Crecimiento y desarrollo

Vista previa del material en texto

FISIOLOGÍA y BIOFISICA de los EXTREMOS DE LA VIDA 
 
TRABAJO PRÁCTICO 1 
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 
 
Parte I 
Ejercicios de aplicación 
Fisiología del Crecimiento, la Maduración y el Neurodesarrollo 
 
1) Defina Crecimiento, Maduración y Desarrollo y la relación existente entre ellos 
El crecimiento somático es función de la multiplicación y aumento de tamaño celular. La maduración es un 
proceso de organización progresiva de las estructuras morfológicas para adecuarse a su función, 
fundamentado en el mecanismo de diferenciación celular; mientras que el desarrollo es una construcción 
progresiva y dinámica producto de la interacción entre el sujeto y su entorno, lo que refleja un incremento de 
las habilidades funcionales 
 
2) ¿De qué manera puede definirse si el crecimiento de un niño o una niña es normal para cada edad? 
Debe compararse con estándares de normalidad para cada edad y discriminados por sexo 
 
3) Discuta brevemente los conceptos de estándares de normalidad, percentilos, programa genético y velocidad de 
crecimiento 
El crecimiento humano es producto del programa genético, del medio ambiente y de la combinación entre 
ambos. Un medio ambiente desfavorable no permite desarrollar el programa genético en toda su 
potencialidad, y entonces el niño alcanzará una estatura menor que la genéticamente programada. Por el 
contrario, si el medio ambiente es óptimo, entonces se puede asumir que el niño va a poder expresar en 
forma completa su potencial genético de crecimiento. 
Los estándares de crecimiento se toman en base a mediciones sucesivas de una población de niños que 
comparten el mismo pool genético de nuestro paciente y que por las condiciones sociales, demográficas o 
epidemiológicas con que ha sido seleccionada la muestra, esos niños hayan crecido en condiciones 
medioambientales satisfactorias, y por lo tanto, que han completamente su potencial genético de 
crecimiento. 
De este modo, para las distintas variables analizadas (peso, talla, perímetro cefálico, etc.) y con las premisas 
señaladas anteriormente existen cuadros discriminados por sexo. La variable en cuestión se sitúa en las 
ordenadas, mientras que la edad se sitúa en las abscisas (mostrar las tablas de percentilos de la OMS que 
figuran en el ANEXO 1) 
En las tablas, los estándares están construidos en base al cálculo de percentilos (Pc). En términos sencillos, 
los percentilos representan curvas o carriles de crecimiento normal elaborados, como se mencionó 
anteriormente, en base a mediciones sucesivas de una muestra. El Pc 50 divide a la población en dos 
mitades idénticas (mediana), el Pc 3 representa el límite inferior y el Pc 97 el límite superior de la normalidad 
para cada edad. Para comprender mejor su significado, imaginemos una fila de 100 niños de 5 años de edad 
ubicados de menor a mayor. El primero de la fila, que mide 101cm, tiene la estatura más baja de todas y se 
localizará en el Pc 3, mientras que el último de la fila, que mide 119 cm, tiene la estatura más alta de todas y 
se localizará en el Pc 97. En el medio de la fila se localiza un niño que mide 110 cm y será el Pc 50. Tanto el 
primero, el del medio, como el último de la fila son niños con estaturas normales. De este modo, en los 
gráficos así confeccionados, se representan las variaciones de la normalidad para una edad y sexo 
determinados, que van desde el Pc 3 al Pc 97, pasando por todos los valores intermedios de normalidad. 
El crecimiento es un proceso dinámico, por lo que resulta de mucha mayor utilidad evaluar las variaciones a 
lo largo del tiempo que tomar únicamente valores aislados (seguimiento longitudinal del paciente). Tomando 
como ejemplo la estatura, si en los progresivos controles de salud de un niño cuya estatura venía creciendo 
sobre el Pc 25, va cayendo a los Pc 10 y 3 (aún dentro de la normalidad), se considera que algún factor está 
interfiriendo en el crecimiento normal del niño. Por otro lado, es de gran utilidad aplicar la velocidad de 
crecimiento. Este parámetro constituye un índice mucho más sensible y de mayor utilidad que los valores 
únicos y aislados, es decir, muestra la capacidad de variación (en peso, talla, perímetro cefálico etc.) que 
tiene un individuo a lo largo del tiempo y su importancia radica en que esta capacidad se pierde ante 
situaciones de enfermedad. Para su cálculo necesitamos disponer del valor de medición actual y de un valor 
previo separado por un intervalo de tiempo. Se utiliza la fórmula: velocidad = e/t, donde e es la diferencia de 
cm entre las estaturas tomadas en las dos mediciones y t es el intervalo de tiempo (en años) transcurrido 
entre las dos mediciones (idealmente, el intervalo de tiempo entre las dos mediciones debería ser de un año). 
El valor obtenido (en cm/año) debe ser percentilado en el gráfico de velocidad de crecimiento y esto permite 
conocer si un niño se encuentra creciendo a una velocidad adecuada- 
 
4) ¿Es la velocidad de crecimiento uniforme durante toda la infancia y la adolescencia? 
¿Por qué? 
La velocidad de crecimiento no es uniforme durante la niñez. Es máxima durante el período intrauterino, se 
desacelera o disminuye durante los primeros años de vida y aumenta nuevamente durante el desarrollo 
puberal. Con respecto a la talla, en la vida posnatal la mayor velocidad de crecimiento ocurre durante el 
primer año de vida, a razón de 25cm/año. Progresivamente va disminuyendo a 12 cm/año durante el segundo 
y 9 cm/año durante el tercer año de vida. Se mantiene entre 5 y 6 cm/año durante la infancia y aumenta 
nuevamente durante la pubertad a 7,2 cm/año en mujeres y 9,3 cm/año en varones, llegando a su fin entre los 
16 y los 18 años en mujeres y varones, respectivamente. El peso sigue una progresión similar, siendo la 
velocidad de 7 Kg/año el primer año, entre 2,5 y 2 Kg/año en el segundo y tercer año, permanece en 2-3 
Kg/año y aumenta nuevamente durante la pubertad a 9 y 8,3 Kg/año en niñas y niños, respectivamente. 
El fundamento de las distintas velocidades de crecimiento a las distintas edades radica en el programa 
genético y la interrelación del crecimiento somáticos con los procesos de maduración y desarrollo 
neuromadurativo 
 
5) Utilizando las tablas del ANEXO 1 evalúe inicialmente el crecimiento de un niño de tres años de edad que en su 
control de salud mide 96cm y pesa 12kg, sabiendo que en su control de salud de los dos años medía 87cm y pesaba 
12kg. 
Ejercicio de aplicación en el uso de tablas 
 
6) ¿Qué factores determinan el adecuado crecimiento de un niño? 
El crecimiento y desarrollo adecuado está determinado tanto por factores genéticos (programa genético) 
como ambientales (nutricionales, metabólicos, endocrinos, infecciosos, psíquicos y sociales). 
 
7) ¿Qué es la edad ósea? ¿A qué proceso madurativo hace referencia? ¿Qué utilidad posee, cuál es su parámetro 
de normalidad y qué importancia fisiológica posee su determinación? 
El proceso de maduración física acompaña invariablemente al crecimiento. Sin embargo, puede avanzar a 
velocidades distintas, llevando a que el tiempo que dura el crecimiento y desarrollo se acorte o prolongue 
por esta causa. La maduración física se expresa en todo el organismo, pero uno de los parámetros mejor 
estudiados y para el que existe una adecuada caracterización de la normalidad y sus variantes es la 
maduración esquelética. Esta constituye el proceso de osificación que se cumple en las epífisis de todos los 
huesos, llegando al estadio adulto cuando todas las epífisis de los huesos largos se han fusionado con las 
diáfisis (cierre de los cartílagos de crecimiento). Un individuo deja de crecer (al menos en longitud) cuando 
ha alcanzado la maduración física total o estadio adulto. 
La cuantificación de la maduración esquelética se obtiene a través del cálculo de la edad ósea. Esta última 
es la maduración esquelética característica de una edad cronológica determinada. Este proceso madurativo 
es más veloz en las mujeres.Por lo tanto la maduración esquelética a una edad ósea determinada está más 
avanzada en las niñas. La edad cronológica y la edad ósea pueden avanzar en concordancia o no, pero nunca 
deben diferir en +/- 2 años. 
Para el cálculo de la edad ósea, lo que se realiza con mayor frecuencia es tomar una radiografía de mano y 
muñeca izquierdas del paciente. Esta es luego sometida a comparación con estándares de normalidad de la 
población para una misma edad cronológica. Los métodos efectuados para realizar la comparación de la 
radiografía de nuestro paciente con la del estándar (que por lo general se encuentra disponible en un atlas 
elaborado previamente) son variados, pero básicamente evalúan y comparan el grado de osificación de los 
núcleos del radio, cubito y huesos de la mano. Al grado de osificación de los núcleos de nuestro paciente se 
le adscribe una puntuación de acuerdo a su similitud con el grado de osificación de los núcleos del estándar. 
De este modo, se calcula mediante puntos si la osificación de nuestro paciente es igual a la del estándar de 
su misma edad cronológica. De ser iguales, la edad ósea del paciente será igual a su edad cronológica. Si 
son distintas, se puede conocer mediante éste mismo método cuántos años difieren ambas edades. 
Recordemos que la variación de la normalidad de la edad ósea es de +/- 2 años con respecto a la edad 
cronológica. 
El método recién descripto no puede utilizarse para niños menores de 1 año de edad, ya que los núcleos de 
osificación no están presentes al nacimiento y van apareciendo a lo largo del primer año. De este modo no 
habría nada que comparar. Para determinar la edad ósea en niños de esta edad, se deben utilizar métodos 
más específicos. 
 
