72 o
dextrosa28,73, la sepsis17-21 y la edad27,28. McCowen y colaboradores, en su revisión
acerca de hiperglicemia inducida por estrés67, detallan los factores de riesgo que
contribuyen al desarrollo de hiperglicemia de estrés en pacientes críticos, como se
detalla en la siguiente tabla:
Factores de riesgo para el desarrollo de hiperglicemia de estrés en pacientes críticos.
Adaptada de (67).
FACTOR MECANISMO PRINCIPAL
Diabetes mellitus preexistente Deficiencia de insulina
Infusión de catecolaminas Insulinorresistencia
Terapia con glucocorticoides Insulinorresistencia
Obesidad Insulinorresistencia
Puntuación APACHE elevada Altos niveles de hormonas contrarreguladoras
Edad avanzada Deficiencia de insulina
Administración excesiva de dextrosa Tasa de depuración de glucosa superada por la
sobreproducción hepática de glucosa
Pancreatitis ( aguda y crónica ) Deficiencia de insulina
Sepsis Insulinorresistencia
Hipotermia Deficiencia de insulina
Hipoxemia Deficiencia de insulina
Uremia Insulinorresistencia
Cirrosis Insulinorresistencia
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Se describe que la respuesta inicial a la injuria incluye la hipersecreción de prolactina,
cortisol, catecolaminas, glucagon y hormona del crecimiento, con disminución del factor
de crecimiento similar a la insulina de tipo 1 ( insulin-like growth factor, IGF-1 ), y de la
función de los ejes tiroideo y gonadal74,75; tal es la relación de la severidad de la
enfermedad con los cambios hormonales, que se ha sugerido que algunos parámetro
endocrinos son mejores predictores del score APACHE76.
Los eventos fisiopatológicos implicados en el desarrollo de hiperglicemia de estrés se
encuentran muy bien detallados en la literatura médica actual25,67,68,77-80, destacando las
siguientes alteraciones metabólicas en los pacientes críticos:
• Incremento en la captación periférica de glucosa: Dicho incremento es
independiente de la acción de la insulina, y se orienta principalmente hacia
los tejidos que tienen que ver con la respuesta inmune, por lo que dicho
proceso sería más bien mediado por citoquinas.
Se ha sugerido que el proceso de captación periférica de glucosa estaría a
cargo de los transportadores de tipo GLUT1, esta mayor captación
favorecería la utilización de la glucosa por órganos ricos en macrófagos tales
como el bazo, íleon, hígado y pulmón, y al ser independiente de insulina
continuaría aún en medio de hipoglicemia. Este proceso ha sido bien
caracterizado en sepsis experimental81,82,incluso sería característico de
infección por gramnegativos18.
Así, el proceso de captación de glucosa a nivel periférico durante los estados
de estrés, seguiría un efecto de acción de masa dependiente de la
concentración extracelular de glucosa y que se incrementa en proporción
directa a la concentración de glucosa sanguínea. La mayor parte de este
proceso se desarrolla en el músculo esquelético.
• Incremento en la utilización periférica de glucosa: Se ha documentado un
incremento en la actividad glucolítica que, en forma similar a la captación de
glucosa a nivel periférico en situaciones de estrés, estaría mediado por un
efecto de masa9; tanto por la captación aumentada de glucosa como por el
incremento en la actividad de la enzima fosfofructoquinasa, limitante del
proceso de glucólisis. Este es el mecanismo por el cual se mantiene el
recambio incrementado de ATP en las células bajo efecto del estrés.
Se postula además que el miocardio durante endotoxemia y otros tejidos
expuestos a lesión, tendrían la facilidad de dirigir su metabolismo hacia la
producción de lactato en condiciones aeróbicas, para utilizarlo como un
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sustrato oxidativo. El lactato inhibiría el crecimiento bacteriano, incrementaría
el flujosanguíneo a nivel de las heridas y estimularía la síntesis de colágeno
por parte de los fibroblastos; mecanismos éstos que favorecerían la
reparación tisular.
En síntesis, existe un incremento de la utilización oxidativa de la glucosa que
se dirige hacia la satisfacción de las demandas metabólicas incrementadas.
• Hiperlactatemia: Observada principalmente en pacientes sépticos, la
hiperlactatemia de estrés se acompaña de elevación de los niveles
sanguíneos de piruvato, manteniendo una relación lactato/piruvato en valores
de 10:1 a 15:1, lo que la diferencia de los estados de hipoperfusión, en los
que dicha relación se encuentra notablemente incrementada. Esta
hiperlactatemia se asocia con un incremento en la excreción urinaria de
nitrógeno, un mayor consumo de oxígeno y una mayor insulinorresistencia.
