1-2-Atencio-integrada-social-i-sanitaria-estudi-situacional

Vista previa del material en texto

AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 
 
 
 
 
 
AVALUACIÓ DE L’ATENCIÓ 
INTEGRADA SOCIAL I SANITÀRIA A 
L’ENTORN DOMICILIARI 
 
CONTEXT DE REFERÈNCIA I VALORACIÓ DE 
L’ESTAT DE SITUACIÓ 
Projecte liderat per: Direcció General de l’Autonomia Personal i la Discapacitat, 
Departament de Drets Socials 
Iniciativa coordinada amb el Pla d'Atenció Integrada Social i Sanitària (PAISS), la 
Direcció General de Serveis Socials del Departament de Drets Socials i el 
Departament de Salut. 
Projecte finançat pel Fons de promoció per a l’avaluació (PROAVA) del 
Departament d'Economia i Hisenda. 
Suport tècnic i metodològic: Institut Universitari Avedis Donabedian – UAB 
 
Barcelona, 27 de setembre de 2021 
 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 2 
ÍNDEX 
 
1. INTRODUCCIÓ .......................................................................................................................................... 4 
2. METODOLOGIA ESTUDI QUALITATIU ........................................................................................................... 6 
2.1. REVISIÓ DOCUMENTAL I DE L’EVIDÈNCIA .............................................................................................. 6 
2.2. IDENTIFICACIÓ DE BONES PRÀCTIQUES D’ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI ................. 7 
2.3. IDENTIFICACIÓ DEL NIVELL DE MADURESA DEL SISTEMA D’ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN 
DOMICILIARI ....................................................................................................................................................... 9 
2.4. IDENTIFICACIÓ DE BARRERES I FACILITADORS PER LA IMPLEMENTACIÓ DE L’ATENCIÓ INTEGRADA .. 10 
3. MARC CONCEPTUAL DE REFERÈNCIA......................................................................................................... 12 
3.1 L’ATENCIÓ DOMICILIÀRIA A CATALUNYA ............................................................................................. 12 
3.2 L’ATENCIÓ INTEGRADA ........................................................................................................................ 14 
4. RESULTATS DE L’ESTAT DE SITUACIÓ DE L’ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI A CATALUNYA .... 24 
4.1. IDENTIFICACIÓ DE BONES PRÀCTIQUES EN LA IMPLEMENTACIÓ DE L’ATENCIÓ INTEGRADA .............. 24 
4.1.1. DETALL DE BONES PRÀCTIQUES ANALITZADES A CATALUNYA .......................................................................... 25 
4.1.2. ALTRES BONES PRÀCTIQUES INTERNACIONALS ANALITZADES .......................................................................... 34 
4.1.3. RESUM BONES PRÀCTIQUES ANALITZADES ................................................................................................. 37 
4.1.4. INFORMACIÓ SOBRE L’ATENCIÓ INTEGRADA SOCIAL I SANITÀRIA A L’ENTORN DOMICILIARI A ................................. 39 
4.2. NIVELL DE MADURESA DEL SISTEMA D’ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI ................... 40 
4.3. ANÀLISIS DE BARRERES I FACILITADORS PER LA IMPLEMENTACIÓ DE L’ATENCIÓ INTEGRADA ........... 41 
4.4. AVALUACIÓ AMB INDICADORS DE QUALITAT DELS EQUIPS FUNCIONALS DEL PROGRAMES D’ATENCIÓ 
INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI A CATALUNYA ...................................................................................... 44 
5. COMENTARIS FINALS ............................................................................................................................. 46 
6. SIGLES .................................................................................................................................................... 47 
7. REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES ............................................................................................................ 48 
8. EQUIP DE TREBALL ................................................................................................................................. 67 
ANNEXOS ....................................................................................................................................................... 68 
ANNEX 1. CLASSIFICACIÓ DE BONES PRÀCTIQUES ANALITZADES ................................................................... 69 
ANNEX 2. RECULL D’OFERTA DE SERVEIS D’ATENCIÓ A L’ENTORN DOMICILIARI ANUNCIATS EN UNA MOSTRA 
DE PÀGINES WEB D’ABSS ............................................................................................................................... 81 
ANNEX 3. GRAU DE MADURESA PER A L’ATENCIÓ INTEGRADA. RESULTATS DE L’APLICACIÓ DE L’EINA 
SCIROCCO A NIVELL DE CATALUNYA............................................................................................................... 84 
ANNEX 4. DESCRIPCIÓ DE LES BARRERES I FACILITADORS I D’ALTRES ELEMENTS RELACIONATS AMB BONES 
PRÀCTIQUES DE L’ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI A CATALUNYA ........................................ 96 
ANNEX 5. GRAU D’AUTOSUFICIÈNCIA D’UNA MOSTRA DE CASOS DEL SAD VALORATS AMB L’EINA SSM-CAT A 
CATALUNYA. ESTUDI EXPLORATORI. ............................................................................................................ 121 
 
 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 3 
Índex de figures 
Figura 1. Dimensions de l’escala SCIROCCO d’autoavaluació del nivell de maduresa de l’atenció integrada ...... 10 
Figura 2. Aspectes claus i agents de l’atenció integrada segons l’OMS ................................................................ 15 
Figura 3. Beneficis de l’atenció domiciliaria.......................................................................................................... 16 
Figura 4. L’atenció primària com a eix de coordinació de la creació de xarxes a la comunitat atesa i amb 
col·laboració amb la xarxa relacional de les persones i comunitat ...................................................................... 18 
Figura 5. Aspectes bàsics del model PRISMA. Elaboració pròpia .......................................................................... 19 
Figura 6. Marc per avaluar la prestació integrada d’atenció de llarga durada .................................................... 19 
Figura 7. Marc conceptual de l’atenció integrada a nivell comunitari. ................................................................ 20 
Figura 8. Model d’indicadors per mesurar l’actuació dels equips del Programa de d’atenció domiciliària ......... 22 
Figura 9. Marc genèric d’avaluació externa .......................................................................................................... 23 
Figura 10. Elements bàsics de l’atenció integrada a l’entorn domiciliari i identificats en les bones pràctiques per 
ajudar a desplegar i escalar el Programa de l’atenció integrada l’entorn domiciliari a Catalunya (PAID) ............ 24 
Figura 11. Esquema PGAC: Programa de gestió de l’atenció complexa d’Osona ................................................. 28 
Figura 12. Estructura del procés comunitari de Tortosa ....................................................................................... 31 
Figura 13. Els rols i responsabilitats del model d’atenció ACASA ......................................................................... 34 
Figura 14. Principals conclusions del segon informe del grup d'experts HSPA ..................................................... 35 
Figura 15. Classificació de BBPP segons nivell d’integració .................................................................................. 39 
Figura 16. Grau de maduresa per a l’atenció integrada. Resultats de l’aplicació de l’eina SCIROCCO a nivell de 
Catalunya .............................................................................................................................................................. 40 
Figura 17. Relació de Barreres i facilitadores de l’atenció integrada a Catalunya ................................................ 43Figura 18. Proporció de persones ateses segons nivell de complexitat i concurrència i tipologia de SAD. Font: 
DGSS - DTASF. ..................................................................................................................................................... 123 
Figura 19. Proporció de persones ateses al SAD segons nivell de complexitat i concurrència i inestabilitat de la 
situació (Dades abril/2020-Abril 2021). Font: DGSS - DTASF. ............................................................................. 123 
Figura 20. Proporció de persones ateses segons nivell de complexitat i concurrència i tipologia de SAD ......... 124 
 
Índex de taules 
Taula 1. Elements de la fitxa de bona pràctica d’experiències o programes d’atenció integrada ......................... 7 
Taula 2. Codis emprats per la classificació de bones pràctiques i ’experiències d’atenció integrada a l’entorn 
domiciliari................................................................................................................................................................ 8 
Taula 3. Indicadors de qualitat proposats en el Marc del Model d’avaluació del Programa d’atenció integrada a 
l’entorn domiciliari (PAID). 2008. .......................................................................................................................... 44 
 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 4 
1. INTRODUCCIÓ 
 
 
El Departament de Drets Socials, en el seu Pla Estratègic de Serveis Socials 2021-2024 (PESS), inclou 
entre les línies d’actuació prioritàries de la Palanca 2 de vertebració i la reorganització dels serveis 
socials per una millor qualitat i integració, i més concretament, en el seu Eix 3, de Xarxa social 
d’atenció primària accessible, tractora i proactiva, l’existència d’una xarxa social d’atenció primària 
integrada de serveis amb objectius i estratègies compartits a l’entorn comunitari.1 Per altra banda, 
en el marc del Programa d’Atenció Integrada Social i Sanitària (PAISS) del Departaments de Salut i de 
Drets Socials es prioritza l’atenció integrada social i sanitària domiciliària com una de les línies 
estratègiques prioritàries. 
Amb la finalitat de poder efectuar una avaluació basal de la política pública en matèria dels serveis 
d’atenció integrada social i sanitària a l’entorn domiciliari, la Direcció General de l’Autonomia 
Personal i la Discapacitat, de forma conjunta amb el Pla d'Atenció Integrada Social i Sanitària (PAISS), 
la Direcció General de Serveis Socials del Departament de Treball, Afers Socials i Famílies va sol·licitar 
i rebre cofinançament del Fons de promoció per a l’avaluació de polítiques públiques (PROAVA) 
gestionat pel Departament de la Vicepresidència i d’Economia i Hisenda de la Generalitat de 
Catalunya (Departament d’Economia i Hisenda, 2021). 
Cal citar entre els antecedents de la present iniciativa d’avaluació, que entre els anys 2018 i 2019 es va 
definir de forma consensuada el Programa d’Atenció Integrada a l’Entorn domiciliari (PAID)2, així com 
el seu marc d’avaluació, essent un clar referent per als processos d’avaluació aquí inclosos. A més, 
s’han tingut en compte recomanacions efectuades sobre el Servei d’atenció a l’entorn domiciliari SAED 
(COTESBA), recomanacions del PAISS en matèria d’atenció integrada i les recomanacions del grup 
d’experts les recomanacions pel futur model de l'autonomia i l'atenció a les persones (Generalitat de 
Catalunya, 2020) . 
Identificar el progrés dels sistemes integrats d'atenció domiciliària a Catalunya i avaluar la seva 
efectivitat i rendiment per activar propostes de millora en el seu desplegament, implica tenir present 
els objectius centrals de l'atenció integrada, els resultats desitjats i esperats, el marc temporal per 
assolir els resultats, el com es pot mesurar l'impacte, la solidesa de les mesures i la simplicitat i 
facilitat o factibilitat de la mesura tal i com s’indica en les recomanacions de la Comissió europea 
 
