Hemorragia feto-materna

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HEMORRAGIA FETO-MATERNA 
Fisiopatología de la EHRN, orientada a la prevencion de la inmunización materna. Se debe dosificar 
la inmunoprofiláxis, por lo que resulta indispensable conocer lo que es la cuantificación de la 
hemorragia feto-materna. Cómo sabemos cuánto sangro una paciente en un evento obstétrico. Esto 
va a modular la dosis de la inmunoprofiláxis que, si bien tiene una prescripción estándar, también 
eventualmente puede modificarse en función de que haya sido documentada hemorragia mas o 
menos profusa. Esto tiene que ver con la fisiopatología obstétrica. 
 
En la filmina podemos observar la unión de el tejido materno y el tejido fetal. En el espacio 
intervelloso se encuentran las vellosidades coriónicas que están profusamente irrigadas con 
sangre fetal y en este espacio es donde tiene lugar el vertimiento tanto de los gases necesarios 
para realizar una correcta hematosis, como de los nutrientes para el feto. Este caso el feto es Rh 
positivo y la madre es Rh negativo. Esto ocurre en lo que seria mal llamada barrera placentaria, mal 
llamada porque es una barrera relativa, que es nula en el momento que existe una disrupción de 
estos tejidos en el parto o alumbramiento. 
Esta disrupción del espacio intervelloso pone en contacto 
ambas circulaciones, la materna y la fetal. En esta disrupción es 
donde va a tener lugar la hemorragia feto-materna. Existe un 
direccionamiento de la sangre, por eso es hemorragia desde el 
feto a la madre. La hemorragia es unidireccional, esto ocurre 
gracias a un gradiente de presión diferencial. Hay mucha más 
presión de sangre del lado fetal, que del lado materno y esto 
direcciona el sentido de la hemorragia, en un sentido feto-
materno y no materno-fetal, al haber mayor presión sistémica 
del lado fetal que del lado materno. Esto favorece que hayan 
alcanzado la circulación materna hematíes Rh positivo fetales invadiendo esa circulación y dando 
oportunidad, en términos inmunes, al contacto con sangre extraña. 
Existe un efecto protector que tiene la incompatibilidad ABO sobre la incompatibilidad Rh. Cuando 
una mamá 0 negativo va a parir un niño A positivo, el anti-A que tiene la mamá hace que se lisen 
rápidamente los GR A fetales y eso previene la inmunización del Rh ya que salen de circulación tan 
rápidamente los GR fetales que los anticuerpos maternos no llegan a reconocer el antígeno D y, por 
lo tanto, no genera el anticuerpo. En cambio, cuando es isogrupo o ABO compatible, los GR fetales 
sobreviven mas tiempo y en consecuencia hay mayor facilidad para reconocer el antígeno D y 
generar el anti-D. 
Este efecto protector que genera la incompatibilidad ABO hizo pensar a Levine que podría darse 
anticuerpos a las embarazadas para que lisen los GR antes de reconocer el antígeno D. Darle a la 
paciente, sin importar el grupo ABO de la madre y el niño, el anticuerpo que no queremos que ella 
haga, darle anticuerpos anti-D. De esta manera secuestramos los hematíes Rh positivos fetales 
antes de que el sistema inmune los reconozca. 
Con la inmunoprofiláxis pasamos del 13% al 0,1% (1 cada 1.000) de pacientes inmunizadas, solo 1 cada 
1.000 recién nacidos Rh positivos nacidos de una madre Rh negativo tienen este problema. 
Esto tiene un hecho paradojal, ya que prevenimos que una mujer forme los perjudiciales 
anticuerpos anti-D administrándole los mismos anticuerpos que queremos evitar que ella haga. Ya 
que una cosa es el anticuerpo pasivo y otra cosa es el anticuerpo activo, el anticuerpo pasivo es 
transitorio, el activo que genero la paciente es definitivo. 