En forma característica, se ha observado que cuando los niveles sanguíneos
de lactato superan los 5 mmol/L, se debe considerar a la hipoxia tisular más
que al estrés como la responsable de dicha elevación79.
• Incremento de la gluconeogénesis: Es el mecanismo principal para el
mantenimiento de la disponibilidad de glucosa durante los episodios de
estrés. Deriva principalmente de la mayor disponibilidad de sustratos
gluconeogenéticos como glicerol, alanina y lactato32 lo que facilita la provisión
de glucosa hacia los tejidos que más la requieren, tales como los que
participan en la respuesta inmune, los eritrocitos, cerebro y tejidos
injuriados29. Se postula que son los mediadores inflamatorios y las hormonas
contrarreguladoras, tales como el glucagon, el cortisol y la epinefrina los
responsables del incremento de la gluconeogénesis, el mismo que sería
resistente a la inhibición por insulina y glucosa.
• Disminución de la glucogénesis: Se sospecha que la inhibición de la
glucogénesis se produciría por una disminución de la actividad de la
glucógeno sintetasa, mediada por la acción de la epinefrina y el glucagon, lo
que inhibiría la síntesis de glucógeno. Se promueve así la producción de
glucosa por el hígado y se mantiene la disponibilidad de la misma para los
tejidos que más lo requieren79.
• Intolerancia a la glucosa e insulinorresistencia: Los transportadores de
glucosa de tipo GLUT4 se encargan de realizar su función mediada por la
acción de la insulina, encontrándose en los tejidos sensibles a dicha hormona
tales como el músculo, el adipocito y el corazón. Una vez que la insulina se
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une a sus receptores de membrana promueve, a través de una señal
posreceptor, la liberación y el incremento en la actividad de un pool de
proteínas transportadoras de glucosa que se fusionan a la membrana
plasmática, facilitando así el ingreso de glucosa al interior de la célula83. Las
hormonas contrarreguladoras como las catecolaminas y el glucagon
intervienen disminuyendo la actividad intrínseca de los transportadores
GLUT4 mediados por insulina. Así, se genera un estado de resistencia a la
acción periférica de la insulina sobre el músculo esquelético, el tejido adiposo,
el hígado y el corazón84. Se postula también que el mecanismo final de
insulinorresistencia se produciría por un defecto en la unión de la insulina a
su receptor o por el defecto de la utilización post receptor de la glucosa. Esto
produciría un acumulo intracelular de glucosa, disminuyendo la gradiente
extracelular /intracelular y como consecuencia se deterioraría la captación de
glucosa y se produciría la hiperglicemia observada en situaciones de estrés.
También se ha descrito, que un reposo de solo 7 días induce
insulinorresistencia a nivel muscular85, situación esta que no es infrecuente
en pacientes hospitalizados.
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PREVALENCIA
La prevalencia de la hiperglicemia de estrés establecida por los diferentes estudios es
muy variable debido a diferentes factores, por ejemplo el hecho de no haber un
consenso sobre cifras límite, el que se consideren glicemias al ingreso o en ayunas, o
dependiendo del diagnóstico y la gravedad del paciente. Para una mayor aproximación,
mencionaremos algunos de los estudios que se han publicado sobre la prevalencia de
hiperglicemia.
La prevalencia global de hiperglicemia, se ha descrito en varios estudios1-3,45,86-88,
correspondiendo al más alto porcentaje al encontrado en el estudio realizado por
Cunha89 quienes demostraron un 76% de hiperglicemia entre pacientes admitidos en
una Unidad de cuidados intensivos. De forma inversa la menor prevalencia de10% fue
la encontrada por Shobha90 en pacientes ingresados por envenenamiento por
organofosforados y considerando un límite de normalidad de 160mg/dl.
Por otra parte Umpierrez86 en un estudio en 2030 adultos admitidos en un hospital,
encontraron que 38% de ellos presentaron hiperglicemia a su ingreso, correspondiendo
12% al grupo de los que no tenían un diagnóstico previo de diabetes. La tasa de
mortalidad en este grupo en comparación con los diabéticos conocidos, fue
significativamente mayor o los normoglicémicos (16 vs. 3% y 1.7% respectivamente),
reconociendo que la hiperglicemia de reciente diagnóstico se asoció con un pronóstico
más sombrío durante su estancia hospitalaria. También en un estudio publicado por
Scott91, se demuestra que la hiperglicemia de reciente reconocimiento varía desde un
40 a un 80% en pacientes con desorden cerebrovascular (DCV) isquémico según si se
consideran glicemias mayores de 110 o 126mg/dl, pero se pueden presentar en los
diferentes subtipos de pacientes con este trastorno. Por su parte, Lisboa92 encontró una
prevalencia de 4.1% de hiperglicemia sin reconocimiento previo en un estudio que
incluyó cuatro hospitales diferentes del Brasil.
