Casos clínicos Medicina - Perla Isabel Pérez Guerrero

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Casos clínicos
Medicina interna
Se trata de paciente mujer de 86 años sin hábitos tóxicos. Antecedentes: Hipertensión arterial sistémica, insuficiencia mitral, bronquiectasias, anemia crónica. Tratamiento: Diltiazem 60, Enalapril 5 y alprazolam 0,5.
Acude a consulta refiriendo nerviosismo, angustia vespertina e insomnio.
Constantes vitales normales, bien hidratada y buen color en piel y mucosas. 
Auscultación Cardiaca: soplo sistólico II/VI en foco mitral. 
Auscultación pulmonar: crepitantes basales. Abdomen normal. Miembros inferiores sin edemas.
Expl. neurológica: Bradipsíquica, sin otras alteraciones en las funciones superiores ni datos de focalidad neurológica.
Exámenes de laboratorio de ingreso:
Hb : 10.6 
Hto 31.7 %
Cinética de hierro, folatos y vitamina B12 normales
Coagulación normal
Química sanguínea normal
Electrolitos séricos : Na de 130 mEq/l
EKG en sinusal fc de 59 lpm
tele de tórax: bronquiectasias basales sin consolidación 
Ante los hallazgos anteriores ¿que exámenes complementarios solicitaría para el estudio de la hiponatremia?
Na, K, Cl
Ácido úrico
Urea 
Creatinina 
Pruebas de función tiroidea 
Osmolaridad plasmática 
Osmolaridad urinaria
Electrólitos urinarios ( Na urinario )
		
	Na sérico	124 mEq/L
	K sérico	4.8 mEq/ L
	Ácido úrico	3 mg/dl
	Urea 	40 mg/dl
	Creatinina	0.9 mg/dl
	Prueba función tiroidea	normal
	Osmolaridad plasmática	265 mOsm / L
	Osmolaridad urinaria	259mOsm/L
	Na en orina	42
¿Que tipo de hiponatremia tiene?
Hiponatremia hipotónica euvolémica
O Verdadera Hiponatremia 
De las siguientes ¿cuál sería su sospecha diagnostica?
a) Potomanía
b) Nefropatía perdedora de sal
c) SIADH
d) Hipoaldosteronismo
Criterios para SIADH en el caso:
Na plasmático menor de 135 mEq/l
Osmolalidad plasmática baja
Volumen extracelular normal
Osmolaridad urinaria menor a 100 mOsm/l
Na urinario mayor a 40 mEq/l
Ausencia de hipotiroidismo 
¿Cuál seria la actitud en esta paciente?
Estudio etiológico del SIADH
Suspender IECA
Buscar neoplasias ( pulmón, cuello, páncreas , vejiga)
Caso 2
Mujer de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, obesidad, hipotiroidismo, agenesia renal derecha, enfermedad renal crónica (creatinina plasmática 1,4 mg/dl, filtrado glomerular estimado mediante la fórmula MDRD-4: 39 ml/minuto) e insuficiencia cardiaca secundaria a cardiopatía hipertensiva
Seguía tratamiento con insulina, levotiroxina, furosemida (40 mg/día), espironolactona (25 mg/día) y candesartán (16 mg/día)
 Es atendida por el servicio de emergencias por hipotensión y bradiarritmia grave, a su llegada , la paciente se encuentra obnubilada, con una tensión arterial de 70/50 mmHg y una frecuencia cardiaca de aproximadamente 20 latidos por minuto
20 latidos por minuto
QRS ancho 
Ondas T Picudas
En la analítica destacaron los siguientes resultados: 
glucosa 340 mg/dl, 
urea 183 mg/dl, 
creatinina 2,3 mg/dl 
potasio 8,2 meq/l (confirmado en una segunda determinación).
Menciona los cambios electrocardiográficos relacionados a hiperkalemia 
igual o mayor a 5.5 meq/ l = onda T picuda y simétrica
igual o mayor a 6 meq/l = onda T picuda y simétrica con voltaje similar a R
igual o mayor a 7 meq / l = prolongación progresiva del pr hasta la desaparición de la onda P. ensanchamiento progresivo del QRS
igual o mayor a 8 meq/l = qrs continua ensanchándose hasta fusionarse con la onda T
¿Que medidas terapéuticas para el manejo de potasio estarían indicadas? y menciona mecanismo de acción
Gluconato de calcio: antagoniza el efecto cardiaco de la hiperpotasemia
Beta agonista (salbutamol) : desplaza k hacia el interior de la célula
Insulina + glucosa (solución polarizante) : desplaza k hacia interior de la célula 
Bicarbonato (especialmente si existe acidosis): desplaza k hacia el interior de la célula 
Diurético de asa: elimina potasio vía renal
Hemodiálisis : elimina potasio
Resinas de intercambio catiónico( poliestireno/kayexalate): favorecer la excreción intestinal de K
Se le colocó un marcapasos externo y se le administró por vía intravenosa: atropina, gluconato cálcico, bicarbonato y una perfusión de glucosa e insulina; en unas horas recuperó ritmo sinusal a 70 latidos por minuto con un bloqueo completo de rama izquierda en el electrocardiograma. 
Al alta, 6 días después del ingreso, con los siguientes resultados: urea 111 mg/dl, creatinina 1,4 mg/dl, potasio 4 meq/l. 
Se suspendió definitivamente el tratamiento con espironolactona y candesartán y se mantuvo la furosemida.
En esta paciente los factores que influyeron en el desarrollo de hiperkalemia grave fueron:
La enfermedad renal crónica
El tratamiento con Espironolactona y Candesartán
Espironolactona antagoniza la acción de aldosterona en túbulo distal