En la imagen podemos ver que tenemos un primer embarazo, es decir, la primera oportunidad de 
que la paciente se exponga al antígeno Rh, la mamá es Rh negativo y tenemos un bebe con 
hematíes Rh positivos. Le inyectamos el anti-D, la inmunoprofiláxis, que es un anticuerpo de 
síntesis exógena, no lo produjo la paciente, de manera que cuando haya hematíes fetales que hayan 
pasado a la circulación de la madre, este anti-D va a estar disponible para neutralizar uno a uno 
(una molécula de anticuerpo – una molécula de antígeno), de manera tal que cuando termina el 
embarazo, y ya no hay hematíes fetales y tampoco esta el anticuerpo que le inyecte, ya que se 
consumió y además son transitorios, obtenemos como resultado una mujer que termino su 
embarazo sin inmunizarse. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El anticuerpo que inyectamos viene en una presentación de dosis estándar de 300 microgramos 
(µg) de anticuerpo anti-D. Lo que es equivalente a 1.500 unidades internacionales (UI) de anticuerpo. 
Esta dosis se administra dentro de los 3 días posteriores al parto, que esto coincidía con el periodo 
de internación de las pacientes, cosa que hoy en día no es así ya que solo 1 día o 1 día y medio 
quedan internadas y en caso de cesárea 2 días y raramente 3. Son periodos que se acortan cada vez 
más, lo interesante es que son periodos que coinciden con la oportunidad de que seamos nosotros, 
durante la internación, los encargados de administrar la inmunoprofiláxis y no dejarlo en manos de 
la paciente dándole una receta con la orden para aplicársela ya que puede olvidarse o posponerlo 
por mucho tiempo bajando la efectividad de la inmunoprofiláxis. 
Esta cantidad de anticuerpo que inyectamos es la suficiente para neutralizar una cantidad de 
antígeno D presente en los 30 ml de sangre total fetal Rh positiva o 15 ml de GR fetales. 
¿Qué ocurriría si la sangre fetal fuera mayor a 30 ml? Esta dosis estándar no seria suficiente para 
proteger a la paciente de inmunizarse. Entonces cuando la hemorragia feto-materna 
transplacentaria sea mas profusa, corremos el riesgo de quedarnos cortos con la dosis estándar. 
¿A quién le administramos la inmunoprofiláxis? 
 A toda paciente Rh negativo que NO estén sensibilizadas al antígeno D. Además, el bebe debe tener 
la oportunidad de inmunizarla, debe ser un estímulo inductor, un bebe Rh positivo y bebes que no 
tenga determinado su estado Rh, como en el caso de los abortos o bebes muertos. 
También son candidatos a recibir inmunoprofiláxis receptores Rh negativos de plaquetas 
provenientes de dadores Rh positivo, que si bien las plaquetas no son portadoras del antígeno D son 
contaminadas generalmente en la producción por GR. Un concentrado de plaquetas tiene una 
contaminación de GR equivalente a medio ml de hematíes sedimentados, hoy en día los 
concentrados de plaquetas tienen menos cantidad, pero es el margen de seguridad que usamos 
para decir que esa dosis estándar de 300 µg va a prevenir la inmunización de 30 unidades de 
plaquetas Rh positivas. 
De igual manera que consideramos como evento inmunizante el parto, vamos a considerar la 
primera transfusión de plaquetas Rh positivo como el evento inmunizante y a partir de allí esta 
inmunoprofiláxis debe implementarse a la brevedad posible. 
Causas de fracaso de la inmunoprofiláxis 
De todas las pacientes inmunizadas, la tercera parte lo son como consecuencia de un fracaso de la 
inmunoprofiláxis. 
Entre el 1-2% de las inmunoprofiláxis con dosis estándar fracasan debido a: 
-Una inmunización durante el embarazo, aún durante el primer embarazo que, si bien esto no es 
frecuente, ocurre la inmunización antes del parto, que ocurre en el 2-3% de los casos. Por eso es 
que ahora aplicamos la inmunoprofiláxis también antes del parto en la semana 28 para minimizar 
esta inmunización. 
