Examen de la Mujer Gravidica

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Int.: JHOSUE DYLAN HEREDIA UGARTE
GINECOLOGIA – OBSTETRICIA 
Examen de la Mujer Grávida
Historia Clínica Obstétrica 
El embarazo y el parto son procesos fisiologicos,el examen de toda mujer embarazada como en toda practica medica debe empezar por el interrogatorio y el buen llenado de la historia clínica base y la historia clínica perinatal.
Conjunto de documentos surgidos de la relación medico paciente Único documento valido para fines legales y de investigación.
Por los cual se deben registrar todos los aconteceres entre el medico y la paciente
La historia clínica obstétrica integra los siguientes elementos:
Interrogatorio o Anamnesis
Motivo de la consulta
Antecedentes familiares
Antecedentes Personales
Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos 
Embarazo Actual 
Examen clínico general
Diagnóstico y 
Tratamiento
Por lo tanto podemos resumir indicando que la historia clínica consta de una parte 
1.- Subjetiva que son los datos que nos menciona la paciente y una parte
2.- Objetiva que la obtendremos mediante el examen físico de la mujer grávida en base a estos dos elementos llegaremos 
3.- Juicio Clínico es decir nuestro diagnostico y posteriormente controlaremos 
4.-Evolución del mismo
NIVEL SOCIOECONOMICO Y EDUCACIONAL 
Los antecedentes socioeconómicos son importantes porque, en los que existe extrema pobreza habrá mayor riesgo de:
 Analfabetismo 
 Mala alimentación, desnutrición
 Menos controles prenatales
 Trabajos hasta edades avanzadas del embarazo
 Familias mas numerosas
 Recién nacidos con bajo peso entre otras muchas complicaciones
Edad Materna y Paridad 
Se considera la mejor edad para embarazarse desde los 20-30 años, embarazos mas tempranos como menores de 15 años o por encima de 35 años, aumentan la mortalidad fetal, neonatal y materna
< de 15 años pelvis que no completo su desarrollo, por lo tanto desproporciones céfalo pélvica que nos llevaran a una cesárea
> de 35 años mayor índice de malformaciones 
De acuerdo a la edad consideramos a las pacientes: 
Primípara precoz: 1er embarazo < 15 años
Primípara tardía: 1er embarazo > 35 años (añosa o atempata)
Gestante precoz: cuando la paciente esta en su 2do o 3er embarazo < 15 años
Antecedentes Familiares 
Pueden ser causantes de mayor morbimortalidad en la madre y en los niños cuando existen cuadros como diabetes, tuberculosis, hipertensión, o embarazos múltiples, sobre todo en el 1er grado a la rama materna o cónyuge.
Diabetes gestacional  fetos macrosomicos
Tuberculosis  al feto
Hipertensión  pre eclampsia
Antecedentes personales: enfermedades clínicas y quirúrgicas, evolución, importantes para conducta posterior:
No se debe intentar un parto vaginal si a tenido una plastia vaginal por un prolapso, descenso de útero o vejiga
Antecedentes Ginecológicos 
Afecciones ginecológicas e intervenciones quirúrgicas que pueden ser causa de modificaciones de conducta en la atención 
ITS
Dismenorreas
Pubarca 
Telarca 
Menarca (frecuencia, duración, ritmo, cantidad, síntomas asociados) 
Numero de parejas sexuales 
Alteraciones del ciclo menstrual
Endometriosis 
PAP
FUM 
Enfermedad de ovario poliquístico 
Antecedentes Obstétricos 
Investigar el número de gestaciones y partos anteriores
En base al numero de gestaciones denominamos 
Nuligesta: no tuvo ningún embarazo 
Primigesta: primer embarazo 
Multigesta: varias gestaciones 
El termino Para es solo para partos por vía vaginal 
Nulípara: no tuvo partos por vía vaginal Primípara: primer parto vaginal
Multípara: varios partos por vía vaginal
Espacio intergénesico: periodo comprendido entre la finalización del ultimo embarazo (parto, aborto), y el inicio del actual, intervalo adecuado es 2 años, a menor intervalo mayor riesgo de mortalidad perinatal 
Es necesario precisar la fecha de terminación del ultimo embarazo, si llego a termino o no, aborto (<22 sem), prematuridad, bajo peso, complicaciones, etc.
Embarazo Actual 
Interrogar de forma precisa FUM (no confundir con hemorragias del primer trimestre) 
Accidentes y complicaciones: vómitos, constipación, insomnios, vértigos, mareos, neuralgias, parestesias, trastornos del gusto 
Suplemento vitamínico
Hemorragias genitales: precisar fecha, duración, cantidad, aspecto, causa aparente y síntomas que lo acompaña
Ultimo trimestre: síntomas de preeclampsia (cefaleas, trastornos visuales, epigastralgias, zumbidos, epistaxis, etc.) 