8) Enumere la secuencia de eventos puberales normales en el adolescente varón y mujer, teniendo en cuenta la 
variabilidad en las edades de aparición de cada uno de ellos (ver ANEXO 4) 
El otro parámetro muy bien estudiado para caracterizar la maduración física es el desarrollo de los caracteres 
sexuales y el inicio de la pubertad. Su evaluación consiste en la observación progresiva de la aparición de 
signos físicos que reflejan el comienzo y progresión de la pubertad. 
Este proceso de observación toma como parámetros fundamentales el desarrollo de las glándulas mamarias 
en las niñas, de los genitales en los varones y del vello pubiano en ambos sexos. Tanto el desarrollo de las 
mamas como de los genitales atraviesa 5 estadios, mientras que el desarrollo del vello pubiano 6. De la 
combinación de estos signos, para cada sexo, se describen 5 grados de desarrollo puberal conocidos como 
estadios de Tanner. 
El signo inicial de desarrollo puberal en las niñas es la aparición del botón mamario. Constituye 
fundamentalmente un signo táctil y es frecuente que al inicio sea asimétrico (unilateral). Este evento es 
denominado telarca. En los varones, el primer signo de desarrollo puberal es el aumento del volumen 
testicular (4cc cúbicos) y es medido con la ayuda de un orquidómetro. En ambos sexos sigue luego la 
aparición del vello pubiano (pubarca). Las edades de aparición de estos signos son muy variables. En niñas 
es de 10,8 +/- 1,27 años, mientras que en niños es de 11,8 +/- 1,44 años. Progresivamente van sufriendo un 
proceso madurativo que se traduce en un cambio fenotípico, pasando desde el estadio 1 de Tanner 
(prepuberal) hacia el estadio 5 (fenotipo adulto). Estos eventos siguen una secuencia temporal determinada y 
fija, pero sujeta a muchos grados de variabilidad individual. 
A su vez, estos cambios se acompañan de modificaciones en la composición corporal, el tono de la voz, la 
distribución del vello, etc. así como de un aumento en la velocidad de crecimiento. Esta última se desacelera 
hacia el final de la pubertad, momento en que el adolescente alcanza una estatura cercana a lo que será su 
estatura final. 
 
9) ¿Qué determinantes fisiológicos principales, tanto nerviosos como hormonales, intervienen en este proceso 
madurativo? 
En el pico de crecimiento que acompaña el desarrollo puberal intervienen niveles aumentados de secreción 
de hormona de crecimiento (GH), así como variaciones en la concentración de IGF-1 y de las IGFBP (véase 
más adelante). Los esteroides sexuales (andrógenos y estrógenos) tienen un papel fundamental en el “brote” 
de crecimiento puberal al estimular la secreción de GH por la hipófisis. Por otro lado, al acelerar la 
maduración esquelética, son responsables del cierre de los cartílagos epifisarios limitando el crecimiento 
después de dos o tres años de iniciado este brote. Otro fenómeno endocrinológico de vital importancia 
(fundamentalmente en mujeres) para iniciar el desarrollo puberal, es la secreción de Leptina por parte del 
tejido adiposo. Esta hormona actúa de manera permisiva sobre el hipotálamo facilitando tanto el inicio como 
el progreso de la pubertad. Esto se debe a que, de alguna manera, la Leptina informa al SNC sobre la 
magnitud del depósito de tejido adiposo y, al ser la pubertad un momento de gran consumo energético, es 
necesario que este “reservorio” de energía sea adecuado para iniciar y mantener dicho proceso. 
 
10) Desde el punto de vista del neurodesarrollo ¿Es el recién nacido igualmente maduro en la esfera motora como en 
la somatosensorial? 
El recién nacido es francamente inmaduro en cuanto a todos los hitos del desarrollo vinculados a las pautas 
motoras, del lenguaje y socioadaptativas. Sin embargo, en lo referente al sistema somatosensorial, todos sus 
sistemas poseen un alto grado de maduración, dado que es el estímulo sensorial (en todas sus formas) el 
que guía y acompaña el proceso de neurodesarrollo 
 
11) ¿Cómo es el umbral sensitivo diferencial del recién nacido y del lactante con respecto al del adulto? 
El umbral sensitivo diferencial hace referencia a la mínima distancia a la que dos estímulos táctiles ejercidos 
sobre la piel pueden ser identificados como distintos. El recién nacido tiene mayor densidad de receptores 
táctiles por área que el adulto, permitiéndole discriminar mejor los estímulos sensoriales 
 
12) ¿Qué son los reflejos arcaicos? ¿Qué implica su existencia? ¿A qué mecanismos fisiológicos responde su 
paulatina desaparición? 
Los reflejos arcaicos son conductas subcorticales de las que el niño es provisto al nacer. Están destinadas a 
la protección. Su existencia posee un origen filogenético determinado. A medida que el proceso de 
mielinización descendente del SNC va ocurriendo, estas conductas subcorticales son inhibidas. La 
adquisición de pautas neuromadurativas se acompaña invariablemente de la desaparición concomitante de 
los reflejos arcaicos, sustentado por el proceso de mielinización y guiado por la experiencia sensorial 
 
13) ¿Qué estímulos guían el proceso de neurodesarrollo en todas sus formas y qué respuesta neurofisiológica 
desencadenan los mismos? 
El estímulo sensorial es la esencia del proceso de neurodesarrollo. Como vimos antes, el recién nacido y el 
niño tienen los sistemas sensoriales con gran nivel de maduración. Además de sustentar las bases 
neurofisiológicas del aprendizaje y la memoria, estimula el proceso de mielinización descendente del SNC, 
evento sustancial que permite inhibir conductas filogenéticamente antiguas de origen subcortical (reflejos 
arcaicos) y da pie al aprendizaje de nuevas conductas. Tomemos como ejemplo para entender este fenómeno 
el reflejo de prensión palmar. El mismo es un reflejo arcaico mediante el cual un recién nacido ejerce una 
fuerte prensión automática con su mano a todo objeto que sea ofrecido a la misma. Al ser automático, es 
decir, reflejo, si persistiese a lo largo de toda la vida sería imposible intentar tomar voluntariamente un objeto 
y hacerlo con distintas formas y grado de intensidad. 
 
14) ¿Cuál es el fundamento neurofisiológico de la adquisición de nuevas pautas madurativas, ya sea en la esfera 
motora, socioadaptativa y del lenguaje? 
El fundamentoradica en los mismos mecanismos neurofisiológicos que sustentan el proceso de memoria y 
aprendizaje, sumado a la experiencia sensorial como guía de este fenómeno en todas las áreas del 
aprendizaje. 
 
Parte II 
Caso clínico patrón 
Para apoyar el análisis adecuado del siguiente caso clínico consultar el ANEXO 2 de esta guía acerca de los Reflejos 
Arcaicos y el ANEXO 3 acerca del desarrollo Neuromadurativo normal durante el primer año de vida. 
 