-Hay veces que la inmunización ocurrió, pero no la detectamos porque el anticuerpo todavía es muy 
débil, la paciente ya está inmunizada y no lo vi. 
-Y otra razón es porque la hemorragia al momento del parto fue de mas de 30 ml de sangre fetal y 
la dosis estándar no llego a cubrirla para evitar la inmunización. 
Las transfusiones Feto-maternas son de distintos volúmenes, pero hay veces que son causa de 
muerte fetal ya que el sangrado fue tan importante que el feto no sobrevivió, se desangro. El 13,8% 
de las causas demuerte fetal son secundarias a una transfusión feto-materna. 
Consideramos el volumen de la transfusión feto-materna normal de 0,1 ml (2 gotas) que es la que 
ocurre entre el 75-98% de los casos. Donde vamos a poner atención es en aquellas que tengan mas 
de 30 ml porque son las que no me provee cobertura la inmunoprofiláxis estándar, y esto ocurre en 
1 cada 250-300 embarazos (1 de cada 200 embarazos van a necesitar más de una dosis de 
inmunoprofiláxis). Por último, las transfusiones más peligrosas son aquellas que tienen un grave 
riesgo de la vida fetal porque tienen volúmenes tan importantes (más de 150 ml) que tienen un 
impacto en la volemia del bebe equivalente a un sangrado masivo e hipovolemia por shock 
hipovolémico. 
Las hemorragias transplacentarias en donde la dosis de 300 microgramos nos queda corta ocurre 
en 1 cada 250 pacientes. 
NORMALMENTE HAY PEQUEÑAS CANTIDADES DE G.R. FETALES EN CIRCULACIÓN 
MATERNA A LO LARGO DE TODO EL EMBARAZO. 
 
Es normal que haya cierta cantidad de hematíes fetales (no más de 0,1 ml) en la circulación materna 
y estos hematíes son cada vez más frecuentes conforme progresa el embarazo. De manera tal que 
esto ocurre de una forma lineal como vemos en la imagen, por debajo vemos los meses de 
gestación y de forma vertical vemos el porcentaje de mujeres embarazadas en el cual detectamos 
hematíes fetales en circulación. En las ¾ partes de las embarazadas, es decir, el 75% de las 
pacientes en el momento de termino del embarazo vamos a encontrar hematíes fetales en la 
circulación materna. En el primer trimestre, encontramos entre un 5-10% de las pacientes con 
hematíes fetales. Es decir, que cuanto más progresa el embarazo, mayor es la oportunidad de 
encontrar hematíes fetales en circulación materna. Además, estos hematíes pueden ocasionar 
inmunización fácilmente ya que es el antígeno más inmunogénico que existe, que ya esta expresado 
en embriones de 38 días, en volúmenes de sangre, ya es suficiente una gota de sangre para 
inmunizar a una paciente respondedora. 
Entonces, la dosis estándar post-parto reduce la inmunización al 1-2% y la dosis ante-parto reduce 
al 0,1% la inmunización. 
Factores que normalmente favorecen la hemorragia transplacentaria 
-Crecimiento del lecho vascular de la placenta, la placenta es un órgano profusamente irrigado, ya 
que su función es la de transportar gases y nutrir al feto. A medida que crece la placenta crece 
también el lecho vascular y eso hace que esa vasculatura sea imperfecta. La placenta cuando 
culmina el embarazo es un órgano envejecido que adelgaza progresivamente ya que deja de servir y 
eso la hace mas propensa a disrupciones. 
-Integridad imperfecta de la vasculatura placentaria. 
-Adelgazamiento progresivo de la barrera. 
-Aumento progresivo del gradiente de presión (presión fetal es mayor a la materna). 
Estos son factores que normalmente favorecen a la hemorragia feto-materna, son situaciones que 
ocurren normalmente en todos los embarazos. 
Los siguientes factores no ocurren normalmente, muchos de estos factores tienen que ver con la 
iatrogenia, es decir con el actuar médico. Son en los cuales vamos a encontrar más hematíes 
fetales en la circulación materna. Estos son: 
-Parto con fórceps. 
-Parto con presentación pelviana. 
-Manipulaciones durante intentos de versión. 
-Cesárea. 
-Desgarramientos cérvico-vaginales. 
-PLACENTA RETENIDA 
-DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO 
-DISGREGACIÓN MECÁNICA DE LA PLACENTA 
-EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA 
-EXPLORACIÓN MANUAL DE LA CAVIDAD UTERINA 
-DERRAMAMIENTO DE SANGRE DE CORDÓN EN CAVIDAD PERITONEAL O ÁREA DE LA EPISIOTOMÍA 
-TRAUMA ABDOMINAL 
-TOXEMIA GRAVÍDICA 
-DIABETES 
-CARDIOPATÍAS 
-HIPERTENSIÓN CRÓNICA 
-HIDRAMNIOS 
-CURETAJE POSTABORTO INCOMPLETO 
-INTERRUPCIÓN TERAPÉUTICA DEL EMBARAZO EN EL 2º TRIMESTRE 
-ELIMINACIÓN QUIRÚRGICA DEL EMBARAZO ECTÓPICO 
-AMNIOCENTESIS 
Riesgo de sensibilización Rh: 
 
Es un ranking de cuál es la chance de sensibilización según cual sea el evento que le dio lugar. 
Teniendo en cuenta el volumen de sangre esperado en cada circunstancia, por ejemplo, no se 
espera que haya el mismo sangrado en un embarazo ectópico que el volumen infundido en una 
transfusión de sangre. Esto va de la mano con el volumen de la hemorragia. 
Sin embargo, a pesar de todos estos factores mencionados, la mayor cantidad de los casos de las 
grandes hemorragias transplacentarias (HTP) no han sido asociados a ninguna de las causas 
mencionadas. 
Siempre hay que determinar la cantidad de HTP que hubo para aplicar la correcta dosis de 
inmunoprofiláxis. 
Las normas administrativas de medicina transfusional nos dan directivas, nos obligan 
a actuar de cierta manera en cada situación 
“En el momento del parto de las mujeres D-negativo, se deberá tomar una muestra de sangre 
materna y otra de cordón. En la mujer D negativo se deberá realizar una prueba que permita 
determinar la magnitud de la Hemorragia Feto-Materna (HFM) para poder indicar, si fuera 
necesario, una dosis adicional de gammaglobulina hiperinmune anti-D.” 
“En neonatos tipificados inicialmente como D Negativo se debe investigar formas débiles de D y 
utilizar sueros Anti-D que detecten DVI. Con el mismo reactivo anti-D que detecta la variante DVI 
tipifico a los donantes de sangre. El anti-D que no detecta DVI lo voy a utilizar para establecer el 
estado Rh de los pacientes receptores transfusionales y de las embarazadas. 
“Toda puérpera o embarazada, en circunstancias particulares, D Negativo no sensibilizada al 
antígeno D debe recibir gammaglobulina hiperinmune Anti-D. Por lo tanto, debe indicarse (el médico 
tratante la indica, pero podemos sugerirle al médico tratante hacerlo) su administración en 
cualquiera de las siguientes circunstancias: 
-Semana 28-32 de gestación. 
-Puerperio dentro de las 72 horas (parto espontáneo o quirúrgico) 
-Hemorragias del embarazo: 
• Amenaza de Aborto 
• Post aborto completo o incompleto seguido o no de evacuación uterina 
• Embarazo ectópico 
• Enfermedad trofoblástica gestacional (el tejido placentario esta alterado, por ejemplo, una 
placenta acreta). 
• Placenta previa sangrante 
 
Esquema de Administración-Dosis 
Pre-Parto: Cualquier episodio sospechoso de sensibilizante (incluido el post-aborto). Teniendo en 
cuenta el tiempo de la gestación se utilizarán las siguientes dosis: En el 1º Trimestre 1 dosis no 
menor a 100 µg (IM ó IV); en el 2º y 3º Trimestre 1 dosis no menor a 250 µg (IM ó IV). Profilaxis en 
todas las gestantes D Negativo no sensibilizadas (Semana 28-32 de gestación): 1 dosis no menor a 
250 µg (IM ó IV). 
Post-Parto: Dentro de las 72 horas. La dosis se calcula de acuerdo a la magnitud de la Hemorragia 
Feto-Materna. 
Determinaciones en madres que recibieron inmunoprofiláxis Ante-natal: La presencia de Anti-D 
residual no indica protección vigente. Si el recién nacido es D Positivo, la madre deberá recibir otra 
dosis de gammaglobulina Anti-D. 
Recomendaciones: 
-Si la magnitud de una HFM de sangre Rh + ocasiona una reacción de aglutinación en campo mixto 
durante la tipificación del Ag D, se deberán establecer criterios destinados a prevenir la 
interpretación errónea de una madre Rh- como Rh+. 
-Si la inmunoprofiláxis fue inadvertidamente omitida, podría ser útil su administración hasta los 28 
días posteriores a la exposición. 
Detección de hemorragia feto-materna transplacentaria 
Debemos medir y determinar el volumen de sangre que tuvo la hemorragia. Hay muchos ensayos 
para medir el volumen de hemorragia, unos son más efectivos que otros, son: 
-Tipificación Rh materna en campo mixto. 
-Test de rosetas. 
-Test de Kleihauer-Betke. 
-Prueba antiglobulina enzimática (ELAT) 
-Citometría de flujo, es la técnica más precisa pero no hay gente que se especialice en esa área por 
lo cual no se implementa mucho por el momento. 
-Test en gel 
El más utilizado es el de test de Kleihauer-Betke 
-Cuantifica en unamuestra de sangre periférica materna postparto -de entre todos los GRs 
observados en un extendido- qué porcentaje (%) de ellos pertenecen al Feto, es decir, del 100% de 
los GR que veo en el frotis de sangre cuantos pertenecen al feto y cuantos a la mamá. Esto me 
permite inferir o proyectar, hacer la cuenta, de cuál ha sido la magnitud y el volumen de la 
Hemorragia Feto-Materna (HFM). 
-El ensayo está basado en la propiedad diferencial que tienen los GRs Fetales de resistir a la acción 
de un Buffer Ácido, comparada con los GRs de Adultos que no tienen esa facultad. En consecuencia, 
cuando ambos son sometidos a la acción del Ácido: 
1. Los GRs Adultos pierden su Hb (por elución ácida). 
2. Los GRs Fetales conservan su contenido de Hb Fetal. 
Posteriormente ambos GRs son expuestos a la acción de colorantes con afinidad por la Hb: los que 
conserven la Hb se teñirán (los Fetales) y los que hayan perdido su contenido de Hb no fijarán el 
colorante (los Adultos). 
-Muestra: Se hace un extendido (frotis) de sangre a partir de sangre venosa con anticoagulante 
EDTA de la madre. Los resultados ideales se obtienen de manera deseable cuanto más fresca sea la 
muestra sanguínea, aunque se logra una tinción con éxito en muestras refrigeradas por hasta 2 
semanas. 
En resumen, tomo la muestra de sangre de la madre y la diluyo con solución salina, realizo un frotis 
de sangre y lo fijo con alcohol. Sumerjo ese frotis en un ácido con pH reducido, lo enjuago y lo dejo 
secar. Esto me va a dejar como resultado, los GR fetales van a conservar la Hb y los Gr de la madre 
van a perder la Hb. Luego tiño el frotis con colorante que tenga afinidad por la Hb y los GR fetales 
son los únicos que se teñirán. Y, por último, observo el frotis en el microscopio. Lo que yo espero 
ver es menos de 1 GR fetal cada 250 GR de la madre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Existe una limitación del fundamento de esta prueba en los casos de: persistencia hereditaria de 
Hb Fetal y en Hemoglobinopatías, donde tengo una cadena de la Hb alterada y esto va de la mano 
con un alto contenido de Hb fetal persistente en la etapa adulta, tales como: Drepanocitosis, 
Talasemia, Anemia Aplásica Adquirida, y varias otras, donde la cantidad de Hb F en cada célula es 
alta y constante, por lo tanto, todos los hematíes de la sangre periférica se tiñen de forma 
coherente. 
-Dado que los hematíes de la sangre fetal y materna tienen la misma expectativa de vida en la 
circulación sanguínea materna, es posible obtener resultados informativos de una tinción de KB 
durante un período razonable de tiempo después del nacimiento. Sin embargo, si la madre y el feto 
son ABO incompatibles, los GRs Fetales se eliminarán de la circulación materna con gran rapidez 
por lo que, si hubo HFM, la tinción K-B dará menos cantidad de HFM de la que hubo realmente y me 
llevaría a un error sobre la cantidad de inmunoprofiláxis que debo aplicarle a la madre. 
-Idealmente, la muestra materna debe ser obtenida NO ANTES de 15 minutos después del 
alumbramiento placentario para dar tiempo suficiente a que los GRs Fetales se dispersen y 
homogenicen en la circulación materna. 
-El Test de Kleihauer-Betke sólo se practica a partir de la 20ª semana de gestación: Antes no es 
necesario debido a que generalmente el volumen de sangre fetal hallado no es más de 30 ml (1 
dosis estándar es suficiente). 
-Los resultados se informan como Porcentaje % de GRs Fetales. Esto provee una precisión y 
exactitud limitadas, por cuanto se ha convenido en ampliar el margen de seguridad de la dosis 
recomendada de IgGRh. 
Tengo mi campo del microscopio de eje circular y lo parto en 4 y recorro uno de los cuadrantes, lo 
que tengo que fijarme es que el campo sea homogéneo y no que estén los GR en un sector y en 
otros no, tienen que estar uniformemente distribuidos. Si el cuadrante es homogéneo cuento los GR 
que tengo en ese cuadrante y, por ejemplo, digo que tengo 100 GR, entonces en el campo en total 
digo que tengo 400 porque lo multiplico x 4 cuadrantes. Lo que yo voy a contar es que cantidad de 
hematíes fetales estoy observando, cada 10.000 adultos (observo 20 campos). 
Tengo el resultado del test de KB que es el porcentaje de GR fetales, y lo multiplico por la volemia 
de la madre, la volemia esta expresada en ml, y eso equivale al volumen en ml de la HFM. La 
volemia materna se estima en función del peso y contextura física de la paciente, sino se estima que 
una persona adulta estándar tiene 5000 ml de volemia. 
% de GRs Fetales X Volemia Materna (ml) = Vol. de HFM (ml) 
 Volumen de HFM = Dosis de IgGRh requerida 
30 ml por dosis estándar 
-Si la fracción decimal es: 
❖ Menos de 5, se redondea hacia abajo 
❖ Más de 5, se redondea hacia arriba 
Y se agrega una dosis estándar más. Por ejemplo: 
K-B de 1,1 /100 (dividido 100 por el porcentaje) X 5.000 ml = 55 ml HFM 
 55 ml = 1,8 Dosis de IgGRh 
30 ml por dosis estándar 
Más de 5, se redondea hacia arriba = 2 Dosis 
Y se agrega una dosis estándar más = 3 Dosis 
A grandes hemorragias el test de KB es mucho mas preciso. 
Factores que influyen en la inexactitud de la prueba: 
-El tamaño de un GR Fetal es 1,22 veces mayor que el de un GR Adulto; 
-Es sabido que la tinción de K-B tiene un porcentaje de éxito medio del 92% en la detección de GRs 
Fetales; 
-En una mujer cerca del término de su embarazo, su volemia está incrementada entre un 30 al 50%; 
-El hematocrito medio fetal es 50% 
Dosis de IgGRh según HFM basada en Test de Kleihauer-Betke: