Cáncer de Pancreas, Hígado - Perla Isabel Pérez Guerrero

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CANCER DE PANCREAS
· Malformación de las células ductales
· Es el cáncer más letal de todos, ocupa el 5to lugar de todas las neoplasias malignas.
· Triada: ictericia, dolor, pérdida de peso
· En edades avanzadas mayor de 80 años, con una media de 60-69 años
· Frecuente en hombres
Factores de Riesgo: 
· Consumo de tabaco
· Sobrepeso, alcohol
· Dieta rica en grasa, carne, café, alcohol
· Pancreatitis cónica 
· Exposición a radiaciones 
· Predisposición familiar 
· Mutación de K-ras, p53
· Síndrome de Peutz Jeghers
· Lynch II
Si una persona de 60 años desarrolla diabetes, seguro es por tumor de páncreas
Anatomía patológica 
· Acinos 
· Conductos: llevan el jugo pancreático (de Wilson y santorini que es el accesorio)
· Cabeza 3 cm
· Cuerpo 2 cm
· Cola 3 cm
Adenocarcinomas 90%
· 60% en la cabeza del páncreas
· 20% en el cuerpo o cola
Tumor papilar sólido y quístico: en mujeres
· Dos terceras partes van a tener el tumor en la cabeza de páncreas
· 10% abarcan todo el páncreas
Diseminación ocurre por extensión directa 60-70% (duodeno, estómago y colon transverso), vía linfática (ganglios pancreáticos superiores y pancreatoduodenales), vía hematógena y propagación transcelómica
Manifestaciones clínicas
· Es raro antes de los 40 años
· Frecuente entre los 60 y 80 años
· Triada: pérdida de peso, ictericia, dolor
Dolor, hasta que ya está avanzado. En mesogastrio y región lumbar.
La ictericia en este caso es indolora (signo de doble conducto en TAC)
Cáncer periampular: colangiocarcinoma, cáncer del ámpula de váter, cáncer de duodeno, cáncer de cabeza de páncreas. Producen ictericia, porque tapan la llegada del colédoco al ámpula de váter. 
Pérdida de peso: síndrome de desgaste (pérdida en 6 meses)
La ictericia indica obstrucción de la vía biliar
· El dolor es de inicio insidioso, en epigastrio, intermitente y cada vez más intenso, se irradia a ambos hipocondrios y espalda, aumenta en las comidas
· Sensación de plenitud 
· Si el tumor es palpable es un signo de tumores de cuerpo y cola y es dato de enfermedad AVANZADA
El signo de Courvoisier (vesícula palpable indolora) se encuentra en 25% de los pacientes. 
Otras manifestaciones raras son secundarias a síndromes paraneoplásicos, como el síndrome de Trousseau (flebitis migratoria superficial) y paniculitis nodular sistémica
Ganglio de virgou
DIAGNOSTICO
· SOSPECHA es lo principal
· HC completa 
· Examen físico completo 
· TC (dinámicas de páncreas)
· Marcadores: CA 19-9 (mayor a 100 UI/ml), es para seguimiento no para diagnóstico (porque se eleva en casos de colangitis, panceatitis)
· ACE (antígeno carciembrionario)
· Antígeno pancreático
· Fetoproteína alta 
· Ultrasonografía 
· Ultrasonido endoscópico, se pueden puncionar los órganos afectados
· Biopsia por aspiración guiada mediante TC
· Laparoscopia valora la extensión de la enfermedad
· La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica está indicada en pacientes que no serán sometidos a una intervención quirúrgica resectiva de primera intención. Se puede hacer cepillado y biopsia 
TAC helicoidal dinámica en 3 fases: estándar de oro
Factores pronósticos
· Supervivencia es a 6 meses
· Tamaño tumoral, la presencia de metástasis ganglionares y el margen positivo después de la resección
· En tumores menor de 3 cm la Supervivencia a 5 años es de 5%
· el 90% de los tumores es irresecable, porque no se diagnostica a tiempo 
Px con sospecha de Cáncer, hacer biopsia. 
