SEPIS - Perla Isabel Pérez Guerrero

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SEPSIS
Enfermedad con una mortalidad elevada
· Identificar precozmente la enfermedad
· Inició de terapéutica antimicrobiana de amplio espectro 
· Control de focos primarios de infección 
· Apoyo hemodinámico
· Apoyo ventilatorio y metabólico 
Sepsis—griego (putrefacción)
Shock—francés (colisión)
Sepsis---choque séptico---falla orgánica múltiple
· 37% sepsis
· 30% sepsis severa
· mortalidad de 30%
1992 iniciaron con definiciones de SRIS, que SRIS más infección era sepsis
Clasificar la respuesta en padecimientos no infecciosos: traumatismos, quemaduras. etc. 
**Sepsis: es la respuesta del huésped a la infección más amplia, que involucra no Solo la activación de respuestas pro y antiinflamatorias, sino también modificaciones en vías inmunológicas (CV, autonómica, neuronal, hormonal, energética, metabólica de coagulación)
**Síndrome clínico caracterizado por anormalidades fisiológicas, biológicas y bioquímicas causadas por una respuesta NO CONTROLADA del huésped a la infección. 
Puede conducir a Disfunción orgánica múltiple y a la muerte 
**Disfunción orgánica causada por una respuesta anómala a una infección
Inflamación: respuesta controlada 
INFECCIÓN: respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasión de tejido que normalmente es estéril.
BACTEREMIA: bacterias viables en torrente sanguíneo, se diagnostican mediante hemocultivos. Cuando el paciente tiene fiebre son más fáciles de encontrar en el hemocultivo 
Estados comorbidos y agentes infecciosos
· Enfermedades crónicas e inmunosupresoras
· EPOC, ICC, enfermedades oncológicas y DM
· tasas de aislamiento del agente infeccioso 40-71%
La sepsis se puede adquirir en la comunidad, no obstante presenta una alta incidencia en hospitales
· 25 a 72% adquiridos en la comunidad
· 30 a 35% en el departamento de urgencias 
Sitios más comunes en sepsis adquiridas en la comunidad: 
· vías respiratorias 56%
· Vías urinarias 20%
· tubo digestivo 13%
Sitios comunes en sepsis en hospitales: 
· 26% vías respiratorias
· 27% gastrointestinales
· 24% vías urinarias. 
En UCI 55% es vías respiratorias, 18 % vías urinarias y 18% por catéteres IV o centrales
BACTERIAS: Grammnegativas y grampositivas altamente resistentes (Por eso los costos en un paciente con sepsis se elevan). Por ejemplo la pseudomona resistente a carbapenemicos porque desarrolla carbapenemasas, Blee betalactamasas de espectro extendido (e coli, acinobacter), son poli resistentes. 
AUMENTO DE LA INCIDENCIA
· Edad avanzada 
· Inmunosupresión 
· Infecciones resistentes a múltiples fármacos 
· Aumento en la detección (campañas)
Incidencia varía según la raza y grupos étnicos siendo alto en afroamericanos
IDENTIFICACIÓN DE SEPSIS TEMPRANA 
· En los pacientes infectados con riesgo de desarrollar sepsis 
· Escalas de evaluación: qSOFA (quick sequential organ failure assessment), NEWS (national early warning score). 
Son escalas para definir si un paciente puede desarrollar sepsis o no, NO son diagnósticas 
Valora 3 puntos. Con dos criterios, es riesgo de sepsis
NEWS
1. Frecuencia respiratoria
2. Saturación de oxígeno
3. TA sistólica
4. Pulso
5. Temperatura 
6. Disminución del nivel de conciencia
 Se utiliza en la cama del paciente, 
0-4 puntos bajo riesgo
5 puntos: mediano riesgo
6 puntos: alto riesgo
SOFA
Puntuación igual o mayor a 2: riesgo de mortalidad global de 10% y ya se le deben hacer todos los estudios diagnósticos y apoyo hemodinámico y necesita vasopresores. 
Otra escala que se puede utilizar es la APACHE, pero para pronóstico. 
CHOQUE SÉPTICO
· Hipotensión persistente
· PAS menor de 90 mmhg
· PAM menor de 60 mmh
· A pesar de la adecuada reanimación con fluidos no responde
· Asociada a anormalidades en la perfusión 
· Amerita inotrópicos para mantener TA
· Disminución de PAM de más de 40 mmhg
EN 1 HORA debes tener todos los parámetros valorados, y haber tomado cultivos y exámenes, y haber puesto apoyo hemodinámico. 
SINDROME DE DISFUNSIÓN MULTIÓRGANICA
· Alteración en la función de un paciente critico
· Proceso irreversible
· Falla de 2 o más órganos 
· Hemostasia no puede ser mantenida 
PATOGENIA 
Se manifiesta de manera distinta en cada individuo. Un mismo germen puede ser modulado por el sistema inmunológico, puede afectar a un paciente y a otro no. Sepsis, un conjunto de variables (PIRO)
Ante la agresión el huésped responde de diferentes maneras: 
Depende de la estirpe de linfocito estimulado
· TH1: SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)
· TH2: CARS (síndrome de respuesta inflamatoria compensatoria)
Equilibro entre inflamatorio y antiinflamatorio: MARS (síndrome de respuesta antagónica mixta). 
El componente infeccioso puede estar presente a un en ausencia de los signos clásicos de respuesta inflamatoria sistémica
RESPUESTA: liberación de medidores de inflamación para mantener la homeostasis, 
· SIRS: falla organica multiple
· CARS; supresión del Sistema inmune
En sepsis participan mecanismos: 
· proinflamatorios
· antinflamatorios
· respuestas celulares 
· coagulación: herramienta para tratar de contener la infección y no se disemine más
· Microcoagulación
Proceso inflamatorio secundario: Citosinas (interleucinas), componentes de la cascada inflamatoria de ácido araquidónico. 
Sustancias derivadas de la disfunción endotelial: óxido nítrico, activación de plaquetas, amplía la cascada de coagulación, activa el complemento. 
INFLAMACIÓN—ENDOTELIO: Pérdida de su integridad, microtrombosis generalizada, incremento de cortocircuito sistémico, disminuye O2 tisular, bloqueo de cadena respiratoria e hipoxia citopática, micro circulatorio mitocondrial
ROL del patógeno 
· Inmunidad innata; capacidad de reconocer señales pro y anti inflamatorias
· Señales de transducción del propio patógeno
PAMP (patrones de reconocimiento asociados al patógeno): lipopolisacaridos, flagelina, acido proteico, galactomanosa. 
DAMP (daños moleculares asociados con el microorganismo); proteína de choque tóxico, fragmentos de ácido hialúronico, componentes nucleares de la bacteria. 
TLR (toll like receptors): proteínas transmembranas ricas en leucinas
Dominio intra y extracelular. Su objetivo es iniciar la respuesta innata y regular la adaptativa
INTENSIDAD DE LA RESPUESTA INMUNE, DEPENDE: 
· Tipo del patógeno
· Expresión de genes del sistema inmune innato
· Tamaño del inoculo
· sitio de la infección 
Factores de virulencia asociados con el patógeno: 
· Adhesinas: productores bacterianos, adherencia de la bacteria a fibras de colágeno 
· Flagelos, fimbrias o pilli: apéndices de la bacteria, movilidad 
Factores de evasión del sistema inmune
Antifagocitosis
· inhibición de la opsonización 
· encapsulamiento de la bacteria 
· variaciones antigénicas
· capacidad de la bacteria para inducir apoptosis 
Formación de biofilmes
· Componente formado por matriz de lipopolisacárido, encapsula a la bacteria
· Tejido necrótico y cuerpos extraños
Factor nuclear kappa beta
· Factor de transcripción que modula y expresa muchos de los eventos del SRIS asociado con sepsis 
· Relación con la proteína que activa su función: p50, p105, p52, p65, Rel
· Se encuentra de forma latente en el citoplasma
· Activación y translocación a lugares específicos del genoma activa genes proinflamatorios
Factor de Necrosis Tumoral (TNF)
· citoquina responsable del inicio de shock séptico 
· 2 tipos: 
Predomina más el alfa
Una vez liberado el TNF alfa actúa sobre los receptores de alta afinidad mediando la producción de respuesta inflamatoria: 
· Fiebre
· liberación de vasodilatadores (NO)
· disminución de la contractilidad miocárdica
· síndrome de perdida capilar 
· además induce liberación de IL1, IL2, IL6 (citoquinas pro inflamatorias)
TNF alfa es pro inflamatorio al igual que IL6
Citoquinas, la principal es la IL1O. 
Efectos mediadores importantes: reducción del volumen efectivo circulante, Vasodilatación
Otros componentes: resistencia a la insulina, cascada de la coagulación, productos del ácido araquidónico
Fiebre, taquicardia, anormalidades en la ventilación-perfusión, acidosis láctica 
Los leucocitos activadosinician la destrucción del patógeno en dos formas: 
· producción e radicales libres de O2
· proteínas microbicidas que destruyen al patógeno y producen efectos deletéreos sobre los tejidos 
El daño al endotelio lleva a fuga vascular e hipercoagulabilidad que lleva a hipotensión
3 MECANISMOS IMPLICADOS EN EL CHOQUE POR VASODILATACIÓN: 
2. Activación de la óxido nítrico sintetasa (sintetiza al óxido nítrico)
· óxido nítrico sintetasa constitutiva; células endoteliales, neuronas, endocardio, miocardio
· Óxido nítrico sintetasa inducible: en respuesta a la exposición de endotoxinas y citoquinas (TNF alfa, IL1, IL6)
Condiciones fisiológicas: NO ejerce sus efectos mediante la activación de la fracción soluble de la enzima guanilato ciclasa. Aumento en concentración de segundo mensajero; guanosina monofosfato cíclico (GMPc)
Hiperproducción de NO: actúa independientemente de GMPc
· aumenta la ribosilación de ADP en proteínas plaquetarias
· Inactiva enzimas mitocondriales 
· daña ADN
· daño celular intenso e irreversible
· vasodilatación generalizada 
3. Deficiencia de vasopresina
· media la vasoconstricción 
· receptores V1a
· Bloqueo de receptores K ATP
· se depletan las reservas de ADH
Receptores v2 a nivel de riñón
v2 a nivel de vasos sanguíneos
Esas tres teóricas hacen: Fuga capilar
· Aumento en permeabilidad endotelial 
· Edema intersticial 
· Prominente en áreas de infección localizadas
· Desplazamiento extravascular de volúmenes de agua y proteínas 
· Disminución de la presión coloidosmótica 
· Diminución del volumen efectivo circulante 
Síndrome de dificultad circulatoria mitocondrial 
· ¿Cuál es el fenómeno fisiopatológico final que lleva a los pacientes a la muerte?
· Muerte celular masiva?
· Los daños son FUNCIONALES más que anatomopatologicos 
· Incapacidad de la célula para producir y administrar la energía 
· Aumento en la producción de ADP y de lactato
Entre más hipoperfusión, más producción de lactato. Síndrome de dificultad circulatoria mitocondrial: es lo que lleva a la muerte. Porque el daño era funcional y no anatomopatológico. 
SEPSIS Y COAGULACIÓN
Incremento en expresión de Factor Tisular-----Expresión de FV y FVIIIa--------Formación de trombina. Fibrinógeno a fibrina------------Trombosis microvascular--------Isquemia/Hipoxia tisular 
· Normalmente un anticoagulante remueve las microtrombosis: proteína C y S, antitrombina III e inhibidor de la vía del factor tisular
· Trombina fija Trombomodulina que aumenta la acción de la proteína C
· En sepsis disminuyen 
EL paciente está en un estado procoagulante: 
Vasodilatación---Reducción del Volumen efectivo circulante---Disminución de contractilidad miocárdica 
	DOS FASES
	Estado hiperdinámico: Fase inicial
	Fases tardías 
	
· Gasto cardiaco aumenta
· Aumento en la amplitud del pulso
	· vasodilatación excesiva 
· insuficiencia de la reserva miocárdica 
· depresión en contractilidad
· hipotensión e hipoperfusión a cerebro, riñón etc
CUADRO CLINICO
	Fase Hiperdinamica: 
	Fase hipodinámica: 
	· Fiebre
· Hiperventilación
· Piel seca roja y caliente 
· Presión amplia del pulso 
	· Hipotensión que no responde al volumen 
· Volumen bajo del pulso (filiforme)
· Piel fría, moteada, cianótica
· Oliguria progresiva 
· Obnubilación
· Mortalidad casi del 100% en esta fase 
Antes de dar antibióticos se cultiva 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS 
· Criterios de SRIS inespecíficos 
· Escalas: sofá y news
· Buscar foco infeccioso: hemograma, glucemia, pruebas de función hepática, coagulación, gasometría, electrolíticos séricos, EGO, radiografías, Hemocultivos (positivo en el 70% de los casos)
Antes de dar antibiótico hacer hemocultivo
Biomarcadores. Existen más de 100
· Proteína C reactiva
· Procalcitonina: habla más de infección bacteriana y de riesgo de sepsis 
· Interleucina 6
La elevación de estos reactantes hablan de pronóstico.
	Criterios de sepsis
	Variables generales 
· Fiebre (> 38.3°C) 
· Hipotermia (temperatura central < 36°C) 
· Frecuencia cardíaca > 90/min o más de 2 desviaciones estándar por encima del valor normal para la edad. 
· Taquipnea 
· Estado mental alterado 
· Edema significativo o balance positivo de fluidos (> 20 mL/kg en 24 hr) 
· Hiperglucemia (glucosa plasmática > 140 mg/dL o 7.7 mmol/L) en ausencia de diabetes.
	Variables inflamatorias
· Leucocitosis (GB > 12,000 μL–1) 
· Leucopenia (GB < 4000 μL–1) 
· Recuento leucocitario normal con más de 10% de formas inmaduras. 
· Proteína C Reactiva (PCR) más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal. de 0 a 10 mg/L
· Procalcitonina plasmática más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal.
	Variables hemodinámicas 
· Hipotensión arterial (PAS < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg, o descenso de la PAS > 40 mmHg en adultos o menos de dos desviaciones estándar por debajo del valor normal para la edad
· Saturación venosa mixta de oxígeno mayor 70%
· Índice cardiaco mayor de 3.5 L/min/m2
Variables de disfunción orgánica
· Hipoxemia arterial (Pao2/Fio2 < 300) 
· Oliguria aguda (volumen urinario < 0.5 mL/kg/hr durante al menos 2 hrs pese a la adecuada resucitación con fluidos. 
· Aumento de la Creatinina > 0.5 mg/dL o 44.2 μmol/L 
· Anormalidades de la coagulación (RIN > 1.5 o aPTT > 60 s) 
· Íleo (ausencia de ruidos intestinales) 
· Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100,000 μL–1) 
· Hiperbilirrubinemia (Brr. plasmática total > 4 mg/dL o 70 μmol/L)
	Variables de perfusión tisular
· Hiperlactacidemia (> 1 mmol/L) el aumento de la concentración de lactato refleja la disfunción celular en la sepsis
· Disminución del relleno capilar o moteado
Tratamiento: indicado a apoyar al paciente hemodinamicamente 
Código sepsis, debería de existir 
Resucitación inicial
· Manejo adecuado a su llegada a urgencias
· En las primeras 6 horas llegar a las metas de resucitación 
· Mejorar la hipoperfusión tisular determinada por el lactato mayor a 4 mmol/L
Mantener saturación venosa
En caso de no alcanzar la meta de saturación venosa se debe considerar la infusión de dobutamina. 
En el paciente con sepsis severa o choque séptico: Dobutamina 2.5 a 20 microgramos/kg/min está indicada en presencia o sospecha de disfunción miocárdica
VASOPRESORES: 
Si la presión arterial media es menor de 65 mmHg hipoperfusión y daño en tejidos: 
· Lactato sérico menor de 4
· Gasto urinario menor de 0.5 ml/kg/hora
Norepinefrina de primera elección 
CULTIVOS
· Obtenerlos antes de iniciar el tratamiento con antibiótico, siempre y cuando la toma de cultivos no retrase su inicio. 
· Tiempo límite es de 45 minutos de retraso de inicio de tratamiento antibiótico 
· Toma de cultivo de cualquier acceso percutáneo que tenga más de 48 hrs de su colocación 
· Estudios de imagen
· Control de la fuente 
· Tratamiento de la infección 
· Apoyo ventilatorio 
· Sedación, analgesia 
· Terapia de restitución renal 
· Tromboprofilaxis 
· Nutrición. Darle de comer, sino se puede vía oral, se da enteral. 
Heparinas de bajo peso molecular a dosis profiláctica como anticoagulantes. 
Antibiótico, fluido terapia, tromboprofilaxis. 
Para hiperglucemia; vigilar y si sube más de 200 o 300 doy insulina rápida a dosis bolo IV.
Apoyo ventilatorio: de acuerdo al síndrome de insuficiencia respiratoria