Examen Clínico General 
Tiene algunas particularidades que están condicionados por el propio embarazo 
Peso: primera semana adelgazamiento seguido por un aumento de peso que se acentúa al final del segundo trimestre, aumento al final del embarazo 11kg aprox.
 Mínimo: 6kg 
 Intermedio: 11kg
 Máximo: 16kg
Actitud y marcha: Las modificaciones de la estática corporal y el reblandecimiento de las articulaciones pelvianas, que se tornan dolorosas, trasforman la marcha ágil en un paso oscilante, más lento y más pesado.
Cabeza y cuello: epistaxis, importante preguntar sobre tumefacción e hiperemia de las encías, si presentan sangrado al cepillarse, agravación de las caries, gingivitis.
Cloasma: pigmentación pardo amarillenta en la frente, nariz y mejillas 
A nivel del cuello, ligera hipertrofia de la glándula tiroides
Tórax 
El embarazo modifica las características de las mamas, especialmente en las nulíparas (volumen, consistencia y forma).
Pezón y areola: mas gruesos, presentan pliegues, hiperpigmentados 
Tubérculos de Montgomery: alrededor del melón hacen relieve en numero de 15 a 20
Red de Haller: abundante red venosa en piel de mama 
Secreción de gotitas de calostro a partir del 3er o 4to mes espeso, cetrino que moja la ropa 
Palpación de las mama en busca de tumoraciones 
Abdomen 
Estrías o grietas: 2da mitad del embarazo aparecen algunas veces en la piel de la región abdominal, forma curvilínea, encuadrando al ombligo. Perpendiculares a las líneas de Langer. Se extienden sobre las partes laterales del abdomen (ingles, región lumbar, parte superior de los muslos, nalgas y mamas)
Rosadas o violáceas: recientes
Blanconacaradas: antiguas
Palpación: eventraciones y hernias de la pared, así como la existencia de quistes de ovario, miomas, bolo fecal, (No confundir con el útero grávido)
Genitales: pigmentación de color violáceo de la mucosa y leucorrea 
Extremidades inferiores: edemas, varices, etc.
Diagnostico del embarazo 
Se divide en 2, antes y después de las 20 semanas
Diagnostico en la primera mitad: clasificación clínica:
1) Signos de presunción o generales: sistemas y órganos excepto en el aparato genital femenino 
Aparecen al final de la 4ta semana y desaparece en el curso de las 18 semanas 
Sialorrea, náuseas, vómitos, lipotimias, vértigo, apetito, cambios de carácter, epistaxis, sueños 
2) Signos de probabilidad o locales: presentes en el aparato genital
Retraso menstrual: 
Signos vulvovaginales: 
Signos uterinos 
 
Retraso menstrual: edad fértil 
Otras causas de amenorrea: 
Fisiológicas: lactancia, pre menopausia 
Patológicas: ciclos monofásicos prolongados, tuberculosis, anemias, etc.
Psíquicas: emociones, cambios de residencia, intenso trabajo corporal e intelectual
Signos Vulvovaginales: cambio de coloración en vulva, vagina y cérvix (signo de Chadwick) 
 
Signos Uterinos: cambio de volumen, forma y consistencia.
Cambio de volumen: Al comienzo el aumento de volumen se hace a expensas del diámetro anteroposterior, Al final de la 4ta semana el útero tiene el tamaño de una naranja, a la 8va semana como de un pomelo y al final de la 13 semana el de una cabeza de recién nacido.
Cambio de forma. El útero vacío es triangular y aplanado con una cara anterior y posterior, se torna piriforme, globuloso (8,13), y a las 18 semanas ovoide, secomprueba por el tacto el signo de Noble-Budin, (base de copa de champan)
 Cuando la implantación del huevo se produce en la cercanía de la inserción tubarica, el útero es asimétrico (signo de Piskacek)
Cambio de consistencia. El reblandecimiento comienza por el istmo, tacto y palpación (Higo maduro)
Cambios de situación: El aumento de peso y tamaño, la anteflexión del cuerpo uterino se exagera. El cuello uterino se dirige progresivamente hacia atrás y la compresión del cuerpo sobre la vejiga ocasiona polaquiuria
Altura uterina
A partir de 12 a 13 semanas, para determinar el crecimiento del feto, el ritmo de crecimiento es de 4 cm por mes hasta las 36 semanas
localizar el borde superior del pubis. Con la mano derecha, tomar la cinta métrica de un extremo y fijar en el borde superior del pubis. 
Con la mano izquierda colocar la cinta métrica entre los dedos índice y medio y deslizar hasta que el borde cubital alcance el fondo uterino. Se registra la dimensión del punto más alto en centímetros (cm). 
La altura del fondo uterino incrementa progresivamente a lo largo del embarazo y refleja el crecimiento normal del feto. 
 
3.- Signos de certeza:
Movimientos fetales: percibidos por el medico (Pseudociesis)
FCF
Palpación de partes fetales 
Métodos auxiliares: El embarazo modifica las características de las mamas, especialmente en las nulíparas (volumen, consistencia y forma).
Prueba del embarazo: PIE
Ecografía trans:
		Vaginal 	Abdominal 
	Saco gestacional	4 semanas	5 semanas
	Saco vitelino 	5 semanas 	6 semanas
	Embrion-cardio	6 semanas 	7 semanas 
Diagnostico en la segunda mitad 
Signos clínicos: movimientos activos fetales, latidos fetales y la percepción por palpación de partes fetales
Percepción materna se produce entre las 18 y 20 semanas de amenorrea
Palpación abdominal: permite reconocer el tamaño, consistencia y desviaciones del útero, apreciar las contracciones y los movimientos del feto y hacer el diagnóstico de colocación fetal (actitud, situación, presentación) y del número de fetos
Maniobras de Leopoldo 
PRIMERA MANIOBRA DE LEOPOLD
Se trata de hundir los bordes cubitales de ambas manos en la parte superior del abdomen tratando de abarcar todo el fondo uterino, apreciamos el polo pelviano grande, blando e irregular. 
Determinamos la altura del fondo de uterino y la presentación fetal
Segunda maniobra
Las manos que exploran se deslizan del fondo hacia abajo por las partes laterales del abdomen, la una mano presiona y la otra palpa el dorso fetal que es una superficie regular plana y ligeramente convexa.
Determinamos la posición y situación fetal 
Tercera maniobra 
Es uni manual y se palpa sobre la sínfisis del pubis con los dedos pulgar, índice y medio se trata de identificar que parte del feto esta en relación con la pelvis, la cabeza es móvil redonda y dura ,y puede pelotear entre los dedos
Diagnostico de presentación fetal 
Cuarta maniobra
Se desliza los dedos desde la parte inferior del abdomen hacia la profundidad de la pelvis, donde observaremos si la presentación es móvil es decir esta por encima de la pelvis ,fija o a iniciado su encaje.
Nos sirve para seguir la penetración de la presentación en la pelvis 
Auscultación: Se emplea mediata, utilizando el estetoscopio obstétrico. Se debe auscultar en los intervalos contráctiles, tomando al mismo tiempo el pulso de la madre, es posible auscultar en el abdomen de la grávida los ruidos cardíacos, soplos y ruidos de origen fetal y materno. 
La auscultación de los latidos fetales es de sumo interés porque permite: 
Sentar con certeza el diagnóstico de embarazo. 
Establecer si la gestación es simple o múltiple. 
Verificar la vida del feto. 
Corroborar el diagnóstico ya hecho por palpación de presentación, posición y variedad. 
Apreciar la marcha del parto (progresión del feto, rotación) Poner en evidencia el sufrimiento fetal, sobre todo durante el trabajo de parto. 
Frecuencia: Oscila, en condiciones normales a partir de la 20 semanas, entre 120 y 160 latidos por minuto
Ecodopler: FCF 180-200 lpm entre la semana 8-10
Calculo de la fecha probable de parto
Las siguientes reglas nos permiten determinar la fecha probable de parto
La Regla de Naegele: 
 Al primer día de la FUM + 7 días – 3 meses = resultado FPP
Regla de Wahl: 
 Al primer día de la FUM + 10 días - 3 meses = FPP
Regla de Pinard: 
 Al último día de la FUM + 10 días – 3 meses = FPP
Diagnostico de la edad del embarazo
La edad gestacional se refiere a calcular la edad de un embrión, o feto desde el primer día de la última regla hasta el día en que la paciente acude al control
Permite hacer una relación entre las semanas de gestación y el crecimiento y desarrollo fetal.
Para calcular las semanas de gestación preguntar la fecha del primer día de la última menstruación. Sumar los días desde esa fecha a la fecha actual. Dividir ese número entre 7 resultado número de semanas que tiene la embarazada
FUM + Días a la fecha actual / 7 = semanas de embaraza
Calculo de la edad gestacional por la altura del fondo uterino
Este calculo se realiza cuando la paciente no tiene datos de su FUM utilizamos la regla de Mc Donald, medimos la altura uterina en cm 
AU x 2 / 7 = Edad gestacional en meses
AU x 8 / 7 = EG en semanas 
Exámenes complementarios 
Ecografía: Técnica de exploración
El examen es rápido, incruento e indoloro. La paciente debe hallarse en decúbito dorsal, en exploraciones ginecológicas o en embarazos tempranos, por vía transabdominal deberá tener la vejiga llena (técnica de Donald). Se ha de colocar un gel sobre el abdomen. Se efectúan barridos longitudinales y trasversales.
Cuando pedir una ecografía:
1er trimestre: (12-14 sem), de descarte o screening de cromosomopatías (ILE), Dx saco anembrionado
Flujometría de las arterias uterinas: pre-eclampsia endocrina 
2do trimestre: (20-23 sem) morfológica (formación del feto)
Ecografía Doppler: (32-34 sem) clínica o indicación obstétrica 
3cer trimestre: (36-27 sem) peso, presentación