En lo que respecta a hiperglicemia de estrés, los porcentajes hallados también varían
de acuerdo a los criterios de cada estudio. Así por ejemplo según un meta análisis de
Capes33 sobre pronóstico en infarto de miocardio(IMA) la menor frecuencia(3%) se
encontró en un estudio en que se consideró glicemia en ayunas > 140mg/dl, mientras
que la mayor frecuencia(71%) se obtuvo en otro estudio en que se consideraba
glicemias en ayunas > 110mg/dl. Frankenfield93 por su parte encontró hasta 50% de
hiperglicemia de estrés en pacientes sépticos considerando valores tan altos como
200mg/dl.
Cabe resaltar que en la mayoría de estudios, la exclusión de diabetes se realiza por la
ausencia del antecedente33,50, y sólo algunos se basan en hemoglobina glicosilada
normal55,58,87,88,94-96 o la reevaluación con glicemias90, o TTGO34,95,97.
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A nivel nacional, encontramos un estudio realizado por Fonseca98 que incluyó pacientes
no diabéticos sometidos a cirugía cardiaca, donde se encontró hiperglicemia
importante, con un pico máximo en el postoperatorio inmediato, llegando a una glicemia
promedio de 267+/- 94. En este trabajo se atribuyó la hiperglicemia a la hipotermia a la
que eran sometidos estos pacientes y al uso de soluciones que contenían glucosa.
HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA
La hiperglicemia de estrés también ha sido documentada en niños, en quienes, es
relativamente sencillo establecer el diagnóstico de hiperglicemia de estrés, puesto que
la prevalencia de diabetes tipo 2 es casi nula y la diabetes tipo 1, que es más frecuente
en esta población, tiene un cuadro clínico característico.
Por ejemplo, Gupta99, Bhisitkul100 y Valerio101 señalanuna prevalencia aproximada de
hiperglicemia en población pediátrica de 4.7, 3.8 y 4,9%, respectivamente,
considerando glicemias mayores de 150mg/dl. En el primero de los estudios se
encontró además que la mortalidad asociada a la hiperglicemia fue mayor que para los
controles(13,9 vs. 6,9%), aunque sin diferencia estadística.
En el estudio de Bhisitkul100, se demostró también una asociación con la severidad de la
enfermedad medida en base a temperatura, hospitalización y estado de hidratación y
por último en el estudio de Valerio101, se encontró asociación con trauma severo,
convulsiones febriles y fiebre en general.
En nuestro medio, también en población pediátrica, Delgado102, en un estudio en
lactantes encontró una frecuencia de hiperglicemia de estrés de 80%, considerando
glicemias > 100mg/dl(29).
En algún momento se planteó que la hiperglicemia de estrés en niños estaría
relacionada a mayor riesgo de diabetes tipo 1, pero existen estudios que descartan la
presencia de marcadores de autoinmunidad o evolución hacia este tipo de
diabetes103,104, en niños con hiperglicemia de estrés.
HIPERGLICEMIA DE ESTRÉS COMO PRESENTACIÓN DE DIABETES
Existen diversos reportes en los cuales se evalúa la prevalencia de diabetes mellitus en
pacientes catalogados como hiperglicemia reciente.
Por ejemplo, Oswald36,94 y Madsen105, utilizando la hemoglobina glicosilada como señal
diagnóstica de diabetes en grupos de pacientes con IMA, encontraron que la
prevalencia de diabetes mellitus sin diagnóstico previo era de 5,3, 4,3 y 4,5%
respectivamente.
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También Gray58 señala, en un grupo de pacientes con DCV, una prevalencia de 28% de
hiperglicemia no reconocida previamente y con niveles de hemoglobina glicosilada
mayor de +2 desviaciones standard (DS).
Por último, en un estudio nacional Rocca106, encontraron en pacientes con DCV, que un
44,5% tenían glicemias y hemoglobina glicosilada compatible con diabetes mellitus.
La hiperglicemia de estrés, no ha mostrado ser un factor de riesgo de diabetes mellitus,
sin embargo, en un grupo de pacientes con este trastorno niveles de fructosamina
mayores de 2,8 mmol/l predijeron desarrollo de diabetes en los 5 años posteriores107.