“Ignacio es un niño de 12 meses de edad, nacido de término (duración del embarazo 39 semanas -duración normal 
de un embarazo entre 37 y 40 semanas-) con buen peso de nacimiento (3,250kg), producto de un embarazo normal, 
deseado y controlado. Es el tercer hijo de una pareja de profesionales jóvenes de buen medio socioeconómico. 
Es traído por primera vez a su consultorio por su madre quien se encuentra preocupada porque Ignacio no es igual a 
sus otros dos hijos (dos varones de 3 y 5 años). Refiere que aun no se sienta solo, no intenta pararse, no toma 
objetos por su cuenta y que tampoco intenta decir ninguna palabra. La madre también le comenta que recién sostuvo 
su cabeza a los 7 meses de edad y que algo que le llamó siempre la atención es que nunca sonrió, como sí lo habían 
hecho sus hermanos cuando eran mucho más chicos. 
Usted interroga a la madre de Ignacio acerca de internaciones o enfermedades previas del niño y acerca de su 
alimentación, a lo que la madre responde que siempre fue muy sano, que nunca tuvo ninguna enfermedad ni estuvo 
internado y que se alimentó exclusivamente a pecho materno hasta los 6 meses de edad, cuando incorporó 
adecuadamente la alimentación semisólida. Tampoco hay antecedentes de enfermedades en la familia. 
Con respecto al crecimiento del niño, la madre dice que todos los datos previos están en el consultorio del pediatra 
que lo atendió hasta el momento, pero que en los sucesivos controles de salud le dijeron que venía creciendo muy 
bien en peso y en talla. 
Una vez terminado el interrogatorio comienza a inspeccionar a Ignacio. Usted inicialmente ve un niño eutrófico, con 
facies peculiar. A su vez nota que el niño no lo mira ni sigue con la mirada objetos que usted le pone en el campo 
visual. Le realiza el reflejo cócleo-palpebral y es NEGATIVO. 
 
Al comenzar a examinarlo observa: 
 
● Prensión palmar y plantar positivas 
● Reflejo de moro positivo y simétrico 
● Reflejo de extensión de los dedos de los pies también positivo 
● Sostén cefálico débil 
● No se sienta ni hace el trípode 
● No toma objetos con la mano ni los lleva a la línea media. 
 
Al evaluar el tono muscular, nota hipotonía a predominio axial, con reflejos osteotendinosos vivos y fuerza muscular 
que impresiona conservada. 
 
Antropometría: 
Peso 10kg (Percentilo 75) 
Talla 75cm (Percentilo 50) 
Perímetro cefálico: 44cm (Percentilo 3) 
 
Resto del examen sin otros datos de interés. 
 
Estación 1 
A partir de los datos que obtuvimos acerca de la historia de Ignacio y de su examen físico: 
 
1) ¿Es un niño madurativamente normal para su edad? 
No. Presenta un grosero retraso neuromadurativo en todas las esferas (motora, socioadaptativa y del 
lenguaje) y además presenta persistencia patológica de los reflejos arcaicos. 
 
2) ¿Qué datos le llaman inicialmente la atención en cuanto al relato de la madre? 
La madre inicialmente refiere que es “diferente a sus otros hermanos” haciendo referencia, además del 
retraso motor, al concepto que nunca sonrió, un hito madurativo característico que comienza a los dos 
meses de vida y que el niño nunca alcanzó 
 
3) Al inspeccionarlo inicialmente usted notó que Ignacio no lo mira ni sigue con la mirada objetos que usted le pone 
en el campo visual así como presentó el reflejo cócleo palpebral NEGATIVO ¿Qué implicancias puede tener lo 
observado desde el punto de vista del Neurodesarrollo? 
Como vimos antes, el estímulo sensorial es fundamental para guiar el aprendizaje y el neurodesarrollo, dado 
que favorece el proceso de mielinización descendente del SNC que permite inhibir los reflejos arcaicos y así 
aprender nuevas conductas. En este caso en particular la sospecha clínica de que nuestro paciente no vea ni 
escuche es una causa conocida, entre otras, de alteración en el neurodesarrollo por falta del estímulo 
sensorial. 
 
4) Una vez realizado el examen físico ¿Es normal la persistencia de los reflejos arcaicos en Ignacio? ¿Son 
adecuadas las pautas madurativas alcanzadas hasta el momento? 
Definitivamente no. Ayudados por los ANEXOS 2 y 3 se darán cuenta que hay un franco retraso en la 
adquisición de pautas neuromadurativas así como la persistencia patológica de los reflejos arcaicos. 
 
 
Estación 2 
Una vez evaluado Ignacio podemos concluir que presenta: 
 
● Facies peculiar 
● Persistencia anormal de los reflejos arcaicos 
● Retraso madurativo en el área motora, socioadaptativa y del lenguaje 
● Hipotonía a predominio axial con fuerza muscular conservada 
● Reflejos osteotendinosos vivos 
● Probable defecto en la visión y en la audición 
 
Todo esto en un niño producto de un embarazo deseado, controlado y normal, sin patologías relevantes que la madre 
refiera previas a la consulta. 
 
1) Si tuviese que, en primera instancia, definir si esto se trata de una alteración en el sistema nervioso central, 
periférico o problemas de la unión neuromuscular ¿Por cuál de ellos se orientaría? ¿Qué datos del examen físico 
neurológico y, por ende, que correlato neurofisiológico sustenta su sospecha? 
Tanto la historia de nuestro paciente como los hallazgos al examen físico sugieren fuertemente que la 
alteración es a nivel del SNC. La presencia de reflejos osteotendinosos vivos así como hipotonía muscular 
con fuerza muscular conservada hablan de una lesión a nivel central (instancia para retomar temas como 
reflejos osteotendinosos y tono muscular). Por otro lado, la persistencia de los reflejos arcaicos así como la 
no adquisición de pautas neuromaduratovas acordes a su edad también están vinculados a alteraciones a 
nivel del SNC, y no del SN periférico o de la unión neuromuscular. 
 
2) Una vez orientada su hipótesis diagnóstica ¿Cree que le sería de utilidad realizar una neuroimagen (ya sea una 
Tomografía Axial Computarizada o una Resonancia Magnética Nuclear) para valorar lesiones estructurales? 
Si. En primera instancia nos permitiría conocer a grandes rasgos alteraciones estructurales que puedan 
explicar el cuadro clínico de nuestro paciente. 
 
3) ¿Considera útil la realización de estudios para evaluar la visión y audición de Ignacio? ¿Se le ocurre, de acuerdo a 
sus conocimientos de fisiología de la visión y de la audición, alguno en particular? 
Si. Con la sospecha clínica de que nuestro paciente no ve ni escucha, y conociendo el impacto que esto tiene 
en el desarrollo neuromadurativo, sería e gran utilidad evaluar la audición y la visión. 
 
 
Estación 3 
Luego de realizar una Resonancia Magnética de Sistema Nervioso Central, usted encuentra signos claros de atrofia 
global de la corteza cerebral con aumento del espacio subaracnoideo y una franca disminución de las 
circunvoluciones cerebrales. 
Le realiza a su vez : 
● Fondo de ojo: NORMAL; Potenciales evocados visuales del tronco: PATOLOGICOS 
● Otoemisiones acústicas: NORMALES; Potenciales evocados auditivos del tronco: PATOLOGICOS. 
 
1) Desde el punto de vista fisiopatológico y teniendo en cuenta las distintas áreas de la corteza cerebral ¿Pueden 
correlacionarse los hallazgos de la Resonancia Magnética con la sintomatología del paciente? ¿Es coherente su 
retraso madurativo con las alteraciones estructurales encontradas? 
Si (instancia para retomar temas como organización de la corteza cerebral). La grosera alteración estructural 
que evidenció la RNM puede perfectamente explicar el florido retraso madurativo de nuestro paciente. 
 