1 Amb accions que permetin: 
▪ Impulsar el model d’atenció centrat en la persona i la seva interacció familiar i comunitària. 
▪ Garantir una atenció longitudinal en les diferents etapes de la vida. 
▪ Donar una resposta proactiva i efectiva a les necessitats de les persones, i facilitar-los els suports necessaris 
per desenvolupar el seu projecte de vida en el seu entorn familiar i comunitari més pròxim. 
▪ Millorar la integració de l’atenció a fi de disminuir la fragmentació dels serveis. 
▪ Evitar o endarrerir al màxim el pas cap a recursos socials en règim d’internament 
▪ Revisió de l’ordenació, la dotació, el finançament i la modelització dels EBAS com a centre del sistema, així 
com la definició de models d’intervenció i el reforç dels serveis de proximitat que forment part de la xarxa. 
2 Departament de Treball Afers Socials i Famílies i Departament de Salut. (2018). Model català d’atenció 
integrada social i sanitària a l’entorn domiciliari pel desplegament del programa d’atenció integrada a l’entorn 
domiciliari a Catalunya (PAID) Generalitat de Catalunya (ed.). Document final del grup de treball; document no 
publicat. 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 5 
(2017) per la valoració de l’atenció integrada. (Expert Group on Health Systems Performance 
Assessment, 2017). 
Per emmarcar el present projecte avaluatiu, es va identificar el context de referència i es va efectuar 
una valoració de l’estat situacional per ajudar a contextualitzar i complementar l’estudi d’impacte de 
l’atenció integrada. En l’anàlisi de tipus més qualitatiu presentat en el present informe es va incloure: 
1. Revisió de l’evidència disponible. Va incloure la documentació elaborada a nivell de Catalunya dels 
darrers 3 anys sobre atenció domiciliària integrada domiciliària, i les publicacions i recomanacions 
basades en l’evidència i recomanacions d’organismes internacionals. 
2. Recull de bones pràctiques desenvolupades en el territori i notificades per les Àrees Bàsiques de 
Serveis Socials (ABSS) i les Àrees Bàsiques de Salut (ABS). Va incloure la realització d’entrevistes a 
persones clau per aprofundir en com s’estaven implementant determinades estratègies, així com 
la realització d’un grup focal amb participació de professionals de l’ABSS i prestadors de serveis. 
3. Identificació del nivell de maduresa del sistema d’atenció integrada a l’entorn domiciliari amb 
l’escala SCIROCCO. 
4. Identificació de barreres i facilitadors per a la implementació de l’atenció integrada per part de les 
ABSS i ABS 
En el següent apartat de metodologia s’especifica com es van desenvolupar cadascun dels apartats 
aquí ressenyats. 
 
 
 
 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 6 
2. METODOLOGIA ESTUDI QUALITATIU 
 
2.1. REVISIÓ DOCUMENTAL I DE L’EVIDÈNCIA 
Realització d’una revisió bàsica de la bibliografia i publicacions recents sobre avaluació en l’atenció 
integrada a l’entorn domiciliari, incloses la documentació clau facilitada pel DTSF, el PAISS, ATDOM, 
PESS 2021-2024 i altre documentació clau del CatSalut relacionada amb l’atenció concurrent a l’entorn 
domiciliari. S’ha tingut en compte com a base referencial una revisió en profunditat dels 4 documents 
claus del PAID que orienten la present avaluació: 
1. Model català d'atenció integrada social i sanitària a l’entorn domiciliari pel desplegament del 
programa d’atenció integrada a l’entorn domiciliari a Catalunya (PAID). Document Final del 
Grup de treball. Generalitat de Catalunya. Versió completa del 2018 i resumida del 2019 (No 
publicat). 
2. Marc avaluatiu del Programa d’Atenció Integrada a l’entorn Domiciliari - PAID. Indicadors de 
qualitat dels equips funcionals i de governança del PAID. Document Final del Grup de treball. 
Generalitat de Catalunya. 2018 i revisat 2019 (Documentno publicat). 
3. Marc conceptual i de referència del Model català d'atenció integrada social i sanitària a 
l’entorn domiciliari. Document Final del Grup de treball. Generalitat de Catalunya. 2018 
(Document no publicat). 
4. Atenció a l’Autonomia personal comunitària 2020. Integració dels serveis d’atenció en l’entorn 
domiciliari. COTESBA. DTASF. 2020 (Document facilitat pel DTSF). 
A més, es va fer una àmplia revisió de la bibliografia i l’evidència disponible. En l’apartat de bibliografia 
es pot consultar la bibliografia emprada en cada fase, així com altre bibliografia consultada. 
A manera de síntesi, es pot dir que hi ha un marc important sobre el Model de l’atenció integrada a 
l’entorn domiciliari a Catalunya, que convé publicar i activar el seu desplegament per donar resposta 
als objectius de promoció de l’autonomia personal, l’augment el nivell de salut, la millora de la 
qualitat de vida, el benestar i l’experiència de l’atenció de les persones i agents implicats, així com, 
assolir una adequada utilització dels recursos i serveis socials i sanitaris, tenint molt present l’entorn 
relacional i l’abordatge comunitari. 
 
 
 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 7 
2.2. IDENTIFICACIÓ DE BONES PRÀCTIQUES D’ATENCIÓ INTEGRADA 
A L’ENTORN DOMICILIARI 
Es va demanar a cada ABSS i ABS les Bones pràctiques relacionades amb la implementació del 
Programa d’Atenció integrada a l’entorn domiciliari. El guió de valoració de les bones pràctiques va 
cercar elements claus de l’atenció integrada. Vegeu fitxa emprada en taula 1. 
Taula 1. Elements de la fitxa de bona pràctica d’experiències o programes d’atenció integrada 
Elements de la fitxa de bona pràctica d’experiències o programes d’atenció integrada 
1. Nom de l’experiència o programa 11. Objectius 
2. Entitat/s promotora 12. Principals accions portades a terme 
3. Altres agències, departament o serveis 
implicats 
13. Perfils professionals implicats 
4. Àmbit territorial 14. Facilitadors de la implementació 
5. Pàgina web cas d’estar disponible 15. Barreres de la implementació 
6. Dades de contacte de referent 16. Principals recursos emprats 
7. Data d’inici 17. Bases de dades emprades i altres recursos TIC 
8. Data de finalització 
(cas hagi finalitzat una experiència demostrativa) 
18. Principals resultats obtinguts 
9. Població diana 
19. Avaluació efectuada de l’experiència 
d’atenció integrada 
10. Descripció del context on es duu a terme 
l’experiència 
20. Altres aspectes rellevants 
Va incloure la realització d’entrevistes a persones clau per aprofundir en com s’estaven implementant 
determinades estratègies, així com la realització d’un grup focal amb participació de professionals de 
l’ABSS i prestadors de serveis. 
Fruit de les bones pràctiques (BBPP) analitzades rebudes i de les identificades en un primer anàlisi es 
presenta un resum dels temes que emergeixen de cadascuna d’elles. L’esquema de bones practiques 
es classifica tenint en compte el marc conceptual adaptat de l’avaluació de l’atenció integrada del 
projecte INTEGRATE de l’ICIC . 3 Els codis emprats per classificar els BBPP seran els següents (vegeu 
Taula 2): 
 
