INFECCIONES SNC

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Infecciones Del Sistema 
Nervioso Central 
Los cuadros más importantes dentro de las 
infecciones del SNC que serán revisados en este 
capítulo incluyen: 
• Meningitis bacteriana 
• Meningitis viral 
• Encefalitis viral 
MENINGITIS BACTERIANA 
La meningitis es un proceso inflamatorio de las 
meninges, tejido que rodea el encéfalo y médula 
espinal, y que incluyen tres partes: 
• píamadre 
• aracnoides 
• duramadre 
La meningitis es reflejo de la inflamación de la 
aracnoides y del líquido cefalorraquídeo (LCR). 
La meningitis bacteriana es una emergencia 
médica, siendo importante un alto índice de 
sospecha y un tratamiento precoz. 
ETIOLOGIA 
 
 
3m-2 anos: S. pneumoniae, N. meningitidis (N. meningitidis cuadro clínico + rápido) 
3-10 anos: S. pneumoniae, N. meningitidis 
10-19 anos: N. meningitidis, S pneumoniae 
Las vías de infección son: 
• Hematógena (la más frecuente, en 
general desde foco respiratorio, articular, 
cutáneo o de cordón umbilical) 
• Inoculación directa (lesiones abiertas o 
neurocirugías) 
• Extensión de infecciones vecinas (como 
mastoiditis, sinusitis o infecciones 
cutáneas, infrecuente). 
El cuadro es variado, dependiendo de la edad, 
tiempo de evolución y de la respuesta a la 
infección. 
El curso de la meningitis bacteriana puede 
dividirse en dos patrones: 
• Evolución lenta, generalmente precedido 
por fiebre sin otras manifestaciones 
• Evolución aguda y fulminante, con sepsis 
y rápida evolución en horas 
Los síntomas de la meningitis son bastante 
inespecíficos, especialmente en el lactante 
pequeño. 
Los más frecuentes son: 
• fiebre (prácticamente siempre presente), 
intolerancia oral, manifestaciones de 
edema cerebral como náuseas, vómitos, 
irritabilidad, cefalea (más en niños 
mayores). 
Cefalea > 5 anos, dolor cervical 6-7 anos 
Otro síntoma es dolor cervical o dorsal. 
Puede haber convulsiones, frecuentemente 
generalizadas, que en un 30% se presentan 
antes del ingreso o en las primeras 48 horas 
Cuando son convulsiones tardías suelen ser 
focales y en este caso indican una lesión 
cerebral. 
Examen físico: 
Puede haber aspecto tóxico en el niño (75%), 
alteración del estado de alerta (80% están 
irritables o letárgicos), somnolencia (7%) o 
estupor o coma (3-11%). 
En lactantes suele haber alternancia entre 
irritabilidad y somnolencia. 
También puede observarse taquicardia y 
taquipnea (sobre todo en niños menores), incluso 
hipotensión y shock si es de evolución 
fulminante. 
Una fontanela anterior hipertensa o una diástasis 
de las suturas craneanas en lactantes puede 
reflejar HIC, aunque es inespecífico. 
En la piel, se debe buscar dirigidamente lesiones 
purpúricas y petequias que pueden ser causadas 
por varias bacterias, pero que se asocian más a 
Neisseria meningitidis. Lesiones purpúricas + 
petequias = meningococcemia. 
Son más notorias en extremidades y suelen estar 
precedidas por un exantema eritematoso 
maculopapular 
Al examen neurológico puede encontrarse 
paresia de pares craneanos oculomotores III, IV y 
VI, (por HIC), focalidad neurológica, tal como 
hemiparesia, tetraparesia, parálisis facial o 
alteraciones de la visión, que se presentan en un 
15%, y son más frecuentes en infección por S. 
pneumoniae (hasta 34%). 
Puede haber signos meníngeos, ambos reflejos 
de la irritación de los nervios sensitivos. Signos 
meníngeos (sostén > 3 meses). Rigidez na nuca 
cualquier edad. 
Los signos meníngeos son los siguientes: 
• Rigidez de nuca: con el paciente relajado, al 
flectar el cuello para intentar tocar con el 
mentón el tórax, se siente una resistencia 
importante con dolor. 
• Signo de Kernig: paciente en decúbito dorsal, 
se flectan caderas y rodillas y al extender las 
extremidades inferiores, se produce una 
flexión refleja de ellas. 
Este signo también se puede evocar levantando 
ambas extremidades extendidas, tomándolas de 
los talones. 
• Signo de Brudzinski: una mano debajo de la 
cabeza del paciente y otra sobre el tórax. 
Luego se flexiona el cuello en forma brusca y 
se produce reacción refleja de flexión de 
caderas y rodillas 
Estudio de laboratorio: 
Los pacientes con sospecha de una meningitis 
bacteriana deben evaluarse con exámenes de 
laboratorio destinados a determinar la etiología 
como la repercusión de la infección sobre los 
distintos sistemas. 
• Hemograma con VHS: se puede observar 
leucocitosis con predominio de segmentados, 
trombocitopenia por CID, VHS en general 
baja por enfermedad de corta duración. 
Neonato 2ml pré-escolar 3ml escolar 5ml 
• PCR: marcador de inflamación inespecífico. 
Un marcador más específico de infección 
bacteriana es la procalcitonina, pero su uso 
no está ampliamente difundido. 
• Hemocultivos (HC): importante que sean dos 
hemocultivos aeróbicos, de volumen 
apropiado para edad y peso del paciente. 
Son positivos en al menos un 50% de los 
pacientes con meningitis bacteriana. 
Cabe destacar que resulta positivo para S. 
pneumoniae en un 80% si se toma antes de 
iniciar antibióticos y en un 52% cuando se toman 
después de iniciados. 
• Urocultivo: especialmente en menores de 12 
meses que se presentan con fiebre y clínica 
inespecífica de meningitis, niños con 
anomalías del tracto urinario e 
inmunocomprometidos. 
En ellos la urosepsis puede ser la fuente primaria 
de la bacteriemia que condujo a la meningitis. 
• Función renal: incluye BUN y creatinina, como 
parte de la evaluación de una posible sepsis y 
ajuste de medicamentos. 
• Electrolitos plasmáticos y GSV: se puede 
observar alcalosis respiratoria 
• Glicemia: para determinar la razón de glucosa 
entre sangre y LCR. Además, para descartar 
hipoglicemia como causa de compromiso de 
conciencia. 
• Pruebas de coagulación: marcador de 
coagulación intravascular diseminada (CID). 
• Se debe hacer una punción lumbar (PL) para 
obtener una muestra de LCR en todo 
paciente que se sospeche una meningitis, a 
menos que haya contraindicaciones para la 
punción siempre debe realizarse un TAC o 
RNM cerebral antes de hacerla. 
 
Una vez obtenida la muestra de LCR, se debe 
realizar un citoquímico analizando los siguientes 
componentes: 
Recuento celular y diferencial: el recuento de 
leucocitos suele ser >1000/ μL, con predominio 
neutrofílico. 
En recién nacidos de término es anormal un 
recuento sobre 50 leucocitos; en recién nacidos 
de pretérmino es anormal sobre 30 leucocitos; en 
niños de 29 a 90 días se considera anormal más 
de 9 leucocitos; mientras que en mayores de 3 
meses es anormal más de 5 cel./μL. 
No puedo punsionar pcte c/ plaquetopenia. 
Si la PL fue traumática, el recuento puede salir 
alterado. 
Se recomienda restar 1 leucocito por cada 1000 
eritrocitos/ μL. 
Glucosa: más del 50% tienen glucosa menor a 40 
mg/dL en el LCR. 
• También sirve analizar la razón de glucosa 
LCR/sangre, donde suele haber disminución 
de la razón (típicamente <0.6). 
• Proteínas: en estos casos varía entre 100 y 
500 mg/dL. Puede aumentar también por una 
PL traumática 
• Tinción de Gram: es muy rápido y puede 
sugerir la causa, aunque un resultado 
negativo no descarta la presencia de una 
infección bacteriana. 
En niños, en un 90% de las meningitis 
neumocócicas se visualiza el microorganismo, en 
un 80% de las meningitis por meningococo y en 
un 50% de las causadas por gram negativos. 
 
• Cultivos: si es positivo confirma el 
diagnóstico, pero si es negativo no lo 
descarta. Resulta positivo en un 75-80%, lo 
que disminuye notablemente con el uso 
previo de antibióticos 
• Test diagnósticos rápidos: pueden ser 
métodos moleculares, como la PCR, o 
detección de antígenos bacterianos. 
DECORAR ESSA TABELA: 
 
Borderline: después de 48h repunciona 
 
Neuroimagen 
La imagenmás utilizada es el TAC de cerebro. El 
objetivo de tomar una imagen antes de realizar 
una PL es descartar HIC, por el posible riesgo de 
herniación 
 
 
TRATAMIENTO 
Terapia de soporte: 
El manejo de soporte apunta a lograr la 
estabilización clínica, evitar complicaciones y 
secuelas. Incluye dos pilares: 
manejo de fluidos y monitorización. 
 
 
 
 
Respuesta a la terapia 
La monitorización del tratamiento es 
principalmente clínica (fiebre, resolución de 
signos y síntomas). Sólo en casos seleccionados 
es necesario el control con análisis del LCR 
(bacilos gram negativos) y neuroimagen. 
La fiebre suele durar 4-6 días tras iniciada la 
terapia antibiótica adecuada (hasta en un 13% 
dura más de 5 días). 
Se debe sospechar una complicación neurológica 
en casos de prolongación de la obnubilación o 
irritabilidad, convulsiones, focalidad neurológica y 
aumento de la circunferencia craneana en 
lactantes (por ejemplo, empiema subdural, 
trombosis cerebral, dilatación ventricular, absceso 
cerebral) y se debe tomar una neuroimagen. 
La tasa de mortalidad es variable según el país, 
pudiendo llegar a 15%. 
En países con más recursos la mortalidad se 
acerca más a un 4%. 
La incidencia de secuelas neurológicas 
permanentes es de 16-26%, según el grado de 
desarrollo del país. 
Las secuelas más comunes son: (SABER) 
• sordera (11%) 
• discapacidad intelectual (4%) 
• espasticidad y/o paresia (4%) 
• trastornos convulsivos (4%) 
PREVENCIÓN 
 
 
 
 
MENINGITIS VIRAL 
La meningitis viral se define como la inflamación 
de las meninges causada por un agente viral. 
Es más frecuente en menores de 1 año, con un 
segundo aumento de incidencia en mayores de 5 
años. Es causada principalmente por distintos 
tipos de enterovirus (cerca del 80%). 
Otros virus capaces de producir meningitis son 
parechovirus, virus herpes simplex (VHS) 1 y 2, 
arbovirus, VIH, VEB, adenovirus y 
citomegalovirus. 
En general los síntomas de la meningitis viral 
son similares a los de causa bacteriana, pero 
suelen ser de menor gravedad. 
• Los recién nacidos pueden cursar con fiebre 
de inicio abrupto, síntomas inespecíficos 
(mala alimentación, vómitos, diarrea, 
exantema, síntomas respiratorios) y 
manifestaciones neurológicas como 
irritabilidad y letargia 
• Los niños más grandes suelen cursar con 
fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, rigidez de 
nuca y fotofobia. 
Ante la sospecha de meningitis, y dado que la 
clínica es inespecífica para diferenciar entre 
etiología viral y bacteriana. 
La proteína C reactiva es un marcador 
inflamatorio inespecífico, aunque habitualmente 
está más baja que en infecciones bacterianas. 
El análisis citoquímico del LCR no es siempre 
predictor de causa viral o bacteriana, pero hay 
características del LCR que orientan a virus: 
leucocitos en LCR de 10-500 cel/μmol (aunque 
puede ser normal) con predominio mononuclear, 
glucosa normal o levemente disminuida (>40% 
del valor en sangre) y proteínas normales o 
levemente elevadas, <150 mg/d 
 
La sospecha de meningitis viral se basa en 
características epidemiológicas y clínicas y en el 
análisis inicial del LCR, ya que la clínica no 
siempre permite diferenciar entre causa viral y 
bacteriana. 
El diagnóstico etiológico se logra tan sólo en un 
15-20% 
 
 
ENCEFALITIS VIRAL 
La encefalitis se refiere a la inflamación del 
parénquima cerebral que puede manifestarse con 
distintos déficits neurológicos (alteración del 
estado mental, comportamiento inhabitual o 
alteración de personalidad, déficit motor o 
sensitivo, trastornos del habla o del movimiento; 
convulsiones) que se suelen acompañar de otros 
síntomas (fiebre, cefalea, náuseas y vómitos). 
Cabe mencionar que la principal diferencia entre 
la encefalitis y la meningitis es la alteración de la 
función cerebral. 
La incidencia de la encefalitis viral es mayor en 
menores de 1 año, mientras que la mediana de 
edad de presentación es 9 años 
ETIOLOGIA 
 
La encefalitis causa déficit neurológico y sus 
manifestaciones varían según el virus causante, 
la región del cerebro afectada, la edad del 
paciente y su estado inmune. 
En recién nacidos y lactantes la forma de 
presentación es inespecífica, con 
manifestaciones como fiebre, convulsiones, 
anorexia, irritabilidad o letargia. 
Un compromiso más sistémico, que puede llegar 
a compromiso hemodinámico y compromiso 
multiorgánico puede verse en pacientes con 
encefalitis dentro de una infección diseminada, 
por ejemplo, por VHS y enterovirus. 
En mayores de 2 años y adolescentes la 
encefalitis puede presentarse con fiebre, 
síntomas psiquiátricos, labilidad emocional, 
trastornos del movimiento, ataxia, convulsiones, 
estupor, letargia, coma o focalidad neurológica 
(por ejemplo, hemiparesia o déficit de algún par 
craneano). En casos más graves, las 
manifestaciones pueden incluir estatus epiléptico, 
edema cerebral, SIADH 
La encefalitis es una condición aguda que puede 
poner en riesgo la vida, por lo que para su 
enfrentamiento se requiere un enfoque sistémico 
y rápido. 
El paso inicial en la evaluación de un niño con 
función cerebral alterada es el CAB (circulación, 
vía aérea, respiración), siendo lo prioritario la 
estabilización del estado cardiovascular y el 
manejo de las convulsiones. 
 
 
 
Análisis de LCR 
En todo paciente con sospecha de encefalitis se 
debe realizar una punción lumbar, a menos que 
haya alguna contraindicación 
 
 
 
 
 
SABER DOSIS ACICLOVIR