CASH-NEUROLOGIA PARA FISIOTERAPEUTAS

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., 
Indice 
Prólogo ........................................................................ 11 
Dame Cicely Saunders 
Prefacio ...................................................................... . 13 
Patricia A. Downie 
l. El desarrollo de una filosofía para la atención .. . . .. .. .. .. .. .. . . .. . . . 15 
C. A. Corr y D,. lv1. Corr 
2. Diagnóstico clínico de estados neurológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 
P. D .. Lewis 
3. Desarrollo del sistema nervioso .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 32 
G .. T. McCarthy y H. W. Atkinson 
4. Aspectos de neuroanatomía y fisiología .. : ............................ . 50 
H.. W. Atkinson 
5. El reflejo miotático .. .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. . .... .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. 71 
G. L. Kidd 
6. Principios de evaluación .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. 87 
H. W. Atkinson 
7. Principios de tratamiento 
H. W .. Atkinson 
8. Método de Rood .......................................................... . 
B .. Goff 
9. Aspectos clínicos del ictus ............................................... . 
J. P H. Wade 
124 
186 
203 
10. Hemiplejía - Ev_aluación y abordaje .. .. . .. . .. . . . .. .. . .. .. .. . .. . .. . . .. .. 214 
J. M. Todd y P.M. Davies 
ll. Hemiplejía - Fisioterapia .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. .. .. . .. .. 227 
J. M .. Todd y P .. M. Davies 
12. Atención domiciliaria del ictus .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. 254 
F. W. Frazer 
10 ÍNDICE 
13. Lesiones de la rnédula espinal - Clínica ,. ,, .... ,, . .. . . .. . . .. . . .. . .. .. 269 
T. McSweeney 
14. Lesiones de la médula espinal - Manejo 
B Goff y A Ewns 
15. Esclerosis múltiple - Clínica 
j. M Sutherland 
15, Esclerosis 
J M. Todd 
17. Parkinsonismo - Clínica 
R. B . Godwin-A usten 
18. Parkinsonismo - Manejo 
S. Fmnklyn 
19. Polineuropatfa 
] .. M Lee 
20. Enfermedad de la neurona motora 
D ] Oliver y B. O'Gorman con Dame Cicely Saunders 
21. Lesiones nerviosas periféricas - Clínica .............................. . 
R Bírch y C Grant 
22. Lesiones nerviosas periféricas - Fisioterapia 
M. I Salter 
23. Parálisis cerebral •· Clínica 
C T McCarthy 
24. Parálisis cerebral - Manejo 
C Shumway 
25. Espina bífida e hidrocefalia ....................... ,. .................... . 
G. T. McCarthy y O. R. Nettles 
26. DistroH.a muscular - Clínica 
C P Hosking 
27. Distrofia muscular - i\fanejo 
R Cartu;right 
28. Psiculogía aplicada parn fisioterapeutas 
D A. Híll 
Ciosario de términos neurológícos 
Bibiiografia seleccim1dda ..... . 
de utilidad 
Índice analítico . ··•· ..... ,,, .. , ....... ··································· 
284 
330 
344 
361 
369 
377 
398 
408 
425 
448 
455 
479 
501 
512 
528 
547 
551 
553 
557 
1 
Desarrollo de una filosofía 
para la atención 
C. A. CoRR y D. M. CoRR 
Es de vital importancia para quien está a cargo de la atención del paciente 
dominar las habiiidades de su profesión y mantenerse actualizado con respecto al 
conocimiento científico que subyace a la aplicación de estas habilidades. Es 
igualmente importante que se atenga a las obligaciones y valores sostenidos por 
su profesión, en el contexto en el que trabaja y en el personal, como profesional y 
como ser humano. La nueva edición de este libro es un excelente recurso para la 
finalidad primeramente mencionada de continuar la educación. Este capítulo es 
un esfuerzo para contribuir especialmente con lo mencionado a continuación, la 
autorreflexión sobre principios, metas, necesidades y su interacción práctica. 
Este capítulo delineará en particular elementos que podrían considerarse apro-
piados para el desarrollo de una filosoña del trabajo de atención que considere las 
relaciones interpersonales comprendidas en él, las potenciales fuentes de ten-
sión y las formas de minimizar o manejar las tensiones anómalas. 
ABORDAJE DE LA ATENCIÓN 
Cualquier aproximación a la atención debe definifse por las obligaciones a 
las que se refiere y por los valores que implica. Son éstos, respectivamente, los 
criterios por los que se discrimina, por un lado, "correcto" de "incorrecto", y 
"bien" de "mal" por el otro. Nuestras obligaciones se expresan en los principios o 
intenciones de acuerdo con los cuales guiamos nuestras acciones; nuestros valo-
res son los objetivos últimos o metas que alentamos. Consíderemos cada uno de 
estos puntos por separado en lo que concierne a nuestros propósitos presentes, 
primeramente en sí misrnos y luego en términos del concepto de 
"rehabilitación". Mientras lo hacemos, propondremos algunas obligaciones y 
valores que sostenemos, pero reconocemos que nuestra responsabilidad prima-
ria es estimular la reflexión individual más que imponer nuestras propias 
convicciones. 
16 DESARROLLO DE UNA FILOSOFÍA PARA LA ATENCIÓN 
übligadone§ y principfo§ 
Un viejo adagio médico insta a cualquier sistema de cuidado de la salud o 
terapeuta a "curar a veces, confortar a menudo, atender siempre". Aquéllos cuyo 
desempeño profesional tiene que ver con el cuidado de la salud estarán familiari-
zados, y muchas veces habrán participado, en la curación. Para muchos, curar 
representa un resultado particularmente satisfactorio de sus esfuerzos. Sin em-
bargo, sospechan1os que Se alcanza la curación sólo en una porción relativamente 
pequeña de casos. M~chos de ellos, ciertamente, no son c~rables o superaron el 
.,. l 1 ~ l _ 1 1 .-- " 1 • "11 1 '1 • .,. -... T ,. 1 1" penouo aurance ei que naonan smo suscepno1es ae curac10n. l'J uestras oonga-
ciones como profesionales del cuidado de la salud no desaparecen en tales 
circunstancias: simplemente modifican su carácter. Curar es, por lo general, una 
de las mejores formas de confortar y atender, pero cuando no es posible hacer lo 
primero, lo demás continúa siendo de nuestra incumbencia, Decimos esto 
noraue curar es. o debiera ser, esencialmente una especie de confortación v 
;uid-;_do. No no~ preocupamos por la gente sólo por ser capaces de curarlo;; 
tratamos de sanarlos porque nos preocupan. Más aun, como fue perfectamente 
demostrado por el movimiento hospitalario, confortar y cuidar no son las mejores 
alternativas secundarias que deben dejarse a profesionales menos calificados o 
aficionados (Saunders, 1976). En el hospital, como en la totalidad del sistema de 
• ._,, 1 11 11 1 1 • • i 1 ,' a • ~ •1 1•1 1 • atenc10n ae 1a sama, 10s terapeutas aeoenan encontrar su JUSta 10ennaaa preci-
samente como comprometidos en la atención. Cuando Dyer (1982) dice que 
"el énfasis puesto tradicionalmente en la cura debe cambiarse a la atención y 
el respaldo", creemos que es porque ella reconoce que lo último abarca a lo 
primero, pero no necesariamente viceversa. 
Los problemas éticos se presentan a los profesionales del sistema de cuidado 
de la salud en diferentes formas (Sim, 1983). Por ejemplo, se les recuerda 
frecuentemente que el precepto "no dañar" (primum non nocere) es una obliga-
ción moral y profesional más fundamental que el mandamiento de "hacer bien" 
(Jonsen, 1978). Deseamos hacer bien a (o para) nuestros pacientes, pero es aun 
más importante que no tfañemos (ñsicamente o de cualquier otra forma significa-
tiva) a los que servimos, ya sea por abandono o no intervención como por 
intervenciones erradas, excesivamente entusiastas o extemporáneas. Así, es 
mejor no intervenir que empeorar una situación con nuestra ineptitud, y tam-
bién es mejor hacer algo útil (por mínimo que sea) antes que permitir la transfor-
mación de una mala situación en otra inclusive menos satisfactoria. Hacer bien y 
evitar dañar se reúnen en el familiar mandamiento cristiano de "hacer a los otros 
lo que esperarías que hicieran contigo". Yambos son parte-pero sólo parte-de lo 
que representa respetar "al paciente como persona", un slogan familiar en los 
últimos años y que nos lleva al valor apuntalador de estasobligaciones putativas. 
Valores y metas 
Respetar al paciente como persona nos lleva a considerar a los pacientes 
como individuos únicos y verlos en la totalidad de 1su ser, con semejantes 
dimensiones físicas, psicológicas, sociales y espirituales'. Pero ¿por qué debemos 
valorar a los pacientes como personas? ¿Qtié cosa en las personas constituye el 
objetivo básico de los cuidados de la salud? Creemos que la cualidad de personas 
DESARROLLO DE UNA FILOSOFÍA PARA i..A ATENCIÓN 17 
de los pacientes debe valorarse oorque es ella la Que nos hace seres humanos 
semejaii.tes, compañeros en la c¿mu;iidad hun1ana~ i\-'lás aun, es como persona 
que cada uno de nosotros tiene la capacidad de ser un agente de creatividad, de 
producir valores morales, espirituales, social~s y estéticos. 
Por decirlo con otras palabras, los seres humanos deben ser respetados, 
incluso en su debilidad, vulnerabilidad, Íímitación y dependencia porque la vida 
humana es sagrada. Esta es una forma de decir que la vida tiene un valor 
intrínseco, que no es una mera herramienta para lograr algo. Al mismo tiempo 
puede decirse que la vida humana no es un valor absoluto o último. El sacrificio 
de la vida humana por razones legítimas, por ejemplo el martirio, la defensa de la 
vida de otros o la propia, está revestido típicamente de religiosidad, y a la luz de 
esta última se lo toma como valor más elevado o último. 
No necesitamos continuar esta discusión para delinear la moral de los 
profesionales del cuidado de la salud. El fin al cual sirven no es la vida misma, 
sino la salud o el bienestar. Su tarea consiste en ayudar a quienes sir✓en a alcanzar 
lo que fue denominado "integridad" o sentimiento de totalidad. En cierto 
sentido, el significado de este concepto es paradójico. Por ejemplo, a veces se 
sirve a la integridad mediante la extirpación quirúrgica de un órgano enfermo. 