2) Teniendo en cuenta la fisiología del órgano de Corti del oído interno, elabore hipótesis acercade cómo las 
Otoemisiones Acústicas pueden evaluar su funcionalidad 
Las Otoemisiones Acústicas (OEAs) resultan de la emisión de sonidos (no perceptibles por el oído humano 
pero si por un transductor que se coloca en el conducto auditivo externo) por el movimiento no lineal que se 
produce en las células ciliadas externas del órgano de Corti. Estos movimientos o actividad micromecánica, 
son causados por cambios inducidos por sonidos en el potencial receptor de las células ciliadas externas. 
De esta manera, tanto en forma espontánea como en respuesta a la estimulación con sonidos, la actividad 
mecánica de las células ciliadas externas es percibida y se correlaciona con un funcionamiento adecuado del 
órgano de Corti, motivo por el cual es un excelente método para detectar tempranamente problemas en la 
audición 
 
3) ¿Qué evalúan los potenciales evocados del Tronco? ¿Es coherente su resultado patológico frente a las 
Otoemisiones Acústicas y Fondo de Ojo normales? 
Los potenciales evocados son técnicas neurofisiológicas que registran las respuestas cerebrales 
provocadas por estímulos sensitivos, pudiendo ser visuales, auditivos o táctiles eléctricos. En función de la 
estructura a analizar recibirán su nombre. La técnica básica implica la estimulación repetida mediante el 
mismo estímulo y la colocación de electrodos en distintos puntos del cráneo que captan el paso de esta 
señal para obtener una onda representable gráficamente. 
De esta manera los potenciales evocados evalúan una correcta conducción por los nervios óptico, colcear u 
otro aferente sensitivo así como el funcionamiento del tronco y el procesamiento del estímulo a nivel cortical. 
En el caso de nuestro paciente, al presentar Otoemisiones Acústicas normales y Fondo de Ojo normal, nos 
habla que la alteración no es a nivel del receptor sino a nivel central del procesamiento de la información 
(recordar los hallazgos de la RNM) 
 
Estación 4, Estación Final 
Recapitulando la historia de nuestro paciente, sus hallazgos al examen físico y el resultado de sus estudios 
complementarios, todo indica fuertemente que el origen de su patología es una entidad conocida como Lisencefalia 
(Cerebro Liso). La misma se trata de una alteración en la migración neuronal desde la región periependimaria hasta 
la corteza. Esto produce una amplia gama de alteraciones en la funcionalidad del SNC, responsables todas del 
cuadro clínico de nuestro paciente. 
Las causas pueden ser varias, desde agresiones virales intraútero (no sería el caso de Ignacio pues su embarazo fue 
normal) hasta alteraciones cromosómicas. 
 
Con la firme sospecha, se le realizó un Cariotipo donde se evidenciaron alteraciones estructurales del Cromosoma 
17, lugar donde están descriptas alteraciones vinculadas con su trastorno 
 
Una vez atravesado todo el proceso de estudio de este retraso neuromadurativo y apoyado en las hipótesis 
fisiopatológicas iniciales, se comunica a la madre del diagnóstico de su hijo, indicándose todas las medidas y 
cuidados necesarios que su patología implica. 
 
 
 
 
Parte III 
Unidad de Competencias 
Valoración del desarrollo neuromadurativo y de los reflejos arcaicos durante el primer año de vida. 
Actividad observacional en el hogar, Jardines Maternales, etc. 
(Opcional observación de video en el TP además de en el Seminario) 
 
Lista de Cotejo 
Ser capaz de: 
● Valorar el estado de conciencia de un lactante y su grado de conexión con el medio 
● Explorar los reflejos arcaicos de más fácil ejecución: prensión palmar, prensión plantar, reflejo de Moro y de 
extensión de los dedos de los pies; y correlacionar su hallazgo con el estadio neuromadurativo del niño. 
● Explorar los grandes hitos del desarrollo neuromadurativo: Sonrisa social, línea media, trípode, seguimiento 
con la mirada, posición de sentado, pararse con apoyo, etc. 
● Poder categorizar globalmente un neurodesarrollo adecuado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO 1 Tablas para la evaluación del crecimiento normal en base al cálculo de Percentilos para el peso y la talla 
de Niños y Niñas de 0 a 5 años de la OMS. 
Tablas de Velocidad de Crecimiento de talla de Niños y Niñas de la Sociedad Argentina de Pediatría. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO 2 Resumen de los principales Reflejos Arcaicos 
 
Reflejos oculares 
Reflejo de ojos de muñeca: al girar pasivamente la cabeza del niño, los ojos quedan durante un breve período de 
tiempo fijos, siguiendo luego la dirección del giro. Es un reflejo tónico-vestibular. Desaparece alrededor del segundo 
mes. 
 
Reflejos orales 
Reflejo de succión: cualquier estímulo que roce los labios del bebé estimula la succión. Desaparece hacia los 4 
meses de vida. 
Reflejo de búsqueda: se encuentra íntimamente relacionado con el reflejo de succión. Al rozar la mejilla del niño, éste 
automáticamente desplaza la boca hacia el lado estimulado y abre la boca. Desaparece al segundo mes. 
 
Reflejos de los miembros superiores 
Reflejo de prensión palmar: al colocar cualquier objeto en la mano del niño, se ejerce una fuerte prensión sobre el 
mismo. Desaparece entre el segundo y cuarto mes. 
Reflejo mano-boca de Babkin: al oprimir suavemente las palmas de las manos del niño éste reacciona abriendo la 
boca. Desaparece entre el segundo y tercer mes. 
 
Reflejos de los miembros inferiores 
Reflejo de prensión plantar: al rozar un elemento sobre la planta del bebé, por ejemplo una lapicera, se produce la 
flexión de los dedos, inclusive pudiendo retener el objeto. Desaparece aproximadamente a los 9 meses. 
Reflejo de extensión de los dedos del pie: la estimulación de los bordes de la planta del pie produce extensión y 
abertura en abanico de los dedos. Este reflejo desaparece a los dos años y reaparece en lesiones piramidales 
durante la vida adulta con el nombre de signo de Babinsky. 
Reflejo de flexión: al pellizcar la planta del pie del niño se produce la flexión del pie sobre la pierna, de la pierna sobre 
el muslo y del muslo sobre la cadera. Desaparece entre los 9 y 12 meses 
Reflejo de flexión cruzada: si se sujeta la pierna cuya planta es pellizcada, se produce la flexión del miembro opuesto. 
Desaparece entre los 9 y 12 meses 
 
Reflejos generalizados 
Reflejo de Moro: este se desencadena al desequilibrar el plano de la cabeza y del tronco. Produce una respuesta de 
extensión y abducción de miembros superiores e inferiores, seguido del llanto. Tiende a desaparecer hacia los 4 a 6 
meses. 
Reflejo de enderezamiento y marcha automática: con el bebé sostenido en posición vertical (por debajo de las axilas) 
al ser apoyados sus pies sobre una superficie dura, se produce un enderezamiento de sus miembros inferiores y 
comienza a adelantar y elevar sus miembros como si estuviese caminando. Desaparece entre el segundo y tercer 
mes. 
Reflejo de propulsión ventral: estando el niño en decúbito prono y con ambos miembros inferiores flexionados, la 
estimulación de los pies produce una propulsión originada por la extensión de los miembros inferiores (reptación). 
Desaparece entre el 4to y 6to mes 
Reflejo tónico-cervical asimétrico: consiste en un reflejo postural. Al estar en decúbito supino, el bebé gira la cabeza 
hacia un lado. Se produce extensión de los miembros superior e inferior hacia los que mira el niño y flexión de los dos 
miembros restantes. Esta postura se conoce como “postura de esgrimista. Desaparece entre el segundo y tercer 
mes. 
Reflejo de incurvación del tronco: al estimular la piel de la zona dorsolumbar, se produce una incurvación del tronco 
hacia el lado estimulado. Desaparece hacia los 8 a 10 meses. 
ANEXO 3 Desarrollo Neuromadurativo durante el primer año de vida en la esfera motora, del lenguaje y 
socioadaptativa. 
 
Primer mes 
● Motor grueso: postura en flexión. Reflejo de Moro completo y simétrico. Reflejo tónico cervical asimétrico en 
posición supina.Prensión palmar refleja. Fija la mirada y sigue con los ojos hasta la línea media 
● Lenguaje: gira la cabeza hacia el sonido. Responde al sonido parpadeando, llorando y sobresaltándose. 
● Socio adaptativo: mira a la cara, puede comenzar la sonrisa social. Presta atención a las voces conocidas 
Segundo mes 
● Motor grueso: moro completo y simétrico. Logra el sostén cefálico. Levanta la cabeza al estar boca abajo y 
durante la suspensión ventral. Mantiene las manos semiabiertas. Sigue el desplazamiento de un objeto con la mirada 
hasta la línea media 
● Lenguaje: orienta su atención hacia los sonidos, en particular a la voz de su madre. Vocaliza 
● Socio adaptativo: Tiene sonrisa social. Se comunica a través de movimientos corporales y expresiones 
faciales. 
Tercer mes 
● Motor grueso: comienza a atenuarse el reflejo de Moro. Disminuye el tono flexor de los miembros. Adopta 
posición en línea media (desaparece el reflejo tónico cervical asimétrico). Sostiene la cabeza. Comienza a 
desaparecer la presión palmar refleja y puede sostener algunos elementos por poco tiempo. Su campo visual 
aumenta a 180 grados y sigue el desplazamiento de un objeto a través del mismo. 
● Lenguaje: produce sonidos asociados a la alimentación y al placer. Con el displacer grita o llora 
● Socio adaptativo: Sonríe en respuesta a la voz y a los rostros. Ríe a carcajadas. Se comunica con 
movimientos corporales. 
Cuarto mes 
● Motor grueso: Actitud simétrica en decúbito supino. Acompaña con la cabeza al sentarlo 
● Motor fino: junta las manos en la línea media y se las lleva a la boca. Intenta prensión palmar voluntaria. 
● Lenguaje: da matices a sus llantos comunicando sensaciones. Da gritos. Vocaliza con el interlocutor con un 
mayor repertorio de sonidos. Gira hacia las voces conocidas 
● Socio adaptativo: muestra preferencia por sus padres. Prefiere la compañía de personas a su alrededor. 
Sigue riendo a carcajadas. 
Quinto mes 
● Motor grueso: rola del decúbito supino al prono, y de éste al lateral. Boca abajo hace palanca con sus brazos 
sobreelevando el tronco y la cabeza. Se sienta con el apoyo de ambos brazos (trípode) y pude soltar uno de ellos 
para alcanzar un objeto. 
● Motor fino: se lleva objetos a la boca. Prensión palmar voluntaria pero torpe. Pasa objetos de una mano a la 
otra. 
● Lenguaje: detiene el llanto cuando se le habla. 
● Socio adaptativo: le gusta mirarse al espejo. Sonríe al contacto social y se siente cómodo estando con otras 
personas. 
 
 
 
Sexto mes 
● Motor grueso: hace el trípode. Desaparecen los reflejos arcaicos. Comienza a mantener el peso de su cuerpo 
al mantenerlo de pie. 
● Motor fino: Toma pequeños objetos entre los dedos y la palma (prensión dígito-palmar o cúbito-palmar). Pasa 
objetos de una mano a otra y los lleva a la boca 
● Lenguaje: comienza a utilizar consonantes (baba-dada). Comienza a imitar sonidos 
● Socio adaptativo: Se pone molesto al desaparecer sus padres de su vista. Muestra interés por los juguetes. 
Muestra ansiedad frente a los extraños 
Séptimo y octavo mes 
● Motor grueso: se sienta sin el apoyo de sus brazos. Agarra objetos y los tira. Repta 
● Motor fino: Comienza a tomar objetos entre el pulgar y la palma (pinza radial inferior) 
● Lenguaje: tiene silabeo inespecífico. Responde al “no”. Comienza a reconocer su nombre 
● Socio adaptativo: juega a esconderse. Busca objetos escondidos. Disfruta mirarse al espejo 
Noveno, décimo y onceavo mes 
● Motor grueso: gatea. Se para con apoyo y comienza a caminar sujeto a muebles 
● Motor fino: comienza a tomar objetos entre el pulgar y el índice (pinza superior) 
● Lenguaje: Reconoce su nombre y el de algunos objetos. Escucha melodías. Entona con melodías secuencias 
de sílabas 
● Socio adaptativo: Busca y da un objeto. Arroja un juguete y espera a que lo tomen para volver a tirarlo. 
Aplaude 
Doceavo mes 
● Motor grueso: Se para. Camina con apoyo y de la mano. Algunos pueden comenzar a caminar solos 
● Motor fino: toma objetos con pinza digital superior. Señala objetos. Introduce un objeto dentro de otro. 
Entrega elementos voluntariamente. Raya el papel con un lápiz. 
● Lenguaje: Empieza a decir “papa” y “mama”. Utiliza palabras-frase. Comprende órdenes simples 
● Socio adaptativo: Copia acciones. Acude cuando se lo llama por su nombre. Saluda con la mano. Ayuda a 
vestirse y bebe de una taza. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO 4 Secuencia de eventos puberales en Mujeres y Varones y variabilidad en su aparición 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BIBLIOGAFIA 
 
1. “Best y Taylor, Bases Fisiológicas de la Práctica Médica” Dvorkin; Cardinali; Iermoli. Ed. Médica Panamericana. 14ª 
Edición en Español 
 
2. WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for height and body 
mass index-for-age: methods and development. Ginebra: WHO, 2006. págs 7-11. Disponible en: 
http://www.who.int/childgrowth/mgrs/en. 
 
3. WHO Multicenter Growth Reference Study Group. Assessment of differences in linear growth among populations in 
the WHO Multicenter Growth Reference Study. Acta Paediatr 2006; Suppl 450:56-65. 
 
4. Borghi E, de Onis M, Garza C et al. Construction of the World Health Organization child growth standards: selection 
of methods for attained growth curves. Stat Med 2006;25(2):247-65 
 
5. Cannon G. Infant and child growth and health: standards, principles, practice. Public Health Nutr 2007;10(1):106–8. 
 
6. Comité de Crecimiento y Desarrollo. Sociedad Argentina de Pediatría. Guías para la evaluación del crecimiento. 2ª 
Ed. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría; 2001. 
 
7. Comité de Crecimiento y Desarrollo. Sociedad Argentina de Pediatría. La Sociedad Argentina de Pediatría 
actualiza las curvas de crecimiento de niñas y niños menores de 5 años. Arch Argent Pediatr 2008; 106(5):462-467 
 
8. Engle PL, Menon P, Haddad L. Care and Nutrition: Concepts and measurement. World Devel 1999;27(8):1309-37. 
 
9. Habicht JP, Martorell R, Yarbrough C, et al. Height and weight standards for preschool children. How relevant are 
ethnic differences in growth potential? Lancet 1974;1(7858): 611-4. 
 
10. Delamarre-van de Waal HA: Regulation of Puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002;16:1-12. 
 
11. AAP Commitee on Children with Disabilities: Developmental surveillance and screening of infants and youg 
children. Pediatrics 2001;108:192-6 
 
 
 
 
 