CIFRAS LÍMITE
Actualmente no existe un consenso en cuanto a límites inferiores o superiores de
glicemia para catalogar hiperglicemia de estrés, pero revisaremos algunos estudios que
intentan establecer una cifra a partir de la cual debe descartarse la posibilidad de una
diabetes no diagnosticada.
En un estudio realizado en pacientes con IMA a quienes se realizó un TTGO a las seis
semanas del alta Husband108 encontró que una glicemia superior a 180mg/dl al
momento del ingreso era sugerente de diabetes.
También Croxson97 y Krebs109 consideran que pacientes con una glicemia al ingreso
mayor a 140mg/dl deben ser reevaluados ante la posibilidad de una diabetes
preexistente; incluso Croxson97 va un poco más allá, y menciona que con glicemias
superiores a 240mg/dl el porcentaje de pacientes con diabetes es mayor, pero, aún así,
sólo alcanza un 47%.
Por último Norhammar110 en un reciente trabajo en pacientes con IMA y glicemias al
ingreso inferiores a 200mg/dl, concluyen que una glicemia basal capilar mayor a
95mg/dl al cuarto día del ingreso o una hemoglobina glicosilada mayor de 4,9% (LSN:
5,3%) eran predictoras de diabetes mellitus.
Como podemos observar, las cifras son variables, pero según se desprende del último
estudio la posibilidad de diabetes está presente incluso en aquellos que muestran
parámetros limítrofes de normalidad.
PRONÓSTICO
La relación de hiperglicemia y el nivel de severidad de los pacientes se ha evaluado en
diferentes estudios. Por ejemplo el tamaño del infarto, medido por niveles de TGO en
pacientes con IMA35 o en pacientes con DCV47,52 medido por tomografía ha mostrado
correlación con los niveles de glicemia.
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Así también se ha demostrado la relación entre la escala de conciencia de Glasgow y el
nivel de glicemia en pacientes con DCV46,47,57 o pacientes con traumatismo
encéfalocraneano27,30,31
Por ultimo los niveles de hormonas contrarreguladoras han mostrado ser predictoras de
los niveles de glicemia27,31,35,49; incluso en algunos estudios, la glicemia pierde su
relación con la gravedad al ser corregida a los niveles de cortisol52,60. Así la
hiperglicemia, seria un reflejo del estrés al que esta sometido un individuo.
Por lo antes mencionado, no es sorprendente que la glicemia también sea un indicador
del pronóstico a corto y mediano plazo de los pacientes, como veremos en los párrafos
siguientes.
MORTALIDAD
La mortalidad en poblaciones no específicas de pacientes ocurre en un 141 a 16%86,
cifra bastante superior al promedio de mortalidad general, resalta además el trabajo
publicado por Croxson97, que en una población de pacientes ancianos, describe una
mortalidad de 16%, incluso entre aquellos con glicemias mayores a 126mg/dl.
Son notorias también las publicaciones, que evalúan la mortalidad en pacientes con
IMA33-39 y DCV45-56.
Por ejemplo, para el caso de pacientes con IMA, en una revisión realizada por Capes33,
se encontró un riesgo relativo de muerte a los 30 días de 3,9 y de 3,1 para insuficiencia
cardiaca o shock cardiogénico. Así también Bolk39, durante un seguimiento de un año
determinó una mortalidad de 44 vs. 19,3%.
Para los pacientes con DCV, resalta otra revisión de Capes50, en que concluyó que los
pacientes con hiperglicemia de estrés, con glicemia mayor de 110mg/dl al ingreso,
tuvieron un riesgo relativo de muerte de 3, mientras que el riesgo de menor
recuperación funcional de 1,41 se evidenció en aquellos con glicemia mayor de
120mg/dl.
Como ejemplo de estudios en otras poblaciones específicas tenemos la publicación de
Gore23 quien encontró mayor rechazo de injerto cutáneo, mayor posibilidad de sepsis y
mayor mortalidad en pacientes quemados, atribuyéndose esta mayor mortalidad a los
efectos negativos de la glucosa sobre los mecanismos de defensa antimicrobiana. Por
su parte, Takanashi30 en un estudio sobre pacientes con injuria cerebral encontró mayor
promedio de glicemia(204 vs 162mg/dl) en los pacientes que fallecieron, permanecieron
en estado de coma o quedaron con discapacidad severa. En este grupo de pacientes,
todos los pacientes que ingresaron con glicemia mayor de 240mg/dl fallecieron.
