Eventraciones - Nadia Benitez (1)

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EVENTRACIONES
Facundo Alvarado Bernard
DEFINICIÓN
Protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal
CLASIFICACIÓN
 TIEMPO
 UBICACIÓN
 TAMAÑO
CLASIFICACIÓN (Barroetabveña)
 AGUDA O INMEDIATA: < 30 días
 Abierta
 Simple o retenida
 Con evisceración
 Primer grado
 Segundo grado
 Tercer grado
 Cerrada o cubierta
 Primer grado
 Segundo grado
 CRÓNICA O MEDIATA: > 30 días
Primaria
- Secundaria
TOTAL
o
PARCIAL
EVENTRACIÓN AGUDA
EVENTRACIÓN AGUDA
 ABIERTA
 - Simple o retenida: vísceras se mantienen en el fondo de la herida 	dehiscente sin trasponer el peritoneo
 - Con evisceración (Finochietto): 
 Primer grado: vísceras no alcanzan el nivel de la piel
 Segundo grado: diámetro visceral supera el nivel de la piel
 Tercer grado: borde mesentérico sobrepasa línea de la piel
 CERRADA O CUBIERTA
 Primer grado: piel, TCS y peritoneo se conservan intactos
 Segundo grado: solo la piel se conserva intacta
	
GRADO I
Vísceras no alcanzan el nivel de la piel
GRADO II
	
Algún punto del diámetro de la víscera supera la línea de la piel
GRADO III
Borde mesentérico de la víscera sobrepasa la línea de la piel
PRIMER GRADO
Piel, TCS y peritoneo se conservan intactos
SEGUNDO GRADO
Solo la piel se conserva intacta
CLÍNICA EVENTRACIÓN CERRADA
 Estado subfebril prolongado
 Taquicardia
 Desasosiego
 Molestias en la herida
 Distensión abdominal moderada pero rebelde al tx
 Aparición brusca de íleo mecánico
 Relato del paciente: ruido o sensación de desgarro acompañado de dolor sobre la herida entre 2 y 4 pop
 Curación empapada por líquido serohemático (“lavado de carne”)
CLÍNICA EVENTRACIÓN CERRADA
 Leve abombamiento o cierta depresión a nivel de la línea de sutura de la piel
 Palpación: surco a nivel de la cicatriz deprimida
 Percusión: timpanismo
 Exploración cruenta de la incisión con adecuadas medidas de asepsia
CLÍNICA EVENTRACIÓN ABIERTA
 Separación de los bordes de la herida en parte o en la totalidad de su extensión
 Las vísceras pueden estar retenidas en el fondo de la herida dehiscente o hacer procidencia en distintos grados
 Es frecuente encontrar material de sutura suelto
 Inicialmente: vísceras enrojecidas, húmedas, brillosas, fácilmente separables
 Luego: masa emergente se opaca y edematiza, se cubre de fibrina, estructuras se adhieren entre sí
	
CLÍNICA EVENTRACIÓN ABIERTA
 Diagnóstico generalmente al 7 u 8 días al retirar los puntos
	
COMPLICACIONES LOCALES
Infección de la pared: absceso supra o subaponeurótico, celulitis necrotizante, fascitis
Íleo mecánico: por aglutinación, acodamiento o compresión de asas en la brecha dehiscente
Estrangulamiento de las asas por los bordes o cizallamiento por materiales de sutura irreabsorbible
4)	Fístulas intestinales
5)	Hemorragias
TRATAMIENTO
 Elección: reoperación y sutura inmediata. Grados II y III y complicaciones siempre cirugía
 Cubierta, oligosintomática, con patología de base o mal estado general
 Tratamiento conservador
 Fajas elásticas
 Montgomery
	