Otras veces se la sirve a través del ajuste físico y psicológico a un impedimento o 
aprendiendo a utilizar 11-n dispositivo adaptativo para compensar limitaciones de 
la habiiidad funcional./En casi todos los casos, el significado pleno de la salud o 
bienestar va más allá de la mera ausencia de enfermedad. Puede ser compatible 
incluso con enfermedades crónicas o terminales. Por último, es la calidad de vida 
lo qne estamos considerando en todas las circunstancias. Esto no es para descalifi-
car la cantidad de vida, que es normalmente el objetivo inmediato que persegui-
mos, sino decir que existe un valor más fundamental en el orden cualitativo que 
puede y debería, a veces, tener preeminencia sobre la mera prolongación de la 
vida (y de la muerte). 
Rehabilitación 
La palabra "rehabilitación" es un término familiar en el vocabulario de 
quienes se dedican como profesionales a proporcionar atención de la salud, y es 
en particular bien conocida por los fisioterapeutas. Etimológicamente significa 
reparar o restablecer un previo privilegio, rango, carácter, reputación o 
condición. Aquí la palabra raíz es "habilitar", término derivado del latín que 
puede traducirse como "capacitar", "preparar para", o "dotar de habilidad". En 
forma más general, se refiere a la acción de "hacer capaz", como en el uso alemán 
moderno donde "habilitación" designa el proceso y la disertación final (Habilita-
tionsschrift) mediante los cuales se logra la calificación para enseñar en el nivel 
superior. 
En el universo del cuidado de la salud, parecería que el término "rehabilita-
ción" tiene en gran medida connotaciones de cura como significado primario. 
Esto quiere decir que implica la restauración total de las funciones hasta un nivel 
previo o uno tomado como normal para individuos de esa edad, sexo, etc. Esta 
meta es completamente deseable, y no nos oponemos a ella cuando es factible y 
apropiada. Pero debería ser evidente que este significado "duro" de la rehabilita-
ción está más allá de las expectativas razonables para muchos individuos en 
l8 DESARROLLO DE UNA FILOSOFÍA PARA LA ATENCIÓN 
nuestra sociedad. Muchos de estos individuos pueden recuperar algún grado de 
funcionalidad, pero no el alcance completo o la eficiencia que disfrutaban 
previamente. Algunos pueden alcanzar li~ nivel de función equivalente, pero no 
idéntico, mediante algún proceso de adaptación o corrección. Otros simplemen-
te pierden la habilidad particular, y necesitarán compensación o apoyo externo 
en una medida tal que se transforma en algo importante en sus vidas. 
El punto aquí es que el objetivo a conseguir es la raíz de la que surge todo lo 
dprnác. Por PSO PC rl,e grqn lmporhlnci,:¡ <iAnnir y ,:¡rticnl~r l4s met~,- c11icl,:¡rl0s!l-
mente, tanto para el trabajo profesional en general como en el contexto de un 
ca:>u va1'"ÍÍl:uia.1. A.y_uc;llv y_uc; idcut¡fi.y_uc;rnv.'.) L;urnv vbjct¡vu.:) dc;tcnn¡n,u~ lu y_uc 
reconozcamos como obligaciones, y guiará nuestras decisiones concretas tanto 
hacia las acciones que decidamos realizar como hacia las que optemos omitir. 
IMPLEMENTACIÓN DE ESTE ENFOQUE 
/ El trabajo de quienes se dedican a la atención de la salud tiene lugar en 
interacción con seres humanos, sus semejantes. Tres de los elementos más 
importantes en la implementación de cualquier enfoque de la atención son 
interacciones: con los pacientes, con sus familias, y con los colegas, el equipo 
tratante, el sistema de cuidado de la salud y la sociedad misma. 
Interacciooes coa los pacientes 
Como consecuencia de los valores ya sugeridos, nuestra preocupación pri-
maría en las interacciones con los pacientes es fomentar su autonomía individual. 
Nos referimos con esto al autocontrol y calidad de vida de los que se precia todo 
individuo. Se requieren dos cosas para satisfacer este objetivo: 1) debemos 
buscar a la gente en el lugar en que cada uno se encuentra y 2) debemos respetar 
ias "pequeñas muertes" que ellos han experimentado y continúan experimentan-
do a lo largo de la vida (Purtilo, 1976). Buscar a la gente donde cada uno se 
encuentra quiere decir que los seres humanos no son únicamente pacientes; son 
entidades multid:imensionales con necesidades individuales. El significado prác-
tico de "calidad de vida" debe ser definido por cada individuo concreto, no por la 
persona que lo atiende. Más aun, cada persona que se pone a nuestro cuidado ha 
tenido ya una historia variada de experiencias con pérdidas y penas. Esto 
también afecta la calidad de vida presente y prospectiva. 
Harán bien entonces quienes se dediquen a la atención en comenzar practi-
cando la escucha activa. Es condición para esta nuestra buena voluntad de 
presentarnos í:!- 1a vez como seres humanos preocupados y como hábiles 
profesionales. Unicament-e así podremos conocer los valores o elementos signifi-
cativos individuales en su vida. El proceso de recapitular y reajustar la significa-
ción de la propia vida desde una nueva perspectiva fue denominado "repaso 
vitar' en la gente madura (Butler, 1963). Pero no se trata de un proceso exclusivo 
de los ancianos, ya que su función principal consiste en el establecimiento o 
restablecimiento de signif1cado y valor. 
No prestar la debida atención a las muy personales articulaciones de este 
tipo significa el casi seguro fracaso y la intrusión en la privada y dignidad de una 
ÜESARROLLO DE UNA FILOSOFÍA PARA LA i\TENCIÓN 19 
persona competente. Ocurre esto, por ejemplo, cuando los cuidadores intervie-
nen donde no se espera que lo haga.11 o cuando deja.11 de ofrecer ser1icios que 
habrían sido deseados si su propósito y disponibilidad hubieran sido apreciados. 
Por el contrario, ayudamos a las personas a relatar sus propias historias (Brady, 
1979) cuando ofrecemos no sólo nuestras habilidades sino también nuestra 
humanidad. Esta es la razón por la que Downie (1983) argumentó que a menudo 
la respuesta más importante ante un paciente puede ser simplemente sentamos v 
escuchar sus inquietudes. -
~.e a 1a ln'7 rlP P~tra, pt)r ejP1r~plr\, q11P tiPr1~ e;:¡l-d~-1a ia -H~ioter~pi~ ,]PI pq~•is::intp 
terminal (Shanks, 1982), a la vez comoun servicio en el mejoramiento de la 
calidad de vida y como base de intercambios humanos importantes. Inclusive un 
ejercicio pasivo tan simple como la oposición mantiene el contacto físico, tiende 
un puente sobre la brecha de aislamiento y soledad y demuestra que e1 cuidadc 
continúa aun cuando el tratamiento activo dejó de ser practicable. 
1:ate:.raccfones con los familiares 
La mayor parte de los pacientes no son e11t1ddJes aisladas, sino parb~ 
integrantes de unidades sociales. Esto se ve quizá más claramente er, d caso de 
niños peq11eños q11e pertenec~n a un co11tex:to far11il:iar, para c1uienes loti padres 
son esenciales en lo que hace a la t<;r11a de d·ecisior-ies La rrioraleja es c1ue 1a 
atención de un individuo será inadecuada a menes que se dirija simultánea~ente 
a las necesidades legítimas y los recursos productivos de las redes humanas de ias 
que participan casi todos los seres humanos Los .::::1 dd:::tdmes no debeD interpo-
nerse entre los miembros de tales redes ni toma_: c,"ffcido con los familiares er, 
contra de sus pacientes. En lugar de eso, deberán a~eptar e] desafío de actuar en 
los papeles de defensores de sus pacientes y de proveer apoyo tantc para Ios 
pacientes como para sus familiares. Se h·ata de un esfüerzo para recrear una 
minicomunidad dedicada a las nuevas necesidades de la Dnier::wedad y k 
incapacidad. Convoca a la movilización y guía a Ls u:idividuos enrnlacios e:i1 un 
empeño común. Una vez más la escucha activa resulta esencial para discriminar 
debilidad, vulnerabilidad y fortaleza. Tal cmno Ih, ¡¡ neremos lirnítar nuestra 
participación a un órgano particular o a un sist:::rr;a bioquímico, no podernos 
desatender la familia y otras dimensiones sociales de las penonas si desearnos 
mantener la confianza y alcanzar la óptima calidad de v1da para quienes servimos 
En el caso de existir intereses conflictivos, la responsabilidad del cuidador será 
siempre, por supuesto, primero y antes que nada el paciente 
Interacciones con los colegas, equipo, siste1üa y so,:iedad 
El objetivo inmediato que esperamos alcanzar en colabvcació11 i::un cC.J1cgas, 
el equipo de atención y el sistema de cuidado de ia salud es la coordinación y 
continuidad de la atención en beneficio de los pacientes y familiares. Esto no es 
siempre sencillo cuando está implicada gente vulnerable y dependiente y cuando 
se requiere cooperación múltiple dentro de un sistema burocrático complejo. Un 
buen comienzo lo constituye una técnica para solucionar el problema mediante la 
determinación conjunta de planes, objetivos y métodos. El trabajo de equipo 
más profundo incluye compartir habilidades, conodmiento y experiencias. Esta 
20 DESARROLLO DE UNA FILOSOFÍA PARA LA ATENCIÓN 
participación no se realiza de bue:r~a gana cuando lo que cada uno tiene para 
compartir lo adquirió con una enorme inversión de tiempo y de energía, o 
cuando los lazos profesionales y disciplinarios no son estrechos. Pero representa 
la diferencia entre la tan familiar fragmentada heterogeneidad de los servicios 
multidisciplinarios por un lado y la fluida integración de respeto mutuo en la 
unidad orgánica de un verdadero equipo interdisciplinario. Un equipo de este 
último tipo es esencial ya que cuenta con un margen de recursos más amplio que 
el que puede ofrecer cualquier cuidador individual, porque reconoce que dife-
rentes cuidadores resultan apropiados para distintos pacientes o en diversos 
momentos, y porque da al paciente la libertad de elegir ocasiones e individuos 
para exponerse. 
Dentro de un contexto de este tipo, tanto los cuidadores individuales como 
el equipo interdisciplinario pueden ser firmes defensores de las necesidades del 
paciente y su familia. Serán capaces de contribuir a la educación de un grupo 
social más amplio, ya que cuidarán de no explotar en forma injusta a la gran 
comunidad ni de malgastar sus recursos. U na perspectiva equilibrada que reco-
noce y respeta la división del conjunto de obligaciones y valores hace posible un 
esfuerzo común en pos de la creación de una comunidad mejor y más cuidadosa a 
todos los nivele~· (inclusive en el seno de los sistemas jerárquicos públicos). 