 
	FISIOLOGÍA y BIOFISICA de los EXTREMOS DE LA VIDA
	TRABAJO PRÁCTICO 1
	CRECIMIENTO Y DESARROLLO
	Parte I
	Ejercicios de aplicación
	Fisiología del Crecimiento, la Maduración y el Neurodesarrollo
	1) Defina Crecimiento, Maduración y Desarrollo y la relación existente entre ellos
	El crecimiento somático es función de la multiplicación y aumento de tamaño celular. La maduración es un proceso de organización progresiva de las estructuras morfológicas para adecuarse a su función, fundamentado en el mecanismo de diferenciación cel...
	2) ¿De qué manera puede definirse si el crecimiento de un niño o una niña es normal para cada edad?
	Debe compararse con estándares de normalidad para cada edad y discriminados por sexo
	3) Discuta brevemente los conceptos de estándares de normalidad, percentilos, programa genético y velocidad de crecimiento
	El crecimiento humano es producto del programa genético, del medio ambiente y de la combinación entre ambos. Un medio ambiente desfavorable no permite desarrollar el programa genético en toda su potencialidad, y entonces el niño alcanzará una estatura...
	Los estándares de crecimiento se toman en base a mediciones sucesivas de una población de niños que comparten el mismo pool genético de nuestro paciente y que por las condiciones sociales, demográficas o epidemiológicas con que ha sido seleccionada la...
	De este modo, para las distintas variables analizadas (peso, talla, perímetro cefálico, etc.) y con las premisas señaladas anteriormente existen cuadros discriminados por sexo.La variable en cuestión se sitúa en las ordenadas, mientras que la edad se...
	En las tablas, los estándares están construidos en base al cálculo de percentilos (Pc). En términos sencillos, los percentilos representan curvas o carriles de crecimiento normal elaborados, como se mencionó anteriormente, en base a mediciones sucesiv...
	El crecimiento es un proceso dinámico, por lo que resulta de mucha mayor utilidad evaluar las variaciones a lo largo del tiempo que tomar únicamente valores aislados (seguimiento longitudinal del paciente). Tomando como ejemplo la estatura, si en los ...
	4) ¿Es la velocidad de crecimiento uniforme durante toda la infancia y la adolescencia?
	¿Por qué?
	La velocidad de crecimiento no es uniforme durante la niñez. Es máxima durante el período intrauterino, se desacelera o disminuye durante los primeros años de vida y aumenta nuevamente durante el desarrollo puberal. Con respecto a la talla, en la vida...
	El fundamento de las distintas velocidades de crecimiento a las distintas edades radica en el programa genético y la interrelación del crecimiento somáticos con los procesos de maduración y desarrollo neuromadurativo
	5) Utilizando las tablas del ANEXO 1 evalúe inicialmente el crecimiento de un niño de tres años de edad que en su control de salud mide 96cm y pesa 12kg, sabiendo que en su control de salud de los dos años medía 87cm y pesaba 12kg.
	Ejercicio de aplicación en el uso de tablas
	6) ¿Qué factores determinan el adecuado crecimiento de un niño?
	El crecimiento y desarrollo adecuado está determinado tanto por factores genéticos (programa genético) como ambientales (nutricionales, metabólicos, endocrinos, infecciosos, psíquicos y sociales).
	7) ¿Qué es la edad ósea? ¿A qué proceso madurativo hace referencia? ¿Qué utilidad posee, cuál es su parámetro de normalidad y qué importancia fisiológica posee su determinación?
	El proceso de maduración física acompaña invariablemente al crecimiento. Sin embargo, puede avanzar a velocidades distintas, llevando a que el tiempo que dura el crecimiento y desarrollo se acorte o prolongue por esta causa. La maduración física se ex...
	La cuantificación de la maduración esquelética se obtiene a través del cálculo de la edad ósea. Esta última es la maduración esquelética característica de una edad cronológica determinada. Este proceso madurativo es más veloz en las mujeres. Por lo t...
	Para el cálculo de la edad ósea, lo que se realiza con mayor frecuencia es tomar una radiografía de mano y muñeca izquierdas del paciente. Esta es luego sometida a comparación con estándares de normalidad de la población para una misma edad cronológic...
	El método recién descripto no puede utilizarse para niños menores de 1 año de edad, ya que los núcleos de osificación no están presentes al nacimiento y van apareciendo a lo largo del primer año. De este modo no habría nada que comparar. Para determin...
	8) Enumere la secuencia de eventos puberales normales en el adolescente varón y mujer, teniendo en cuenta la variabilidad en las edades de aparición de cada uno de ellos (ver ANEXO 4)
	El otro parámetro muy bien estudiado para caracterizar la maduración física es el desarrollo de los caracteres sexuales y el inicio de la pubertad. Su evaluación consiste en la observación progresiva de la aparición de signos físicos que reflejan el c...
	Este proceso de observación toma como parámetros fundamentales el desarrollo de las glándulas mamarias en las niñas, de los genitales en los varones y del vello pubiano en ambos sexos. Tanto el desarrollo de las mamas como de los genitales atraviesa 5...
	El signo inicial de desarrollo puberal en las niñas es la aparición del botón mamario. Constituye fundamentalmente un signo táctil y es frecuente que al inicio sea asimétrico (unilateral). Este evento es denominado telarca. En los varones, el primer s...
	A su vez, estos cambios se acompañan de modificaciones en la composición corporal, el tono de la voz, la distribución del vello, etc. así como de un aumento en la velocidad de crecimiento. Esta última se desacelera hacia el final de la pubertad, momen...
	9) ¿Qué determinantes fisiológicos principales, tanto nerviosos como hormonales, intervienen en este proceso madurativo?
	En el pico de crecimiento que acompaña el desarrollo puberal intervienen niveles aumentados de secreción de hormona de crecimiento (GH), así como variaciones en la concentración de IGF-1 y de las IGFBP (véase más adelante). Los esteroides sexuales (an...
	10) Desde el punto de vista del neurodesarrollo ¿Es el recién nacido igualmente maduro en la esfera motora como en la somatosensorial?
	El recién nacido es francamente inmaduro en cuanto a todos los hitos del desarrollo vinculados a las pautas motoras, del lenguaje y socioadaptativas. Sin embargo, en lo referente al sistema somatosensorial, todos sus sistemas poseen un alto grado de m...
	11) ¿Cómo es el umbral sensitivo diferencial del recién nacido y del lactante con respecto al del adulto?
	El umbral sensitivo diferencial hace referencia a la mínima distancia a la que dos estímulos táctiles ejercidos sobre la piel pueden ser identificados como distintos. El recién nacido tiene mayor densidad de receptores táctiles por área que el adulto,...
	12) ¿Qué son los reflejos arcaicos? ¿Qué implica su existencia? ¿A qué mecanismos fisiológicos responde su paulatina desaparición?
	Los reflejos arcaicos son conductas subcorticales de las que el niño es provisto al nacer. Están destinadas a la protección. Su existencia posee un origen filogenético determinado. A medida que el proceso de mielinización descendente del SNC va ocurri...
	13) ¿Qué estímulos guían el proceso de neurodesarrollo en todas sus formas y qué respuesta neurofisiológica desencadenan los mismos?
	El estímulo sensorial es la esencia del proceso de neurodesarrollo. Como vimos antes, el recién nacido y el niño tienen los sistemas sensoriales con gran nivel de maduración. Además de sustentar las bases neurofisiológicas del aprendizaje y la memoria...
	14) ¿Cuál es el fundamento neurofisiológico de la adquisición de nuevas pautas madurativas, ya sea en la esfera motora, socioadaptativa y del lenguaje?
	El fundamento radica en los mismos mecanismos neurofisiológicos que sustentan el proceso de memoria y aprendizaje, sumado a la experiencia sensorial como guía de este fenómeno en todas las áreas del aprendizaje.
	Parte II
	Caso clínico patrón
	Para apoyar el análisis adecuado del siguiente caso clínico consultar el ANEXO 2 de esta guía acerca de los Reflejos Arcaicos y el ANEXO 3 acerca del desarrollo Neuromadurativo normal durante el primer año de vida.
	“Ignacio es un niño de 12 meses de edad, nacido de término (duración del embarazo 39 semanas -duración normal de un embarazo entre 37 y 40 semanas-) con buen peso de nacimiento (3,250kg), producto de un embarazo normal, deseado y controlado. Es el ter...
	Es traído por primera vez a su consultorio por su madre quien se encuentra preocupada porque Ignacio no es igual a sus otros dos hijos (dos varones de 3 y 5 años). Refiere que aun no se sienta solo, no intenta pararse, no toma objetos por su cuenta y ...
	Usted interroga a la madre de Ignacio acerca de internaciones o enfermedades previas del niño y acerca de su alimentación, a lo que la madre responde que siempre fue muy sano, que nunca tuvo ninguna enfermedad ni estuvo internado y que se alimentó exc...
