TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO 2bb - Perla Isabel Pérez Guerrero

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Se denomina TCE a todo impacto violento recibido en región craneal y fácil secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, labnorales, caídas o agresiones. Es una causa frecuente de consulta en los servicios de Urgencias siendo la mayor parte de ellos de carácter leve.
Afecta principalmente a la población de 15 a 45 años, con una frecuencia tres veces mayor en varones. Las causas más frecuentes son los accidentes de trafico (75%), caídas fortuitas (20%) y lesiones deportivas (5%)
El problemas que se plantea en este tipo de pacientes varia dependindo de hospital en el que nos encontremos, si dispone o no de la posibilidad de realizar pruebas de neuroimagen y de la existencia de un equipo neuroquirúrgico de guardia.
Principales causas de discapacidad mundial
100000 personas alrededor del mundo – ingresan diario con TCE a un servicio de urgencias.
10000 requieren manejo en la UCI
Mortalidad de 6 – 10 por cada 100000
Epidemiologia
· En adultos mayores el TC grave ocasiona el 95% de los fallecimientos
· Es la causa quirúrgica mas frecunte en esta edad.
· La mortalidad es mayor en pacientes <6 a >69 años
· La causa de muerte del traumatismo crenoencefálico es el edema grave desarrollado por la contusión cerebral.
OBJETIVOS
Conocer:
Clasificaciones del TCE
Diferentes patologías que se presentan y sintomatolgía clínica evolutiva
Pronóstico
Traumatismo craneoencefálico: cualquier lesión física o deterioro en la función del cerebro, debidos a un cambio mecánico
Conmoción: se entiende cuando la persona, después de haber recibido un trauma craneal con perdida del estado de alerta, no presenta signos neurológicos posteriores a ello
Contusión cerebral: Se entiende cuando la lesión a cerebro ocasionas signos neurológicos de focalización como: Parálisis de 3er par craneal, Hemiparesia o hemiplejia, estos se detectan cuando el paciente ha recuperado el estado de alerta.
FACTORES DE RIESGO:
· Área rural
· Área urbana
· Edad: Tiene más incidencia entre las personas de 5 a 19 años y después de los 79 años
· Se presenta más en el área urbana que rural
· El área urbana es factor de riesgo (niños menores de 5 años, estrato socioeconómico bajo)
· Más en el sexo masculino
· Mujeres más edema cerebral
· Los sobreanticoagulación en este grupo de pacientes es más común (malnutrición, mala adherencia, enfermedad hepática)
· Todo paciente anticoagulado se le debe realizar TC independiente de la severidad del trauma
CLASIFICACIÓN
· Clínica: es base a la escala de coma de glasgow
· Radiológica: En base a los hallazgos en TAC (marschall)
· Patológica (Es base a las lesiones primerias y secundarios)
CLASIFICACIÓN
Según la gravedad, definida en función de la esla de TCE :
Desde el punto de vista clínico, las lesiones por TCE: 
SIN FRACTURA CRANEAL: Es el más frecuente y suele ser de carácter banal, sobre todo en aquellos casos en los que no se acompañe de perdida de consciencia transitoria ni de alteraciones neurológicas en las exploración inicial
CON FRACTURA ASOCIADA: (2 tipos)
LINEAL.- 80% de las fx craneales. No necesita de tratamiento especifico, aunque debe alertar al clínicio a la intensidad del traumatismo
CON HUNDIMIENTO
Simple o cerrada, se produce cuando el cuero cabelludo que cubre la fractura permanece intacto
Compuesta o abierta, cuando el cuero cabelludo esta lacerado. Este representa 80% de las fracturas por hundimiento
ESCALA DE GLASGOW:
Mide el nivel de conciencia de una persona
CLASIFICACIÓN:
Lesiones por TCE: primeria y secundaria
Primaria consecuencia directa del TCE
CLASIFICACION PATOLOGICA
FISIOPATOLOGÍA
· Lesión secundaria
· Consecuencia de los procesos metabólicos que siguen al TCE
· Sobreproducción
· Lesión secundaria
· Liberación de potasio y alteración de la bomba Na/k ATPasa edema cerebral
· Despolarización ccerebral constante convulsión
· Disminución del mg extracelular
SINERGIA
De acuerdo con la duración y severidad influyen en resultado final
¿Qué va a pasar con el paciente, manifestaciones y que consecuencias cerebrales?
El manejo del TCE está enfocado a corregir prevenir detectar las alteraciones traumáticas secundarias.
a) Hernias cerebrales
b) Edema cerebral
c) Hidrocefalia
d) Compresiones vasculares que conducen a infartos 
También puedne clasificarse en: ABIERTOS/CERRADOS
I no se ve nada
II Desplazamiento de línea media en sisternas o zonas de contusión (puede verse cuerpos extraños)
III Sirtenas ausentes, sin lesiones de alta densidad >25cm3, borramiento de surcos
IV desplazamiento >5mm 
V lesión evacuada, perdida de tejido, tto qx
VI lesión de alta densidad >25 mm3, esta abombada
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
TIPOS DE LESIONES
Fracuras de la bóveda craneal
Fractura cerrado no hay perdida de tejido
Fisuras no hay compromiso exterior
Hundimiento perdida de cuero cabelludo, periostio, vasos (gran sangrado)
Expuesta gran perdida de hueso
Conminuta muchos fracmento
Debemos sospechar de la continuidad de la lesión
Pueden ser frontales líneas (fosa posterior)
Actitud (que es importante)
· Perdida de conciencia, cuanto duro, transitoria inicial
· Si presenta amnesia (fue golpea serio) o cefalea
· Alt del estado de conciencia valorado por EG
· Signos de hipertensión intracraneal y déficit neurológico focal
· Existencia de fx craneales mediante radiografía, contusiones o heridas en el cuero cabelludo y hemorragias externas
Anamnesis:
· Hubo perdida de estado de conciencia?
· Si existió, investigar tiempo superior a 15 minutos conlleva mayor riesgo de presentar lesiones intracraneales
· Vomito?
· Tiene cefalea global o sólo dolor en la región contusionada?
· Ha tomado algún medicamento (anticoagulantes, antiagregantes), droga, alcohol?
Exploración física
Inspección (pies a cabeza)
Signos vitales (asustado hipertenso hiperreactiva= esperarse 15 min)
Exploración neurológica:
· EC
· Pupilas
· Déficit focales
· Alt motora o sensitiva
· Dismetrías
· Marcha
Descartar signos de hipertensión intracraneal:
· Cefalea: generalizada o predominio frontal u occipital. Dolor se agrava con el esfuerzo, los vómitos o con los cambios bruscos de la posición de la cabeza
· Vómitos: Aparecen con frecuencia en los paciente con TCE con o sin aumento de la PI. Cuando se deben a HI no suelen precederse de nauseas (vómitos en escopetazo)
· Edema de papila. Traduce la existencia de un HI con algún tiempo de evolución y son necesarios unos pocos días para que se desarrolle
· Paresia del VI par. Debe estar presenta algún tiempo antes de que se origine una compresión del VI par, por ello su presencia en a fase inicial de un TCE suele deberse a una lesión y no a una hipertensión intracraneal
· Disminución del nivel de conciencia
· Alteraciones cardiovasculares
· Alteraciones respiratorias
TIPOS DE LESIONES
Fractura del pise anterior: Signo de “ojos de mapache” el sangrado va a parpado inferior y superior
Fractura del pise medio: Signo de Battle retroauricular, puede haber perdida de LCR, puede haber otorrea o otorragia.
Diagnostico para saber si es otorragia MANIOBRA CON SERVILLETA O DE PAPEL DE BAÑO: Se hace en forma de cono, se moja, se extiende y se ve un círculo (morado) pérdida de LCR
Fractura del piso posterior: Equimosis del velo del paladar checar Glasgow
Perdida de ventrículos + herniación estado de coma
Severo: diuréticos (manitol)= Se administra un bolo de 1 g/kg, principalmente en pacientes comatosos con datos de herniación del lóbulo temporal o de otro tipo de aumento de la presión intracraneal.
Diazepam en sedación para evitar convulsiones y para mantener la PAM y la PIC
Los peores pronósticos son para aquellos pacientes con presiones de perfusión cerebral menores a 70 mm Hg
Hematoma subdural agudo: crece y se desplaza el hemisferio
H subaracnoidea: se ven las zonas blanquecinas difusas 
Contusión cerebral: edema cerebral y presencia de sangrado. 
Daño axonal difuso: se ve el edema en diferentes regiones, 
En las contusiones: no hay fractura pero el contragolpe puede ejercer fuerza y presentar un edemacerebral. 
Clasificación de sedwill
FRACTURAS DE CRANEO
rinorraquia: LCR que sale por la nariz
Gold estándar para Traumatismo Craneoencefálico: una Tac 
Pruebas complementarias: 
TAC: útil, para hematomas intra/extracerebrales, Compresión de los ventrículos y desplazamiento de las estructuras de la línea media 
Aunque sea un viejito, se les hace TAC. 
Menores de 6 años y mayores de 69 MAL PRONOSTICO
CRITERIOS PARA TAC CRANEAL 
Criterios para TAC craneal
Pacientes que han sufrido cualquier pérdida de conciencia o amnesia desde el traumatismo (adultos), que no están incluidos en los criterios anteriores. 
· Edad mayor de 65 años
· Coagulopatía
· Mecanismo lesional peligroso
Pruebas complementarias
Hematimetría con formula y recuento leucocitario y bioquímica sanguínea
· Si hay antecedente se solicita hemostasia (INR)
· Si es subsidiario de cirugía: pruebas cruzadas y reserva de sangre
COMPLICACIONES DE TCE
· Hemorragia meníngea
· Hemorragia intraparenquimatosa
· Hemorragia subaracnoidea
Paciente con H subaracnoidea está contraindicado hacer punción lumbar por riesgo de herniación. 
siempre es importante la vigilancia neurológica. 
TRATAMIENTO
· Pao2 superior a 100 mmhg o SatO2 mayor a 95%
· PaCO2 ntre 30 y 35 mmhg
· PAM superior a 90 mmhg
· Osmolaridad superior a 300 mOsm/l
· Normoglucemico
· Hemoglobina mayor de 10 g/dl
· Normocoagulabilidad (TP mayor de 80%)
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
Manitol: en edema cerebral y disminuir datos de herniación 
Crisis convulsivas: Diazepam
Dieta: ayuno porque no sabemos a dónde va el paciente
Valorar todos los parámetros cada hora, después cada 2 o 3. 
Buprenorfina para analgesia 
DHF IV, para crisis convulsivas. 
Dosis de impregnación