TENSIÓN Y APOYO EN LA ATENCIÓN 
Es probable que haya algún grado de tensión en cualquier profesión y en casi 
todos los aspectos de la vida humana. Mientras vivimos, nos es imposible 
erradicar por completo la tensión. En realidad, en alguna medida la tensión 
puede ser esencial para la vida verdaderamente creativa. El tema no es si habrá 
tensión en nuesrra vida, sino qué características tendrá, cómo la reconoceremos y 
de qué manera le haremos frente. ¿Será la tensión estimulante o abrumadora, la 
canalizaremos en direcciones productivas o simplemente nos abandonaremos a 
sus presiones, paralizándonos y agotándonos? 
El término "burnouf' (utilizado en aeronáutica para designar el agotamiento 
de combustible) parece referirse a situaciones en las que la tensión no puede ni 
ser soportada ni canalizada en ningún propósito productivo. Implica una sensa-
ción agobiante que alguna vez puede haber sido estimulante o manejable, pero 
que se ha tomado ahora insostenible y fuera de control. Edelwich y Brodsky 
(1980) describieron cuatro etapas de desencanto en este proceso -entusiasmo, 
parali_zación, frustración y (por último) apatía- y recientemente se prestó aten-
ción a las implicaciones para fisioterapeutas y orros profesionales de la aten-
ción (Wolfe, 1981; Schuster y col., 1984; Squires y Llvesley, 1984). Pero el "bumout'' 
no está limitado al sistema de cuidado de la salud. Es un síndrome bien conocido 
en estos días entre grupos tan diversos como los controladores de tráfico aéreo y 
las maestras de escuela elemental. La tensión disfuncional se revelará muy 
probablemente a través de manifestaciones emocionales, en el comportamiento, 
ñsicas, sociales y/o espirituales. 
Quienes se dedican a la atención pueden tener razones particulares para 
sentirse legítimamente comprometidos con respecto a la tensión disfuncional. 
Están en contacto frecuentemente con invalidez, pérdida y dependencia, pue-
den trabajar en contextos que engendran demasiado a menudo sentimientos de 
DESARROLLO DE UNA FILOSOFÍA PARA LA ATENCIÓN 21 
frustración, y suelen ser idealistas y con una gran necesidad personal de servir. 
Consideremos algunas fuentes y formas típicas de tensión, y también opciones 
constructivas para mitigar o manejar sus implicaciones. 
Tensión: fuentes y variedades 
La tensión nace de tres foentes principales: la fortaleza o debilidad de 
nuestros propios recursos intrapersonales; las relaciones interpersonales o socia-
les; y contextos sistémicos o papeles profesionales. 
Tensión intrapersonal. Se origina en mi interior cuando yo soy incapaz de 
enfrentar las demandas de la vida cotidiana de una manera satisfactoria. No debo 
tener yo suficiente paciencia, energía, sentido del humor, imaginación, flexibili-
dad, vigor o muchas otras cualidades individuales. En consecuencia, no puedo 
afrontar idóneamente inclusive las situaciones que para otros presentari poca 
dificultad o ninguna. Esto no debería ser inesperado. Ninguno de nosotros, como 
individuos, se desempeña igualmente bien en todos los aspectos de la vida. La 
maduración es en esencia un proceso en el que llegamos a conocer nuestra fuerza 
y debilidad personal. En este proceso, podemos aprender a modificarnos o a 
compensar ciertas deficiencias. Algunas habilidades necesitan ser desarrolladas 
en todos nosotros, otras se aplican principalmente a individuos o situaciones 
específicos, y algunas pueden olvidarse o dejarse a un lado. 
Tensión interpersonal. Tiene que ver con las relaciones entre la gente, y se 
manifiesta por lo general como un sentimiento de aislamiento o como una 
necesidad de ser excesivamente dependiente. Este tipo de tensión se relaciona, 
en origen, con nuestra habilidad de llevarnos bien con otros seres humanos, en 
forma satisfactoria para todos los implicados. La tensión se genera cuando no 
podemosalcanzar un balance apropiado entre las dimensiones privada y pública 
de nuestra vida. Las actividades diarias y el intercambio social ordinario se tornan 
molestos y dificultosos, ya que nos encontramos demasiado frecuentemente 
chocando o rechazados por la gente que nos rodea. Quizás es inevitable algún 
grado de tensión interpersonal y debería esperarse en las sociedades actuales, 
complejas y rápidamente cambiantes. Pero niveles extraordinarios de tensión 
interna y de comportamiento antisocial sugieren falencias concomitantes que 
exceden lo propiamente natural. 
Tensión contextual o vocacional. Esta supera lo interpersonal, relacionán-
dose primariamente con un contexto específico dentro de la sociedad o con un 
papel social particular. La propia naturaleza del trabajo, las expectativas respecto 
de su correcta realización, la disponibilidad de recompensas o satisfacciones 
adecuadas y la atmósfera general del ambiente institucional o situación de trabajo 
tienen que ver todos con la presencia o ausencia de tensión vocacional. O sea que 
lo que ponemos en una actividad profesional particular, de qué manera es 
valorada (o no) por la sociedad y cuál es su propio contenido, todo tiene que ver 
con el hecho de que ella se transforme en una fuente de tensión en nuestra vida o 
no. En muchas vocaciones dependientes del trabajo en equipo, la tensión se 
22 DESAR.ROLLO DE UNA FILOSOFÍA. .PARA LA ATENCIÓN 
origina en. puntos de -vista conflictivos con respecto a las obligaciones, mérítos 
mal distribuidos o articulados en forma inadecuada y percepción de impotencia y 
fru-:>tfaC¡~H, 
Tensión: pir:evención 9 respaldo y manejo 
Proceder en forma efectiva con la tensíón es un asunto esencialmente de 
anticipación v prevención anoyo social o profesional y manejo individual. El 
punto~ no es· si~plernent; p~otegernos nosotros mismos, ya, que esto puede 
llevarse a cabo de :manBra anómala, como cuando el menosprecio profesional se 
emplea como defensa para evitar comprometerse emocionalmente con los pa-
cientes y familiares (Quint, 1967). Más bien el objetivo es una resolución saluda-
ble, que incorpore adaptación y balance a nivel personal, social y vocacional 
(Lattanzi, 1983, 1985t 
Lo meior es detectar la tensión a tiempo en la cuidadosa selección de 
nersonal na~a urofosio,hs5 o papeles patticular~s. Se puede obtener mucho con 
gente sa1.ia; p~co se pucÓ.c- esperar de quienes operan con una deficiencia 
signincativa en capacidades relevantes. A continuación de la selección, el perso-
nal necesita educación y emrenamiento cuidadosos -al principio y en un progra-
ma contirmado- que los prepare para sus responsabilidades, los aliente para ac-
tuar en forma efectiva cient:;o del equipo o sistema, y los capacite para manejar la 
tensión relacionada con e1 ttabaj,). La supervisión constructiva evalúa méritos y 
establece el tono del ambi.en,te general. Además, el respaldo de colegas y dentro 
del equipo es ínva1orable para mamencr una atención de alta calidad. Cada uno 
de estos elementos contribuye al crecimiento y desarrollo de quienes realizan 
tareas asistenciales, mmimizando las dificultades y limitaciones. 
Al mismo tiempo quienes trabajan en la atención de pacientes deben 
participar en su propio dÍlanzamiento y respaldo. Pueden hacerlo esforzándose 
por mantener una vida balanceada con actividades placenteras y que lo satisfa-
gan, asegurándose un tiernpo para la reflexión, clarificación y autointegración, 
desarrollando vías para la participación y la expresión emocional, fomentando 
rituales personales G g:rui_Jalcs en los que !as experiencias puedan ser abiertamen-
te comentadas y nutriendo una filosofía personal o visión de la vida flexibles. En 
otras palabras, los valores y vivencias significativas de los trabajadores asistencia-
les son la base inevitable sobre la que se realizarán las actividades sociales y 
profesionales. Específicamente en relación con el propio trabajo, quienes están 
interesados en una carrera asistencial harían bien informándose con respecto a la 
profesión de su gust0, eni::rená:ndose durante un período como aprendices o 
realizando una experiencia de prueba limitada, y considerando los contextos en 
los que se desenvolverán antes cie hacer una elección de por vida o compromisos 
relativamente permanentes. 
UNA OBSERVACIÓN FlNAI. 
Una vocación profesional no es sólo un trabajo, sino también un llamado Las 
tareas asistenciales constituyen una noble vocación en la que se es llamado a 
proporcionar ayuda a otros en lo que respecta a su salud y bienestar. El entrena-
DESARROLLO DE UNA FILOSOFÍA PARA LA ATENCIÓN 23 
miento para tal vocación es imprescindible pero no suficiente. Por sí solo da como 
resultado una orientación mecánica en la tarea. Para los orofesionales asistencia-
les, el conocimiento y las habilidades técnicas son esen~iales, pero se requiere 
también cierto grado de reflexión, conocimiento de sí mismo, deliberación y 
accesibilidad humana. Así, lo que tienen para ofrecer y lo que deberían hacer no 
es meramente considerado en lo que respecta a ellos mismos sino en perspectiva. 
O sea que las acdoües y 1a interpretacióu Je las 0bligadot1es sou regida:s por 
valores conscientes. Sin negar la importancia que indudablemente tienen el 
conocimiento y las habilidades técnicas, q11izás la prueba fundamental para un 
profesional co~sista en la apreciación de situacione~ en las que tales habilidades 
no son apropiadas, cuando la simple presencia humana es suficiente, o cuando 
dejar el lugar a otro es lo que mejor cubre las necesidades del paciente en 
cuestión. 
Thurman (1976) escribió lo siguiente refiriéndose a las épocas de pesar, que 
puede igualmente aplicarse a otras pruebas )7 tribulaciones a lo largo de 1a vida: 
Comparto contigo la agonía de tu aflicción, 
La angustia de tu corazón encuentra eco en ei mío. 
Sé que no puedo compartir todo lo que sientes 
Ni sostener contigo el peso de tu pena; 
Pen~ puedo ofrecer lo que mi amor otorga: 
La seguridad del cuidado, 
La calidez de alguien que desea entender 
La torrpenta silenciosa -recorriendo la aridez de tan grande pérdida. 