Tumor mayor a 5 cm, ya no se recomienda operar, entre más ganglios peor pronostico 
TRATAMIENTO
Panceatoduodenectomía PD: resección pancreática desde el borde izquierdo de la vena mesentérica superior, incluido el proceso uncinado
-Cirugía de Whipple (madre de toda la cirugías)
· Quitar todo el estomago
· Preservar el píloro
Pancreactomía distal: cuando está en cola y también se quita el bazo
1. Se realiza una incisión subcostal bilateral o una incisión en la línea media 
2. Se moviliza el duodeno y la cabeza del páncreas 
3. Colecistectomía e identificación del conducto hepático común
4. Sección del conducto hepático, ligadura de la arteria gastroduodenal e identificación de la vena porta
5. División del estómago o si es que se preserva el píloro, de la primera porción del duodeno
6. identificación de la vena mesentérica superior y disección hacia arriba por detrás del cuello del páncreas
7. Movilización/ división del yeyuno proximal 
8. paso del yeyuno seccionado hacia la derecha por debajo de los vasos mesentéricos superiores
9. Sección del cuello de páncreas 
10. Reconstrucción 
· Complicaciones: fístula pancreática (drenaje, se controla con ortreotide que disminuye la producción de líquido), sepsis abdominal, vaciamiento gástrico tardío, hemorragia, fístula biliar
La linfadenectomía complementaria consiste en la disección de los ganglios linfáticos de la cabeza del páncreas, los ubicados a la derecha del conducto biliar e incluso el hilio hepático, el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior. 
Metástasis: tratamiento paliativo, quimioterapia en pacientes con buen estado funcional 
Seguimiento cada 2 o 3 meses (examen físico, Rx de torax, PFH)
quimio y radio, para prolongar unos 4 meses más de vida. 
CANCER DE VESICULA Y VIAS BILIARES
· Poco comunes 0.7-1.2%, es raro
· En sujetos mayores de 65 años , más común n mujeres que en hombres
· COLANGIOCARCINOMA/ más común de la Vía biliar
· Sexto tumor más frecuente gastrointestinal
· Cáncer de vesícula es el más común de la vía biliar
Hay genes que promueven los tumores: ONCOGENES (K-ras) está presente en el 90% de los tumores. Se tienen que activar
Genes supresores tumorales: son aquellos que paren los tumores (P53 y P16), se inhiben 
Etiología y factores de Riesgo: 
· litiasis vesicular (sobre todo sintomática)---Es el factor crónico 95%
· colecistitis crónica (infamación)
· género femenino
· obesidad, carcinógenos químicos
· ácidos biliares
· infecciones bacterianas
· pólipos vesiculares mayores de 1 cm
· vesícula en porcelana
· adenomas del ámpula de Vater
· Anormalidades anatómicas 
Coledocolitiasis: litos en colédoco
Infección: colangitis
Inflamación: colecistitis
Patogenia
La inflamación crónica parece ser el elemento clave entre los trastornos que anteceden el desarrollo de neoplasias malignas de la vía biliar. La producción de citosinas (factor de necrosis tumoral e interleucinas) por macrófagos activados ejerce efectos citotóxicos y mutágeno. 
Mutaciones de Kras y genes supresores de tumores (p53). 
Al operar a alguien por mucho dolor, y encuentran una vesícula esclerotrofica, la quitan y no la mandan a estudiar, y resulta que es cáncer. 
En el USG se encuentra lesión, lo mandan como pólipo vesicular (mayor a 1 cm es riesgo de malignidad) y por ende se opera
Anatomía patológica y patrón de diseminación
Adenocarcinomas 70 a 95%
· papilar,
· nodular (más frecuente en las vías biliares distales) 
· esclerosaste (común en las vías biliares proximales)
Carcinomas epidermoides o mixtos
· Diseminación directa a órganos adyacentes (hígado 25%)
· Metástasis a distancia es rara y afectan a pulmón y cerebro 5%
Manifestaciones clínicas
· Asintomáticos hasta la enfermedad avanzada
· Dolor, síntomas más frecuente
· Ictericia 
-Obstructiva (B total a expensas de directa y fosfatasa alcalina)
-No obstructiva (B total a expensas de indirecta y TGO y TGP)
· Pérdida de peso, anorexia, fiebre, masa palpable, náusea, vómito
Pacientes con ictericia obstructiva, presenta insuficiencia renal. Al ser ictérico ya es indicación para hospitalizar al paciente. 
Triada de chacort (fiebre, dolor e ictericia) y si avanza es pentada de reynaud. 
Diagnóstico
· Laboratorios
· ACE
· CA-19 y CA-125: para seguimiento o recaídas posquirúrgicas
· USG doppler (ve sitio de obstrucción y compromiso de la vena porta)
· TC (metástasis) y tumores mayores a 2 cm
· CPT (colangiografía percutánea transhepática)
· CPRE
CA 19 mayor a 100 para la esclerosante.
ACE mayor a 40 nanogramos por ml
· Etapa I: invasión a mucosa
· Etapa II: invasión a mucosa y muscular
Indicaciones para operar: 
· Vesícula en porcelana
· ColelitiasisTratamiento
Resección quirúrgica completa, 
*Cuando no hay forma de operar o está avanzado, damos quimioterapia (radio no, se considerada radioresistente)
Para simplificar el tratamiento de los pacientes, éstos se clasifican en tres grupos clínicos: 
1. Pacientes con diagnóstico realizado durante o después de la colecistectomía.
2. Pacientes cuyo diagnóstico se sospecha con recursos clínicos y se confirma antes de la operación. 
3. Pacientes con cáncer de vesícula avanzado desde el punto de vista clínico y confirmados antes de la operación
Las opciones quirúrgicas incluyen:
I. Colecistectomía simple.
II. Colecistectomía radical o extendida: colecistectomía con margen mínimo de 2 cm hacia el lecho vesicular y disección ganglionar del ligamento hepatoduodenal, ganglios posteriores a la segunda porción del duodeno, de la cabeza del páncreas y tronco celiaco.
III. Colecistectomía radical con resección hepática segmentaria o lobar. 
IV. Colecistectomía radical con disección ganglionar extensa (paraaórticos). 
V. Colecistectomía radical con resección de vías biliares o pancreatoduodenectomía
Tumores de la mucosa y capa muscular, solo requieren colecistectomía
Tumores que invaden todas las capas de la vesícula pero no se extienden a hígado: colecistectomía radical 
T3 y T4 colecistectomía radical 
Radioterapia, para fines paliativos como controlar el dolor
El principal factor predictivo de recurrencia son los márgenes quirúrgicos positivos
Supervivencia a 5 años en pacientes con C confinados a la vesícula es de 83%.
*El pronóstico es malo
Vías Biliares /colangiocarcinoma)
Los tumores proximales son menos susceptibles de resección. El tipo de intervención quirúrgica depende de la localización, según lo establecido por Bismuth y Corlette. 
Cáncer Hepatocelular
· Es común, casi siempre tiene cirrosis 
· Tumor maligno derivado de los hepatocitos
· Tumor primario del hígado más frecuente
· Es más frecuente que sea metastasico 
· Mortalidad elevada
· Se diagnóstica en etapas avanzadas
· Sexta neoplasia más frecuente y septima
· En la 5ta y 6ta década de vida, aunque su indecencia en persona jóvenes aumenta 
· Común en hombres
Factores de Riesgo
· Infección por hepatitis B: más casos
· Cirrosis 
· Hombre
· altas reservas de hierro
· genética 
· toxinas
· alcohol
· Hepatitis C, es más oncogénico 
Patología
· Nodular
· Difuso 90% de los casos
· Multifocal
Variedades histológicas: trabecular, seudoglandular o acinar, compacta de células claras.
mejor pronóstico fibroamielar. 
Manifestaciones clínicas
Síntomas cuando hay diseminación
· Malestar general
· pérdida de peso
· ascitis refractaria al tratamiento
· hepatomegalia
· insuficiencia hepática 
· DOLOR abdominal en CSD o hipocondrio derecho, región lumbar el dolro es muy vago, seguido de pérdida de peso y tumor abdominal palpable, fiebre
· Signos más frecuentes: ascitis, hepatomegalia y esplenomegalia
· Sx paraneoplasicos: hipoglucemia, hipercalemia, diarrea acuosa 
· Manifestaciones cutáneas (pénfigo, porfirias, dermatomiositis)
· síndrome de pope
· cirrosis criptogénica: cuando no se sabe porque es
· NASH: no es factor de riesgo para cáncer de hígado
Diagnóstico
Pacientes cirróticos hacer estudios recientes, sobre todo USG cada 4 meses
· Fetoproteína Alfa, un aumento es indicador de Cáncer Hepatocelular más de 500 ng/ml
· USG
· TC
Endoscopia, colonoscopia, pruebas serológicas: para saber que no es de otro lado el tumor. 
Child-Pugh, mejor clasificación y en base a esto tratamiento
La insuficiencia hepática, es la principal causa de muerte en estos pacientes. 
único tratamiento: TRASPLANTE HEPATICO
Y en nuestro medio, indicación para trasplantar es no tener tumor
Tumores mayores a 5 cm ya no se operan. 
A o B: candidatos a trasplante
Criterios de milan (3 tumores menores a 3 cm pueden operarse, o tumor único a 5 cm)
TRATAMIENTO
Resección 
La hepatectomía parcial puede realizarse en pacientes con CH solitario, confinado al hígado, sin evidencia de invasión a la vasculatura hepática, sin hipertensión portal y con función hepática normal. 
Resección hepática completa: cuando ya hay cirrosis, 
· ARF: ablación por radiofrecuencia, en pacientes con irresecabilidad, pero confinada al hígado. 
· IPA: inyección percutánea de alcohol
· Radiotoxicidad: ascitis y aumento de fosfatasa alcalina (Síndrome de budd chairi)
· Por la isquemia hepática, la quimioterapia es cititoxica. 
· Embolización de la arteria hepática es preoperatoria
· Trasplante de hígado: px con cirrosis y Cáncer hepático menor a 5 cm 
· Sorafenib: inhibidor de tirosin cinasa. 
· Es radio y quimioresistente
Se le puede quitar el hígado hasta un 70%, porque se puede regenerar
Gelfuam para embolizar
Vasculatura del hígado: 
· 75%llega de la porta
· 35% de la hepática, rama del tronco celiaco
TC
· Simple o contrastada
· Aorta gris: sin contraste
· Blanca: contraste
Bazo normal 10 cm
Mujer de 76 años, ictérica. 
La colangitis, si no se trata la mortalidad es del 100%
Cuando llega un adulto mayor con ictericia, no es común que sea hepatitis. 
En hepatitis, las transaminasas están elevadas, 
Coledocolitiasis, única razón para que un paciente este ictérico a cualquier edad
La 2da causa es un tumor
Pared de vesícula no debe ser mayor de 4 mm, el colédoco no debe medir más de 7 mm. La vesicula no debe medir más de 8 cm, si mide más ya esta dilatada. 
Hidrocolecisto: agua en vesícula
Piocolecisto: agua infectada en vesícula (pus)
Bilipiritoneo: pus de la vesícula que está por todos lados (los pacientes tienen una hipotensión severa)
Colasco: ruptura de vesicular, es una urgencia. 
USG: lesión en el hígado, pedimos TAC y encontramos esto
 Colangiocarcinoma con metástasis hepática. 
La triada de chacort, se presenta en el 90% de las colangitis. 
Siempre hay que tratar con quinolonas, si la persona esta ictérica. 
En los tumores de hígado, es 20 veces más común metastasico 
En mujeres: mama, colon, estomago, páncreas son losprincipales tumores que dan metástasis a hígado. 
Metástasis hepáticas hacer: colonoscopia, marcadores tumorales, (AFP, ACE)
CA19-9: en cancer de páncreas para seguimiento. 
Como se clasifican los colangiocarcinomas? bismuth 
Tumor de Klatfskin: tumor de la confluencia de vías hepáticas 
Tto: cuidados paliativos. Dependiendo la escala ECOG