 
3 Adaptat de: Magdi Birtha M, Sandu V. (2021). Conceptual framework: developing a tool to collect and assess 
good practices in the context of non-residential community-based services for older people. European Centre 
for Social Welfare Policy and Research. Vienna, February 2021. 
https://www.euro.centre.org/downloads/detail/3982 
https://www.euro.centre.org/downloads/detail/3982
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 8 
Taula 2. Codis emprats per la classificació de bones pràctiques i ’experiències d’atenció integrada a l’entorn 
domiciliari 
DOMINI CODI SUB-DOMINI 
1. ATENCIÓ CENTRADA EN LA PERSONA BBPP.1.1 
1 Alfabetització sanitària i de millora de l’autocura i 
apoderament per viure de forma independent 
Perspectiva basada en millorar el benestar 
general d’una persona (i no centrar-se 
únicament en una condició o malaltia 
concreta) mitjançant la participació activa 
de les persones usuàries del servei 
(persones ateses, pacients, persones 
cuidadores, etc.) com a socis assistencials. 
BBPP.1.2 2 Autocura amb suport 
BBPP.1.3 3 Suport a la persona cuidadora 
BBPP.1.4 4 Presa de decisions compartida 
BBPP.1.5 5 Rutes assistencials integrades 
BBPP.1.6 6 Retroalimentació 
BBPP.1.7 
7 Accés a dades de salut i dades socials pel seguiment de 
l’atenció integrada 
2. INTEGRACIÓ CLÍNICA / ASSISTENCIAL BBPP.2.1 1. Valoració integral multidimensional i pla atenció únic 
Es refereix a com els serveis d’atenció es 
coordinen i/o s’organitzen al voltant de les 
necessitats de les persones usuàries del 
servei. 
BBPP.2.2 2. Coordinador territorial 
BBPP.2.3 3. Gestió de transicions assistencials (“Transtional care”) 
BBPP.2.4 4. Funció de gestió de casos 
BBPP.2.5 5. Finestra d’entrada única 
BBPP.2.6 6. Implicació de la comunitat 
BBPP.2.7 7. Rutes assistencials integrades 
3. INTEGRACIÓ PROFESSIONAL BBPP.3.1 1. Responsabilitat compartida 
Es refereix a l’existència i promoció 
d’associacions entre professionals per 
treballar junts (per exemple, en equips) 
BBPP.3.2 2. Acords de col·laboració interdepartamentals 
BBPP.3.3 3. Treball en equip multidisciplinari i interdisciplinari 
BBPP.3.4 4. Formació contínua 
BBPP.3.5 
5. Actitud col·laborativa i treball en equip 
interdepartamental 
4. INTEGRACIÓ ORGANITZACIONAL BBPP.4.1 
1. Avaluació del rendiment de les organitzacions 
assistencials 
Es refereix a com els proveïdors s’uneixen 
per oferir serveis d’atenció de manera 
vinculada a les organitzacions associades 
BBPP.4.2 2. Esquemes d'incentius col·lectius per atenció integrada 
BBPP.4.3 3. Aprenentatge i millora de la qualitat 
BBPP.4.4 4. Objectius i polítiques estratègiques compartides 
BBPP.4.5 
5. Governança compartida entre diferents àmbits 
d’atenció (sanitari i social) 
5. INTEGRACIÓ SISTÉMICA BBPP.5.1 1. Avaluació del rendiment del sistema (sanitari i social) 
Es refereix a com el sistema assistencial 
proporciona una plataforma habilitadora 
per a l'atenció integrada, com per exemple, 
mitjançant l'alineació de factors sistèmics 
clau (per exemple, mecanismes de 
finançament, regulació) 
BBPP.5.2 
2. Marc normatiu alineat amb objectius d’atenció 
integrada 
BBPP.5.3 3. Arranjament de finançament i incentius intersectorials 
BBPP.5.4 4. Polítiques de suport 
BBPP.5.5 5. Inversió en la plantilla de personal 
BBPP.5.6 
6. Implicació dels agents interessats (persones usuàries, 
persones cuidadores, professionals, etc.) 
6. INTEGRACIÓ FUNCIONAL BBPP.6.1 
1. Identificador comú únic de les persones ateses 
(sanitari i social) 
Es refereix a la capacitat de comunicar 
dades i informació de manera efectiva dins 
d’un sistema d’atenció integrat 
BBPP.6.2 
2. Comunicació eficaç (entre professionals i amb 
usuaris) i eines de comunicació virtual protegides 
BBPP.6.3 3. Presa de decisions compartida 
BBPP.6.4 4. Finestra única i eina de registres d'atenció compartits 
7. INTEGRACIÓ NORMATIVA BBPP.7.1 1. Visió col·lectiva compartida i capital social 
Es refereix a la mesura en què els diferents 
socis assistencials desenvolupen i 
comparteixen un marc de referència comú 
BBPP.7.2 2. Gestió de la salut de la població 
BBPP.7.3 
3. Lideratge macro, meso, micro amb visió clara de 
l’atenció integrada 
BBPP.7.4 4. Confiança comuna en reputació i capacitat d’atenció 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 9 
DOMINI CODI SUB-DOMINI 
(per exemple, visió, normes, valors) sobre 
la integració assistencial. 
 
De forma complementària, l’equip de treball va fer una mostra de 16 ABSS per identificar la informació 
disponible en les pàgines webs dels ens locals sobre Bones pràctiques i cartera de serveis relacionades 
amb l’atenciódomiciliària. Cada fitxa inclou els següents camps: 
→ Nom ABSS 
→ Ens local 
→ Servei Territorial 
→ Municipi/s 
→ Serveis SAD 
→ Tipus de SAD 
→ Persones a les quals s’adreça 
→ Atenció integrada salut i social 
→ Web/s 
La cerca de la informació es fa fins saturar la informació. 
2.3. IDENTIFICACIÓ DEL NIVELL DE MADURESA DEL SISTEMA 
D’ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI 
 
Per avaluar la maduresa del sistema integrat de salut i Serveis 
socials en el context de l’atenció a l’entorn domiciliari, s’ha emprat 
l’eina d'autoavaluació SCIROCCO – Scaling Integrated Care in 
Context. 4, 5 
 
L'eina d'autoavaluació en línia de Scirocco promou el desenvolupament cap a l'atenció integrada al 
permetre que les persones involucrades en l'atenció integrada puguin: 
→ Avaluar la maduresa del sistema de salut i social pel que fa a l'atenció integral 
→ Avaluar les necessitats de maduresa de les bones pràctiques en atenció integral 
 
El model de maduresa el composen 12 dimensions que indiquen el nivell de maduresa per a l'adopció 
de l'Atenció Integrada. Cada dimensió està valorada en una escala de 0 a 5. 
A part de l'escala de qualificació, cada dimensió també té associat: 
 
4 Font: https://www.scirocco-project.eu/wp-content/uploads/2018/08/Tutorial-SCIROCCO-Self-assessment-
Tool-for-Maturity-of-Healthcare-Systems.pdf 
5 Font original: The SCIROCCO Exchange Project is co-founded by the Health Programme of the European Union 
under Grant Agreement No.: 826676 (CHAFEA) 
Versió disponible a la pàgina web: https://www.scirocco-project.eu/maturitymodel/readiness-to-change/ 
https://www.scirocco-project.eu/wp-content/uploads/2018/08/Tutorial-SCIROCCO-Self-assessment-Tool-for-Maturity-of-Healthcare-Systems.pdf
https://www.scirocco-project.eu/wp-content/uploads/2018/08/Tutorial-SCIROCCO-Self-assessment-Tool-for-Maturity-of-Healthcare-Systems.pdf
https://www.scirocco-project.eu/maturitymodel/readiness-to-change/
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 10 
 Una narrativa que pot ajudar a comprendre millor els objectius de la dimensió 
 Un conjunt d'indicadors pertinents a la dimensió (Que es van derivar de les entrevistes) 
 
Vegeu figura següent. 
 
Figura 1. Dimensions de l’escala SCIROCCO d’autoavaluació del nivell de maduresa de l’atenció integrada6 
Aquesta eina facilita l'adopció de l'atenció integrada mitjançant: 
 Definició de la Maduresa per adoptar una atenció integrada 
 Avaluació de la Maduresa dels sistemes sanitaris i de serveis socials 
 Avaluació dels Requisits de Maduresa de bones pràctiques 
 Donar suport a l’agermanament i el coaching per transferir bones practiques 
 
2.4. IDENTIFICACIÓ DE BARRERES I FACILITADORS PER LA 
IMPLEMENTACIÓ DE L’ATENCIÓ INTEGRADA 
Per a la identificació de barreres i facilitadors, en el qüestionari de cribratge inicial adreçat a les ABSS i 
les ABS es va incloure una pregunta per valorar les barreres i facilitadors de l’atenció integrada. A més, 
en les entrevistes en profunditat celebrades a ens locals i prestadors de serveis de SAD (10 entrevistes), 
es va consultar les principals barreres i facilitadores per a l’atenció integrada a l’entorn domiciliari. 
Per classificar les barreres i facilitadors es tindran en compte els següents apartats: 
→ Atenció a la persona 
→ Professionals 
 
6 Font: https://www.scirocco-project.eu/wp-content/uploads/2018/08/Tutorial-SCIROCCO-Self-assessment-
Tool-for-Maturity-of-Healthcare-Systems.pdf 
 
 
 
DISPOSICIÓ 
AL CANVI 
ESTRUCTURA I 
GOVERNANÇA 
SERVEIS DE SALUT 
ELECTRÒNICA 
ESTANDARDITZACIÓ I 
SIMPLIFICACIÓ 
FINANÇAMENT 
ELIMINACIÓ 
D’INHIBIDORS 
ENFOCAMENT 
POBLACIONAL 
EMPODERAMENT 
CIUTADÀ 
MÈTODES 
D’AVALUACIÓ 
AMPLADA DE 
L’AMBICIÓ 
GESTIÓ DE LA 
INNOVACIÓ 
CREACIÓ DE 
CAPACITAT 
https://www.scirocco-project.eu/wp-content/uploads/2018/08/Tutorial-SCIROCCO-Self-assessment-Tool-for-Maturity-of-Healthcare-Systems.pdf
https://www.scirocco-project.eu/wp-content/uploads/2018/08/Tutorial-SCIROCCO-Self-assessment-Tool-for-Maturity-of-Healthcare-Systems.pdf
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 11 
→ Territori 
→ Treball en xarxa 
→ Oferta i compra de serveis 
→ Gestió i governança 
→ Recursos materials 
→ Sistemes d’informació 
→ Coneixement, innovació i millora 
→ Aspectes ètics i legals 
 
Addicionalment també es va tenir en compte les barreres i facilitadors citats en la bibliografia 
relacionat amb l’atenció integrada en l’entorn domiciliari. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 12 
3. MARC CONCEPTUAL DE REFERÈNCIA 
 