Hago esto calladamente, 
En tu senda desierta 
No puedes caminar a solas. 
La responsabilidad de los profesionales asistenciales es caminar junto d 
a,4uellos a quienes sirven de manera experta y perceptiva por un tiempo relativa-
mente corto y limitado con la finalidad de ayudar a otros a sostener su carga con 
mayor eficiencia. La recompensa de tal tarea es el privilegio de acceder a la vida 
de otro y la satisfacción de ayudar a mejorar esa vida de alguna manera o en algún 
grado. Nada de esto puede lograrse sin un esfuerzo continuo en pos de] desarrollo 
de un filosofra personal de la atención. 
ftEFERENCU.S 
Brady, E.M. cr979). Tdling che su,1y: dilKs düJ Jyú1g .. Hui¡JU.,1,Í PiJ · 
gress, 60, 57-62. 
Butler, R. N. (r963) .. The lite review: A.i:1 imerpretation 01: teminis.::ence 
in the aged. Psychiá.try, 26, 65-76. 
Downie, P. A. (1983). The place of µhysiotherapy in hospice ca.re. In 
Hosptce Care: Principies and Practtce, pp. 148-59) (jt. eds. Corr, C.A. 
and Corr, D.M.). Faber and Faber) London. 
Dyer, L. E. (1982). Professional development. &&, 390-:3. 
2 
D . .J' , ,, l.;' ª d t d 1ae.:nosbco e 1n1co e es a_ os .__,, 
neurológicos 
P. D. LEWIS 
Como en otras ramas de la medicina, el arte del neurólogo consiste en hacer 
un diagnóstico a partir del propio relato del paciente de su enfermedad y de un 
examen frsico, con la ayuda de apropiadas pruebas radiográficas o de laboratorio. 
U na vez que se llegó al diagnóstico, puede aplicarse el tratamiento adecuado y 
emitir un pronóstico. Lo que distingue a la neurología de otras especialidades 
afines es el grado de atención al detalle en la toma de la historia médica y en el 
examen del paciente. Esta pesquisa del detalle, tan misteriosa para el no neurólo-
go, se relaciona con la riqueza de conocimientos de neuroanatomía, fisiología y 
patología acumulados durante más de un siglo, cuya aplicaciónjunto a la cama del 
paciente permite a menudo la realización de un diagnóstico preciso. La inquisi-
ción meticulosa en los síntomas del paciente y la investigación de signos ñsicos 
fue una vez el abordaje de todas las especialidades médicas. Sin embargo, el 
hecho de que el estudio de algunos órganos enfermos se tomará fácil y confiable 
mediante pruebas diagnósticas ( como la radiograña de tórax), disminuyó en 
alguna medida la importancia de los métodos clínicos en estos sectores de la 
medicina. Hasta hace muy poco, las anormalidades de la estructura del cerebro 
viviente podían visualizarse únicamente con métodos radiológicos especializados 
que a yeces conllevaban riesgos y en ocasiones requerían anestesia. Ahora que la 
tomografía computadorizada se ha vuelto ampliamente accesible, el cerebro 
puede visualizarse con rayos X con tanta facilidad como el tórax, iniciando una 
tendencia hacia la evaluación neurológica clínica más simple. 
CONFECCIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA 
Es esencial para el neurólogo una historia completa y precisa. Con mucha 
frecuencia puede hacerse un diagnóstico correcto a partir de la historia, y el 
examen ñsico es simplemente confirmatorio; por el contrario, un examen ñsico 
que aporta signos no predecibles por la historia resulta una verdadera sorpresa. 
DIAGNÓSTICO CLÚ-HCO DE EST,-'>.DCS NEUROLÓGICOS 27 
La descripción. del tíempo de la enformedad (aguda o crónica, de comienzo lento 
o abrupto, constantemente progresiva o remitente), sugiere a menudo el tipo de 
proceso patológico~ Los problemas vasculares son usualmente de comienzo 
brusco, los síntomas tumorales tienden a progresar de manera constante, las 
enfermedades desmielinizantes pueden renütir. Se intenta así la caracterización 
de los síntomas ayudando el neurólogo al paciente con preguntas adecuadas. 
Cefaleas, vértigos y desvanecimíentos son tres de los problemas más frecuentes 
que se encuentran en la clínica neurológica. Es misión del neurólogo decidir sí las 
cefaleas del paciente son el resultado de un tumor cerebral o simplemente (como 
sucede casi siempre) de tensión muscular o migraña. El ·vértigo puede significar 
enfermedad de los mecanismos del equilibrio del oído y tallo cerebral. Los 
desmayos pueden significar o no enfermedad neurológica: la epilepsia puede 
simular bruscos desvanecimientos y a menudo es necesarío el interrogatorio 
cuidadoso con preguntas específicas para obtener un cuadro claro de tales 
episodios, Otros síntomas de significación especial para el neurólogo incluyen 
alteraciones de la memoria o concentración; pérdida de Ia visión; visión doble; 
dolor o debilidad facial; dificultades para hablar o , debilidad, cansancio, 
dolor o entumecimiento de un miembro; movimientos anormales; problemas 
para caminar y trastornos del control vesical. Cada uno de estos síntomas de$crip-
tos por el paciente tiene un espectro de causas posibles que necesita considera-
ción; pondrá en marcha un proceso inquisitivo especial mediante el cual e1 
neurólogo intenta -sobre la base de la información suministrada por el paciente-
construir una imagen clara de la naturaleza y localización del trastorno neurológi-
co subyacente. 
EXAMEN NEUROLÓGICO 
En cierta forma, el examen neurológico se inicia en e1 momento en que d 
paciente entra en el consultorio. La marcha, actítud mental, atención y forma de 
hablar, todas pueden suministrar claves diagnósticas importantes. Sin embargo, 
el examen formal del sistema nervioso sigue a la terminación de la historia. 
Pruebas de la función motora y sensitiva de la cabeza, tronco y miembros son 
precedidas_ por la evaluación del estado mental y nivel intelectual. La apariencia 
global y el comportamiento del enfermo, su estado de ánimo, orientación, 
procesos de pensamiento, memoria e inteligencia pueden resultar afectados en 
muchas enfermedades cerebrales y necesitan ser evaluados. Una alteración del 
habla puede apuntar hacia un desorden en el hemisferio cerebral dominante o en 
el control de la motricidad. 
Las arterias carótidas son palpadas y auscultadas en el cuello para comprobar 
el flujo de sangre arterial hacia el cerebro, se revisa la movilidad del cuello y se 
palpa el cráneo (y se lo ausculta pesquisando sonidos anormales). Se examinan 
ordenadamente las funciones de los nervios craneales. Olfato (nervios olfatorios); 
campos visuales, agudeza visual, fondo de ojo -usando el oftalmoscopio (nervios 
ópticos)-; examen de las pupilas (nervios motores oculares comunes) y de los 
movimientos de los ojos (nervios motores oculares comunes, trocleares y motores 
oculares externos); sensaciones faciales, exploración sensitiva y reflejos cornea-
les, movimiento de la mandíbula (nervios trigéminos); movimientos de la cara 
28 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ESTADOS NEUROLÓGICOS 
(nervios faciales); audición (nervios auditivos); exploración sensitiva y movimien-
to del paladar (nervios glosofaríngeos y vagos); movimientos de los músculos 
esternocleidomastoideos y trapecios (nervios espinales accesorios) y movimiento 
de la lengua (nervios hipoglosos) son las funciones creaneales principales evalua-
das en un examen neurológico completo. Las anormalidades observadas en 
cualquiera de ellos sugerirán las bases anatómicas del padecimiento del paciente. 
El examen sistemático del tronco y miembros incluye pruebas de motrici-
dad y sensibilidad; los síntomas del paciente sugerirán cuál de éstas será. llevada a 
cabo primero, ya que pueden resultar cansadoras. Para decidir si la función 
muscular es normal o anormal el n1édico debe obser1ar cuidadosamente los 
miembros buscando signos de cansancio muscular, posturas anómalas (que sugie-
ren desequilibrios musculares), movimientos involuntarios (que pueden indicar 
enfermedad extrapiramidal) y fasciculaciones (a menudo signo de daño de las 
células nerviosas motoras). Evalúa luego el tono de la musculatura del miembro 
( el estado de tensión en los músculos que en condiciones anormales puede 
aumentar o disminuir), cornprueba sistemáticamente la fuerza, grupo muscular 
por grupo muscular, busca señales de incoordinación del movimiento y evalúa los 
reflejos tendinosos ( que pueden revelar desórdenes en la función en el segmento 
espinal que representan o por arriba o debajo de él). Un vez más el examen de la 
motricidad ayuda a localizar la anormalidad neurológica. 
Las sensaciones procedentes de diferentes zonas de la piel son conducidas al 
sistema nervioso mediante distintos nervios espinales y segmentos medulares, y 
diferentes modalidades de sensaciones cutáneas (p. ej., dolor y tacto) tienen vías 
separadas en el sistema nervioso. Es claro que el examen cuidadoso de la 
sensibilidad puede tener también un gran valor localizador. En la práctica, el 
neurólogo comprobará a menudo la sensación dolorosa con un alfiler, el tacto con 
un copo de algodón y la percepción de la posición articular moviendo cuidadosa-
mente un dedo de la mano o del pie. Le resulta de gran utilidad el uso de la 
percepción de la vibración de un diapasón como prueba global de la función 
sensorial. 
OTRAS PRUEBAS 
Inclusive el más habilidoso y experimentado neurólogo clínico no debería 
esperar realizar un diagnóstico preciso en todos los pacientes sobre la única base 
de la historia clínica y el examen físico. Globalmente, alrededor del 50% de los 
diagnósticos clínicos son acertados. La precisión se incrementa por medio de 
pruebas especiales que tienen por finalidad localizar la anormalidad en el sistema 
nervioso o definir su patología. 
Radiografías 
Son invalorables en el caso de enfermedades que afectan los huesos del 
cráneo y la columna. Sin embargo, no pueden mostrar los tejidos blandos 
contenidos en su interior. Para visualizar estos últimos, es necesario inyectar en 
los vasos sanguíneos del cerebro o médula una sustancia opaca a los rayos X 
(arteriografía, angiografía) o delinear el tejido nervioso delimitando los espacios 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ESTADOS NEURQLÓGICOS 29 
Fig. 2-1. Imágenes porresonancia magnética del cerebro (cortesía del Dr. G. M. Bydder, NMR 
Unit, Hammersmith Hospital, Londres). a) Barrido mesosagital normal; b) barrido sagital que 
muestra un tumor cerebeloso quísticp. 