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MORBILIDAD
Los principales estudios que evalúan morbilidad también estan dirigidos a los grupos
de pacientes antes mencionados.
Existen diversos estudios que evalúan la morbilidad en pacientes con IMA40-44 por
ejemplo, Norhammar41, encontró riesgos relativos de 1,29, 1,5 y 1,95 para eventos
cardiovasculares mayores, insuficiencia cardiaca y reinfarto respectivamente.
En los estudios de pacientes con DCV, la mayoría de publicaciones coinciden en que la
hiperglicemia empeora el pronóstico de tales pacientes57-64,
Por ejemplo, Gray58, encontró que la recuperación funcional de los pacientes con
hiperglicemia reciente fue más lenta en comparación con los que no tuvieron tal
alteración metabólica, así también se ha mencionado que estos pacientes tendrían
mayores probabilidades de transformación hemorrágica de los infartos57,62, y que el
pronóstico en general es peor en los infartos no lacunares61,63. Es interesante también
el estudio de Pulsinelli64, enel cual teniendo como punto final el retorno al trabajo de los
pacientes, encontró que, de aquellos pacientes con glicemia mayor de 120mg/dl sólo
retornaron un 43% mientras que en el grupo de glicemia inferior a 120mg/dl retornaron
hasta un 76% de los mismos.
No esta demás recalcar que una mayor morbilidad implicara mayor uso de recursos,
como señala Williams45, quien encuentra que la hiperglicemia se asoció a mayor
estancia hospitalaria ( 7 vs. 6 días) y a un mayor costo de hospitalización ($ 6611 vs. $
5262).
Se han ensayado algunas posibles explicaciones de la asociación de hiperglicemia y
peor prónostico de los pacientes33,50. Primero, la hiperglicemia es un signo de
insulinodeficiencia, la misma que se traduce en un aumento de la lipólisis y ácidos
grasos. Si bien estos ácidos grasos son parte de los sustratos normales del miocardio,
en condiciones de isquemia son tóxicos para el mismo.
Segundo, en el tejido cerebral isquémico, debido al metabolismo anaeróbico de la
glicemia, se produce acumulación de lactato y acidosis intracelular, lo que en último
término conlleva a lipoperoxidación de membrana celular, formación de radicales libres
e injuria celular111. Este mecanismo, sería de particular importancia en la zona de
penumbra, donde favorecería la muerte celular de células potencialmente recuperables.
Tercero, existen estudios experimentales, en los que se evidencia que la hiperglicemia,
por un mecanismo de autorregulación, disminuye el flujo sanguíneo cerebral, produce
menor reperfusión y aumenta el tamaño del infarto112.
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Cuarto, la hiperglicemia dañaría la barrera hematoencefálica y produciría mayor
transformación hemorrágica de los infartos cerebrales50.
Quinto, la hiperglicemia podría ser un marcador de extensión de daño cardiaco y
cerebral47,53,56, sin embargo no debe considerarse sólo un epifenómeno puesto que el
significado fisiopatológico de la hiperglicemia se evidencia al ser un marcador de
severidad independiente del nivel de gravedad48 y al mejorar el pronóstico de estos
pacientes con el tratamiento con insulina113.
Por último, no queremos dejar de mencionar que, salvo dos publicaciones36,38, los
demás estudios concluyen que los pacientes sin alteración previa del metabolismo de la
glucosa, demostrado como la presencia de hemoglobina glicosilada normal, presentan
peor pronóstico que pacientes diabéticos1,33,50,86. Esto podría ser explicado por la
tendencia a menor uso de insulina en estos pacientes o a que los mismos presenten un
mayor grado de gravedad para llegar a niveles de glicemia similares o, en el caso de los
pacientes con desórdenes cerebrovasculares, la hiperglicemia crónica favorezca la
utilización de cetonas y de esta manera minimizar la utilización de lactato111.
IMPLICANCIA EN EL TRATAMIENTO
Debido a los efectos negativos de la hiperglicemia, en la actualidad existe una
tendencia al manejo más agresivo de estos pacientes114. Por ejemplo existen estudios
en pacientes con IMA, en que el uso de insulinoterapia agresiva, como parte de
soluciones GIK mejoran el pronóstico a corto y mediano plazo115,116.
No es diferente la situación para pacientes con DCV, en los cuales también se está
ensayando el tratamiento intensivo con insulina con resultados prometedores117,
estando ya ampliamente aceptado que el evitar la hiperglicemia es uno de los pilares
del manejo de este tipo de pacientes118-121.