EVENTRACIÓN CRÓNICA
EVENTRACIÓN CRÓNICA
Se generan en forma aguda y pasan desapercibidas por su expresión clínica confusa o porque afectan solo en pequeña extensión la laparotomía, o sea son secundarias a eventraciones agudas no percibidas	
EPIDEMIOLOGÍA
 2-11% de todas las cirugías
 Hombres 2.8/1
 50% dentro del año (mayoría dentro de los 6 meses)
2do año	75%
3er año	90%
Luego 2% en cada año
 100.000 eventroplastias anuales en EEUU
 17% se operan complicadas: atascadas o estranguladas
 20% de estranguladas requiere resección intestinal
 Mortalidad 5% en complicadas y 20% cuando hay resección intestinal
EPIDEMIOLOGÍA
 Mediana: 10.5%
 Transversa: 7.5%
 Paramediana: 2.5%
FACTORES PREDISPONENTES
PACIENTE
Estado nutricional
Diabetes
Obesidad
Neoplasias
Radioterapia
Corticoides
Edad
AAA
OPERACIÓN
Anestesia
Tipo de incisión
Material de sutura
Drenaje
Complicaciones
Urgencia
ENFERMEDAD
TT Congénitos
TT Colágeno
ETIOLOGÍA
 Mal ejecutado el nudo
 Ruptura material de sutura
 Se lesiona y degarra el material suturado
FACTOR DESENCADENANTE
Aumento de la presión intraabdominal
 Por aumento del contenido (ascitis, íleo)
 Por aumento de la tensión parietal (tos, vómitos)
CIERRE
Cierre:
 continua
 irreabsorbible
 monofilamento
Menor tasa de eventración
 relación longitud sutura-incision 4:1 1cm de tejido a intervalos de 1 cm
ESTRUCTURA
 Saco: formado por tejido fibroconjuntivo semejante al peritoneal. Puede presentar adherencias a los tejidos circundantes y a los órganos internos
 Contenido: es visceral 
 Anillo: condensación fibrosa, rígida, de grosor variable que puede estar interrumpido por tractos fibrosos que simulan múltiples anillos
CLASIFICACIÓN (SIBILLA)
 De la línea media:
	- Xifoumbilical o superior
	- Umbilicopubiana o inferior
	- Umbilical o media
	- Xifopubiana o totaL
 De los cuadrantes laterales:
	- Derecha Superior
		 Inferior
	- Izquierda Superior
		 Inferior
 Posterolaterales
	
CLASIFICACIÓN (GARRITZ Y GONZÁLEZ)
Topográfica
Supraubmilicales
Infraumbilicales
Suprainfraumbilicales
	
Mediana
Paramediana
Laterales
Eventraciones complejas
Recidivadas
Complicadas
Pericolostómicas
Vecinas a huesos
CLASIFICACIÓN (BARROETAVEÑA)
Verticales
Supraubilicales
Infraumbilicales
Suprainfraumbilicales
	
Medianas
Pararectales internas y externas
Transrectales
Laterales
Transversales u oblicuas
Epigastricas
Paraumbilicales
Hipogastricas
Laterales
Superiores
Paraumbilicales
Inferiores
Posterolaterales y costolumboilíacas
CLASIFICACIÓN POR TAMAÑO (CHEVREL)
 Pequeñas: anillo menor a 5 cm
 Medianas: anillo entre 5 y 10 cm
 Grandes: anillo entre 10 y 15 cm
 Gigantes: anillo mayor a 15 cm 
DIAGNÓSTICO
 Siempre clínico
 TAC-Eco:
 Pacientes complejos
 Obesos
 Pacientes con dolor parietal sin anillo evidente
 Imágenes +, clínica - : conducta expectante
TRATAMIENTO EVENTRACIÓN CRÓNICA
1) PREPARACIÓN PREOPERATORIA
2) TÁCTICA Y TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Reparación abierta anatómica (cierre primario)
 Reparación abierta con malla
 Reparación laparoscópica
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
 Monitoreo clínico general
 Preparación neumonológica
 Neumoperitoneo de Goñi Moreno
 Expansores tisulares
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO:
OBJETIVOS
 Disección neumática de bridas y adherencias
 Distensión progresiva de la pared abdominal
 Aumento del volumen de la cavidad
 Adaptación y regularización de la función respiratoria
 Irritación peritoneal: produce vasodilatación y aumento de la circulación peritoneal, mejorando la cicatrización 
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO:
CONTROL
 Rx tórax: neumoperitoneo
 Espirometría: estabilización y mejora de curva espirométrica
 Presión intraabdominal: 15 mmHg (disminuye flujo parietal)
 Clínica: omalgia, tos, dolor, náuseas y vómitos
 Siempre insuflar más de medio litro
 Tiempo: 20-30 días
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO:
INDICACIONES
 Hernias o eventraciones gigantes con pérdida de domicilio
 Pacientes con patología respiratoria severa que sufrirá una restricción con la reparación
INDICACIONES
 Cálculo voumen de la cavidad abdominal
 Cálculo volumen del saco herniario
 Cálculo volumen de gas insuflado
 Mediante uso de TAC
Hernia (2010) 14:63-69
INDICACIONES
TRATAMIENTO: GENERALIDADES
				