	Con respecto al crecimiento del niño, la madre dice que todos los datos previos están en el consultorio del pediatra que lo atendió hasta el momento, pero que en los sucesivos controles de salud le dijeron que venía creciendo muy bien en peso y en talla.
	Una vez terminado el interrogatorio comienza a inspeccionar a Ignacio. Usted inicialmente ve un niño eutrófico, con facies peculiar. A su vez nota que el niño no lo mira ni sigue con la mirada objetos que usted le pone en el campo visual. Le realiza e...
	Al comenzar a examinarlo observa:
	● Prensión palmar y plantar positivas
	● Reflejo de moro positivo y simétrico
	● Reflejode extensión de los dedos de los pies también positivo
	● Sostén cefálico débil
	● No se sienta ni hace el trípode
	● No toma objetos con la mano ni los lleva a la línea media.
	Al evaluar el tono muscular, nota hipotonía a predominio axial, con reflejos osteotendinosos vivos y fuerza muscular que impresiona conservada.
	Antropometría:
	Peso 10kg (Percentilo 75)
	Talla 75cm (Percentilo 50)
	Perímetro cefálico: 44cm (Percentilo 3)
	Resto del examen sin otros datos de interés.
	Estación 1
	A partir de los datos que obtuvimos acerca de la historia de Ignacio y de su examen físico:
	1) ¿Es un niño madurativamente normal para su edad?
	No. Presenta un grosero retraso neuromadurativo en todas las esferas (motora, socioadaptativa y del lenguaje) y además presenta persistencia patológica de los reflejos arcaicos.
	2) ¿Qué datos le llaman inicialmente la atención en cuanto al relato de la madre?
	La madre inicialmente refiere que es “diferente a sus otros hermanos” haciendo referencia, además del retraso motor, al concepto que nunca sonrió, un hito madurativo característico que comienza a los dos meses de vida y que el niño nunca alcanzó
	3) Al inspeccionarlo inicialmente usted notó que Ignacio no lo mira ni sigue con la mirada objetos que usted le pone en el campo visual así como presentó el reflejo cócleo palpebral NEGATIVO ¿Qué implicancias puede tener lo observado desde el punto d...
	Como vimos antes, el estímulo sensorial es fundamental para guiar el aprendizaje y el neurodesarrollo, dado que favorece el proceso de mielinización descendente del SNC que permite inhibir los reflejos arcaicos y así aprender nuevas conductas. En este...
	4) Una vez realizado el examen físico ¿Es normal la persistencia de los reflejos arcaicos en Ignacio? ¿Son adecuadas las pautas madurativas alcanzadas hasta el momento?
	Definitivamente no. Ayudados por los ANEXOS 2 y 3 se darán cuenta que hay un franco retraso en la adquisición de pautas neuromadurativas así como la persistencia patológica de los reflejos arcaicos.
	Estación 2
	Una vez evaluado Ignacio podemos concluir que presenta:
	● Facies peculiar
	● Persistencia anormal de los reflejos arcaicos
	● Retraso madurativo en el área motora, socioadaptativa y del lenguaje
	● Hipotonía a predominio axial con fuerza muscular conservada
	● Reflejos osteotendinosos vivos
	● Probable defecto en la visión y en la audición
	Todo esto en un niño producto de un embarazo deseado, controlado y normal, sin patologías relevantes que la madre refiera previas a la consulta.
	1) Si tuviese que, en primera instancia, definir si esto se trata de una alteración en el sistema nervioso central, periférico o problemas de la unión neuromuscular ¿Por cuál de ellos se orientaría? ¿Qué datos del examen físico neurológico y, por end...
	Tanto la historia de nuestro paciente como los hallazgos al examen físico sugieren fuertemente que la alteración es a nivel del SNC. La presencia de reflejos osteotendinosos vivos así como hipotonía muscular con fuerza muscular conservada hablan de un...
	2) Una vez orientada su hipótesis diagnóstica ¿Cree que le sería de utilidad realizar una neuroimagen (ya sea una Tomografía Axial Computarizada o una Resonancia Magnética Nuclear) para valorar lesiones estructurales?
	Si. En primera instancia nos permitiría conocer a grandes rasgos alteraciones estructurales que puedan explicar el cuadro clínico de nuestro paciente.
	3) ¿Considera útil la realización de estudios para evaluar la visión y audición de Ignacio? ¿Se le ocurre, de acuerdo a sus conocimientos de fisiología de la visión y de la audición, alguno en particular?
	Si. Con la sospecha clínica de que nuestro paciente no ve ni escucha, y conociendo el impacto que esto tiene en el desarrollo neuromadurativo, sería e gran utilidad evaluar la audición y la visión.
	Estación 3
	Luego de realizar una Resonancia Magnética de Sistema Nervioso Central, usted encuentra signos claros de atrofia global de la corteza cerebral con aumento del espacio subaracnoideo y una franca disminución de las circunvoluciones cerebrales.
	Le realiza a su vez :
	● Fondo de ojo: NORMAL; Potenciales evocados visuales del tronco: PATOLOGICOS
	● Otoemisiones acústicas: NORMALES; Potenciales evocados auditivos del tronco: PATOLOGICOS.
	1) Desde el punto de vista fisiopatológico y teniendo en cuenta las distintas áreas de la corteza cerebral ¿Pueden correlacionarse los hallazgos de la Resonancia Magnética con la sintomatología del paciente? ¿Es coherente su retraso madurativo con las...
	Si (instancia para retomar temas como organización de la corteza cerebral). La grosera alteración estructural que evidenció la RNM puede perfectamente explicar el florido retraso madurativo de nuestro paciente.
	2) Teniendo en cuenta la fisiología del órgano de Corti del oído interno, elabore hipótesis acerca de cómo las Otoemisiones Acústicas pueden evaluar su funcionalidad
	Las Otoemisiones Acústicas (OEAs) resultan de la emisión de sonidos (no perceptibles por el oído humano pero si por un transductor que se coloca en el conducto auditivo externo) por el movimiento no lineal que se produce en las células ciliadas extern...
	3) ¿Qué evalúan los potenciales evocados del Tronco? ¿Es coherente su resultado patológico frente a las Otoemisiones Acústicas y Fondo de Ojo normales?
	Los potenciales evocados son técnicas neurofisiológicas que registran las respuestas cerebrales provocadas por estímulos sensitivos, pudiendo ser visuales, auditivos o táctiles eléctricos. En función de la estructura a analizar recibirán su nombre. La...
	De esta manera los potenciales evocados evalúan una correcta conducción por los nervios óptico, colcear u otro aferente sensitivo así como el funcionamiento del tronco y el procesamiento del estímulo a nivel cortical.
	En el caso de nuestro paciente, al presentar Otoemisiones Acústicas normales y Fondo de Ojo normal, nos habla que la alteración no es a nivel del receptor sino a nivel central del procesamiento de la información (recordar los hallazgos de la RNM)
	Estación 4, Estación Final
	Recapitulando la historia de nuestro paciente, sus hallazgos al examen físico y el resultado de sus estudios complementarios, todo indica fuertemente que el origen de su patología es una entidad conocida como Lisencefalia (Cerebro Liso). La misma se t...
	Las causas pueden ser varias, desde agresiones virales intraútero (no sería el caso de Ignacio pues su embarazo fue normal) hasta alteraciones cromosómicas.
	Con la firme sospecha, se le realizó un Cariotipo donde se evidenciaron alteraciones estructurales del Cromosoma 17, lugar donde están descriptas alteraciones vinculadas con su trastorno
	Una vez atravesado todo el proceso de estudio de este retraso neuromadurativo y apoyado en las hipótesis fisiopatológicas iniciales, se comunica a la madre del diagnóstico de su hijo, indicándose todas las medidas y cuidados necesarios que su patologí...
	Parte III
	Unidad de Competencias
	Valoración del desarrollo neuromadurativo y de los reflejos arcaicos durante el primer año de vida.
	Actividad observacional en el hogar, Jardines Maternales, etc.
	(Opcional observación de video en el TP además de en el Seminario)
	Lista de Cotejo
	Ser capaz de:
	● Valorar el estado de conciencia de un lactante y su grado de conexión con el medio
	● Explorar los reflejos arcaicos de más fácil ejecución: prensión palmar, prensión plantar, reflejo de Moro y de extensión de los dedos de los pies; y correlacionar su hallazgo con el estadio neuromadurativo del niño.
	● Explorar los grandes hitos del desarrollo neuromadurativo: Sonrisa social, línea media, trípode, seguimiento con la mirada, posición de sentado, pararse con apoyo, etc.
	● Poder categorizar globalmente un neurodesarrollo adecuado.
	ANEXO 1 Tablas para la evaluación del crecimiento normal en base al cálculo de Percentilos para el peso y la talla de Niños y Niñas de 0 a 5 años de la OMS.
	Tablas de Velocidad de Crecimiento de talla de Niños y Niñas de la Sociedad Argentina de Pediatría.
	ANEXO 2 Resumen de losprincipales Reflejos Arcaicos
	Reflejos oculares
	Reflejo de ojos de muñeca: al girar pasivamente la cabeza del niño, los ojos quedan durante un breve período de tiempo fijos, siguiendo luego la dirección del giro. Es un reflejo tónico-vestibular. Desaparece alrededor del segundo mes.
	Reflejos orales
	Reflejo de succión: cualquier estímulo que roce los labios del bebé estimula la succión. Desaparece hacia los 4 meses de vida.