Tot i que la revisió documental que es va efectuar mostra la complexitat d’integrar àmbits, 
departaments, administracions, professionals i sistemes d’informació diferents a l’hora de proposar 
un model d’abordatge de l’atenció domiciliaria de forma integrada i coordinada, es va poder detectar 
aquells aspectes més rellevant pel seu correcte desenvolupament. 
3.1 L’ATENCIÓ DOMICILIÀRIA A CATALUNYA 
Per entendre la presentació de els dades a Catalunya, convé tenir en compte que els sistemes social i 
de salut tenen programes diferenciats en els seves respectives cartera de serveis sobre l’atenció 
domiciliària. 
L’atenció domiciliària del sistema d’atenció social té com a serveis principals els següents: 
3.1.1. Servei d’ajuda a domicili - SAD s’entén com un conjunt organitzat i coordinat d'accions que es 
realitzen bàsicament a la llar de la persona i/o família, dirigides a proporcionar atencions 
personals, ajuda a la llar i suport social a aquelles persones i/o famílies amb dificultats de 
desenvolupament o d'integració social o manca d'autonomia personal. El servei d'ajuda a 
domicili podrà complementar-se amb altres modalitats d'atenció. 7 
El seus principals objectius són desenvolupar tasques d'assistència, de prevenció i d'educació 
que habilitin per a la vida autònoma, mantenir la persona al seu domicili, millorant-ne la 
qualitat de vida i atendre les persones que no poden mantenir-se autònomament al seu 
domicili mentre no siguin ateses íntegrament pels serveis socials especialitzats quan així ho 
requereixin. 
Aquest servei inclou: 8 
- Cura personal: La persona beneficiària rep ajuda per realitzar totes aquelles accions 
relacionades amb la cura personal, com la higiene, vestir-se i desvertir-se i repassar i cosir 
la roba d'ús personal, entre d'altres. 
- Atenció de les necessitats de la llar: Aquest tipus de tasques inclouen la neteja de la llar 
(excepte les neteges de la llar a fons), fer el llit, fer el menjar (segons dietes establertes) i 
rentar la roba (tant a mà com amb rentadora), entre d'altres. 
- També s’ofereixen actuacions més educatives de capacitació de la persona i de l’entorn 
cuidador i de preservació del vincle i xarxa relacional. 
 
7 
https://dretssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domic
iliaria/servei_dajuda_a_domicili/ 
8 Pàgina Web del Departament de Drets Socials sobre Servei de els tecnologies de suport i cura. Consulta efectuada el 22 
de setembre de 2021. 
https://dretssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/se
rvei_dajuda_a_domicili/ 
https://dretssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/servei_dajuda_a_domicili/
https://dretssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/servei_dajuda_a_domicili/
https://dretssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/servei_dajuda_a_domicili/
https://dretssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/servei_dajuda_a_domicili/AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 13 
En la cartera de serveis socials és un servei bàsic que es gestiona a nivell municipal. S’especifica 
que és una prestació garantida, adreçada a la població general de totes les edats. Aquest servei 
habitualment el presta l’ens local ja sigui per mitjans propis i/o per contractació externa. Així 
mateix existeix també la modalitat de prestació econòmica vinculada al servei en el cas del 
servei a persones amb grau reconegut de dependència, en el cas que es tingui dret i es desitgi 
o no es pugui facilitar la prestació directa del servei.9 
El copagament és aplicable a qualsevol servei d'ajuda a domicili, independentment de les vies 
d'accés al sistema. 
El servei d’ajuda a domicili públic compta amb el finançament dels ens locals, de la 
Generalitat i de la pròpia persona atesa si és el cas. 
El SAD, en funció de la situació de la situació de la població destinatària, pot ser: 
1. Per risc social. En aquests casos, la modalitat de prestació de servei s’anomena SAD 
SOCIAL. Segons informació de Dades obertes de Catalunya, del Servei d’Ajuda a Domicili 
(SAD SOCIAL) del 2019, 28.476 persones van ser ateses (69% dones), amb una mitjana de 
94 hores/any per persona.10 
2. Persones amb grau reconegut de dependència. En aquests casos la prestació del servei 
SAD DEPENDÈNCIA (SAD DEP) està reglamentat en el marc del Sistema per l’Autonomia i 
Atenció a la Dependència (SAAD), regulat a nivell de l’estat espanyol per la Llei de 
Dependència i altres normatius i reglaments associats11. Segons informació de Dades 
obertes de Catalunya, del Servei d’Ajuda a Domicili (SAD DEP) del 2019, 42.052 persones 
van ser ateses (71% dones), amb una mitjana de 172 hores/any per persona.12 En el cas del 
SAD dependència, es preveu la Prestació econòmica vinculada al servei, quan no sigui 
possible accedir a la prestació del servei d’atenció i cura, en funció del grau de dependència 
i de la capacitat econòmica de la persona a la qual es presta el servei. 
El servei de SAD DEP és compatible en d’altres prestacions per les persones amb grau II 
o grau III com són cuidador no professional o centre de dia. En aquest cas es redueix la 
intensitat màxima de servei en un dels dos que es fa compatible. 
Així mateix aquest servei també es compatible amb la teleassistència domiciliària per a 
totes les persones amb grau reconegut, en aquest cas sense reducció d’intensitat en el 
servei de SAD. 
El servei que ha estat objecte directa de l’avaluació ha estat el servei d’ajuda a domicili. 
 
9 Fitxa de la Prestació de Serveis d’ajuda a domicili https://dps.gencat.cat/ccs/prestacio.do?Prestacio=1360 
10 https://analisi.transparenciacatalunya.cat/Societat-benestar/Servei-d-Ajuda-a-Domicili-SAD-/qvkp-
qkzs/data#Export 
11 Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de 
dependencia. Legislación consolidada. «BOE» núm. 299, de 15/12/2006. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-
2006-21990 
12 https://analisi.transparenciacatalunya.cat/Societat-benestar/Servei-d-Ajuda-a-Domicili-SAD-/qvkp-
qkzs/data#Export 
https://analisi.transparenciacatalunya.cat/Societat-benestar/Servei-d-Ajuda-a-Domicili-SAD-/qvkp-qkzs/data#Export
https://analisi.transparenciacatalunya.cat/Societat-benestar/Servei-d-Ajuda-a-Domicili-SAD-/qvkp-qkzs/data#Export
https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2006-21990
https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2006-21990
https://analisi.transparenciacatalunya.cat/Societat-benestar/Servei-d-Ajuda-a-Domicili-SAD-/qvkp-qkzs/data#Export
https://analisi.transparenciacatalunya.cat/Societat-benestar/Servei-d-Ajuda-a-Domicili-SAD-/qvkp-qkzs/data#Export
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 14 
3.1.2. Servei de les tecnologies de suport i cura. Més conegut com a servei de teleassistència, i es 
presta durant les vint-i-quatre hores del dia al domicili mateix de les persones beneficiàries 
Modalitat d'atenció que amb la tecnologia adequada, permet detectar situacions 
d'emergència i contribueix a una comunicació de la persona amb l'exterior i a l’accés a serveis 
de la comunitat. També proporciona seguretat i suport a la persona usuària i a la seva família. 
A més de l’atenció telefònica i en entorn virtual, el servei consta d'un equip mòbil d'assistència 
amb coneixements bàsics dels serveis socials i sanitaris, primers auxilis i petits arranjaments 
domèstics, que es desplaça al domicili de la persona usuària per donar resposta en cas de 
necessitat. 13 
La teleassistència avançada és aquella que inclou a més, dels serveis de teleassistència bàsica 
que la persona necessiti, suports tecnològics complementaris dins i/o fora del domicili, així 
com la interconnexió amb els serveis d’informació i professionals de referència del sistema 
social, i idealment compartida els professionals del sistema sanitari, desenvolupant processos 
i protocols d’actuació en funció de la situació de necessitat d’atenció detectada. 
 
3.2 L’ATENCIÓ INTEGRADA 
Per respondre a aquesta demanda creixent de la millora i adaptació de l’atenció domiciliaria per arribar 
a resultats de salut positius en relació a la multimorbiditat i la cronicitat de les persones afectades 
(OMS, 2016)14, es proposa una sèrie d’aspectes claus per entendre el concepte d’atenció integrada: 
→ Continuïtat i integració vs atenció episòdica i fragmentació dels proveïdors 
→ Conjunt coherent de mètodes i models dissenyats per aportar i assegurar la connectivitat i 
alineació dels sectors assistencials així com de l’atenció en sí, mitjançant la col·laboració d’aquests 
agent per oferir sistemes de finançament compartits i una finestra única per accedir-hi. 
→ Millora i eficiència dels sistemes d’atenció a les persones i la seva satisfacció aportant una solució 
coordinada i holística 
→ Construir i mantenir una cultura composta de valors i principis compartits, promovent la 
coordinació i el compliment conjunt dels objectius mitjançant estructures organitzatives macro i 
polítiques que possibiliten l’intercanvi de pràctiques i informació. 
→ Pla d’intervenció planificat gràcies al consens entre professionals de diferents àmbits, la persona 
i el seu entorn més proper, posant a la persona com a protagonista del seu procés i oferint serveis 
i recursos que permeten aconseguir els millors resultats possibles. 
 