Ji!) DIAGN0SfKO CLÍNi.CO DE ESTADOS NEUROLÓGICOS 
¡¡;, 
1íquidos que se encuentran por dentro y fuera de él, usando aire o un medio 
opaco (neumoence:fu.lograna o veni:riculograffa para el cerebro; mielograña para la 
médula). La captación selectiva de isótopos radiactivos por el tejido nervioso 
enfermo puede utilizarse para producir imágenes del cerebro (barridos 
isotópicos). 
En los centros en 1os que se encuentra disponible, la tomografía computado-
rizada ya mencionada suplantó a los métodos isotópicos y proporciona, en mu-
chos cásos, un diagnóstico estructural definitivo. Se basa en la detección de 
cambios mínimos. en la densidad tisular entre puntos diferentes dentro de la 
cabeza. Así podemos evaluar una imagen radiográfica del cerebro mismo, y no 
solamente del crái,eo. 
La obtención de imágenes por resonancia magnética (o resonancia magnéti-
ca nuclear, RMN) comprende técnicas de computación similares a la tomograña 
computadorizada (TC) en la construcción de una imagen con alto contenido 
informativo del tejido cerebral (fig. 2-1, a y b). No es una técnica de rayos X sino 
que usa un magneto poderoso para producir cambios físicos temporarios en los 
átomos del cerebro. Se visualiza especialmente bien la sustancia blanca, y en las 
imágenes de RMN puede diagnosticarse la esclerosis múltiple. 
:Pruebas electrodiagnósticas 
Compr:~nden la amplificación y registro de la actividad eléctrica del tejido 
nervioso y tienen aplicaciones diagnósticas indudables. La electroencefalograña 
es de utilidad en el estudio de algunos pacientes epilépticos, en algunos casos de 
coma y en ciertas formas de encefalitis. 
La electromiografía es descripta en la página 138, y es parte esencial de la 
evaluación de pacientes con enfermedades neuromusculares. La medida de la 
conducción en nervios sensitivos y motores es igualmente fundamental para el 
estudio de lesiones del sistema nervioso periférico. 
Exámenes del líquido cefalorraquídeo 
Son importantes en el diagnóstico neurológico. La punción lumbar es la 
técnica usual para obtener una muestra. Es un procedimiento necesario cuando 
se sospecha meningitis o hemorragia subaracnoidea, y puede suministrar infor-
mación útil en ciertos procesos inflamatorios del tejido cerebral. 
Pruebas de la medicina general 
Incluyen pruebas hematológicas, bioquímica de sangre y orina, y pueden 
aportar información para el diagnóstico. Muchas enfermedades generales tienen 
complicaciones neurológicas, y el neurólogo puede ser el primer médico en ver a 
un paciente cuya enfermedad tiene sus mayores repercusiones en otras partes 
del organismo. Además de todas sus habilidades especiales, el neurólogo sigue 
siendo un médico. Cuando realiza la historia clínica, examina al paciente e indica 
pruebas, es importan.te que tenga permanentemente en cuenta todo el cuadro de 
la enfermedad humana. 
3 
G. T. McCARTHY y H. W. ATKINSON 
El desarrollo d~l sistema nervioso desde la concepción hasta la madurez es 
un estudio complejo y fascinante. Nuestro conocimiento del desarrollo neuroló-
gico se incrementó enormemente durante los últimos 25 años. Esto se produjo de 
varias maneras: 
l. La observación detallada del niño normal cuando nace y durante el 
primero o los dos primeros años de vida (André-Thomas y col., 1960; 
Prechtl y Beintema, 1964; Saint-Anne Dargassies, 1966, 1972, 1977; 
Prechtl, 1977; Touwen, 1976; Brazelton, 1973, 1984). 
2. La evaluación neurológica detallada del niño prematuro (Dubowitz y 
Dubowitz, 1981; Dubowitz y col., 1984). 
3. Neuropatología detallada del cerebro del niño correlacionada con signos 
neurológicos (Wigglesworth y Pape, 1978; Hambleton y Wigglesworth, 
1976). 
4. El desarrollo de la más precisa herramienta del ultrasonido para observar 
el progreso del cerebro del niño de pretérmino (Pape y Wigglesworti1i, 
1979; Levene y col., 1982). 
"En muchos aspectos hay mayores diferencias entre el cerebro de un feto de 
28 y el de 36 semanas de gestación que las que existen entre un lactante de 3 
meses y un adulto" (Wigglesworth y Pape, 1978). 
El concepto de desarrollo implica tanto crecimiento como maduración. 
Crecimiento no es sólo incremento de tamaño, sino desarrollo de interconexio-
nes cada vez más complejas dentro del cerebro. El sistema nervioso se origina a 
pm:ir dP. la placa neural que se invagina para formar el tubo neural alrededor de la 
3ª a 4ª semana después de la concepción (O'Reilly y Gardner, 1977). Ocurre 
luego el desarrollo de una serie de curvaturas que establecen divisiones entre las 
diferentes regiones del cerebro, y se hacen visibles los hemisferios cerebrales 
como un par de vesículas hacia el fin de la 5ª semana. 
ÜESA.ftROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 33 
Al principio, el tallo cerebral, el tálamo y los ganglios basales son dominan-
tes en el desarrollo, ya· que el rápido desai-rollo de la corteza cerebral y el 
cerebe1o tiene lugar en la úitima parte de la vida fetal. El flujo sanguíneo se 
modifica durante el desarrollo, reflejando el crecimiento neuronal y la migración 
celular desde la placa subependimaria hacia la corteza cerebral. Durante el 3er 
trimestre el lecho vascular se remodela mientras el balance circulatorio pasa de la 
orie~1tadón central a 1a corJcal y hacia la susta.11.cia blanca (Wiggleswortli y Pape, 
1978). 
Mientras se incrementan en número las interconexiones entre las neuronas 
corticales, c-omienza.ri la mielinización. 
El cerebro del recién nacido puede resultar dañado por: a) hemorragia, b) 
isquemia, e) alteración metabólica (p. ej., hipoglucemia o hiperbilirrubinemia) 
o d) traumatismo directo durante el parto que lleva a a) o b). 
El patrón del daño puede, hasta cierto punto, correlacionarse con la edad 
gestacional del niño y el desarrollo del cerebro; a pesar de que la manera en que 
éste reacciona frente a la injuria puede variar. Por ejemplo, el mantenimiento de 
la presión sanguínea y adecuada respiración puede sostener la circulación cere-
bral en algunos niños. 
El cerebro humano se encuentra muy bien desarrollado en el momento del 
nacimiento; es un órgano complejo y relativamente más gra...ride que el de 
cualquier otro animal. El tamaño relativo del cerebro, 12% de la masa corporal, 
es también mayor que en la madurez, cuando alcanza el 2%. 
El descenso de la presión arterial puede provocar daño en zonas limítrofes 
entre diferentes territorios arteriales cerebrales y zonas adyacentes de sustancia 
blanca que apenas están definiéndose en el momento del nacimiento. Las zonas 
limítrofes entre los territorios de los vasos que irrigan los ganglios basales y los 
que penetran en la sustancia blanca desde la corteza, en la región periventricular, 
continúan siendo importantes y pueden ser el lugar donde se produzca daño 
tanto en niños de pretérmino como maduros. 
Los requerimientos metabólicos relativamente mayores de los ganglios 
basales y el tálamo, núcleos del tallo cerebral y cerebro medio hacen que estas 
áreas sean más vulnerables a la anoxia cerebral con el patrón resultante de severa 
parálisis cerebral discinética. - · 
RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO 
El recién nacido normal es un individuo complejo capaz de interaccionar 
con su medio ambiente y con quienes se ocupan de él. El lazo entre el niño y su 
madre es un paso vital en el desarrollo, y el lactante es capaz de distinguir a su 
madre por la vista, el olfato y por la forma en que lo toca desde los primeros días a 
partir del nacimiento. 
Prechtl y Beintema (1964) fueron los primeros en reconocer la importancia 
del relativo estado de alerta del recién nacido mientras describían su reacción, y 
Brazelton (1973, 1984) agregó otras observaciones importantes (cuadro 3-1). Los 
niveles describen el grado de accesibilidad del niño a la estimulación y 
manipulación. 
Debe observarse el tono del niño:se define como la resistencia de las partes 
34 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 
Cuadro 3=1. (Según Brazelton, 1984) 
ESTADIO 1: Sueño profundo, no hay movimientos espontáneos, no hay movimientos oculares 
ESTADIO 2: Sueño ligero, ojos cenados, movimientos oculares rápidos, bajo nivel de actividad, 
movimientos aleatorios y sobresaltos, respiraciones irregulares, movimientos de succión 
ESTADIO 3: Somnolencia o semiadormecimiento, ojos abierto~ o cerrados, nivel variable de activi-
,-1.,,1, l"'"""c, c,r,l-,..-,.,c,,:,]toc,, miri:irli:i r!P ~somhro 
ESTADIO 4: Alerta con aspecto vivaz, parece concentrarse en la fuente de estímuio, mínima actividad 
motora 
ESTADIO 5: Ojos abiertos, actividad motora considerable, movimientos de extensión de las extremi-
dades, pocos sobresaltos espontáneos. Breves vocalizaciones bulliciosas 
ESTADIO 6: Situación de llanto, difícil de salvar con estímulos, importante actividad motora 
del cuerpo a los rnovimientos pasivos. La postura del lactante en reposo refleja el 
tono, y debe ser observada en posición prona y supina. 
En el recién nacido de término hay predominio del tono extensor en el 
cuello y del tono flexor en los miembros. Cuando se lo suspende en posición 
prona, este recién nacido mantendrá la cabeza al nivel del tronco, y los brazos y 
piernas Hexionados (véase fig. 3-2). Con la maduración del niño se produce la 
extensión activa del cuelio, asociada con extensión de la cadera, desarrollando la 
respuesta de Landau (véase fig. 3-2) entre los meses 3 y 7. 
El infante de pretérmino tiene un tono mucho menor, lo cual se cQmprueba 
en la postura supina cuando las piernas están extendidas y cuando, al suspenderlo 
en posición prona, la cabeza cae hacia adelante y los brazos y piernas cuelgan en 
extensión. Es interesa~te que un grupo de niños de pretérmino examinados 40 
semanas después de la última menstruación de la madre por Dubowitz y Dubo-
witz (1981) presentaban, en número importante, mejor postura de la cabeza y 
tronco que los niños de término. A diferencia de éstos, los miembros frecuente-
mente estaban extendidos. Es importante reconocer esta diferencia en la postura 
en los niños de pretérmino que se han desarrollado fuera del útero, y no , 
considerarla un signo de espasticidad. 