No queremos dejar de mencionar un estudio realizado en pacientes de una UCI
quirúrgica, en la cual se demostró que el pronóstico de los pacientes mejoró con
insulinoterapia intensiva y metas de glicemia inferiores a 110mg/dl inclusive113. Cabe la
posibilidad, que la menor mortalidad y el mejor pronóstico de pacientes tratados con
insulina, sea la supresión de la secreción del factor de necrosis tumoral que es
producido por esta hormona, adicionalmente al mejor control glicémico, como es
sugerido por Hirsch122.
En último término, todo esto implica que el reconocimiento de hiperglicemia de estrés
pueda requerir tratamiento en forma precoz y más agresiva en un futuro no muy lejano.
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ACTITUD MÉDICA
A pesar de las implicancias negativas de la hiperglicemia de estrés y de los riesgos que
acompañan a los pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, muchos
médicos suelen soslayar este problema.
Por ejemplo, Graber1, demostró en un interesante estudio, que de 36 pacientes de un
hospital comunitario que presentaron por lo menos dos glicemias mayores de 200mg/dl,
en sólo 48% de pacientes vivos se consideraron medidas relativas al manejo de la
diabetes, además confirmó la elevada mortalidad de este grupo de pacientes como ya
ha sido descrito. Este estudio no hace más que resaltar que frecuentemente se pierden
oportunidades de diagnosticar en forma precoz pacientes con diabetes mellitus, lo que
conlleva a que progresen las manifestaciones crónicas, así como la severidad de la
enfermedad aún antes del diagnóstico de la misma.
Por otra parte, Levetan2 evaluando 1034 pacientes; encuentran que el 33% de
pacientes quirúrgicos y el 37,5% de pacientes no quirúrgicos con hiperglicemia de
reciente diagnóstico no tuvieron un plan diagnóstico o terapéutico para dicho problema,
a pesar de que los pacientes en mención ingresaban con glicemias mayores a
200mg/dl. Así, sólo en el 7.3% de las notas clínicas de estos pacientes se mencionó a
la diabetes como un posible diagnóstico.
Una tercera observación es la presentada por Graffeo3, quien, evaluando a pacientes
de emergencia y considerando glicemias mayores de 160mg/dl, encontraron un 18,7%
de hiperglicemia no explicada, de las cuales un 80% de pacientes no tuvo seguimiento,
obviándose generalmente la evaluación en ancianos y en pacientes con glicemias de
menor magnitud.
En síntesis, podemos decir que existe cierto descuido en cuanto a hiperglicemia de
reciente diagnóstico y que el cambio de conducta de los médicos ante este hallazgo,
podría mejorar tanto la calidad de atención como el pronóstico de tales pacientes.
SCORE APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation):
Proporciona una valoración objetiva de la gravedad del proceso en los pacientes
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos123. Descrito está en la literatura, que la
puntuación del sistema de APACHE II se correlaciona directamente con los niveles de
hormonas contrarreguladoras en situaciones de estrés67, aunque el score tiene ciertas
limitaciones cuando se aplica a poblaciones específicas, tales como quemados y
pacientes sometidos a cirugía de bypass cardiopulmonar.
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Julio César; Fajardo Coronatta, Luis Guillermo.
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El sistema presenta tres componentes, que incluyen una puntuación de las alteraciones
fisiológicas agudas (APS), que incluye doce parámetros que se toman dentro de las 24
horas siguientes al ingreso de los pacientes; el ajuste según la edad, en pacientes
mayores de 44 años; y, la valoración de los procesos crónicos123, que incluye una
puntuación especial dependiente de situaciones patológicas crónicas específicas
detalladas en el anexo correspondiente. Asimismo, se encuentra que el score no toma
en cuenta el estado nutricional del paciente.
CRIBADO Y DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizados por
hiperglicemia, la misma, que resulta de un déficit en la secreción de insulina,en la
acción de esta hormona, o de ambas124,125. El aspecto más importante de la diabetes
es el hecho que la hiperglicemia crónica se asocia con el desarrollo de manifestaciones
tardías potencialmente discapacitantes16 y mayor riesgo cardiovascular126-129, estando
demostrado actualmente que el control glicémico previene el desarrollo de tales
complicaciones130,131.
La gran mayoría de diabéticos se encuentran en las llamadas diabetes mellitus tipo1 y
tipo 2 respectivamente y, mientras que la diabetes tipo 1 se presenta de forma súbita y
no esta asociada a factores de riesgo prevenibles, la diabetes tipo 2 tiene una
prolongada evolución desde estadíos preclínicos124 y se asocia a factores de riesgo
modificables132,133. Por lo antes expuesto, los criterios y métodos diagnósticos de
diabetes, son y serán motivo de controversia, como pasaremos a revisar.