13 
https://dretssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/se
rvei_de_les_tecnologies_de_suport_i_cura/ 
14 WHO (2016). Integrated care models: an overview. Health Services Delivery Programme Division of Health 
Systems and Public Health. https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/322475/Integrated-care-
models-overview.pdf 
https://dretssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/servei_de_les_tecnologies_de_suport_i_cura/
https://dretssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/servei_de_les_tecnologies_de_suport_i_cura/
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/322475/Integrated-care-models-overview.pdf
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/322475/Integrated-care-models-overview.pdf
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 15 
A continuació, es proposa una figura resum del concepte d’atenció integrada adaptat per l’OMS: 
 
Figura 2. Aspectes claus i agents de l’atenció integrada segons l’OMS15 
Varis països com és el cas de Canadà i més precisament de la regió de Quebec, fa anys, que va detectar 
la susceptibilitat que té qualsevol persona, independentment de la seva edat i situació patològica, a 
necessitar atenció en el seu domicili. Es vamostrar que aquest tipus de serveis permeten, entre d’altres 
resultats, fomentar la reinserció social de les persones amb discapacitat, la desinstitucionalització de 
les persones amb malaltia mental, i el traspàs de l’atenció ambulatòria de la gent gran en situació de 
perduda de la seva autonomia a models que promouen el manteniment a la llar 16. Efectivament, es va 
efectuar una remodelació dels seus sistemes d’atenció des dels serveis socials i de salut prioritzant 
l’atenció a domicili, sense crear un nou camp d’intervenció sinó proposant una nova manera d’atendre 
les necessitats de forma més àgil i global mitjançant la interdependència de tots els agents. 
Per una altra banda, experiències com la d’Islàndia es va proposar des del 2009, la integració dels 
serveis domiciliaris d’infermeria i de tipus més social, es tradueix l’èxit d’aquestes intervencions 
coordinades en varis factors17: 
1. L’oportunitat pels/per les professionals de trobar-se i tenir un espai per discutir sobre les 
intervencions dutes a terme que permet la comprensió mútua de la globalitat dels serveis 
prestats i la realització per part de tots/es els/les membres de l’equip de possibles adaptacions 
fruit de necessitats detectades que dona un sentit de coherència. La integració no s’aconsegueix 
només combinant grups en un equip que respon a un mateix lideratge, es necessita espais i temps 
per reunir els/les professionals i crear una sintonia i relació de confiança. 
 
15 Perspectives que configuren l’atenció integrada. Font: WHO Europe. Integrated care models: an overview 
Working document. Health Services Delivery Programme Division of Health Systems and Public Health, WHO 
Regional Office for Europe UN City, Copenhagen, Denmark, 2016. 
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/322475/Integrated-care-models-overview.pdf 
16 Ministère de la Santé et des Services sociaux Québec (2003). CHEZ SOI: LE PREMIER CHOIX: La politique de 
soutien à domicili. https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2002/02-704-01.pdf 
17 Gudnadottir M, Bjornsdottir K, Jonsdottir S. Integrated Home Care Service: Qualitative Study on 
Collaboration between Home Care Nursing and Social Service. International Journal of Integrated Care. 
2017;17(5): A332. DOI: http://doi.org/10.5334/ijic.3650 
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/322475/Integrated-care-models-overview.pdf
https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2002/02-704-01.pdf
http://doi.org/10.5334/ijic.3650
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 16 
2. El coneixement del rol i les funcions de cada professional de l’equip i del seu camp d’acció en el 
procés d’intervenció amb la persona. 
3. La possibilitat de tenir a l’abast informació mitjançant fluxos d’informació continus i compartits 
entre departaments que permet obtenir una visió holística de la persona, del seu estat i de tots 
els elements que desenvolupen un paper en el seu desenvolupament. 
4. Un lideratge potent i ben definit que permet el suport constant als equips de professionals i el 
recolzament en la presa de decisions. 
L’atenció integrada a l’entorn domiciliari, deixa entreveure complicacions, no només per els aspectes 
més organitzatius de coordinació entre departaments, però també per les seves implicacions en el 
tipus d’atenció que significa. Les intervencions reclamen per part dels/de les professionals una gran 
capacitat d’adaptació a les condicions de vida peculiars de cadascú, d’empatia i de respecte davant de 
la situació i les reticències de la persona i unitat de convivència per obrir les portes més íntimes de la 
seva llar, així com de flexibilitat per respondre adequadament a les barreres i obstacles que poden 
anar complicant la tasca freqüentment. Independentment d’aquesta necessitat, la revista francesa 
Santé Conjuguée de la Federació de cases medicals va dedicar un número sencer a tractar la 
importància de l’habitatge segur, en totes les seves formes, per una bona salut. Més precisament en 
un article dedicat específicament a les cures a domicilis, es van detectar beneficis significatius 
d’aquesta modalitat d’atenció18. També es va observar, gràcies a un estudi realitzat amb persones 
grans daneses, que l’atenció domiciliaria permet aconseguir una atenció centrada en la persona real, 
amb un canvi de rol de pacient passiu a persona afectada protagonista i principal motor del seu procés 
mostrant un alt grau de compromís, la possibilitat per ella de configurar les condicions específiques de 
les intervencions i col·laborar amb el/la professional per definir les seves necessitats i posteriors 
accions independentment de la seva posició basada en la dependència i falta d’autonomia19. 
A continuació, s’exposen els principals beneficis exposats de l’atenció domiciliaria: 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Beneficis de l’atenció domiciliaria integrada 
 
18 Doffigny, A i Mercier, C (2019). Les bénéfices de l’aide et des soins à la maison. Bien se loger, mettre sa santé 
à l’abri. Santé Conjuguée, Núm. 87. https://www.maisonmedicale.org/Les-benefices-de-l-aide-et-des-soins-a-
la-maison.html 
19 Halskov G, Lauridsen S, Hoffmann Pii K. Patient involvement in home health care: Elderly patients’ 
perspectives on roles and responsibilities in the collaboration with home care nurses. International Journal of 
Integrated Care. 2016;16(6): A239. DOI: http://doi.org/10.5334/ijic.2787 
Relació 
terapèutica 
de confiança i 
creació de 
vincles 
potents
Possibilitat de 
detectar 
barreres 
arquitectòniq
ues que 
promouen 
l'aïllament i 
situacions 
d'insalubritat
Adaptació i 
flexibilitat de 
la intervenció 
a la situació 
real de la 
persona
La llar com a 
font 
d'informació 
sobre el perfil 
de la persona 
i les seves 
necessitats 
Reconeixeme
nt de la unitat 
de 
convivència 
i/o familiars 
i/o 
cuidadors/es 
com a agents 
actius en el 
procés de 
vida de la 
persona
Filosofia 
d'acció 
compartida 
pels/per les 
diferents 
professionals
Millora dels 
fluxes 
d'informació, 
optimització 
dels recursos 
i simplificació 
de les rutines 
diàries de 
tractaments i 
intervenció
https://www.maisonmedicale.org/Les-benefices-de-l-aide-et-des-soins-a-la-maison.html
https://www.maisonmedicale.org/Les-benefices-de-l-aide-et-des-soins-a-la-maison.html
http://doi.org/10.5334/ijic.2787
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 17 
 
Per resoldre aquelles complicacions de tipus més organitzatives i pressupostàries restringides, 
relatives a l’atenció domiciliaria com són l’assignació de professional referent en funció de la demanda 
específica de la persona afectada, la preparació i reserva de les visites i també la programació de les 
intervencions tenint en compte la temporalitat de les accions proposades, les preferències del/de la 
professional i de l’/de la usuari/ària i el/la seu/seva cuidador/a, les lleis relatives a les condicions de 
treball, etc., al 2015 es va dissenyar a Noruega mitjançant el Programa Nacional de Benestar, i més 
concretament a la ciutat d’Horten, una eina de planificació denominada Spider20, en consonància amb 
la seva funció d’interconnexió. Provada en l’àmbit de l’atenció domiciliaria, l’objecte d’aquest 
instrument era millorar l’ús dels recursos humans, abordar els reptes de la programació 
d’intervencions i progressar en la cooperació i col·laboració entre departaments. Aquesta iniciativa 
mostra la necessitat de crear sistemes d’informació electrònic compartit, accessibles en tot moment, 
per assegurar l’atenció continuada de cada persona. 
En aquest marc d’atenció integrada a l’entorn domiciliari, les primàries de serveis socials i de salut es 
visualitzen com agents claus en donar suport a projectes de vida independent a l’entorn comunitari, 
facilitant la navegació de les personesdins dels sistemes de suport quan sigui precís i necessari. 
 
 
20 Røhne M, Sandåker T, Ausen D, Grut L. Integrated planning tool for optimisation in municipal home care. 
International Journal of Integrated Care. 2016;16(5): S35. DOI: http://doi.org/10.5334/ijic.2584 
http://doi.org/10.5334/ijic.2584
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 18 
Figura 4. L’atenció primària com a eix de coordinació de la creació de xarxes a la comunitat atesa i amb 
col·laboració amb la xarxa relacional de les persones i comunitat 21 
Per parlar d’atenció integrada, no es pot oblidar al model PRISMA (programa per a integrar els serveis 
prestats pel manteniment de l’autonomia) de la província de Quebec i que permet adaptar els serveis 
a la persona atesa i gestionar els recursos d'una manera efectiva i eficient. Cap destacar que des de 
que s'ha implementat en el sistema de salut, el pressupost ha deixat de ser un tema principal, ja que 
es pot incloure en els acords entre organitzacions. Aquest model es basa en 6 aspectes claus: 
1. Coordinació: que és la base del model i es reflecteix a nivell macro, meso i micro. 
2. Finestra única: és el mecanisme per a accedir als serveis de totes les institucions i organitzacions, 
per telèfon o per escrit 7/24. 
3. Procés de gestió de casos: és el/la responsable de fer una avaluació i revaluació de les necessitats 
de la persona atesa. Planeja i organitza els serveis requerits i l’ingrés necessari, coordina el suport, 
dirigeix un equip multidisciplinari de professionals involucrats/des en el cas. 
4. El pla individualitzat de serveis: inclou plans d'intervenció que han de ser renovats 
periòdicament. Resumeix els serveis prescrits i marca els objectius. 
5. Instrument d'avaluació: mesura les discapacitats, recursos i desavantatges amb el mètode SMAF 
(sistema de mesurament de l'autonomia funcional). Una vegada obtingut el resultat s'obté el 
temps de cura, el cost de l’atenció a llarg termini ja sigui en el seu cas o en una institució. 
6. Sistema d'informació: és l'ús d'eines tecnològiques per a facilitar la comunicació i assegurar la 
continuïtat dels serveis. Amb el CCC (gràfic clínic automatitzat) els/les professionals tenen un 
accés ràpid a tota la informació actualitzada. 
 
 
21 Adaptat de: Delivering quality health services: a global imperative for universal health coverage. Geneva: 
World Health Organization, Organisation for Economic Co-operation and Development, and The World 
Bank; 2018. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272465/9789241513906-
eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y 
 
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272465/9789241513906-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272465/9789241513906-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 19 
Figura 5. Aspectes bàsics del model PRISMA. Elaboració pròpia 
Proporcionar una atenció integrada de qualitat també demana establir sistemes d’avaluació continus 
que permetin donar una visió de l’estat de desenvolupament en qual es troba un territori específic i 
aportar eines per progressar. És el que pretén el marc conceptual d’avaluació per l’atenció integrada 
de llarga durada que va redactar l’OMS al 201922, que té la intenció d’orientar el disseny, el 
desenvolupament i l’elaboració d’informes per avaluar la prestació integrada de serveis socials i 
sanitaris per a l'atenció a llarg termini en els diferents països i que es dedica a explicar els aspectes de 
serveis que condueixen a la fragmentació en la prestació de serveis sanitaris i socials per a l’atenció de 
llarga durada. És pot aplicar en qualsevol moment, tenint en compte el temps necessari per a 
l'assessorament que dependrà dels recursos de cada país. Ho poden utilitzar les associacions en 
primera persona, cuidadors, proveïdors, institucions de fons, tècnics, polítics, etc., però requereix 
d'una adaptació als contextos nacionals, a la disponibilitat de dades, etc. El model conceptual que 
sustenta aquest marc d’avaluació és el Marc d 'Acció Europeu sobre Prestació de serveis sanitaris 
integrats23 que serveix com a base per definir els 4 dominis que sustenten el marc conceptual en 
qüestió: Vegeu figura 6. 
 
Figura 6. Marc per avaluar la prestació integrada d’atenció de llarga durada 24 
1. Necessitats socials i de salut: Explorar les tendències demogràfiques i epidemiològiques 
emfatitzant la mirada sobre les persones de 65 anys o majors. Incloent: estils de vida de 
risc en persones grans i limitacions del dia a dia. Aquest domini examina el perfil de 
cuidadors/es per a assegurar els drets i una protecció. 
 
22 WHO, 2019. Country assessment framework for the integrated delivery of long-term care. 
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/419357/Country-assessment-framework-integrated-
delivery-care.pdf 
23 Health system reviews (HiT series) [website]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, European 
Observatory on Health Systems and Policies; 2018 (http://www.euro.who.int/en/about-
us/partners/observatory/publications/healthsystem-reviews-hits, accessed 12 November 2019). 
24 Font: WHO, 2019. Country assessment framework for the integrated delivery of long-term care. 
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/419357/Country-assessment-framework-integrated-
delivery-care.pdf 
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/419357/Country-assessment-framework-integrated-delivery-care.pdf
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/419357/Country-assessment-framework-integrated-delivery-care.pdf
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/419357/Country-assessment-framework-integrated-delivery-care.pdf
https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/419357/Country-assessment-framework-integrated-delivery-care.pdf
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 20 
7. Actuació/rendiment: Engloba una cobertura d’atenció de llarga durada com: temps 
d’espera, tarifes d’hospitalització o ambulatori i prevenció d’incidents entre altres. 
8. Prestació de serveis: facilita un mapa de serveis tant a les persones grans com als/a les 
seus/seves cuidadors/es: atenció de necessitats, gestió de transicions i altres vies 
d'atenció. També explora el perfil dels proveïdors dels serveis públics i privats, i la 
configuració en qual es presten. 
9. Facilitador del sistema: Aquest ítem inclou governança, finançament, assignació de 
recursos, entre d’altres aspectes. 
Nombroses són les iniciatives internacionals que segueixen aquest camí enfocat en la intervenció a 
l’entorn natural de la persona, entenent que per disminuir costos i assegurar intervencions eficients 
que actuen en totes les àrees de la persona, la col·laboració entre departaments, administracions i la 
interdisciplinarietat són requisits obligatoris. 
Aquest és un bon marc conceptual que va orientar les diversos processos de presa de decisions sobre 
l’atenció integrada a l’entorn domiciliari. Addicionalment es va tenir en compte el marc conceptual de 
l’OMS per a l’avaluació de l’atenció integrada a nivell de diferents països europeus 
A més convé tenir en compte els elements de l’atenció comunitària integrada: 
 
 
Figura 7. Marc conceptual de l’atenció integrada a nivell comunitari. 25 
 
 
25 Font: Thiam Y, Allaire J-F, Morin P, Hyppolite S-R, Doré C, Zomahoun HTV, Garon S. A conceptual framework 
for integrated community care. International Journal of Integrated Care, 2021; 21(1): 5, 1–13. DOI: 
https://doi.org/10.5334/ijic.5555 
https://doi.org/10.5334/ijic.5555
https://doi.org/10.5334/ijic.5555
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORNDOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 21 
Aquest marc conceptual permet identificar elements claus de l’atenció comunitària integrada i que 
faciliten l’anàlisi de la informació analitzada en el marc de la present avaluació basal o diagnòstica. 
 
Fins ara han contemplat els serveis d'atenció domiciliària com un conjunt organitzat de recursos i 
accions adreçades a les persones que, per raó d'edat, dependència o discapacitat tenen limitada 
l'autonomia per realitzar les activitats bàsiques de la vida diària o requereixen atenció permanent i a 
distancia, però amb una clara evolució cap a donar suport a projectes de vida independent, tenir una 
enfocament preventiu, i dona acompanyament i suport en els casos d’atenció de llarga durada en 
funció de les preferències i voluntat de cada persona.26 El Servei d’Ajut a domicili (SAD), inclou un 
conjunt d’activitats o tasques que es realitzen a la llar de persones o famílies que es troben, per 
motius físics o socials, en situacions de mancança d'autonomia temporal o permanent per poder 
realitzar les tasques habituals de la vida quotidiana, amb els objectius de desenvolupar tasques 
d'assistència, de prevenció i d'educació que habilitin per a la vida autònoma, mantenir la persona al 
seu domicili, millorant-ne la qualitat de vida i atendre les persones que no poden mantenir-se 
autònomament al seu domicili mentre no siguin ateses íntegrament pels serveis socials especialitzats 
quan així ho requereixin. 27 Aquest servei inclou dos tipus d'ajudes: 
→ Atenció de les necessitats de la llar: Aquest tipus de tasques inclouen la neteja de la llar 
(excepte les neteges de la llar a fons), fer el llit, fer el menjar (segons dietes establertes) i 
rentar la roba (tant a mà com amb rentadora), entre d'altres. 
→ Cura personal: La persona beneficiària rep ajuda per realitzar totes aquelles accions 
relacionades amb la cura personal, com la higiene, vestir-se i desvertir-se i repassar i cosir la 
roba d'ús personal, entre d'altres. 
→ Servei de les tecnologies de suport i cura 28 
 
Mesurar el rendiment i l’impacte de l’atenció a l’entorn domiciliari habitualment és més difícil que 
mesurar el rendiment donat l’ampli ventall de serveis implicats, tant de salut com de serveis socials, 
moltes vegades amb proveïdors i administracions diferents, així com amb sistemes d’informació 
diferents. Està relacionat amb les complexitats pròpies del sistema d’atenció primària amb multiplicitat 
d’actors, barreja de models organitzatius i la naturalesa diversa del tipus de serveis. Tot això suposa 
un repte en la recollida de dades, tant per la seva accessibilitat com per la seva qualitat. En programes 
d’atenció integrada a l’entorn domiciliari els sistemes de registre social i de salut són múltiples i variats, 
amb diferents dependències de diferents administracions i serveis. Això suposa un veritable repte pels 
 
26 
https://treballiaferssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_daten
cio_domiciliaria/ 
27 
https://treballiaferssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_daten
cio_domiciliaria/servei_dajuda_a_domicili/ 
28 
https://treballiaferssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_daten
cio_domiciliaria/servei_de_les_tecnologies_de_suport_i_cura/ 
https://treballiaferssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/
https://treballiaferssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/
https://treballiaferssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/servei_dajuda_a_domicili/
https://treballiaferssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/servei_dajuda_a_domicili/
https://treballiaferssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/servei_de_les_tecnologies_de_suport_i_cura/
https://treballiaferssocials.gencat.cat/ca/ambits_tematics/serveis_socials/serveis_socials_basics/serveis_datencio_domiciliaria/servei_de_les_tecnologies_de_suport_i_cura/
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 22 
mètodes de recollida, donat que implica l’ús de dades administratives en diferents formats i amb 
diferents sistemes de codificació d’una mateixa persona que rep serveis en l’entorn domiciliari. 29 
La quàdruple estratègia de l’IHI és molt útil per servir de referència en l’avaluació d’un programa o 
servei d’atenció integrada. Aquesta estratègia inclou: resultats en la salut i benestar de la població – 
experiència d’atenció percebuda, satisfacció dels professionals i costos per càpita.30 
 
Temes a considerar 
▪ Valoració per part dels 
professionals: el 
programa previst 
canviarà la salut i el 
benestar de la població? 
▪ Mesures d’activació i 
apoderament de la 
persona 
▪ Resultats de morbilitat i 
mortalitat. 
Temes a considerar 
▪ Experiència d’atenció i 
satisfacció de la persona 
atesa i cuidador principal 
▪ Temps mitjà d’espera per 
a una visita 
▪ % de persones amb pla 
assistencial 
Temes a considerar 
▪ Satisfacció dels 
professionals implicats 
▪ Temps mitjà d’espera per 
a una visita amb 
professional de 
referència 
▪ Taxa de rotació del 
personal per persona 
atesa 
▪ Taxa retenció del 
personal 
Temes a considerar 
▪ Durada de l'estada en el 
domicili 
▪ Costos de la prescripció 
▪ Activitat ambulatòria 
▪ Visites a urgències i 
ingressos no previstos 
▪ Taxa de derivació a 
l’atenció hospitalària 
 
Figura 8. Model d’indicadors per mesurar l’actuació dels equips del Programa de d’atenció domiciliària 
 
El “Marc de Referència Europeu de l’Atenció Intermèdia i de Llarga Durada” reconeix la necessitat 
d’efectuar una atenció integrada, on es treballa per aconseguir un conjunt coherent de mètodes i 
processos definits per integrar l'atenció especialitzada i l’atenció primària (integració vertical), 
l'atenció sanitària i social (atenció horitzontal), i l'atenció formal i informal en l’entorn comunitari i de 
preferències i suport de la persona. L'objectiu d’aquesta atenció integrada és la de dissenyar i 
implementar plans d'atenció individual, coordinats en la provisió i la prestació del servei per tal 
d'aconseguir els millors resultats en termes d'efectivitat i satisfacció de la persona usuària i entorn 
cuidador. 31 El marc de l’OMS (2019)32 per a l’avaluació integrada proposa una integració de multi 
mètodes, tal com il·lustra la figura 9. 
 
 
29 A NEW DRIVE FOR PRIMARY CARE IN EUROPE: RETHINKING THE ASSESSMENT TOOLS AND METHODOLOGIES. 
European Commission Directorate General for health and Food Safety. 2018. 
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/systems_performance_assessment/docs/2018_primarycare_eg
_en.pdf 
30 Stiefel M, Nolan K. A Guide to Measuring the Triple Aim: Population Health, Experience of Care, and Per Capita 
Cost. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2012. 
 http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/AGuidetoMeasuringTripleAim.aspx 
31 European Quality Framework for long-term care services. Principles and guidelines for the wellbeing and 
dignity of older people in need of care and assistance. https://www.age-
platform.eu/sites/default/files/EU_Quality_Framework_for_LTC-EN_0.pdf 
32 Improving healthcare quality in Europe Characteristics, effectiveness and implementation of different 
strategies. Edit.: Busse, R.; Klazinga, N.; Panteli, D; Quentin, W. World Health Organizationand OECD (2019). 
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/327356/9789289051750-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y 
Salut i benestarde la població
Experiència de la 
persona atesa i 
família/cuidador
Satisfacció del 
personal
Reducció de 
costos
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/systems_performance_assessment/docs/2018_primarycare_eg_en.pdf
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/systems_performance_assessment/docs/2018_primarycare_eg_en.pdf
http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/AGuidetoMeasuringTripleAim.aspx
https://www.age-platform.eu/sites/default/files/EU_Quality_Framework_for_LTC-EN_0.pdf
https://www.age-platform.eu/sites/default/files/EU_Quality_Framework_for_LTC-EN_0.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/327356/9789289051750-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 23 
 
 
 
Figura 9. Marc genèric d’avaluació externa 
Quan es vol avaluar l’atenció integrada, la informació ha de provenir de professionals amb bagatges 
diferents, diferents sistemes d’informació i registre, amb perfils de dades híbrides, clínics, socials, o 
fins i tot perfils completament desconeguts per al sector. Implica unificar també el llenguatge de les 
dades i de la informació, per parlar el mateix idioma per millorar l’atenció a la persona en l’entorn 
comunitari. 33 
Aquest projecte posa de relleu la importància dels serveis primaris d’atenció social i sanitària que es 
troben en l’esfera més propera de l’entorn comunitari de la persona. En el Model proposat del 
Programa d’Atenció Integrada a l’entorn Domiciliari - PAID del 2018 ho reconeix de forma explícita, 
essent consistent amb la proposta que també fa l’OMS el 201834. Per tant, l’avaluació ha de partir des 
dels equips bàsics com unitat de mesura avaluativa en el treball de camp, recollint la informació 
existent de diferents fonts del Departament de Treball Afers Socials i Famílies – DTASF, actualment, 
Departament de Drets Socials, dels organismes locals (Àrees Bàsiques de Serveis Socials - ABSS), les 
Àrees Bàsiques de Salut i del Departament de Salut. 
 
33 Transforming healthcare with AI: The impact on the workforce and organisations. EIT Health, a Knowledge and 
Innovation Community. European Institute of Innovation and Technology & McKinsey Center for Goverment 
(MCG). March 2020. 
https://ec.europa.eu/eip/ageing/sites/eipaha/files/news/eit-health-and-mckinsey_transforming-healthcare-
with-ai.pdf 
34 Adaptat de: Delivering quality health services: a global imperative for universal health coverage. Geneva: World 
Health Organization, Organisation for Economic Co-operation and Development, and The World Bank; 2018. 
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272465/9789241513906-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y 
https://ec.europa.eu/eip/ageing/sites/eipaha/files/news/eit-health-and-mckinsey_transforming-healthcare-with-ai.pdf
https://ec.europa.eu/eip/ageing/sites/eipaha/files/news/eit-health-and-mckinsey_transforming-healthcare-with-ai.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272465/9789241513906-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 24 
4. RESULTATS DE L’ESTAT DE SITUACIÓ DE L’ATENCIÓ INTEGRADA A 
L’ENTORN DOMICILIARI A CATALUNYA 
 
4.1. IDENTIFICACIÓ DE BONES PRÀCTIQUES EN LA IMPLEMENTACIÓ 
DE L’ATENCIÓ INTEGRADA 
Amb l’objectiu de poder detectar aquelles bones pràctiques que s’estan duent a terme en el territori 
català, a continuació, es presenta un recull de bones pràctiques d’atenció integrada, portades a terme 
pels diferents equips d’APS i de les ABSS. A més de l’anàlisi de les BBPP analitzades en Catalunya, es va 
fer una revisió de la bibliografia relacionada amb atenció integrada domiciliària, que complementa la 
cerca inicialment efectuada. En la Figura 10 es poden identificar els principals temes emergents i que 
desprès es detallen a continuació. 
 
 
Figura 10. Elements bàsics de l’atenció integrada a l’entorn domiciliari i identificats en les bones pràctiques 
per ajudar a desplegar i escalar el Programa de l’atenció integrada l’entorn domiciliari a Catalunya (PAID) 
 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 25 
4.1.1. Detall de bones pràctiques analitzades a Catalunya 
1. Servei d’atenció a Domicili (integrat) a l’Alt Penedès (Consell Comarcal Alt Penedès, 2016) 
• SAD transitori és un recurs de Serveis Socials del Consell Comarcal de l’Alt Penedès per donar 
suport a persones identificades com PCC i MACA amb vulnerabilitat social en el període post 
ingrés. Aquest recurs té com objectiu donar suport al retorn a domicili l’alta hospitalària o 
centre sociosanitari facilitant l’adaptació i evitant els reingressos i visites a Urgències. Pot ser 
també un recurs entremig en espera d’un altre servei que s’adapti a les característiques de la 
persona. 
• Bossa única de 20 h de SAD domiciliari a gestionar per salut. La distribució i la intensitat del 
suport dependrà de les característiques i necessitats de la persona. Podrà oscil·lar entre una 
intensitat màxima de 2 h/dia a dos hores/setmana. 
• Circuit: Detecció - Activació - Resposta - Seguiment - Avaluació 
 
2. La valoració i prescripció del SAD fruit de la valoració conjunta amb els serveis sanitaris i 
sociosanitaris a Esplugues de Llobregat 
• Va plantejar-se aquesta possibilitat donat que les persones ateses són, per la gran majoria, 
d'edat avançada amb manca d'autonomia personal i/o patologies prèvies que estan força 
vinculades als serveis de salut de la zona. 
• La valoració, a més d’informar sobre les dades personals, permet donar informació sobre 
l’estructura familiar i xarxa relacional, l’estat de salut (nutricional, caigudes, etc.), fa una 
valoració del risc, de les AVDB i AIVD i el suport que rep, la implicació i suport que té la persona 
en la vida d’una altre persona (gran, dependent, etc.), els ingressos, l’habitatge, les relacions 
d’oci i temps lliure, el coneixement de la persona atesa sobre els recursos socials, entre 
d’altres. 
• Tot i que hi ha un històric de treball conjunt i s'han establert les bases per a un protocol 
d'actuació amb les àrees bàsiques de salut, manca acabar de protocol·litzar circuits entre els 
diferents serveis i nivells d'atenció sanitària. 
• Malgrat que els objectius són compartits i la coordinació és constant, el Pla de treball i l'accés 
a la història social no és accessible pels serveis de salut. 
• La resta de prestacions i o recursos que integren la cartera de serveis socials tals com servei 
de teleassistència, SAD, o programa d'arranjaments, entre d'altres, requereix de la valoració 
de la professional de SSB per poder ser valorada la necessitat i gestionat el recurs. 
 
3. Guia per a la promoció de l’autonomia personal al domicili de les persones en situació de 
dependència (Consorci d’acció social de Catalunya, 2012) 
• S’adreça principalment als/a les professionals que treballen en l’àmbit de l’atenció a les 
persones en situació de dependència, per orientar i coordinar-los i això afavorir la cooperació 
pública i el treball en xarxa per tal de promoure l’autonomia de les persones en situació de 
dependència al seu domicili i afavorir l'envelliment a casa. 
• Coneixements de les diferents lleis relatives al col·lectiu de persones dependents 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 26 
• Detall del “projecte de promoció de l’autonomia personal a domicili” i els serveis que se’n 
deriven per atendre les persones que presenten un cert nivell de dependència, que viuen a 
casa seva. Funcions del CASC i distribució competencial i territorial del projecte, el seu 
desenvolupament, els objectius i els destinataris dels serveis 
• Classificació de productes tècnics i tecnològics de suport existents al mercat 
• Casos pràctics que ajuden a entendre la dinàmica que es quan es detecta des de serveis socials 
la necessitat fins que en fa laderivació al/ la terapeuta ocupacional que porta el projecte. 
• Detalls amb xifres dels/de les usuari/àries atesos/es. 
 
4. Integració social i sanitària de Sabadell Nord i Programa per a pacients crònics complexos, 
avançats i població geriàtrica d’Osona (Reynolds et al., 2019a, 2019b) 
• Projectes presentats en el marc del projecte europeu Horitzó 2020 SUSTAIN, sobre atenció 
integrada per a gent gran que viu a casa amb necessitats complexes de salut i socials amb 
l'objectiu de millorar l’atenció centrada en la persona, la coordinació d’equips professionals, 
el caràcter preventiu de l’atenció, la seguretat i l’eficiència 
• Les dues iniciatives han participat dissenyant i desenvolupant projectes de millora que han 
estat avaluats per AQuAS 
• Van participar en el grup motor metgesses de família, treballadors i treballadores socials, 
infermeres, geriatres i personal directiu. 
• L’objectiu era identificar oportunitats a l’abast de les pròpies iniciatives locals per generar un 
entorn més favorable per a l’atenció integrada salut i social centrada en la persona, tant de 
caràcter preventiu com reactiu. 
• Entre les accions que es van determinar com a pertinents hi són: 
o Prioritzar grups poblacionals prioritaris per aplicar el nou mètode PIAI 
o Donar continuïtat a la coordinació intersectorial 
o Convidar a professionals que no han participat en SUSTAIN a portar a terme el nou mètode 
PIAI, donant a aquests professionals les eines necessàries (temps, formació) 
o Realitzar una anàlisi de les diferents capacitats i competències de cada professional dels 
equips d’atenció primària, i realitzar una distribució de rols i responsabilitats ad hoc 
o Potenciar la figura de portaveu de l’equip d’atenció 
o Estudiar les condicions òptimes per implementar la figura del/de la treballador/a social 
sanitari/ària 
 
5. Model d’atenció integrada Salut+Social. Coordinació de serveis d'atenció sociosanitària 
• Sistema de coordinació per establir una ràpida i fluïda comunicació entre el Centre 
d’Assistència Primària i els Serveis Socials d’Amposta i així realitzar un adequat seguiment 
sanitari i social de les persones ateses mitjançant l'aplicatiu informàtic informàtica 
“Salut+Social”. 
• Projecte conjunt entre l’Ajuntament d’Amposta i l’Institut Català de la Salut per tal d'assegurar 
una atenció integrada, eficient i de qualitat a les persones amb necessitats d’atenció sanitària 
i social complexes: PCC, malaltia crònica avançada, atenció domiciliària, persones amb grau de 
dependència 2 i 3 o amb serveis d’ajuda a domicili. 
• Expansió d’aquest model a la resta del territori de les terres de l’Ebre 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 27 
 
6. Conveni de col·laboració entre el departament de salut i el consorci d’acció social de la 
Garrotxa relatiu a l’intercanvi de dades entre la història clínica compartida a Catalunya i el 
sistema d’informació de serveis socials del gestor d’expedients de serveis socials (Vinet & 
Zhedanov, 2010) 
 
• Regula l’establiment i la gestió de l’intercanvi de dades entre l’HC3 del Departament de Salut 
i el GESS per part dels professionals sanitaris i de l’àmbit de serveis socials del Consorci d’Acció 
Social de la Garrotxa; així com l’intercanvi de dades entre el Departament de Salut, els serveis 
socials del Consorci d’Acció Social de la Garrotxa i els proveïdors d’ambdós sistemes públics, 
sanitari i social, en les seves respectives pràctiques assistencials i socials. 
• La finalitat del conveni de col·laboració és facilitar que els professionals dels dos àmbits, 
sanitari i social, puguin compartir informació, augmentant la coordinació, millorant l’eficiència 
dels sistemes i oferint un servei de millor qualitat a la ciutadania. 
 
7. PGAC: Programa de gestió de l’atenció complexa d’Osona (Amblàs Novellas, 2019; Roca et al., 
2021a, 2021b) 
• Per fer front a la realitat de les persones amb necessitats d'atenció complexa, es va proposar 
desenvolupar un programa de gestió de cas, en un context de triple integració: d’integració 
vertical a nivell sanitari (entre atenció primària de salut i atenció hospitalària); d’integració 
vertical a nivell social (entre els serveis socials bàsics i l’atenció social especialitzada), i 
finalment d’integració horitzontal entre el món social i el món sanitari. 
• Es va plantejar com un projecte col·laboratiu, tan des d'una perspectiva "top-down" (fent 
especial èmfasi en la innovació en la governança i finançament del projecte), com "bottom-
up" (pactant amb els professionals assistencial quin havia de ser el model d'atenció. 
• Es proposa una dinàmica d'avaluació periòdica quantitativa i qualitativa, des d'una perspectiva 
de cicles d'iteració, en base a 20 indicadors -des d'una perspectiva quàdruple AIM. 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 28 
 
Figura 11. Esquema PGAC: Programa de gestió de l’atenció complexa d’Osona 
8. Ruta assistencial Demències (Vallbona et al., 2015) 
• Al 2015 es va plantejar el disseny d’una ruta assistencial a la Cerdanya amb l’objectiu de 
millorar l’atenció i la qualitat de vida, reduir la mortalitat i morbiditat, de les persones amb 
demència, a través de la col·laboració entre professionals, la coordinació entre proveïdors, la 
creació i optimització dels circuits assistencials. Aquest va ser iniciada però no es va 
implementar. 
9. Comissió de casos complexos a l’Alt Penedès (Vela Dies & Muley Sales, 2018) 
• Els serveis de salut mental de l’Alt Penedès i els Serveis Socials Bàsics del Consell Comarcal de 
l’Alt Penedès van crear una Comissió de Seguiment de Casos Complexos per tal de: 
o Afavorir sobre l’estabilitat social de la persona i el seu entorn 
o Desenvolupar un pla de treball conjunt entre els serveis socials i sanitaris, bàsics i 
especialitzats. 
o Acompanyar a la persona en el procés personal. 
o Treure estigmes sobre la salut mental i els serveis socials. 
o Afavorir la comunicació adequada entre les recursos. 
o Evitar l’exclusió social. 
o Evitar les descompensacions de salut mental. 
• Els/Les professionals que estan intervenint en la Comissió són: Psiquiatria, Psicologia, 
Infermeria, Treball Social i Professionals de Seguiment Individualitzat. 
• Mitjançant aquesta col·laboració, s’ha mostrat un millor coneixement de la situació social i de 
salut de la persona i el seu entorn, i per tant, més facilitat per l’elaboració d’un pla de treball 
conjunt més adequat, una atenció més ràpida i transversal i un sentiment de recolzament 
entre professionals. 
 
 
 
 
AVALUACIÓ ATENCIÓ INTEGRADA A L’ENTORN DOMICILIARI. ESTAT DE SITUACIÓ 29 
10. La relació entre els serveis de Salut Mental i Drogodependències amb els Equips Bàsics 
d’Atenció Social a l’Alt Penedès (Vela Dies & Muley Sales, 2018) 
• Els Serveis de Salut Mental i Drogodependències de l’Alt Penedès (Centre de Salut Mental 
d’Adults, Servei de Rehabilitació Comunitària, Hospital de Dia i el Centre d'Atenció i Seguiment 
de les Drogodependències) amb Serveis Socials Bàsics (SSB) es reuneixen periòdicament per 
tal de mantenir una bona coordinació. 
• Des de tots els serveis s’informa a les persones usuàries del protocol a seguir en matèria de 
protecció de dades i s’orienta a que signin l’autorització per tal de procedir a la coordinació 
interserveis. 
• Desprès d’anys de relació es va elaborar una eina per treballar conjuntament durant les 
reunions que inclou el llistat de casos, amb el seguiment, evolució, acords i pla de treball. 
11. XEC-servei temporal i urgent hospital comarcal de l’Alt Penedès i servei de la gent gran (Servei 
Català de la Salut, n.d.) 
• El Xec Servei és una forma de gestionar serveis amb modalitat de copagament (usuari- 
administració) inclòs en el conjunt de prestacions del Programa d’ajuda a Domicili, adreçats a 
les persones grans residents al municipi de Vilafranca del Penedès. 
• Els diferents serveis que