1 Nutrición en cirugía version final - Nadia Benitez

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Nutrición en cirugía
Es fundamental evaluar el estado nutricional de los pacientes que se van a someter a cirugía ya que hay una fuerte relación entre el grado de desnutrición preoperatoria y la morbimortalidad post operatoria.
Es fundamental identificar y tratar la desnutrición para lograr una mejor recuperación, disminuir complicaciones y estadía hospitalaria, logrando una rápida inserción tanto social como laboral.
La desnutrición es un problema importante dentro de la vida de cualquier hospital de agudos, ni que hablar en un hospital de crónicos
Desnutrición: enfermedad provocada por el insuficiente aporte de caloric y proteínas. Lo más habitual es que sea de tipo mixta a predominio proteico (Kwashiorkor: proteico; marasmo calórica)
Se desnutre cualquier paciente que este mas de 4 días sin comer si se que va a pasar le doy apoyo nutricional
Consecuencias de la desnutrición en cirugía
Mayor incidencia de infecciones + retardo en la cicatrización de heridas
Desnutrición + estrés metabólico
Lleva a la depleción de reserva calórica y proteica, Altera el aparato digestivo, cardiorrespiratorio, el sistema endocrino e inmunológico
Aumento de:
-Estadía hospitalaria
-Costos por pacientes
-mortalidad
La desnutrición conlleva a un estrés quirúrgico que de por sí altera la situación nutricional y termina siendo un fuerte condicionante de la evolución
Estrés quirúrgico:
· Su magnitud va a depender del grado de injuria al que se someta al paciente
· En rta al stress se va a estimular:
· La liberación de hormonas como el cortisol, adrenalina, glucagón (entre otras)
· La activación de la cascada inflamatoria 
Se produce un estado catabólico, que con el fin de suplir las demandas enérgicas que exige la intervención, que lleva a la utilización glucosa, ácidos grasos y proteínas
· En respuesta a dicho estrés, después de la cirugía, se produce un estado de resistencia periférica a la insulina (hormonas contrarreguladoras + aumento de S! de glucosa que no se utiliza) Lo que lleva a la hiperglucemia
La R a la insulina se produce en rta a la injuria, potenciado por el ayuno previo a la cirugía
El tejido muscular se afecta mucho ya que hay una rápida metabolización de las reservas de glucógeno y utilización de proteínas musculares para la gluconeogénesis hepática -> Si se prolonga en el tiempo se asocia a complicaciones (infección, accidentes cerebro vasculares, insuficiencia cardiaca y mortalidad posoperatoria). 
Las personas adultas mayores cuentan con menor masa muscular, por ende menor posibilidad de una respuesta metabólica adecuada al estrés lo que lo hace ser una población más vulnerable 
La nutrición del paciente tanto pre como posoperatoria es muy importante para disminuir la respuesta al estrés y disminuir el efecto catabólico (por medio de la suplementación de los nutrientes necesarios) para así llegar a generar un estado anabólico necesario para la recuperación y cicatrización de heridas quirúrgicas.
Lo primero que se compromete son las reservas de glucógeno, después (48/72 horas) se empieza a producir la gluconeogénesis (a partir de proteínas y grasas; autocanibalismo) Por eso es importante detectar tempranamente la desnutrición o a aquellas personas que tienen riesgo de ello
Identificación de pacientes con riesgo nutricional
La evaluación nutricional determina el estado nutricional en el que se encuentra el paciente, logrando un diagnóstico preciso (método específico), que mediante la utilización de variables tanto subjetivas como objetivas, permite lograr indicaciones nutricionales adecuadas para cada caso en particular. (2)
Para poder realizar una adecuada valoración del riesgo nutricional hay que tener en cuenta no solo el estado del paciente, sino también el tipo de cirugía a la cual se va a someter con sus respectivos resultados post quirúrgicos.
Tamizaje nutricional (definida por la American Society for Parental and Enteral Nutrition, ASPEN): A través del peso
· Método sensible
· Permite evaluar si un paciente esta desnutrido o tiene riesgo nutricional
· Permite identificar la desnutrición aguda que se da por causa no voluntaria, o sea producto de una enfermedad, y en el transcurso de los últimos seis meses
· A través de la obtención del peso actual (balanza) y del peso habitual (anamnesis) se determina en porcentaje la pérdida de peso con respecto al peso habitual 
Según la pérdida de peso, se clasifica en (checkear)
· 10-20% Desnutrición leve
· 20-30% Desnutrición moderada
· > 30% Desnutrición grave
Valoración global subjetiva (VGS):
· Es muy utilizada Buen predictor de pacientes que tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a desnutrición
· Herramientas: historia clínica + exploración física
· Se los puede agrupar en tres categorías: 
· bien nutrido
· sospecha de desnutrición o desnutrición moderada
· desnutrición severa.
· Ventajas: carácter subjetivo, alto grado de reproductibilidad entre evaluadores, permite conocer el mecanismo patogénico y el tipo de desnutrición y cuándo iniciar el soporte nutricional y porque vía
Antropometría:
· IMC
· Pérdida ponderal? Buen predictor para grandes perdidas de peso en poco t´ por enfermedad
· Pliegues cutáneos
· Circunferencia muscular del brazo
Son importantes la composición corporal (da información más certera en comparación con el IMC) y la evaluación bioquímica
Laboratorio: 
· Hemograma completo
· Hb no tiene por qué estar disminuida
· Nos interesan los linfocitos (VN=30% de la FL) suele haber afectación de la inmunidad
· Glucemia: En general normal ya que el cerebro así lo requiere
· Urea suele estar normal siempre que el paciente esté hidratado y tenga una función renal adecuada (puede aumentarse en un estado hipercatabólico extremo o por falla renal) 
· Creatinina Es una determinación cara por lo que no se suele pedir de entrada salvo que la urea esté afectada (OJO que la urea aumentada no quiere decir necesariamente que el riñón funcione mal, tmbn puede ser por estado hipercatabolico)
· HEPATOGRAMA 
· BILIRRUBINA suele estar normal salvo que el px esté cursando una colestasis extra-hepática 
· GOT/GPT suelen estar normales salvo patología que comprometa a la célula hepática 
· GGT y fosfatasa alcalina normal, salvo compromiso canalicular que puede darse por un problema colestásico o bien por destrucción o compresión de la pared del hepatocito (como en un caso de masa ocupante)
· ALBÚMINA (vida media de 28 días) un valor < 3 se considera como baja: Albúmina baja = MORBILIDAD Estos son los pacientes que se van a complicar 
· Factores de la coagulación suelen estar normales, salvo que la causa de la desnutrción se asocie a un déficit de Vitamina K (por ejemplo una colestasis extra-hepática en la cual no se excretan sales biliares al intestino y, por lo tanto, no hay absorción de vitamina K) TIP: CUANDO TENGO COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA LO PRIMERO ES ADMINISTRARLE VITAMINA K IM (¿dosis?)
· Colesterol el déficit de colesterol puede producirse como consecuencia de un cuadro de desnutrción aguda grave o bien en el contecto de una insfuciencia hepática aguda (para lo cual es criterio de gravedad)
· Transferrina muy sensible a la desnutrición, es caro por lo que se suele pedir su análisis en un paciente con alteraciones de peso, albumina baja y linfocitos bajos para terminar de confirmar la desnutrición con la transferrina (que también me va a servir para seguimiento) (buscar valores normales)
· PCR evaluó si el proceso inflamatorio o catabólico va para mejor o para peor
· Medición de las proteínas plasmáticas como la albúmina:
· Representa la mayor cantidad de proteínas séricas totales y a su vez se relaciona con la distribución de líquidos, estado ácido base y transporte de sustratos)
· < 3gr/dl es un fuerte indicador pronostico de morbilidad
· No es útil para la valoración nutrición Puede disminuir por estrés por detenimiento de su síntesis para dar lugar a la síntesis de proteínas de fase aguda positiva la PCR
· Si bien faltan más estudios, se vio una relación entre déficit del retinol plasmáticoy/o el aumento de la protoporfirina eritrocitaria con el riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias
Soporte nutricional
Soporte nutricional perioperatorio:
· Objetivo: Mantener o mejorar el estado nutricional, mediante la repleción nutricional en aquellos pacientes con desnutrición, mantenimiento de la proteína corporal en aquellos donde la ingesta oral se encuentre imposibilitada, y el soporte metabólico para mantener la síntesis proteica en los órganos y sistemas esenciales en pacientes críticos con el fin de acondicionarlo para hacerle frente al estrés quirúrgico al cual va a someterse
· Individualizado Estado nutricional, patología de base, las consecuencias anatómicas posquirúrgicas, el tipo de procedimiento, el tiempo, etc
· Si se puede usar vía enteral se debe usar
· No usa la vía oral porque el paciente con una desnutrición aguda normalmente no puede utilizarla, en muchos casos asociado al desarrollo de un síndrome de impregnación
Sacar otro flecha: Tamizaje nutricional ()
Nutrición enteral: Aporte de los nutrientes por vía digestiva (debe ser funcionante)
· Ventajas: es menos costosa, es más fisiológica y mantiene el trofismo del aparato digestivo (menor incidencia de infecciones y menor nivel de hipercatabolismo)
· Es de elección cuando:
· Ausencia de ingesta oral
· Desnutrición
· la ingesta no alcance con los requerimientos de energía y proteínas del 75% de lo recomendado
· Contraindicaciones:
· Absoluta: hemorragia digestiva aguda grave, íleo paralitico, obstrucción y perforación intestinal
· Relativa: Hiperémesis persistente no controlada por fármacos, fistulas a nivel medio del intestino delgado de alto débito, pancreatitis aguda, severa, hemorrágica, necrotizante, fase inicial e isquemia intestinal.
· Según el Michans: intolerancia digestiva (íleo alto, distensión), complicación (fístula, hemorragia, diarrea), reposo funcional (pancreatitis, enfermedad inflamatoria) o imposibilidad de colocar una sonda u ostomía, se utilizará la vía parenteral.
· Acceso (se elige teniendo en cuenta la valoración del estado clínico, de la patología de base, del tiempo estimado de la Nutrición Enteral, tipo de cirugía y los cambios anatómicos gastrointestinales postquirúrgicos previstos)
· Colocación de sondas (nasogástrica la más utilizada, naso duodenal, nasoyeyunal)
· Sonda nasogástrica:
· Por la nariz hasta el estómago, es lo más fisiológico después de la vía oral. Vida útil de 30 dias (después aumentan las complicaciones propias de la sonda como lesiones y necrosis en su recorrido, RGE, a partir del decúbito)
· La fx mas importante del estomago es la BACTERICIDA
· Contraindicaciones de la sonda: relativas (tumor de esófago, etc) y absolutas (HDA, HDB, etc) 
· En algunos pacientes se puede observar gastroparesia (retardo del vaciamiento gástrico) Se asocia a mayor broncoaspiraciones
· Cuando se administra AE en el estómago se debe monitorear el residuo gástrico cada 4 a 6 horas
· Sondas nasoyeyunales de fino calibre: 
· Se puede realizar aun en pacientes con gastroparesia, reflujo gastroesofágico o alteración del nivel de conciencia
· Ostomías (gastrostomía siendo la de elección, gastroduodenostomia, gastroyeyunostomia, yeyunostomia) Nutrición enteral por mas de 6 meses o problemas en la colocación o manejo de las sondas transnasales
· GASTROSTOMIA (OTOMIA APERTURA //OSTOMIAS LO QUE ABRI LO EXTERIORIZO)
· por ejemplo caso de un tumor de esófago en donde necesito instilar directamente en estómago. Puede ser endoscópica, percutánea (la que se usa) o por laparatomia (apertura de la pared abdominal)
· CIA HDA, SINDROME PILORICO, OBSTRUCCION DEL DUODENO
· Duodeno es un mal órgano esta retroperitoneal, esta fijo (difícil acceso) salvo que llegue a través de la nariz o el estomago
· YEYUNOSOTMIA puede ser percutánea o por laparoscopía (más frecuente) 
· COLON absorción de agua ppal función, algunos hablan que puede absorber ácidos grasos. No sirve para la nutrición
· Métodos de administración: 
· Continua (las 24 horas)
· Cíclicas (por la noche, como complemento de la vía oral)
· Intermitente (bolos)
· Complicaciones:
· Mecánicas (salidas de sondas, obstrucciones, etc.):
· Obstrucciones: frecuentes. Para disminuir la incidencia de obstrucciones (en especial de las sondas finas yeyunales) se recomienda lavar la sonda con 10 a 20 mi de agua (preferentemente tibia) cada 6 horas durante la infusión y cada vez que se termina de pasar un alimento
· Salida accidental de la sonda: implican sólo problemas de recolocación de la sonda, pero el desplazamiento parcial e inadvertido puede ser causa de broncoaspiración de la AE. Es conveniente colocar una marca en la sonda para advertir un eventual desplazamiento. Se deben realizar controles radiográficos periódicos de la posición de la sonda.
· Otras: molestias nasofaríngeas; erosiones, ulceraciones y necrosis a nivel de la nariz, la faringe, la laringe y el esófago; sinusitis, otitis y absceso del tabique nasal; estenosis laríngeas y esofágicas; esofagitis; fístula traqueoesofágica; ruptura de várices esofágicas y perforaciones de esófago y bronquios
· Gastrointestinales: 
· Gastroparesia
· Vómitos o regurgitaciones,
· Distensión abdominal: Puede ser un signo de insuficiencia digestoabsortiva o expresión de complicaciones como isquemia intestinal (de la mucosa o transmural), sobrecrecimiento bacteriano o un bolo fecal
· Constipación: Frecuente por trastornos de la motilidad colónica y/o de formulaciones de absorción completa sin residuo
· Diarrea: Frecuente. Puede ser trivial o transcendente
· Si no mejora o desaparece dentro de las 24 horas de haber disminuido la AE a la mitad (no es imprescindible suspender la AE), con o sin el agregado de sustancias astringentes o crema de bismuto, se deben realizar exámenes complementarios para llegar a un diagnóstico etiológico o funcional
· Sospecha de diarrea malbsortiva: estudiar anion GAP
· Diarreas secretorias o inflamatorias: Descartar C. difficile
· Pulmonares: Broncoaspiración (puede dar neumonía IH)
· Metabólicas:
· Las mas frecuentes son producidas por la glucosa y el equilibrio hidroelectrico Hiperglucemia, deshidratación
· En orden de frecuencia le siguen las hepatobiliares y las del metabolismo de las grasas. 
· Son menos comunes las producidas por los aminoácidos, por el déficit de oligoelementos y vitaminas y por las alteraciones del estado ácido-base
En un intestino corto < 60 cm importante que la válvula ileocecal sea continente
Nutrición parenteral: administración de los nutrientes directamente al torrente sanguíneo ya sea por vía periférica o central, endovenosa
La alimentación parenteral (AP) se puede administrar (con ciertas limitaciones; no son tan utilizadas) por una vena periférica, pero con mucha mayor frecuencia se utiliza un catéter central.
 Vía venosa central (aquella en la que el lugar de instilación es en cualquiera de las dos cavas o AD) los accesos ideales son por vía periférica: yugular, basílica o … (suficiente grosor para que cualquier de las instilaciones no dañen al vaso)
· Indicaciones:
· Tracto GI insuficiente para alcanzar los requerimientos
· Pacientes con falla renal
· Puede ser parcial (solamente suple cierta deficiencias ocasionadas por la enteral) o total
· Vía de acceso (Según: enfermedad de base, duración del tto y menor riesgo posible):
· el acceso periférico solo puede aportarse proteínas y grasas por una cuestión de osmolaridad la cual no debe sobrepasar los 600 mOsml y duración < 10 días
· Métodos de infusión:
· Continuo (24 horas)
· Cíclico (en promedio 12 horas y por lo general nocturna)
· Puede darse en un primer momento en el hospital y luego continuarse en el domicilio
· Complicaciones:
· Relaciones con el catéter: translocación (la colocación en un acceso central debe ser controlada por radioscopía o contar con una RxTx)
· Infecciones: Sepsis, flebitis
· Metabólicas (ver en enteral, son las mismas): hiperglucemia, aumento de la urea por exceso de aminoácidos o falla renal, acidosis metabólica, hipertrigliceridemiaProtocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) 
Reúne medidas pre, intra y post operatorias que apuntan a modular la resistencia periférica a la insulina, a optimizar la reserva fisiológica antes de la cirugía y acelerar la recuperación postoperatoria en un contexto de seguridad para el paciente
La aplicación de las medidas del protocolo ERAS logró acelerar la recuperación de los pacientes y por ende redujo la estadía hospitalaria al igual que las complicaciones posoperatorias, en comparación a la utilización de las medidas tradicionales
Indicaciones preoperatorias:
· Ayuno perioperatorio prolongado (12 horas)
· reduce el riesgo de broncoaspiración en el momento de la intubación e inducción anestésica
· Desencadenantes de la R periférica a la insulina
· El protocolo:
· Recomienda promover la ingesta de alimentos sólidos hasta 6 horas antes y de líquidos como té, jugos de fruta sin pulpa, café hasta 2 horas de la cirugía 
· Objetivo: generar un efecto anabólico que contrarreste y proteja el efecto catabólico dado por la liberación de hormonas y el proceso inflamatorio, que es desencadenado en respuesta al estrés quirúrgico
· Beneficios adicionales: Reducción de la sed, hambre y ansiedad postoperatoria
Medidas intraoperatorias Apuntan a:
· Minimización de las incisiones quirúrgicas y así generar una menor activación de las vías neurohumoral e inflamatoria.
· El uso de anestesia epidural y local en la medida en la que sea posible que contribuye a disminuir la resistencia periférica a la insulina, atenuar el aumento de la glucosa, disminuir el catabolismo.
· Mantener al paciente normo térmico durante la cirugía que disminuye la liberación de catecolaminas y la perdida de nitrógeno corporal
Medidas postoperatorias:
· Analgesia neuroaxial que tiene acción sobre la resistencia periférica a la insulina, debido a que el dolor estimula la liberación de citoquinas pro inflamatorias.
· Realimentación postoperatoria precoz, ya sea mediante la utilización de líquidos enriquecidos con hidratos de carbono, suplementos nutricionales orales, formulas enterales o alimentos sólidos. No se evidencio que aumente los efectos adversos, si no que por el contrario reduce infecciones, la estadía hospitalaria y mortalidad, el resultado está en el mantenimiento del trofismo intestinal e incremento del contenido de colágeno siendo favorable para la cicatrización.
· Movilización temprana que tiene por objetivo mejorar la recuperación funcional.
Inmunonutrición:
Enfoque nuevo cuyo objetivo es modular la función inmunológica que en el caso de un paciente que se somete a un procedimiento quirúrgico aumenta la demanda metabólica lo que obliga al organismo a utilizar la reserva de nutrientes esenciales.
la posibilidad de incorporar los nutrientes ya sea por vía enteral o parenteral en forma temprana, reduce la morbilidad y a su vez restablece el sistema inmunológico.
Consiste en la administración de nutrientes esenciales como la arginina, ácidos grasos omega 3, nucleótidos y glutamina, que tienen influencia tanto en la inflamación, como en la respuesta inmune y favorece la síntesis proteica.
Tener en cuenta:
· 60-25-15 proporción de nutrientes 
HdC, proteínas, grasas (checkear)
· En el contexto del dx de desnutrcion antes y después
· Si tengo la vía oral trato de usarla para mantener tonicidad de células que cubren el tubo digestivo y por el confort del paciente
· La única contraindicación de soporte nutricional es si el paciente no está estable