La primera categorización sistemática para diabetes generalmente aceptada fue el
sistema de clasificación de la NDDG en 1979, el cual estuvo vigente hasta 1997. Es así
que en este año el “Comité de Expertos en el Diagnóstico y Clasificación de Diabetes
Mellitus” en su primer reporte disminuye la cifra diagnóstica de diabetes desde
140mg/dl a 126mg/dl, mantiene el valor de 200mg/dl, como criterio diagnóstico de
diabetes a las 2 horas en el test de tolerancia a la glucosa oral (TTGO), así como,
propone que los estudios epidemiológicos sean realizados con la glicemia basal más
que con el test de tolerancia a la glucosa oral. Este último cambio se sustenta en la
mayor reproducibilidad de la glicemia basal, la mayor tolerabilidad de los pacientes y el
menor costo de dicha prueba.
Por su parte el punto de corte de 126mg/dl y su equivalente de 200mg/dl a las 2 horas
en el TTGO se ha asociado en diferentes estudios a un riesgo incrementado de
desarrollo de complicaciones microvasculares134-138. Cuando se utiliza la glicemia basal
como criterio diagnóstico, se observa una disminución en las estimaciones de
incidencia de diabetes139, sin embargo esta disminución se vería compensada con la
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disminución de la cifra diagnóstica de la glicemia basal140 y el mayor número de
cribados utilizando la glicemia basal.
El reporte del comité de expertos también define al valor límite superior de la
normalidad de la glicemia a cifras de 109 mg/dl (6.1 mmol/l), o de 139mg/dl a las 2
horas en el TTGO. Este punto de corte se ha elegido, por corresponder cercanamente
al punto en que la fase precoz de secreción de insulina se pierde en respuesta a la
administración endovenosa de glucosa.
Debe resaltarse además, que si bien los puntos de corte “equivalentes” entre la glicemia
basal y la glicemia a las 2 horas en el TTGO, representan niveles de riesgo similares,
no necesariamente incluyen a los mismos pacientes; es decir, pacientes con diabetes
con diagnóstico por TTGO, pueden no ser diabéticos según la glicemia basal y
viceversa141, por tal motivo para efectos prácticos, debe especificarse por medio de
que prueba se realizó el diagnóstico.
Es importante mencionar, que aunque los reportes del comité de expertos consideran a
la glicemia basal como prueba de tamizaje, existen estudios en los cuales se demuestra
que el mayor riesgo cardiovascular está en relación a la glicemia postprandial129,141-145.
Así el estudio DECODE141, demuestra que existe una relación entre mortalidad a 10
años y las cifras de glucosa posprandial a las dos horas, mientras que la glucosa en
ayunas sólo se correlaciona con la mortalidad en los pacientes con tolerancia a la
glucosa normal.
La intolerancia a la glucosa y la alteración de la glucosa en ayunas, representan
estadíos metabólicos intermedios entre la diabetes y la homeostasis normal de la
glucosa, así se define como glicemia en ayunas alterada a aquellos que presentan
glicemia en ayunas >=110 mg/dl (6.1 mmol/l) pero <126 mg/dl (7.0 mmol/l), mientras
que se define intolerancia a la glucosa a glicemia >= 140mg/dl pero < de 200mg/dl a las
2 horas del TTGO. Estos grupos no tienen un mayor riesgo de manifestaciones
microvasculares, pero sí de mayor riesgo cardiovascular126,127,146,147 y desarrollo
posterior de diabetes139,148,149.
Debido a que ya se ha demostrado que la evolución, de individuos con factores de
riesgo, hacia la diabetes puede evitarse150, el diagnóstico de las alteraciones del
metabolismo de glucosa debería ser lo más precoz posible151-153. Para ello se sugiere
el cribado en poblaciones de alto riesgo, e incluso se intentan confeccionar escores de
riesgo para diabetes154-159, que mejoren los coste-eficacia de los programas de
tamizaje.
Debemos recordar también, que a diferencia de la diabetes tipo 1, en que el control
glicémico es la prioridad, en la diabetes tipo 2 es también importante el control de los
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diferentes factores de riesgo129-151-153; baste recordar que el riesgo cardiovascular y la
mortalidad se encuentran incrementados incluso antes del desarrollo de la
diabetes160,161.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
La hemoglobina glicosilada es una medida del grado en que la hemoglobina
eritrocitaria se encuentra unida a glucosa por medio de la glicación, proceso
irreversible, no enzimático, y se expresa como porcentaje de la concentración de
hemoglobina; refleja la exposición del eritrocito en una manera dependiente de tiempo y
concentración162.
