patologia pancreatica

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Diagnóstico: 
➢ Lab: patrón colestásico (elevación de FA y GGT) + hiperbilirrubinemia conjugada. 
➢ Imágenes: ECO es el 1er examen seguido de TC de abdomen y pelvis, que permite visualizar la dilatación de la vía, la 
ubicación del tumo, evaluar el compromiso hiliar, presencia de adenopatías y de invasión local o de órganos locales. 
Tratamiento: Resección quirúrgica con intención curativa es el tto de elección, pero esta no puede realizarse en todas 
las localizaciones. Tto puede ser acompañado de radio y quimioterapia coadyuvante. En Px que no son operables se 
implementa un tratamiento paliativo (más del 65% de Px poseen enfermedad irresecable al dgco, lo que conlleva una 
sobrevida de 3-6 meses). 
 
XVII. Patología pancreática: 
 
Generalidades páncreas: 
Ubicación retroperitoneal 
Relaciones: 
Izquierda: bazo 
Derecho: duodeno 
Anterior: mesocolon transverso 
Posterior: riñón izquierdo. 
Inferior: saco mayor. 
Anterosuperior: transcavidad 
omental. 
 
 
 
1. Pancreatitis aguda: 
1ra causa de hospitalización por causas GI, independiente de la causa, una vez desencadenada la inflamación 
pancreática, se inicia una respuesta inflamatoria sistémica con repercusiones locales y a distancia. 
Etiología: 
- Biliar, colelitiasis (61%) 
- Desconocida 
- Alcohólica en 2do lugar 
- Hipertrigliceridemia 
- Virus o fármacos (furosemida, opiáceos, ac. Valproico) 
- Traumatismos 
- Post Cx 
- Hipercalcemias. 
Clínica: 
- Dolor abdominal en epigastrio y/o hipocondrio derecho con irradiación hacia dorso “en faja o cinturón”, de 
instalación rápida, de carácter sorde y asociado a náuseas y vómitos. Una irradiación atípica es hacia la fosa 
iliaca derecha. 
- Sensibilidad epigástrica con signos peritoneales, gran distensión y ausencia de ruidos hidroaéreos. 
- Ictericia si hay una colelitiasis / coledocolitiasis de fondo. 
- Tope inspiratorio, taquipnea, taquicardia, fiebre o derrame pleural posible. 
- Hipotensión, deshidratación. 
- En casos de pancreatitis necrohemorrágica: SIGNO DE CULLEN (equimosis periumbilical) y SIGNO DE GREY-
TURNER (equimosis en flanco) SIGNO DE FOX (equimosis en la ingle). 
 
Irrigación: 
• Duodeno / Cabeza / proceso nominado / cuello: 
o Arterias pancreatoduodenales superior anterior/posterior (A. 
Gastroduodenal). 
o Arterias pancreatoduonelaes inferior anterior/posterior (A. 
Mesentérica superior)). 
• Cuerpo / Cola: Arteria pancreática dorsal transversa (A. Esplénica). 
Inervación: 
- Simpático: esplácnico 
- Parasimpático: Vago 
- Ganglio celíaco: estación de control, cuando se lesiona produce un dolor 
muy alto. 
 
Chile posee una de las tasas más altas 
mundiales de pancreatitis aguda. Es más 
probable en mujeres. 
Pancreatitis severa tiene una mortalidad del 
15%, pancreatitis necrosante mortalidad del 
20%, pancreatitis necrohemorrágica del 50%. 
En promedio entre 5-10%. 
 
 
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Diagnóstico: 2 de 3 criterios: 
• Clínica característica 
• Laboratorio: alza de enzimas pancreáticas (amilasa y lipasas) sobre 3 veces el límite de valor normal. 
o Amilasa: valores se elevan y descienden precozmente. 
o Lipasa: más sensible, elevación es más tardía y permanece más tiempo elevada. 
• Imagenología: cualquier estudio que sea compatible con inflamación pancreática como ECO, TC o RM. 
Otros exámenes de lab: 
- Hemograma (posible leucocitosis y hemoconcentración) 
- Fx renal 
- Gases arteriales. 
- Perfil hepático. 
- PCR importante marcador de respuesta inflamatoria. 
- Electrolitos y calcemia. 
- Perfil lipídico. 
Tratamiento: 
a) Manejo inicial: 
• Reposición de fluidos con cristaloides. 
• Soporte nutricional: uso precoz de la vía 
enteral tiene efectos beneficiosos ya que 
mantiene la barrera intestinal activa, 
evitando la translocación bacteriana. 
• Analgesia mediante opioides (morfina, 
fentanilo) 
• ATB en Px que se ha confirmado la infección 
de la necrosis mediante cultivos, usar 
cefalosporinas de 3ra generación asociados a 
ATB anaeróbicos como metronidazol. 
Complicaciones: 
➢ Necrosis pancreática 
➢ Infección de la necrosis. 
➢ SIRS o Sepsis con fallas de órganos locales o a 
distancia. 
 
 
 
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Intervenciones quirúrgicas en necrosis infectada: Se debe desbridar el tej necrótico, esto se puede realizar mediante un 
tto escalonado: 
- Drenaje percutáneo retroperitoneal. 
- Desbridamiento endoscópico 
- Cx abierta o laparoscópica. 
Tratamiento quirúrgico en litiasis biliar: 
- colecistectomía laparoscópica + colangiografía intracelular operatoria. 
- Esfinterotomía endoscópica en Px graves. 
2. Pancreatitis crónica: 
Enfermedad inflamatoria crónica incurable de etiología multifactorial. Las evidencias de pancreatitis se manifiestan 
como fibrosis, ectasia ductal y atrofia acinar. 
Etiología: 
- Genética 
- Alcohol 
- Obstrucción ductal por trauma, 
cálculos o neoplasias. 
- Enf metabólicas como hiperlipidemias 
e hiperparatiroidismo. 
- Enfermedad autoinmunes. 
Diagnóstico: 
LAB: 
• Enzimas pancreáticas (útiles para dgco de pancreatitis aguda pero no tan precisas para pancreatitis crónica). 
• Pruebas de estimulación pancreática con secretina, más precisa que las enzimas pancreáticas. Esta respuesta está 
ausente o reducida en pancreatitis crónica. 
• Fx endocrina y exocrina: Glicemia y aspiración de jugo pancreático. 
Imágenes: son el método principal para el dgco de pancreatitis crónica 
• ERCP es el estudio más sensible para su dgco 
• TC: es bien sensible para dgco de pancreatitis crónica pero que posea calcificación, dilatación del conducto o 
enfermedad quística. 
Tratamiento: 
a) Manejo médico: 
- Analgésico. 
- Tto enzimático: administración de enzimas pancreáticas para revertir la insuficiencia exocrina. 
- Tto endoscópico de la obstrucción del conducto pancreático mediante endoprótesis para tratar la estenosis. 
b) Manejo quirúrgico: 
- Esfinteroplastía del esfínter de Oddi y del conducto pancreático. 
- Procedimientos de drenaje 
- Procedimiento de resección (parcial o total) 
Pronóstico: sobrevida a 10 años del 70% y a 20 años del 45%. 
Complicaciones: 
➢ Pseudoquistes pancreáticos 
➢ Obstrucción intestinal o gástricas 
➢ Absceso, perforación o fístulas. 
➢ Neoplasias. 
Indicaciones quirúrgicas: 
- De excepción 
- Dolor intratable 
- Reagudización de la pancreatitis 
- Pseudoquiste complicado 
- Obstrucción intestinal 
- Pseudoaneurisma sangrante 
- HT portal con hemorragias. 
 
Clínica: 
- Dolor epigástrico o en cuadrantes superiores, constante, 
persistente durante horas o días y puede tornarse crónico 
con exacerbaciones con la alimentación o consumo de 
alcohol, es acompañado de náuseas, vómitos y anorexia. 
- Esteatorrea, malabsorción y desnutrición. 
- Timpanismo. 
- Diabetes pancreatógena. 
 
➢ Estenosis de la vía biliar. 
➢ Colelitiasis /coledocolitiasis. 
 
 
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3. Neoplasias pancreáticas benignas: 
A. Neoplasias del páncreas endocrino: 
a) Insulinoma: es la más común, se presentan con un síndrome clínico llamado la “triada de Whipple”: 
Hipoglucemia en ayuno sintomática + concentración sérica de glucosa < 50mg/100ml + alivio de los síntomas 
con administración de glucosa. Tb puede ser acompañado de palpitaciones, temblores, diaforesis, confusión, 
obnubilación y convulsiones. 
Se diagnostica mediante ECO y TC. Estos suelen ser solitarios y solo un 10% de estos es maligno. 
b) Sd de hipoglucemia e hiperinsulinemia sin insulinoma: producido por hipertrofia de cels B, hipertrofia de 
islotes pancreáticos y aumento de la masa de cels B. 
c) Gastrinoma: tumor endocrino secretor de gastrina, con hipersecreción de ácidos y ulceración péptica. Este 
origina al síndrome de Zollinger Ellison. 
Se diagnostica mediante niveles de gastrina > 1.000. 
d) Tumor secretor de polipéptido intestinal vasoactivo: produce un síndrome de diarrea intermitente grave que 
producedeshidratación y debilidad por pérdida de líquido y electrolitos (hipokalemia e hiponatremia). 
e) Glucagonoma: tumor secretor de glucagón, produce diabetes acompañada de dermatitis migratoria. Se 
diagnostica con niveles séricos de glucagón >500. 
f) Somatostatinoma: somatostatina inhibe las secreciones pancreáticas y biliares, por lo que este tumor se 
presenta con cálculos biliares por estasia biliar, diabetes por inhibición de secreción de insulina y esteatorrea 
por inhibición de la secreción pancreática exocrina. 
 
B. Neoplasias del páncreas exocrino: sus tumores benignos son el 2% de los tumores exocrinos, estos son: 
- Neoplasias quísticas como Cistoadenoma mucinoso o seroso. 
- Neoplasia mucinosa papilar intraductal. 
- Neoplasia sólida pseudopapilar. 
 
C. Pseudoquiste pancreático: Es la lesión quística pancreática más frecuente, ocurre en el 10% de Px de pancreatitis 
aguda y 20-40% de pancreatitis cónica. Produce inflamación aguda, líquido opácalo, pared mal definida (no hay 
pared, solo tej inflamatorio) y necrosis. 
Se produce por una acumulación crónica de líquido pancreático rodeada por una pared no epitelizada de tej de 
granulación y fibrosis escasa (no hay una pared verdadera). 
Clínica: Dolor abdominal, náuseas, vómitos, saciedad precoz, anorexia, baja de peso, lumbalgia, ictericia, masa palpable. 
Diagnóstico: 
Lab: Enzimas pancreáticas y pruebas hepáticas. 
Imagen: TAC, RM, ERCP. 
D. Anomalías congénitas: 
• Páncreas divisum: anomalía congénita 
más frecuente, produce riesgo de 
pancreatitis a repetición. Puede producir 
2 páncreas o que haya solo 1 conducto 
pancreático. 
• Páncreas anular: malrotación del primor 
dio ventral, queda rodeando la 2da 
porción duodenal, puede producir 
obstrucción duodenal. 
 
Complicaciones pseudoquiste pancreático: 
• Infección 
• Hemorragia 
• Obstrucción 
• Rotura 
• Fístula. 
Tratamiento pseudoquiste pancreático: 
- Tratamiento médico sintomático 
- Aspiración mediante aguja guiada por TC o ECO, se aplica 
para determinar si hay o no infección y si se confirma y Px 
sigue sintomático se procede a un drenaje interno / 
externo. 
- Tto quirúrgico: tras fracaso de técnicas endoscópica o 
laparoscópicas, infección, necrosis o hemorragia. Se realiza 
una cistoyeyunostomía (En Y de roux o ASA), 
cisgastrostomía o cistoduodenostomía. 
 
 
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4. Neoplasias pancreáticas malignas: ADENOCARCINOMA DUCTAL DE PÁNCREAS (ACDP) 
Definición cáncer pancreático: neoplasia maligna de cualquier origen 
(endo o exocrino), con mucho mayor frecuencia la de origen exocrino. 
ACSP es el tumor pancreático más frecuente (90%) y posee un 
comportamiento MUY AGRESIVO, con una sobrevida a 5 años entre el 
2-5%. Su principal ubicación es el la cabeza del páncreas. 
Clínica: Px permanecen asintomáticos hasta que el tumor alcanza un 
estadio avanzado en el que se manifiestan los síntomas, también 
presenta diseminación temprana hacia nódulos linfáticos, órganos 
vecinos y recurrencia postoperatoria, con mala respuesta a quimio y 
radioterapia. 
La clínica que genera se denomina Síndrome periampular (clínica 
generada por tumores en cabeza de páncreas, vía biliar distal, ampolla 
de Vater o duodeno periampular). 
- baja de peso progresiva 
- ictericia obstructiva 
- dolor epigástrico o periumbilical mal definido con 
irradiación a región dorsal. 
- Prurito, tromboflebitis migratoria recurrente 
- Coluria / acolia. 
- Esteatorrea, inapetencia. 
Diagnóstico: 
- Clínica: Sd periampular. 
- Lab: marcadores tumorales, tb pueden estar elevados en pancreatitis aguda o colecistitis aguda, por lo que son 
orientadores pero no diagnósticos. Tb pedir bilirrubina sérica, función hepática, fosfatasa alcalina. 
- Imágenes: ECO de examen inicial seguido de TC con contraste de abdomen y pelvis, el cual es el examen de 
elección para estudio de masas pancreáticas. Se puede recurrir a endosonografía cuando los resultados de la TC 
no son concluyentes. 
Tratamiento: 
a) Manejo inicial: todo Px con sd periampular o asintomático con factores de riesgo deben ser derivados lo antes 
posible para estudio y tto. 
 
b) Tratamiento completo: el tto más potencialmente curativo es la cirugía que busca la resección total del tumor 
con márgenes libres de enfermedad. Px es operable cuando tiene una reserva funcional que permite sobrevivir 
al procedimiento. Al momento del dgco, solo el 20% de Px es candidato a cirugía. 
Cirugía es acompañada de Quimioterapia coadyuvante. 
Técnica: puede ser realizada de forma abierte, laparoscópica o robótica, donde se realiza una pancreatoduodenectomía 
cefálica, la que es seguida de una reconstrucción mediante Pancreatogastroanastomosis o 
Pancreatoyeyunoanastomosis. 
 
c) Tratamiento paliativo: de gran importante ya que la mayoría de Px no son operable, este consta de: 
- Manejo de ictericia obstructiva mediante prótesis expansible. 
- Manejo de alteración del vaciamiento gástrico. 
- Manejo de obstrucción intestinal. 
- Manejo del dolor. 
 
- Astenia, adinamia, anorexia. 
- Masa abdominal palpable y 
distensión abdominal. 
- Ascitis 
- Signos de obstrucción intestinal.