CANCER DE VESICULA Y VIAS BILIARES - Perla Isabel Pérez Guerrero

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CANCER DE VESICULA Y VIAS BILIARES
· Poco comunes 0.7-1.2%
· En sujetos mayores de 65 años 
· COLANGIOCARCINOMA/Vía biliar
· Sexto tumor más frecuente gastrointestinal
· Cáncer de vesícula es el más común de la vía biliar
Hay genes que promueven los tumores: ONCOGENES (K-ras) está presente en el 90% de los tumores. Se tienen que activar
Genes supresores tumorales: son aquellos que paren los tumores (P53 y P16), se inhiben 
Etiología y factores de Riesgo: 
· litiasis vesicular (sobre todo sintomática)
· colecistitis crónica
· género femenino
· obesidad, carcinógenos químicos
· ácidos biliares
· infecciones bacterianas
· pólipos vesiculares mayores de 1 cm
· vesícula en porcelana
· adenomas del ámpula de Vater
· Anormalidades anatómicas 
Patogenia
La inflamación crónica parece ser el elemento clave entre los trastornos que anteceden el desarrollo de neoplasias malignas de la vía biliar. La producción de citosinas (factor de necrosis tumoral e interleucinas) por macrófagos activados ejerce efectos citotóxicos y mutágeno. 
Mutaciones de Kras y genes supresores de tumores (p53). 
Anatomía patológica y patrón de diseminación
Adenocarcinomas 70 a 90%
· papilar,
· nodular (más frecuente en las vías biliares distales) 
· esclerosaste (común en las vías biliares proximales)
Carcinomas epidermoides o mixtos
· Diseminación directa a órganos adyacentes (hígado 25%)
· Diseminación linfática regional 25 a 75%
· Metástasis a distancia es rara y afectan a pulmón y cerebro 5%
Manifestaciones clínicas
· Asintomáticos hasta la enfermedad avanzada
· Dolor, síntomas más frecuente (60 a 95%) es indistinguible y provocado por la enfermedad litiásica. 
· Ictericia 37 a 50%, es la causa de consulta médica en el 90% de los pacientes. 
· Pérdida de peso, anorexia, fiebre, masa palpable, náusea, vómito
El paciente tiene cuadro de colecistitis, se opera y en el acto encontramos el tumor. Crecen muy rápido de manera loco regional. Y se hace una resección en cuña del hígado. 
Diagnóstico
· Laboratorios
· ACE
· CA-19 y CA-125: para seguimiento o recaídas posquirúrgicas
· USG doppler (ve sitio de obstrucción y compromiso de la vena porta)
· TC (metástasis) y tumores mayores a 2 cm
· CPT (colangiografía percutánea transhepática)
· CPRE
· Colangioresonancia magnética. Procedimiento no invasivo, muy sensible y específico para el diagnóstico de los tumores de vías biliares con 96 a 100% de sensibilidad
CA 19 mayor a 100 para la esclerosante.
ACE mayor a 40 nanogramos por ml
USG: método inicial, dx 50% cáncer de vesícula y 86% colangiocarcinomas
Ultrasonido trans endoscópico (USTE). Pacientes cuya TC muestra enfermedad localizada potencialmente resecable. Evalúa tumores pequeños que pasan inadvertidos en la TC o tumores irresecables. Gran sensibilidad para establecer el estadio clínico
Tratamiento
Resección quirúrgica completa 
Para simplificar el tratamiento de los pacientes, éstos se clasifican en tres grupos clínicos: 
1. Pacientes con diagnóstico realizado durante o después de la colecistectomía.
2. Pacientes cuyo diagnóstico se sospecha con recursos clínicos y se confirma antes de la operación. 
3. Pacientes con cáncer de vesícula avanzado desde el punto de vista clínico y confirmados antes de la operación
Las opciones quirúrgicas incluyen:
I. Colecistectomía simple.
II. Colecistectomía radical o extendida: colecistectomía con margen mínimo de 2 cm hacia el lecho vesicular y disección ganglionar del ligamento hepatoduodenal, ganglios posteriores a la segunda porción del duodeno, de la cabeza del páncreas y tronco celiaco.
III. Colecistectomía radical con resección hepática segmentaria o lobar. 
IV. Colecistectomía radical con disección ganglionar extensa (paraaórticos). 
V. Colecistectomía radical con resección de vías biliares o pancreatoduodenectomía
Tumores de la mucosa y capa muscular, solo requieren colecistectomía
Tumores que invaden todas las capas de la vesícula pero no se extienden a hígado: colecistectomía radical 
T3 y T4 colecistectomía radical 
Radioterapia, para fines paliativos como controlar el dolor
El principal factor predictivo de recurrencia son los márgenes quirúrgicos positivos
Supervivencia a 5 años en pacientes con C confinados a la vesícula es de 83%
Vías Biliares /colangiocarcinoma)
Los tumores proximales son menos susceptibles de resección. El tipo de intervención quirúrgica depende de la localización, según lo establecido por Bismuth y Corlette. 
Tienen un mal pronóstico
· Tumores de la vesícula (hallazgo)
· Tumor de las vías biliares
Se da un margen de 1 cm, se reseca esa parte del hígado, se hace la linfanectomía. Cuando el tumor está confinado a la vesícula
Cáncer en vía biliar: aplicamos clasificación de Bismuth
Cuando el tumor está en vías biliares extra hepáticas (el paciente hace ictericia) por obstrucción. Aquí el diagnóstico lo hacemos por la CPRE para ver donde esta la obstrucción. 
Tumor de Klansky: obstruye la bifurcación 
CPRE sirve para ver la vía biliar de abajo hacia arriba. Y si queremos ver más arriba usamos medio de contraste para ver por medio de una inyección percutánea. 
Tumor pegado al ámpula de váter: se les denomina tumores de la encrucijada pancreática. 
Colagioresonancia
Tratamiento: Operación de Wipple
Sobrevida es muy baja, 
Cirugía paliativa: que la pase menos mal, ese es el mejor objetivo. 
Otra opción; es hacer una coledocoyeyuno. 
Quimio y radio, no funcionan