El término hemoglobina glicosilada incluye hemoglobina A, la fracción A1c y
hemoglobina glicosilada total. Actualmente la hemoglobina A1c (HbA1c) es la fracción
que se utiliza con más frecuencia, por ser la fracción que contiene la mayor proporción
de glucosa.
La HbA1c ha mostrado correlacionarse con la glicemia basal y la glicemia posprandial,
sin embargo la relación mas significativa se da con la glicemia promedio163,164; es por
esto que se usa principalmente como una prueba para el control metabólico de los dos
a tres meses previos de pacientes con diabetes mellitus; atención especial merece el
hecho que la HbA1c se ha utilizado como marcador de estrés crónico165.
Sin embargo el uso de esta prueba es de difícil significancia en pacientes con
hemoglobinopatías, hemólisis o insuficiencia renal162; además debe tenerse en cuenta
que existen variaciones con respecto a la edad y el género166.
Por ahora, no se considera a la HbA1c como método diagnóstico de diabetes; el motivo
por el cual debería considerarse a la hemoglobina glicosilada como diagnóstico de
diabetes estriba en el hecho que hay una correlación muy fuerte entre los niveles de
hemoglobina glicosilada y la presencia de manifestaciones tardías de la diabetes.
Incluso algunos autores postulan, que el dosaje de HbA1c, considerando valores
mayores al promedio más 2 DS, podría utilizarse para el diagnóstico de diabetes. Así,
Davidson et al.167 encuentran que 85 % de pacientes con valores de HbA1c menor que
6.1 % se correlacionan con una glicemia en ayunas normal, mientras que el 94,5 % de
pacientes que presentan HbA1c mayor que 7,1 % tienen glicemia en ayunas dentro del
rango de diabetes mellitus.
También fue demostrado en un metaanálisis168 que la HbA1c podría ser útil para la
identificación de diabetes que requiere tratamiento y por último, Perry et al.169
justificaron el uso de esta prueba para el diagnóstico en poblaciones de alto riesgo.
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Uno de los principales obstáculos parasu uso como prueba diagnóstica de diabetes, es
que dos sujetos con similares niveles de glucosa, pueden diferir en hasta 2% en los
valores de HbA1c, explicándose la diferencia principalmente por el tiempo de
supervivencia eritrocítica162.
Además, no siempre hay una correlación precisa entre la glicación de hemoglobina y la
de los pequeños vasos, la que en último término es la principal determinante de las
manifestaciones tardías de la diabetes162.
Estos argumentos sumados a su falta de estandarización y baja reproducibilidad en
sujetos no diabéticos son los principales obstáculos para el uso de esta prueba en
forma aislada como diagnóstica de diabetes170; aunque se han propuesto métodos
diagnósticos que utilizan la HbA1c sola o combinada con glicemia basal171,172.
GLUCOSA POSPRANDIAL
La glucosa posprandial se define como, “glicemia después de comer”, la misma que se
encuentra influenciada por diversos factores, como la glicemia basal, la cantidad y
composición del alimento, el grado de absorción de carbohidratos y la secreción
hormonal de insulina y glucagon173.
En pacientes no diabéticos, la glicemia alcanza un pico a los 60 minutos del inicio de la
ingesta, alcanzando niveles generalmente inferiores a 140mg/dl. El retorno a los niveles
basales ocurre en el lapso de 2 a 3 horas, esto a pesar de que la absorción de
carbohidratos persiste hasta 5 a 6 horas después de la ingesta.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, debido al retardo e insuficiencia en el pico de
insulina, las excursiones glicémicas son mayores y mas largas, encontrándose el pico
glicémico a las 2 horas del inicio de la ingesta. En pacientes con diabetes mellitus tipo
1, la curva glicémica estará influenciada además por el régimen de insulina del
paciente.
El impacto de la glicemia posprandial en la HbA1c en pacientes con diabetes tipo 2, es
similar sino inferior al de la glicemia basal , radicando la importancia de esta glicemia
posprandial en que es una de las alteraciones mas tempranas, además de ser
exagerada en pacientes con este tipo de diabetes.
Sin embargo, la glucosa postalimentaria no se considera para el diagnóstico de
diabetes mellitus por su falta de estandarización y la ausencia de criterios de
equivalencia con el TTGO173.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN