Historia Clinica N2

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Historia Clínica Nº2
Dr. Carlos medina daher
Datos de filiación
	Nombre: A.F.L. / Nº de identidad: 5.XXX.XX5
	Edad: 16 años
	Nacionalidad: Paraguaya
	Procedencia: Concepción
	Residencia: Pedro Juan Caballero
	Estado Civil: Soltera
	Profesión: Estudiante
Signos vitales
	P.A.: 110/60 mm/Hg.
	F.R.: 38 respiraciones por minuto.
	F.C.: 81 por minuto.
	Tº axilar: 38ºC
	
	
Historia clínica
	M.C.: Dolor de estómago.
	H.E.A. Datos aportados por la paciente y merecen relativa fe. La paciente refiere que el dolor inició hace aproximadamente 48 hs. en el epigastrio, de forma progresiva, refiere ser quemante, discontinuo, que se alivia con ingesta de antiespasmódicos sin irradiación al inicio, pero luego de 24 hs. de evolución de irradia a F.I.D, hipogastrio y región lumbar derecha, donde permanece, se acompaña al cuadro nauseas y vómitos de contenido alimentario hace aproximadamente 12 hs.
	A.R.E.A.: No refiere cuadro similar anterior. 
	A.P.P.: Niega HTA, diabetes, asma bronquial y alergias medicamentosas.
	A.P.F.: Madre viva (HTA) Padre Fallecido (homicidio) Hermanos 5 (todos aparentemente sanos).
	A.G.O.: Menarca: 13 años. Fórmula menstrual: 28/3. F.U.M.: 7 días antes de la consulta. Gestaciones: 0. Abortos: 0.
	Hábitos fisiológicos: Diuresis: 4 veces al día, niega síntomas urinarios actualmente, pero presentaba disuria antes de la medicación. Catarsis: 1 vez día de por medio. Sueño: conservado, hoy día alterado por el dolor. Dieta: refiere alimentarse bien, 4 comidas diarias, balanceada, consumo regular de frutas y verduras.
	Hábitos viciosos: Infusiones, mate y tereré.
	Ectoscopía: Paciente ingresa al consultorio acompañada de la abuela, por sus propios medios pero con dificultad en la marcha a expensas del dolor. Facies dolorosa, adopta posición antalgica de flexión de muslo sobre el abdomen, lúcida, poco colaboradora, ubicada en tiempo, espacio y persona, llama la atención acceso venoso periférico en dorso de la mano izquierda(vía tapada) según refiere en la farmacia le administraron analgésicos los cuales ni la paciente ni la abuela saben referir.
	Examen físico del área afecta:
	Inspección: movimientos respiratorios superficiales, F.R.: 42 por minuto, abdomen plano, cicatriz umbilical invertida, zonas herniarias libres, abdomen simétrico sin cicatrices operatorias.
	Palpación: temperatura aumentada, poco depresible a expensas de defensa muscular por dolor en todos los cuadrantes, se palpa una masa blanda en FID y parte de hipogastrio, forma cuerpo con la espina iliaca anterior, Bloomberg (+) signo peritoneal en demás regiones negativo, demás regiones herniarias libres, signo del psoas (+), signo del obturador (-) peloteo (-)
	Percusión: Sonoridad aumentada en abdomen superior, matidez en FID y parte del hipogastrio, sin signo de matidez cambiante.
	Auscultación: RHA (+) disminuidos, 4 por minuto. 
	Examen físico regional:
	Tacto vaginal: temperatura aumentada, Frenkel (+) lado derecho, a la semiología del guante se constata flujo vaginal amarillento, turbio, en cantidad moderada, fétido.
	Tacto rectal: temperatura aumentada, 41ºC. Dolor en fondo de saco de Douglas, semiología del guante sin alteraciones.
	Examen físico general:
	Aparato respiratorio: murmullo vesicular presente, sin sonidos agregados.
	Aparato cardio vascular: Ruidos cardiacos en rango normal, normofonéticos, sin sonidos agregados.
	SOMA: marcha alterada a expensas del dolor.
	Sistema ganglionar: ganglios no palpables. 
Formar:
	Síndrome de localización anatómica:
	Diagnóstico sindromático:
	Diagnósticos presuntivos.
	Diagnósticos deferenciales.
	Métodos auxiliares de diagnóstico.
	Diagnóstico definitivo:
Laboratorio
	Hemograma: llama la atención leucopenia: 3500 con desviación a la izquierda 
	Orina simple o tipo I: llama la atención xxx de bacterias y presencia de levaduras.
	Coagulograma: sin alteraciones.
	Tipo sanguíneo: B RH(+).
	Perfil lipídico: sin alteraciones.
	Perfil hepático: sin alteraciones.
	PCR: aumentado
	BHCG (-)
Imágenes
	Rx de tórax: sin alteraciones.
	Rx de abdomen: Niveles hidroaéreos.
	Ecografía abdominal: se viasualiza poco porco el abdomen superior por presencia de gas intestinal, presenta líquido en fondo de saco de Douglas de aproximadamente 400 cc.
Plan
	Internación en observación.
	CSV y exploración abdominal cada 2 hs.
	Repetir laboratorio y ecografía en 6 hs.
	
	… 6 hs mas tarde:
	Abdomen: contracción abdominal, abdomen doroloso en todos los cuadrantes, masa en FID sin modificaciones, Bloomberg (+) signos peritoneales (+) en abdomen en todo el abdomen.
	Hemograma, llama la atención leucopenia de 2000 blancos con desviación a la izquierda.
	Ecografía: líquido en fdD aumenta a 1000 cc.
	
Plan
	Laparotomía:
	
	Diagnóstico per operatorio: Peritonitis fecal de origen apendicular + plastrón apendicular perforado, con necrosis cecal parcial, viriante retrocecal. Se extrae más de 2000 cc de pus y líquido fecal, se lava la cavidad, se repara en ciego y se dejan dos drenajes de Pen Rosse.
	
	
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