DIABETES MELLITUS TIPO 1 - Perla Isabel Pérez Guerrero

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Introducción
La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos que comparten el fenotipo común de la hiperglucemia. En la actualidad se clasifica a la DM por el proceso patógeno que desencadena la hiperglucemia. La DM tipo 1 se caracteriza por la deficiencia de insulina y una tendencia a sufrir cetosis, en tanto que la DM tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracteriza por grados variables de resistencia a la insulina, alteraciones en la secreción de insulina y una producción excesiva de glucosa hepática. Otros tipos específicos comprenden la DM causada por defectos genéticos (diabetes del adulto de inicio juvenil [MODY] y otros trastornos monogénicos poco comunes), enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis crónica, fibrosis quística y hemocromatosis), endocrinopatias (acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma e hipertiroidismo), fármacos (ácido nicotínico, glucocorticoides, tiazidas e inhibidores de la proteasa) y embarazo (DM gestacional). Los fenotipos de estos tipos monogénicos y secundarios de DM típicamente asemejan una DM tipo 2; su gravedad depende del grado de disfunción de la célula β y de la resistencia a la insulina preponderante. La prevalencia de DM está aumentando rápidamente; en particular la frecuencia de DM tipo 2 está incrementando en paralelo con la epidemia de la obesidad
DIABETES MELLITUS TIPO 1: 
 Por lo general es resultado de la destrucción autoinmunitaria de las células β pancreáticas; también se le conoce como diabetes de inicio juvenil debido a que su pico de incidencia es en los niños y adolescentes. 
PATOGENIA
Están implicados tanto factores genéticos como ambientales que ocasionan una activación inmunológica con destrucción de las células ß productoras de insulina. La diabetes se manifiesta clínicamente cuando se destruyen más del 90% de células ß (no hay afectación de células α ni del páncreas exocrino).
• Susceptibilidad genética: la susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El riesgo máximo se produce en los gemelos monocigóticos de los pacientes afectos (hasta en el 70%). La presencia de DM en los padres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando es el padre quien padece la enfermedad. Se ha relacionado con el HLA DR3 o DR4.
• Factores ambientales: actuarían como factores desencadenantes de la respuesta inmune, que posteriormente se perpetúa por moléculas específicas de las células β. Pueden ser virus, alimentos.
Fisiopatología: se produce destrucción de las células ß del páncreas por mecanismos celulares y por mecanismos humorales (autoanticuerpos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltración de los islotes de Langerhans por linfocitos T citotóxicos y macrófagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina –AAI–, frente a los islotes –ICA–, frente a la descarboxilasa del ácido glutámico –anti-GAD–, frente una fosfatasa de protein-kinasa –IA2–). 
La DM-1 se define por la presencia de uno o más de estos auto-anticuerpos. En la clasificación actual, la DM1 se subdivide en dos subtipos: DM1 A o autoinmune y DM1 B o idiopática.
DM1 A o autoinmune: enfermedad autoinmune en la que existe una destrucción selectiva de las células β del páncreas mediada por linfocitos T activados en sujetos con haplotipos HLA de predisposición. Después de un período preclínico de duración variable, durante el cual el paciente permanece asintomático, cuando la masa de células productoras de insulina llega a un valor crítico el paciente presenta la sintomatología clásica: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso y una progresiva cetosis que puede acabar en cetoacidosis, si no se instaura tratamiento con insulina exógena.
DM1 B o idiopática: como contraposición a la DM1 A, la DM1 B engloba a aquellos pacientes con mismas o iguales características, en los que no se encuentran datos de autoinmunidad ni haplotipos HLA de predisposición. Como entidad de reciente descripción se conoce poco de su etiología, evolución y pronóstico.
 REMISIÓN ESPONTÁNEA
En pacientes recién diagnosticados de DM1 es frecuente un restablecimiento parcial de la función β al poco tiempo del diagnóstico, lo que conlleva una reducción de la necesidad exógena de insulina y una mejora del control metabólico. Este fenómeno se conoce como «remisión espontánea» (RE) o “luna de miel”.
EPIDEMIOLOGIA:
Entre 1985 y 2013, la prevalencia a nivel mundial de DM ha aumentado casi 10 veces, de 30 millones a 382 millones de casos. En Estados Unidos, la prevalencia de DM es mayor a 8% en la población, e incrementa con la edad. Una parte importante de personas con DM se encuentran sin diagnóstico. La DM es reconocida por la morbilidad grave y mortalidad importante; es la quinta causa de mortalidad a nivel mundial.
ANATOMIA PATOLOGICA
PÁNCREAS: 
- Disminución de tamaño y numero de islotes. 
- Inltración leucocitaria de los islotes (Insulini-s).
- Desgranulacion de células β (ME)
- Sus-tución de islotes por material amiloide (DT2)
- Disminución de tamaño y numero de islotes. 
- Inltración leucocitaria de los islotes (Insulini-s).
- Desgranulacion de células β (ME)
- Sus-tución de islotes por material amiloide (DT2)
· Disminución de tamaño y numero de islotes
· infiltración leucocitaria de los islotes (insulini-s)
· Desgranulacion de islotes por material amiolide (DT2)
· Desgranulacion de las células beta (me)
RIÑONES
· Nefropatía diabética, afección a glomérulos, túbulos, vasos renales e intersticio
· Lesiones glomerulares
· Lesiones Mesangiales: glomeruloesclerosis nodular y difusa
· Lesiones exudadas: capuchón de fibrina y gota capsular
Vasos renales: aterosclerosis y arterioesclerosis renal. Cambios similares al resto del organismo. Se compromete la arterioloa eferente.
Tubulos renales: nefrosis glucogenica, cambios grasos
OJOS
· Retinopatía diabética: lesiones no proliferativas (microaneurismas, edemas, hemorragias y exudados), lesiones proliferativas (fibrosis de rena, neoformaciones vasculares.
· Cristalino: cataratas
· Glaucoma 
SNC
· Infartos cerebrales, hemorragias, EVC, coma. 
· Neuropatía periférica: afectaciones sensoriales, motoras y a nivel de reflejos.
PIEL
· Xantomas y Xantelasmas
· Acantosis nigricans
· Necrobiosis Lipoidea
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
· Aparición generalmente en la pubertad o a los 30-40 años.
· Inicio brusco.
· Clínica cardinal: poliuria (niños: enuresis nocturna) (MIR), polidipsia, pérdida de peso, polifagia.
· Periodo de luna de miel tras el diagnóstico en el que disminuyen transitoriamente las necesidades de insulina.
· Asociación con otras enfermedades autoinmunes
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de diabetes mellitus es muy fácil y puede hacerse en Atención Primaria de forma inmediata. Considerándose dos formas de hacerlo: 
■ En el paciente con clínica cardinal de hiperglucemia (poliuria y polidipsia) la demostración de una glucemia mayor de 200 mg/dl (en cualquier momento, sin necesidad de estar en ayunas) es diagnóstica de diabetes. 
■ En el paciente sin esta clínica los criterios son analíticos y deben establecerse en condiciones basales (ayunas, sin estar cursando ninguna enfermedad ni recibiendo ningún tratamiento que pueda alterar la glucemia). 
Se ha de cumplir uno de los tres siguientes: glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl, glucemia dos horas tras la sobrecarga oral de glucosa mayor de 200 mg/dl o hemoglobina glicada mayor de 6,5%, debiendo confirmarse estos en una segunda extracción.
Los criterios diagnósticos exigen que las glucemias sean plasmáticas (tras centrifugación de la sangre), pues las realizadas en el glucómetro con sangre total varían ligeramente. En el caso de un niño claramente sintomático, el pediatra no debe demorar el diagnóstico hasta recibir las analíticas plasmáticas. 
Se debe realizar un diagnóstico precoz, para evitar que se desencadene una cetoacidosis y además porque la insulinización precoz podría preservar parcialmente la reserva pancreática endógena y facilitar el control metabólico futuro. Ante lapresencia de síntomas cardinales de hiperglucemia se debe pedir una glucemia capilar con la que se podría iniciar el tratamiento en unos segundos. 
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Ejercicio físico: en caso de tratamiento con insulina, requiere el ajuste en la dosis de ésta y en la cantidad de hidratos de carbono necesarios, ya que con el ejercicio se reducen los requerimientos de insulina. 
Dieta: 
· Distribución fraccionada de las calorías para evitar hipoglucemias.
· Priorizar carbohidratos de absorción lenta y/o con bajo índice glucémico.
· Limitar el consumo de grasas trans, colesterol, sal y alcohol.
· Priorizar el consumo de fibra con verduras, frutas, legumbres, cereales integrales, así como también derivados lácteos.
TRATAMIENTO INSULÍNICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
La diabetes tipo 1 se caracteriza por un déficit de insulina endógena por destrucción de las células beta pancreáticas y su tratamiento consiste en sustituirla con su administración subcutánea basal y en las comidas.
 Los niños y adolescentes, así como los adultos con buena expectativa de vida, tienen indicación de seguir un tratamiento intensivo cuyas condiciones son: reparto de las dosis varias veces al día, monitorización de la glucemia.
Actualmente se utiliza el tratamiento insulínico multidosis bolo-basal-corrección:
Los análogos de insulina lenta se utilizan para la insulinización basal, para metabolizar la glucosa de producción hepática. 
El hígado produce constantemente glucosa mediante los procesos de neoglucogénesis y glucogenolisis y mantiene la glucemia durante los periodos de ayunas. Por tanto, la necesidad de insulina basal es constante durante las 24 horas del día e independiente de las comidas.
Análogos de insulina rápida se utilizan para la insulinización de las comidas (bolos) (para metabolizar la glucosa producida por la ingesta de carbohidratos) y en suplementos para corrección de una hiperglucemia.
· Actrapid, Humulina regular con un inicio de 30 minutos y un máximo efecto a las 2-3 horas, con una finalización a las 5-6 horas.
· Insulina lispro: Humalog 
· Insulina aspart: Novorapid
· Insulina glulisina: Apidra
Con un inicio de efecto a los 5 minutos, una duración de 1 hora y un término de efecto a las 2-3 horas
La duración de acción de los análogos de insulina rápida es muy parecida a la secreción del páncreas en respuesta a la ingesta, por lo que permite administrarlos inmediatamente después de comer en los casos en los que la ingesta es incierta (lactantes, niños pequeños, niños con enfermedades) y ajustar su dosis en función de la cantidad de carbohidratos ingeridos. 
Análogos de insulina lenta tienen una acción más plana o “en meseta”, parecida a la secreción basal del páncreas, evitando las horas de hiperinsulinismo y riesgo de hipoglucemia de la clásica insulina lenta “NPH”.
· Insulina glargina: Lantus, Abasaglar, un inicio a las 1 - 2 horas, una duración Casi nulo, finalizando su efecto a las 20-24 horas.
· Insulina determir: Levemir de inicio a las 1 - 2 horas, con una duración de 3 - 9 horas, con un término de 12 a 18 horas.
· Insulina degludec: Tresiba con un inicio a las 2 horas, una duración casi nula y un final mayor a 42 horas.
Monitorizando la glucemia reajustamos las dosis de insulina. Con las glucemias postprandiales (2-3 horas tras las comidas) se reajustan las dosis de insulina rápida y, posteriormente, con las preprandiales, se reajustan las de lenta. 
SISTEMAS DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA 
Las bombas de insulina van liberando análogo de insulina rápida en forma de una perfusión continua durante las 24 horas del día (infusión basal) y bolos, tanto para cada ingesta de carbohidratos como suplementarios para corrección de hiperglucemias. 
Constan de una cánula que se inserta en el tejido subcutáneo y que hay que cambiar cada dos o tres días. Algunos sistemas asocian bomba de infusión continua de insulina con monitorización continua de glucosa intersticial y la bomba detiene la infusión ante un umbral prefijado de hipoglucemia, siendo el primer paso de interacción entre ambos dispositivos. 
COMPLICACIONES
Hipoglucemia: en el niño y adolescente con diabetes se define arbitrariamente como un nivel de glucemia menor de 70 mg/dl. Primero aparecen:
Manifestaciones adrenérgicas (temblor, palidez, sudoración fría, bostezos ) y después Manifestaciones neuroglucopénicas (conductas extrañas, alucinaciones, obnubilación, coma, convulsiones).
Para su tratamiento se clasifica en dos tipos: 
■ Hipoglucemia no grave es aquella que no cursa con deterioro del nivel de consciencia y se trata con glucosa u otro carbohidrato de absorción rápida por vía oral a una dosis aproximada de 0,3 g/kg en niños pequeños y 15-20 g en grandes.
 ■ Hipoglucemia grave es aquella que cursa con deterioro del nivel de consciencia y requiere tratamiento parenteral, estando contraindicado el oral. Si no tenemos vía venosa ni posibilidad de cogerla de inmediato se administra glucagón intramuscular o subcutáneo a dosis de 30 μg/kg (máximo la ampolla entera de 1 mg). El glucagón tarda unos 10 o 15 minutos en actuar y suele producir vómitos como efecto secundario.
Si se dispone de vía venosa se usa un bolo de glucosado al 15% de 2 ml/kg (máximo 100 ml) a pasar en 10 minutos (se puede repetir, hasta normalización neurológica). Posteriormente se debe seguir con glucosado al 10% en perfusión a 2 ml/kg/hora e ir disminuyendo según controles glucémicos y retirar cuando tolere vía oral. 
Se recomienda extremar las precauciones sobre las bajadas y mantener los niveles glucémicos en rango más bien alto durante dos o tres semanas para dar tiempo al sistema nervioso vegetativo a recuperar la capacidad de reconocimiento de las mismas.
Cetoacidosis diabética: se produce por un déficit absoluto o relativo de insulina. La podemos encontrar en diabéticos tipo 1 en su debut o en otros ya diagnosticados que dejan de ponerse la insulina o que sufren una situación de estrés intercurrente, en la cual aumenta la secreción de hormonas contrainsulínicas (catecolaminas, cortisol, glucagón). Se define como un cuadro de hiperglucemia acompañado de acidosis metabólica por la producción de cetoácidos como resultado del metabolismo de las grasas. El pH se encontrará inicialmente por debajo de 7,30 (después suele normalizarse por la compensación respiratoria) y el nivel de bicarbonato por debajo de 15 mEq/l. Según los niveles de bicarbonato se define como cetoacidosis leve (< 15 mmol/l), moderada (< 10 mmol/l) o grave (< 5 mmol/l). La glucemia se encontrará por encima de 200 mg/dl, aunque en ocasiones puede estar solo ligeramente elevada, hablando entonces de “cetoacidosis euglucémica”.
 El cuadro clínico es muy inespecífico, siendo muy fácil de confundir con otras urgencias, sobre todo si no se conoce el antecedente de diabetes. La historia previa de síntomas de hiperglucemia (polidipsia y poliuria) orientará. La cetosis en sí provocará una serie de síntomas tales como náuseas, vómitos, anorexia, astenia, dolor abdominal, decaimiento, malestar general y aliento peculiar (como “a manzanas”). La intolerancia oral llevará a deshidratación, conservando la diuresis. En cuadros avanzados será evidente la respiración acidótica y la hipovolemia llevará a hipoperfusión tisular y deterioro del nivel de consciencia. 
El primer punto a valorar es el estado hemodinámico. Si existen datos de shock (taquicardia, mala perfusión periférica, pulso débil, hipotensión, deterioro del nivel de consciencia), hay que reponer de forma urgente la volemia infundiendo cristaloides a través de dos vías periféricas antes de realizar cualquier especulación diagnóstica ni de plantear traslado a otro centro. El tratamiento de la cetoacidosis diabética se basa en cinco pilares, en este orden de importancia: reposición de la volemia, rehidratación, administración de insulina intravenosa, glucosa y potasio. La reposición de la volemia es la medida prioritaria. Se realiza con suero salino fisiológico a 10 ml/kg/hora (20 ml/kg/hora si shock). Esta fase suele durar entre 1 y 6 horas, debiendo valorarseclínicamente su duración.
Hiperglucemia simple (sin cetosis) 
En caso de hiperglucemia sin síntomas ni signos de cetosis utilizaremos dosis suplementarias de análogos de insulina rápida para corregirla (“corrección”). Será una dosis pequeña y vigilaremos siempre la glucemia a las dos horas después (durante el tiempo de efecto de esta insulina). 
Cetosis: Si la hiperglucemia se acompaña de signos o síntomas de cetosis, pero sin llegar a haber acidosis y el niño mantiene la tolerancia oral, puede intentarse un tratamiento conservador basado en dosis suplementarias de análogo de insulina rápida cada 3 horas, reposición hidroelectrolítica oral en pequeñas tomas y reposo. Con frecuencia se producirá resistencia insulínica que requerirá aumentar las dosis suplementarias de insulina calculadas con la fórmula anterior, así, si la cetonuria es moderada o alta las dosis de insulina suplementaria deben ser dobles que si es negativa o marca “indicios de cetonuria”. Se debe establecer tratamiento parenteral en caso de intolerancia oral, empeoramiento clínico o aparición de respiración acidótica.
Referencias
García, E. G. (2017). Actualización de diabetes tipo 1. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.
Kasper, F. L. (2013). HARRISON MANUAL DE MEDICINA INTERNA. Mexico DF: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
Nagusia, E. J. (2012). Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus Tipo 1. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS.
AMIR, (2019) .Endocrinología. Manual de endocrinología.