			
			1) EXPOSICIÓN				
2 ETAPAS BÁSICAS
			
			2) RECONSTRUCCIÓN
TRATAMIENTO:EXPOSICIÓN
Incisión elíptica sobre cicatriz previa
Disección hasta el plano fibrocicatrizal de la formación sacular
TRATAMIENTO:EXPOSICIÓN
3)	Se prosigue la disección a ras de ésta a lo largo de su flanco distal en dirección al anillo o reborde fibroso eventral
4)	Decolamiento entre aponeurosis y TCS, respetando la fascia
TRATAMIENTO:EXPOSICIÓN
5)	Apertura del saco sobre alguno de los polos del eje mayor confeccionando dos alerones saculares
6)	Liberación de adherenciasviscerosaculares, despejando la cara profunda de la pared abdominal
CIERRE PRIMARIO
 25-63% de recidiva, incluso defectos pequeños (< 5 cm)
 Continua presencia de tensión
 Eventraciones adicionales u otras áreas de debilidad pueden no ser apreciadas
 Panel de expertos: solo en defectos < 5 cm, en forma horizontal con sutura continua irreabsorbible monofilamento
 Técnicas: Mayo, Morestin-Ceballos, Ramírez, Barrionuevo, Albanese
CIERRE PRIMARIO
CIERRE PRIMARIO
 Prospectivo
 Eventraciones < 6 cm
 46% recidiva cierre primario vs 23% malla
 Seguimiento a 10 años: 63% vs 32%
 Luijendijk RW, N Engl J Med 2000;343(6):392–8.
 Burger JW, Luijendijk RW, Ann Surg 2004;240(4):578–83
INCISIONES DE DESCARGA
INCISIONES DE DESCARGA
INCISIONES DE DESCARGA
TÉCNICA DE SEPARACIÓN DE COMPONENTES
TÉCNICA DE SEPARACIÓN DE COMPONENTES
TÉCNICA DE SEPARACIÓN DE COMPONENTES
 Separación de los planos musculoaponeuróticos sin afectar la inervación ni vascularización (entre o. menor y transverso)
 Ganancia unilateral: 5 cm región epigástrica, 10 cm ombligo, 3 cm región suprapúbica
 Beneficios: menor tasa de recurrencia, evita material protésico, restaura la función dinámica de la paredes abdominales, mejora las anormalidades posturales y de la espalda
MALLA
 Gold Standard
 Permite la restitución sin tensión de la estructura de la pared abdominal
 Las recidivas ocurren lateralmente a la interface malla-tejido
 Poliprpileno y PTFEe
 Onlay: menor resistencia, grandes flaps q predisponen infecciones
 Inlay: menor disección, tension free
MALLA
MALLA
TÉCNICA DE PONKA
COLGAJOS