El desarrollo de la visión y de las respuestas visuales son importantes para el 
desarrollo motor, ya que la orientación visual es utilizada en el mantenimiento 
de la postura y el equilibrio. El recién nacido es capaz de enfocar la visión, y 
muchos pueden dirigir la mirada en sentido vertical y horizontal, en arco. La 
contemplación preferencial de los rostros se desarrolla rápidamente durante los 
primeros días. 
Reflejos neonatales 
Los ref1ejos neonatales son respuestas que pueden reproducirse fácilmente 
tras un estímulo particular. También hay cierto número de respuestas que son 
patrones de movimiento observados regularmente en el período neonatal, pero 
que no son despertados tras cada estímulo. 
Los reflejos neonatales deben ser contemplados con cierta circunspección. 
DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 35 
i::;í~;!" b ;i!~::;~;s¡: (~~~~:·::!1:t;~c~d~l !:~~~~r J:;~~:~:r:~bt::~~a:~:~:~i!~!:a:~~:e1:1 
descanso puede ser provocada por el terapeuta girando la cabeza, entre los 2 y 4 meses. Un reflejo 
fácil de provocar después de los 6 meses, o una respuesta obligatoria a cualquier edad son evidencia 
de deficiencia motora significativa. 
Están presentes inclusive en recién nacidos con anomalías graves del cerebro, 
hasta ausencia de la corteza como en la anencefalia. Deben considerarse significa-
tivos los reflejos anormales, con asimetría, ausencia o persistencia. Las respues-
tas estereotipadas son particularmente significativas (Touwen, 1976). 
REFLEJO DE MORO 
La mejor manera de provocar este reflejo es mediante el método de la" caída 
de la cabeza" (fig. 3-1, a). Se sostiene al bebé en posición supina desde atrás del 
tórax y la cabeza. Se permite que la cabeza caiga alrededor de l 0°. La respuesta es 
la abducción de los hombros y brazos, extensión de los codos seguida de 
"abrazo". Las piernas también se extienden y luego se flexionan. 
El reflejo de Moro está plenamente desarrollado en el niño de término. 
Desaparece en forma gradual después de los primeros 3 a 4 meses de vida, 
primero en las piernas, luego en los brazos. 
La ausencia de la respuesta de Moro puede significar depresión severa del 
sistema nervioso central o acentuada hipotonía. La persistencia de Moro, parti-
culannente con una respuesta escesiva, ocurre en ausencia de inhíbición. El refl~io 
de Moro es quizá una respuesta vestibular (Prechtl, 1965), a pesar de que señales 
propioceptivas de las vértebras cervicales fueron consideradas también mediado-
ras de la respuesta. 
PRENSIÓN PALMAR 
El infante debe encontrarse en posición supina, con la cabeza en la línea 
media; se coloca un dedo índice en la palma de cada mano y se hace presión en la 
superficie palmar. Una respuesta normal es la fuerte flexión sostenida de los 
dedos durante varios segundos. 
36 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 
PRENSIÓN PLANTAR 
Puede provocarse estimulando la base de los dedos de los nies. debiendo 
producirse fa flexión activa. ,. , 
FlEFLEJO DE HOCIQUEO 
Con el níí10 en posición supina, la cabeza en la línea meuia, ~t esU.1.11ufa e:adci 
comisura bucal estirándola lateralmente. La cabeza gira, la boca se abre y cierra y 
nnec11 e·n estirarse e11ado esti1nulado. 
REFLEJO DE SUCCIÓN 
Se coloca el dedo índice en la boca del lactante, notándose la acción de 
succión. La reacción normal es una acción de succión intensa y sostenida. 
DE MARCHl. 
Se sujeta al niño en posición de pie con la barbilla y la cabeza apoyadas en 
uno de nuestros dedos: la respuesta normal son pasos discernibles con flexión de 
la rodilla y cadera, en forma alternante de uno y otro lado. La respuesta de la 
marcha se pierde usualmente alrededor de las 4 semanas después del nacimien-
to, y las reacciones de sostén de las piernas no reaparecen en el niño hasta 
pasados varios meses. La extensión pasiva de la cabeza refuerza este reflejo (Mac 
Keith, 1964). 
RESPUESTA TÓNICA ASIMÉTRICA DEL CUELLO 
La respuesta tónica asimétrica del cuello es una postura que se observa 
frecuentemente en niños normales de 2 a 5 meses. La cabeza es girada hacia un 
lado, el brazo y la pierna de ese lado se extienden y los del lado opuesto se 
flexionan. ,No es una respuesta obligada salvo en el niño anormal, cuando su 
persistencia y reproducibilidad indican patología (fig. 3-1, b). 
La desaparición de los reflejos neonatales durante el desarrollo ocurre 
mientras el sistema nervioso va madurando y los mecanismos ne.urales van 
fundiéndose en otros de mayor complejidad. Es por esto que las respuestas 
infantiles reaparecen después de daño cerebral grave o en enfermedades 
degenerativas. También es por esta razón que los reflejos persisten en niños que 
sufrieron daño en el sistema nervioso durante el nacimiento. A pesar de que la 
plasticidad del SNC permite el remodelado de algunos cerebros dañados, la 
localización del daño es importante en la determinación del resultado final. 
Según la definición de Touwen (1976), pueden distinguirse tres tipos de 
mecanismos neurales: 
l. Mecanismos neurales primarios o básicos, por ejemplo para la percep-
ción visual o acústica y mecanismos para la generación de un tono 
muscular adecuado. 
2. Mecanismos que se funden en otros mayores y más complejos o que 
parecen desaparecer completamente para reaparecer en una forma dife-
DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 37 
rente en un estadio más tardío del desarro1lo, por ejemplo los movimien-
tos de marcha y los patrones del caminar voluntario. 
3. Mecanismos que maduran en forma más o menos independiente y se 
ligan en un momento particular, proceso que resulta en patrones motri-
ces diferenciados, por ejemplo, el desarrollo de la prensión voluntaria 
que termina en 1a pinza de prensión y el desarrollo del sentarse, pararse y 
0::irn1n::irinctPpPnrliPntPrnPnta_ 
Todos los niños se desarrollan en forma diferente y a su propio ritmo . 
.Pueden retrasarse nor enfermedades intercu.rrentes, malnutrició11 o trastornos 
motores. En caso .. de debilidad mental, el desarrollo también puede ser 
desparejo. Las familias a menudo presentan patrones de desarrollo similares, por 
ejemplo desarrollo motor rápido, deambulación lenta o tardía. 
El término desarrollo cefalocaudal, que describe la aparente adquisición de 
habilidades empezando por la cabeza y siguiendo hacia la cola, tiende a oscurecer 
la importante actividad motora que presenta el niño como totalidad desde su 
nacimiento, e inclusive en el útero. Por ejemplo, las piernas se mueven activa-
mente y las caderas se flexionan cuando se empuja al neonato sentándolo a partir 
de la posición supina en el momento del parto. El incremento del control de las 
caderas, necesario para sentarse, gatear y pararse, comienza en el momento del 
nacimiento. 
DESARROLLO EN LOS PRIMEROS 2 Al~OS DE VIDA 
En el niño normal, el desarrollo es un proceso continuo que comprende la 
visión, audición, control y función motoras y respuestas sociales y emocionales. 
No es necesariamente un proceso uniforme, por lo que la visualización del patrón 
en forma clara requiere el examen periódico del niño, como lo demostró Touwen 
(1976) en su estudio sobre 51 lactantes normales. 
SECUENCIA DE DESARROLLO 
Existen varios libros con detalles de las secuencias de desarrollo (véase 
bibliograña, p. 49). Es importante el reconocimiento de que todos los niños se 
desarrollan de una manera particular, y considerar este desarrollo en su 
totalidad. La secuencia aquí delineada es un intento de mostrar cómo se vinculan 
los diferentes parámetros. 
Primeras 12 semanas (fig. 3-2) 
POSTURA Y GRANDES MOVIMIENTOS 
Se desarrolla el control de la cabeza en posición prona, sentada y supina. La 
cabeza se mantiene erguida cuando se lo sostiene sentado, pero aún se retrasa en 
el movimiento cuando se empuja al niño para sentarlo alrededor de la semana 12. 
En posición prona, se desarrolla la extensión del cuello y los brazos comienzan a 
sostener el cuerpo. En suspensión ventral, la cabeza es sostenida por encima de 
la línea del cuerpo, con las caderas y hombros extendidos hacia la semana 12. 
38 DESARROLLO DEL SIS'IEMA NERVIOSO 
V1sróN 
~"1 uyT alerta a los a.s+írn 11 "l,H~ ,,,isuales) <~011 crecie11tc habilid.ad 
seguir con la mirada. A. las 12 semanas sígue una pelota suspendida a 
su cara en forma horizontal y en general verticalmente. Se interesa en esp,::cw1 en 
;f 
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Fig. 3-2. Desarrollo en las 12 primeras semanas de vida. a) El infante recién nacido en posición prona 
flexiona las rodillas bajo el tronco y los brazos bajo el cuerpo. b) Hacia las 12 semanas, los brazos y 
piernas están extendidos. El neonato es usualmente capaz de elevar los hombros y la cabeza para 
mirar a su alrededor. e) Al ser sostenido sentado, la espalda del recién nacido tiene un contorno 
circular con la cabeza flexionada y las caderas y rodillas flexionadas. d) Hacia la semana 12, la cabeza se 
mantiene erguida y la parte superior de la espalda derecha, hay aún una curvatura lumbar y las piernas 
mantienen la postura flexionada .. e) La suspensión ventral en el recién nacido provoca usualmente 
extensión del cuello, manteniéndose la cabeza al mismo nivel que el cuerpo por unos pocos segundos. 
f) Hacia la semana 12, la cabeza está extendida, el tronco derecho y las caderas también extendidas .. 
La reacción de Landau es la elevación de la cabeza por sobre la horizontal, arqueándose la columna 
hasta tomarse cóncava. Usualmente no se alcanza este grado de extensión espinal hasta alrededor del 
año. La flexión pasiva de la cabeza provoca pérdida del tono extensor: el reflejo de Landau. 
La suspensión ventral puede demostrar posturas anormales de los miembros y el tronco y dar 
información acerca de deficiencias motoras. En futuras coreoatetosis o ataxia se presenta profunda 
hivotonía, y se observa hipertonía en la futura espasticidad. 
3-3, a) La reacción del paracaídas hacia adelante aparece airededor de las 28 semanas 
en extensión de los brazos y manos, con separación y ligera hip,erextensión de 1os dedos. Es una 
reacción importante: denota anormalidad particularmente la asimetría o ausencia de la reacción. b) 
La reacción del paracaídas hacia abajo aparece también alrededor de las 28 semanas, y consiste en la 
extensión de las piernas y pies mientras el niño es bajado hacia el sueio 
el :rostro humano. Sujeta un sonajero por pocos momentos cuando se lo coloca en 
su mano, pero no es capaz de mirarlo. 
AUDICIÓN y HABLA 
Desarrollo del conocimiento, respuesta a sonidos signincati vo::;, s2 calma 0 
sonríe ante el sonido de 1a voz de la madre y vocaliz:::; cuando se le 
Co1v1PORTAiVHENTO SOCIAL 
Desarrollo del conocimiento y respuesta a 1a rmin.a diaria: disfruta el 
el alimento y ser alzado. 
POSTURA Y GRANDES lvlOVHv1IENTOS 
Se desarrolla el control de la cabeza y el equilibno del trnnco. La cabeza ;;e 
mantiene al mismo nivel que el cuerpo cuando se 1o empuja para sentarlo 
alrededor de las 24 semanas, y hay pérdida gradual de la curvatura lumbar 
aproximadamente en la semana 28. Al mismo tiempo, en posición prona los 
brazos se extienden y fortalecen, elevando los hombros y el tronco del lecho. 
Se desarrollan las reacciones del paracaídas hacia adelante Y, hacia abajo (fig. 
3-3), y se produce el enderezamiento de la cabeza cuando se indina al niño, 
demostrando una creciente habilidad para equilibrar el tronco en el espacio y un 
mayor conocimiento de la posición <;le la cabeza y el cuerpo en el espacio. 
El tronco se endereza gradualmente con el desarrollo del equilibrio al 
40 DESARROLLO DEL SISTEMA. NERVIOSO 
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Fig. 3-•4. a) Alrededor de las 36 semanas al ser colocado en posición prona el niño puede soportar su 
peso sobre los brazos completamente extendidos, y experimenta con sus pies y piernas extendiéndo-
los y recargando luego su peso sobre sus rodillas. b) Sentado a las 36 semanas. Usualmente logra 
sentarse por su propio esfuerzo alrededor de las 28 a 32 semanas, pero lleva varias semanas para que la 
se enderece con una lo:rdosis lurnbar, y que no se requiera la ayuda de los brazos 
sentarse. Al principio, este equilibrio lo mantiene inclinándose hacia adelante y 
utilizando los brazos para afianzarse. En un principio, las piernas tienden a 
flexionarse y abducirse ligeramente; cuando mejora el equilib:rio del tronco, las 
piernas se enderezan y rotan sobre la base (fig. 3-4, a). 
Alrededor de la semana 24 desarrolla la capacidad de girar sobre sí mismo, 
primero desde la posición prona y extendiendo los brazos para iniciar el movi-
miento; luego, desde la posición supina. El niño disfruta pateando y balanceán-· 
<lose hacia arriba y abajo mientras se lo sostiene en posición de pie (a menos que 
sea un lerdo). 
VISTA Y MANIPULACIÓN 
Se incrementa el conocimiento.del ambiente; mueve la cabeza a su alrede-
dor para observar todo lo que entra en su campo visual. Usa toda la mano para 
aferrar voluntariamente a partir de la semana 14-16. Hacia la semana 24 es capaz 
de trasladar y sostener un objeto en cada mano. Comienza a observar la caída de 
un juguete dentro de su campo visual pero no fuera de él. 
AUDICIÓN Y HABLA 
Incremento de la vocalización, grita y se ríe en voz alta. Respuesta al test de 
audición a 18 centímetros a nivel de la oreja. 
COMPORTAMIENTO SOCIAL Y JUEGO 
Desarrollo de interacción más compleja en relación con el mejoramiento de 
la función de la mano, alcanza fácilmente el sonajero y lo sacude en la semana 24. 
Se lleva los objetos a la boca, se interesa por lasmanos y los pies. Hacia la semana 
28 comienza a recelar de los extraños. 
DESARROLLO DEL SISTEi'viA NERVIOSO 41 
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Fig. 3-5. a) Gateando a las 40 semanas. b) Hacia la semana 52, "caminar cnmo oso" puede preceder la 
marcha erguida. e) A las 52 semanas, camina al sujetarlo por una mano. Típicamente lo hace con una 
amplia base de sustentación y con tendencia al pie valgo. 
28-52 semanas 
POSTURA Y GRANDES MOVIMIENTOS 
Para la semana 28, se mantiene usualmente sentado sin apoyo durante varios 
minutos (fig. 3-4, b). Mientras mejora el control del tronco y se desarrolla la 
rotación sobre la base de asiento, las piernas se enderezan y el gateo se inicia 
inclinándose hacia adelante y recogiendo las piernas por debajo, aproximada-
mente a las 36 semanas. A veces gatea estilo "comando" sin flexionar las rodillas 
ni elevar la pelvis. 
Gateo -forcejeo para ponerse de pie- deambulación haciendo escalas en los 
diferentes muebles ocurren en proporciones variables, y "caminar como oso" 
puede preceder a la marcha independiente (fig. 3-5, b). Usualmente es capaz de 
caminar si se lo sujeta de una mano y puede pararse solo a las 52 semanas (fig. 3-5, 
e). Hacia la semana 52 es capaz, habitualmente, de pasar de la posición de 
acostado a la de sentado. 
VISIÓN Y MANIPULACIÓN FINA 
La habilidad visual se desarrolla con rapidez, y es capaz de observar activida-
des a 3 a 3,5 metros sosteniendo el interés varios minutos seguidos. Hacia la 
semana 36, sigue el test de la pelota quieta 0,3 cm a 3 metros. 
42 DESARROLLO DEL SISTEM.A NERVIOSO 
:c,esarrollo de fa rnanioulación fina: comienza a recoger ob·;etos con el lado 
radial de 1; mano; hacia la s,.emana 36 habitualmente señala con ~1 indice y utiliza 
una pinza de prensión inferior. En la semana 40 2. 45 usa una pinza de prensión 
AUDICIÓN Y HABLA 
f\_,_umenta su cu11uci111ie11to del a111bic11tt, localiza el test de audición infantil a. 
90 cm a nivel de la oreja, y arriba y abajo. Alrededor de las 36 semanas vocaliza e 
{mita sonidos. Hacia la semana '52, emite un balbuceo armonioso: -da, da, 
sonidos conversacionales. 
COMPORTAMIENTO SOCIAL Y JUEGO 
Le gusta tener a la vista adultos conocidos; se incrementa la complejidad de 
-h1s juegos, comienza a colocar cubos en uru:t caja y sacarlos, entrega un jug11ete 
cuando un adulto se lo pide. Busca un juguetf~ que no tiene a la vista. Hacia la 
semana 52 bebe de una taza. Mastica. 
Desarrollo en el segundo año de vida - Meses 12-24 
PosTURA y GRANDES MOVIMIENTOS 
La edad promedio para caminar independientemente es de 15 meses, pero 
hay amplia variación, y los niños que tienen un patrón diferente de desarrollo 
motor -arrastrarse sobre sus nalgas en lugar de gatear-- tienden a caminar más 
tarde. Esta modalidad ocurre más o menos en el 15% de la población, y se asocia 
con hipotonfa, especialmente del tronco y las piernas. La intervención de la 
fisioterapia puede ser necesaria para aconsejar a los padres acerca de la estimula-
ción apropiada. Cuando se intenta la reacción del paracaídas hacia abajo, el bebé 
"se sienta en el aire", y es difícil lograr que apoye su peso sobre los pies. 
Algunos niños caminan al principio sobre los dedos de los pies; la mayor par-
te tiende a caminar sobre una amplia base con los pies planos (fig. 3-5). Hacia el mes 
18, la mayoría de los niños camina independientemente, se las arreglan para 
subir escaleras pero prefieren deslizarse hacia atrás escaleras abajo. E.l mejor 
equilibrio hace que sea posible que se agachen a recoger un juguete. Usualmente 
a los 2 años pueden correr sin peligro y evitar obstáculos, trepan a una silla grande 
y bajan a salvo y pueden subir y bajar escaleras sujetándose del pasamanos, con 
ambos pies a la vez. 
Mientras se desarrolla, practica en forma constante sus habilidades para 
perfeccionarlas. El estudio de Touwen (1976) mostró claramente esto en un 
grupo de 51 infantes que observó en sus hogares mes a mes hasta que caminaron 
independientemente. El desenvolvimiento del desarrollo estimula por lo gene-
ral a los padres y cuidadores a pasar al paso siguiente en su manejo del niño, pero 
muchos padres necesitan ser aconsejados porque no se dan cuenta de cuáles son 
las necesidades de aquél. El visitador de salud juega un papel importante 
interpretando el desarrollo en el niño normal y observando desviaciones de la 
normalidad. 
El papel del fisioterapeuta se amplió con el transcurso de los años, de 
tnanera que frecuentemente interviene en programas 20L:uwlac~óu ::le ülños 
retrasados r.oentales, incluyendo los que padecen el ~;·_uci1 \_jmc de J' 
también en el tratamiento de niños con alteraciones motoras. 
La mejor manera de ganar -ª'"1n°•"'""n"'"' es tener comacto con niños normales 
de 4iferentes edades, ÜL.'1.tos como sea posible. La asistencia fJ. sesiones en clínicas 
para niños normales sería un entrenamiento ideal para observar variaciones 
dentro del desarrollo normal. 
DISCUSIÓN DE l-AS SECUENCIAS 
Los movimientos maduros son complejas combinaciones de las a::1-::e:tg1::Ls 
básicas de flexión y extensión. Hasta que el niño puede armonizar los componen-
tes de flexión y extensión del movimiento, sólo pueden producirse patrones 
masivos. La habilidad de estabilizar el tronco y nr,,,,,-,n•, de los miembros 
nermitiendo así el movimiento de las partas distales ,'Y'rl"'r,,,,.1-,,,-.,,.o -~~=u~_,, la 
;~tividad requiere mayor destreza, para la que también es fondamental 1a acción 
del cerebelo. De la misma forma, es esencial la habilidad de mantener fija la 
extremidad distal mientras los segmentos proximales y el tronco se mueven sobre 
ella. Gran parte de los progresos en el desarrollo del niño está relacionada con la 
habilidad para producir estas dos variedades de movimiento, no solamente como 
entidades separadas sino en el mismo momento. 
Tomemos dos ejemplos para ilustrar los puntos mencionados arriba: 
COMBINACIÓN DE COMPONENTES DE FLEXIÓN Y EXTENSIÓN 
Podemos considerar como un ejemplo simple 1a posición de sentado. Re-
quiere extensión de la columna vertebral con flexión de las caderas y rodillas. El 
niño será incapaz de mantener la postura de sentado si le es imposible extender la 
columna a menos que use un patrón de extensión total. 
Como ejemplo más complejo podemos observar los miembros inferiores 
considerando las sinergias de la marcha. Patrones de movimiento masivo de una 
variedad más refleja subyacen a ciertas sinergias estereotipadas. Cuando la 
cadera y la rodilla se flexionan, el miembro inferior también abduce y puede rotar 
en forma lateral, y el pie se flexiona dorsalmente. Sin embargo, para caminar hacia 
adelante necesitamos tlexionar 1a cadera y rodilla mientras aducimos e! miembro. 
Esto se sigue de extensión de la rodilla acompañada de flexión dorsal del pie. Ya 
hay aquí algunas sinergias interesantes. Luego la pierna se prepara para soportar 
el peso al extenderse la rodilla y cadera, y abducirse para evitar el signo de 
Trendelenburg (caída de la pelvis del lado que no soporta peso) (fig. 3-6), 
mientras que el pie se dorsiflexiona-otra combinación de sinergias. En la figura 
3-6, a, los abductores del miembro que soport..a el peso están trabajando para evi-
tar la caída de la pelvis del lado que no soporta el peso. En la figura 3-6, b, los 
abductores no están trabajando, y así se produjo aducción de ese lado y el vaivén 
compensatorio del tronco. Esto se denomina signo de Trendelenburg. 
El despegue requiere más extensión de la cadera, flexión de la rodilla y 
flexión plantar del pie. Es una serie de sinergias muy compleja. La habilidad no 
se obtiene inmediatamente. El niño que recién empezó a caminar flexiona y 
abduce su cadera. Sólo más tarde puede mantenerla aducida mientras adelantala 
pierna. 
44 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 
Fig. 3-6. Papel de los abductores de la cadera en el soporte del peso 
PP .. OXIMAI__. Y MOVII .. JI)AD DlSTAI.-: ""/ VICE\lER.SA. 
Como ejemplo simple podemos considerar al niño en decúbito prono. 
Cuando es capaz de recargar su peso en un codo mientras manipula un 
con la otra mano, está demostrando fijación distal del miembro de 
libertad del tronco para moverse sobre él, mientras que el miembro 
desplaza distalmente sobre el apoyo proximal del tronco fijo. 
Un ejemplo más complejo de lo mismo ocurre con el patrón mucho más 
maduro de la escritura. Aquí, el brazo de apoyo ofrece estabilidad distal al tronco, 
que es libre para moverse sobre él. La mano que aplica la lapicera al papel trabaja 
con libertad con un área más proximal de estabilidad en el antebrazo. Sin 
embargo, el antebrazo debe mantener también cierta libertad para moverse tras 
cada palabra, y por esto es que debe moverse también el hombro. El hombro 
tunciona al mismo tiempo como estructura estable y móvil sobre el trasfondo 
estable del tronco que está, a su vez, libre para moverse sobre el brazo de apoyo. 
Es una sinergia muy compleja. ¡No es para sorprenderse que no podamos escribir 
cuando nacemos! 
Muchos procesos de aprendizaje dependen de la habilidad para moverse. 
Necesitamos del movimiento para ser capaces de explorar el medio ambiente, y a 
menos que lo podamos hacer nuestros procesos mentales no se desarrollarán 
normalmente. El control de la cabeza es esencial para el movimiento, pero es 
también fundamental para optimizar el uso del sentido de la vista. Si no podemos 
controlar la posición de la cabeza es difícil que logremos controlar los movimien-
tos de los ojos, que necesitan también una base estable desde la cual trabajar. Los 
movimientos oculares son similares a los de los miembros. Pueden permanecer 
quietos mientras la cabeza se desplaza o pueden moverse mientras la cabeza está 
fija, o ambas actividades pueden llevarse acabo al mismo tiempo. Nada de esto es 
posible si no hay control de la cabeza. 
La evaluación de las relaciones espaciales depende del movimiento. La 
coordinación entre manos y ojos depende de la habilidad para moverse y explo-
rar, y la percepción de profundidad, espacio, altura, tamaño y forma se aprenden 
DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 45 
mediante experiencias que dependen de movimientos de áreas diferentes del 
CUei!_JO, 
Las actividades relacionadas con el equilibrio se inician con el equilibrio de 
la cabeza sobre los hombros en decúbito prono. Luego se progresa hasta lograr el 
equilibrio de los hombros sobre los codos, lo que ofrece un apoyo anterior en 
decúbito prono. Debe :notarse que al sentarse el cuerpo se .i11dina primero hacia 
adelante, de modo que el equilibrio de la cabeza sobre los hombros siga siendo 
una actividad extensora, y que los brazos se encuentran en una posición de apoyo 
anterior, pero con los codos extendidos. 
Más tarde se desarrolla la habilidad para equilibrarse con los brazos apoya-
dos a los lados, y mucho después los brazos pueden sostener estando colocados 
detrás, como al sentarse reclinado hacia atrás. Esto requiere actividad-flexora en 
la cabeza, y que el cuello mantenga el balance de la cabeza sobre los hombros. 
Antes de ser capaz de sentarse con apoyo posterior, el niño desarrolla 
habilidad rotatoria en el tronco, precursora de habilidades de equilibrio más 
especializadas. La maduración del equilibrio se alcanza cuando los miembros 
superiores pueden realizar actívidades que requieren destreza, y las piernas y 
tronco se encargan del mantenimiento del equilibrio sin ayuda de los miembros 
superiores. 
El desarrollo de habilidades motoras no está completo hasta que las manos 
pueden usarse en actividades de prensión, y varios autores trabajaron mucho 
sobre el desarrollo de la prensión. Como resumen, puede señalarse que las 
actividades de la mano tienden a desarrollarse desde el lado cubital al radial. Las 
actividades como asir y soltar en los primeros estadios del desarrollo parecen 
comenzar en el dedo meñique y extenderse en dirección al pulgar. Gradualmen-
te, la zona radial de la mano se hace dominante y con el tiempo se desarrolla la 
pinza de prensión entre el pulgar y el índice, mientras que el lado cubital de la 
mano adquiere un función más relacionada con la estabilización. Mucho más 
madura es la postura de "trípode dinámico" descripta por Wynn Parry en 1966 y 
explicada por Rosenbloom y Horton (1971). Aquí el pulgar, índice y medio actúan 
como trío para realizar los movimientos finamente coordinados de la mano. El 
ejemplo clásico del uso de este trípode es la escritura, pero se lo puede encontrar 
en otras actividades funcionales. 
El desarrollo ñsico, intelectual y social del niño están tan evidentemente 
interconectados que llevaría varios volúmenes hacer un relato completo y 
detallado. 
El fisioterapeuta utiliza intensamente los aspectos físicos del desarrollo, 
pero necesita algún conocimiento de los aspectos intelectuales y sociales para 
apreciar por completo la totalidad del problema. 
Como breve resumen, puede decirse que el proceso de integrar ciertos 
mecanismos reflejos que intervienen en el movimiento sucede a lo largo de un 
período, y hace que los movimientos queden bajo control para cualquier 
propósito. El control se desarrolla en sentido cefalocaudal. Se asocia estrecha-
mente con la percepción de la imagen corporal, el comportamiento intelectual y 
social y, a pesar de que no depende de factores del ambiente, éstos pueden influir 
el ritmo de perteccionamiento. El desarrollo motor comienza con el control de la 
46 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 
uosición de la cabeza en posición prona, con los miembros s1 1 pPríores má5 
preparados para soportar p_eso hacia adelante o en posición de apoyo sobre los 
codos. El desarroilo posterior incluye girar y sentarse recargando el peso sobre 
las manos apoyadas adelante al principio, luego a los lados y más tarde atrás 
(:112.ndo comienza a rodar, se inicia el perteccior1ar11ier1tG de };,. t(Jt:-1cióri d.e} 
cuerpo, y como regla la rotación de los miembros sigue a la del tronco 
Al principio, los movimientos siguen patrones primitívos de sinergia, pero 
luego se desarrolla la hal:úlidaJ <le curnbinar patrones cie fiexiónÍextensión que 
permiten más complejidad de movimiento. La maduración final ocurre cuando 
l<:ts manos se liberan total1ner1te de su papel en el equilibrio; de t,rrn.2 tal g.t1E· 
pueden desarrollarse libremente como herramientas hábiles )7 ser usadas err 
combinación con la vista y otros mecanismos sensoriales de retroalimentación. 
Debe destacarse que los mecanismos de desarrollo del niño están ordenados 
de forma tal que lo preparan para el equilibrio en una posición antes de que sea 
completamente capaz de adoptar esa posición, y ciertamente antes de que esté 
capacitado para usarla como base para el a.ccio11ar de sus rr1anos~ Pc,r l(J ge1Jerol i.8 
madre juega. con el niño de modo que él expe:riment1 experiencias complicadas 
antes de poder ejecutarlas. En otros términos, además de estar "construyendo" 
su propia preparación, lo están entrenando para la actividad, 
Tomemos un ejemplo. Un niño puede tardar 7 u 8 meses hasta ser capaz de 
mantenerse sentado. Para senfarse de una ma11era equilibrada necesita flexionar 
las caderas y extender el tronco. Debe controlar la cabeza y la habilidad de 
apoyarse hacia adelante sobre sus manos. Estos son los requerimientos mínimos. 
Lo preparan naturalmente para esto el desa.rrollo temprano del control de la 
cabeza, el apoyo sobre codos y manos en posición prona y yacer sobre su espalda 
jugando con sus pies. Su madre también lo ayuda sosteniéndolo en posición de 
sentado, <le modo tal que lo experimente antes de ser capaz de hacerlo. Ensaya 
ayudado de esta manera y trata de equilibrarse cuando lo sientan aprendiendo, 
de hecho, a hacerlo. 
Entretanto desarrolla sus actividades de rodar y rotar. El niño desarrolla 
gradualmente