	Reflejo de búsqueda: se encuentra íntimamente relacionado con el reflejo de succión. Al rozar la mejilla del niño, éste automáticamente desplaza la boca hacia el lado estimulado y abre la boca. Desaparece al segundo mes.
	Reflejos de los miembros superiores
	Reflejo de prensión palmar: al colocar cualquier objeto en la mano del niño, se ejerce una fuerte prensión sobre el mismo. Desaparece entre el segundo y cuarto mes.
	Reflejo mano-boca de Babkin: al oprimir suavemente las palmas de las manos del niño éste reacciona abriendo la boca. Desaparece entre el segundo y tercer mes.
	Reflejos de los miembros inferiores
	Reflejo de prensión plantar: al rozar un elemento sobre la planta del bebé, por ejemplo una lapicera, se produce la flexión de los dedos, inclusive pudiendo retener el objeto. Desaparece aproximadamente a los 9 meses.
	Reflejo de extensión de los dedos del pie: la estimulación de los bordes de la planta del pie produce extensión y abertura en abanico de los dedos. Este reflejo desaparece a los dos años y reaparece en lesiones piramidales durante la vida adulta con ...
	Reflejo de flexión: al pellizcar la planta del pie del niño se produce la flexión del pie sobre la pierna, de la pierna sobre el muslo y del muslo sobre la cadera. Desaparece entre los 9 y 12 meses
	Reflejo de flexión cruzada: si se sujeta la pierna cuya planta es pellizcada, se produce la flexión del miembro opuesto. Desaparece entre los 9 y 12 meses
	Reflejos generalizados
	Reflejo de Moro: este se desencadena al desequilibrar el plano de la cabeza y del tronco. Produce una respuesta de extensión y abducción de miembros superiores e inferiores, seguido del llanto. Tiende a desaparecer hacia los 4 a 6 meses.
	Reflejo de enderezamiento y marcha automática: con el bebé sostenido en posición vertical (por debajo de las axilas) al ser apoyados sus pies sobre una superficie dura, se produce un enderezamiento de sus miembros inferiores y comienza a adelantar y e...
	Reflejo de propulsión ventral: estando el niño en decúbito prono y con ambos miembros inferiores flexionados, la estimulación de los pies produce una propulsión originada por la extensión de los miembros inferiores (reptación). Desaparece entre el 4to...
	Reflejo tónico-cervical asimétrico: consiste en un reflejo postural. Al estar en decúbito supino, el bebé gira la cabeza hacia un lado. Se produce extensión de los miembros superior e inferior hacia los que mira el niño y flexión de los dos miembros r...
	Reflejo de incurvación del tronco: al estimular la piel de la zona dorsolumbar, se produce una incurvación del tronco hacia el lado estimulado. Desaparece hacia los 8 a 10 meses.
	ANEXO 3 Desarrollo Neuromadurativo durante el primer año de vida en la esfera motora, del lenguaje y socioadaptativa.
	Primer mes
	● Motor grueso: postura en flexión. Reflejo de Moro completo y simétrico. Reflejo tónico cervical asimétrico en posición supina. Prensión palmar refleja. Fija la mirada y sigue con los ojos hasta la línea media
	● Lenguaje: gira la cabeza hacia el sonido. Responde al sonido parpadeando, llorando y sobresaltándose.
	● Socio adaptativo: mira a la cara, puede comenzar la sonrisa social. Presta atención a las voces conocidas
	Segundo mes
	● Motor grueso: moro completo y simétrico. Logra el sostén cefálico. Levanta la cabeza al estar boca abajo y durante la suspensión ventral. Mantiene las manos semiabiertas. Sigue el desplazamiento de un objeto con la mirada hasta la línea media
	● Lenguaje: orienta su atención hacia los sonidos, en particular a la voz de su madre. Vocaliza
	● Socio adaptativo: Tiene sonrisa social. Se comunica a través de movimientos corporales y expresiones faciales.
	Tercer mes
	● Motor grueso: comienza a atenuarse el reflejo de Moro. Disminuye el tono flexor de los miembros. Adopta posición en línea media (desaparece el reflejo tónico cervical asimétrico). Sostiene la cabeza. Comienza a desaparecer la presión palmar refleja ...
	● Lenguaje: produce sonidos asociados a la alimentación y al placer. Con el displacer grita o llora
	● Socio adaptativo: Sonríe en respuesta a la voz y a los rostros. Ríe a carcajadas. Se comunica con movimientos corporales.
	Cuarto mes
	● Motor grueso: Actitud simétrica en decúbito supino. Acompaña con la cabeza al sentarlo
	● Motor fino: junta las manos en la línea media y se las lleva a la boca. Intenta prensión palmar voluntaria.
	● Lenguaje: da matices a sus llantos comunicando sensaciones. Da gritos. Vocaliza con el interlocutor con un mayor repertorio de sonidos. Gira hacia las voces conocidas
	● Socio adaptativo: muestra preferencia por sus padres. Prefiere la compañía de personas a su alrededor. Sigue riendo a carcajadas.
	Quinto mes
	● Motor grueso: rola del decúbito supino al prono, y de éste al lateral. Boca abajo hace palanca con sus brazos sobreelevando el tronco y la cabeza. Se sienta con el apoyo de ambos brazos (trípode) y pude soltar uno de ellos para alcanzar un objeto.
	● Motor fino: se lleva objetos a la boca. Prensión palmar voluntaria pero torpe. Pasa objetos de una mano a la otra.
	● Lenguaje: detiene el llanto cuando se le habla.
	● Socio adaptativo: le gusta mirarse al espejo. Sonríe al contacto social y se siente cómodo estando con otras personas.
	Sexto mes
	● Motor grueso: hace el trípode. Desaparecen los reflejos arcaicos. Comienza a mantener el peso de su cuerpo al mantenerlo de pie.
	● Motor fino: Toma pequeños objetos entre los dedos y la palma (prensión dígito-palmar o cúbito-palmar). Pasa objetos de una mano a otra y los lleva a la boca
	● Lenguaje: comienza a utilizar consonantes (baba-dada). Comienza a imitar sonidos
	● Socio adaptativo: Se pone molesto al desaparecer sus padres de su vista. Muestra interés por los juguetes. Muestra ansiedad frente a los extraños
	Séptimo y octavo mes
	● Motor grueso: se sienta sin el apoyo de sus brazos. Agarra objetos y los tira. Repta
	● Motor fino: Comienza a tomar objetos entre el pulgar y la palma (pinza radial inferior)
	● Lenguaje: tiene silabeo inespecífico. Responde al “no”. Comienza a reconocer su nombre
	● Socio adaptativo: juega a esconderse. Busca objetos escondidos. Disfruta mirarse al espejo
	Noveno, décimo y onceavo mes
	● Motor grueso: gatea. Se para con apoyo y comienza a caminar sujeto a muebles
	● Motor fino: comienza a tomar objetos entre el pulgar y el índice (pinza superior)
	● Lenguaje: Reconoce su nombre y el de algunos objetos. Escucha melodías. Entona con melodías secuencias de sílabas
	● Socio adaptativo: Busca y da un objeto. Arroja un juguete y espera a que lo tomen para volver a tirarlo. Aplaude
	Doceavo mes
	● Motor grueso: Se para. Camina con apoyo y de la mano. Algunos pueden comenzar a caminar solos
	● Motor fino: toma objetos con pinza digital superior. Señala objetos. Introduce un objeto dentro de otro. Entrega elementos voluntariamente. Raya el papel con un lápiz.
	● Lenguaje: Empieza a decir “papa” y “mama”. Utiliza palabras-frase. Comprende órdenes simples
	● Socio adaptativo: Copia acciones. Acude cuando se lo llama por su nombre. Saluda con la mano. Ayuda a vestirse y bebe de una taza.
	ANEXO 4 Secuencia de eventos puberales en Mujeres y Varones y variabilidad en su aparición
	BIBLIOGAFIA
	1. “Best y Taylor, Bases Fisiológicas de la Práctica Médica” Dvorkin; Cardinali; Iermoli. Ed. Médica Panamericana. 14ª Edición en Español
	2. WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for height and body mass index-for-age: methods and development. Ginebra: WHO, 2006. págs 7-11. Disponible en: http://www.who.int/childgrowth/mgrs/en.
	3. WHO MulticenterGrowth Reference Study Group. Assessment of differences in linear growth among populations in the WHO Multicenter Growth Reference Study. Acta Paediatr 2006; Suppl 450:56-65.
	4. Borghi E, de Onis M, Garza C et al. Construction of the World Health Organization child growth standards: selection of methods for attained growth curves. Stat Med 2006;25(2):247-65
	5. Cannon G. Infant and child growth and health: standards, principles, practice. Public Health Nutr 2007;10(1):106–8.
	6. Comité de Crecimiento y Desarrollo. Sociedad Argentina de Pediatría. Guías para la evaluación del crecimiento. 2ª Ed. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría; 2001.
	7. Comité de Crecimiento y Desarrollo. Sociedad Argentina de Pediatría. La Sociedad Argentina de Pediatría actualiza las curvas de crecimiento de niñas y niños menores de 5 años. Arch Argent Pediatr 2008; 106(5):462-467
	8. Engle PL, Menon P, Haddad L. Care and Nutrition: Concepts and measurement. World Devel 1999;27(8):1309-37.
	9. Habicht JP, Martorell R, Yarbrough C, et al. Height and weight standards for preschool children. How relevant are ethnic differences in growth potential? Lancet 1974;1(7858): 611-4.
	10. Delamarre-van de Waal HA: Regulation of Puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002;16:1-12.
	11. AAP Commitee on Children with Disabilities: Developmental surveillance and screening of infants and youg children. Pediatrics 2001;108:192-6