PDF_U2_SS - Eliana Benavides

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UNIDAD DIDÁCTICAEl esquema de aseguramiento en salud: ¿un modelo en crisis?
Seguridad
Social
Subdirección de Proyección Institucional -ESAP-
ESAP - CMA ha verificado, hasta donde es posible, que el contenido de los enlces web citados 
y presentados en este curso sean verídicos y que correspondan; sin embargo, y debido a la 
naturaleza dinámica de internet, ESAP - CMA no puede responsabilizarse por el correcto y 
adecuado funcionamiento de los mismos.
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Escuela Superior de Administración Pública 
ESAP. 
Giovany Javier Chamorro Ruales
Director Nacional (E)
Diana Marcela Bustamante Arango
Subdirectora Académica (E)
Alexander Cruz Martinez
Subdirector de Proyección Institucional (E)
José Alberto López Aragón
Jefe Departamento de Capacitación
Oswaldo Bernal Sánchez
Subdirector de Alto Gobierno (E)
Unidad Didáctica
El esquema de aseguramiento en salud: 
¿un modelo en crisis?
Autora
Rocío Marín
Corrección de estilo, acompañamiento 
pedagógico, diseño instruccional, diseño 
gráfico y virtualización.
Equipo Componente 1
Fortalecimiento del proceso de capacitación 
virtual
Proyecto ESAP – CMA
Fecha última versión
Marzo 2019
Seguridad
Social
Contenido
Resumen de la unidad didáctica 5
Palabras clave 6
Competencia 6
Tema 1 La salud como un derecho fundamental 7
1.1. Breve referencia a la salud en los instrumentos internacionales de derechos humanos 8
1.2 La salud en la normatividad y jurisprudencia colombiana 10
Tema 2 El esquema de aseguramiento creado por la Ley 100 de 1993 17
2.1. ¿Por qué un esquema de aseguramiento? 18
2.2. Régimen contributivo, régimen subsidiado y los vinculados 19
2.3. Los actores del sistema 22
2.4. El plan de beneficios 23
2.5. La financiación del sistema 24
Tema 3 Las reformas a la salud 25
3.1. Identificación de problemas en el sistema de salud 26
3.2. Las reformas realizadas 28
Glosario 30
Referencias 32
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
5
Resumen de la unidad didáctica 
Si bien no existe discusión hoy en día en relación con 
la naturaleza fundamental del derecho a la salud, no 
sucede lo mismo frente a la forma como se organizó 
el sistema de salud en Colombia. Existen posiciones 
encontradas, defensores y detractores del sistema es-
bozan argumentos en pro y en contra del esquema de 
aseguramiento por el cual se pretendió proteger a toda 
la población colombiana frente a las contingencias que 
afectarán su salud. 
Es sabido que, si la población no es saludable, esto re-
percute de manera negativa en el desarrollo económi-
co y social de un país. De la adecuada protección del 
derecho a la salud, dependerá, entonces, la realización 
efectiva de otros derechos igualmente fundamentales 
como la vida, la integridad física y emocional y la digni-
dad humana. 
Sin embargo, diversos informes de órganos de 
control, de los medios de comunicación y ante 
el gran número de acciones de tutela que los 
usuarios del sistema han tenido que interponer 
ante la negativa o demora en la prestación de 
los servicios de salud por parte de las entida-
des que conforman el sistema, evidencian que 
algo anda mal. Que el sistema no está funcio-
nando de la manera esperada. Que el modelo 
está en crisis. 
Esta segunda unidad didáctica pretende ilustrar 
de forma simple y concisa, la forma como se 
concibió el sistema de salud a partir de la Ley 
100 de 1993, el desarrollo y los obstáculos que 
ha tenido desde su implementación, así como 
el fundamento normativo y jurisprudencial de la 
salud como derecho fundamental.
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
6
Palabras 
clave 
 › aseguramiento
 › enfermedad
 › protección
 › salud
 › vida
Competencia
Identifica la salud como un derecho fundamental, 
para el desarrollo socioeconómico del país, en el 
marco del esquema de aseguramiento creado por la 
Ley 100 de 1993.
Tema 1 
La salud como 
un derecho 
fundamental 
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
8
1.1. Breve referencia a la salud en los instrumentos internacionales 
de derechos humanos
depende de la más amplia cooperación de las 
personas y de los Estados” (párr.3).
Concepto que ha evolucionado, al punto de 
plantearse hoy día la posibilidad de revaluar di-
cha definición de la OMS, ya que desde el año 
2011, este concepto de la simple ausencia de 
enfermedad ha pasado a ser entendida como 
el conjunto de condiciones o determinantes 
que permiten a un individuo el goce pleno de 
un completo bienestar físico y mental. 
Desde el lenguaje común, la salud ha sido definida como 
ese “estado en que el ser orgánico ejerce normalmente 
todas sus funciones” o como el “conjunto de las con-
diciones físicas en que se encuentra un organismo en 
un momento determinado” (Real Academia Española, 
2014), pero cuando se habla de salud, debe tenerse en 
cuenta otro importante concepto con el que se relacio-
na directamente, como es el de enfermedad, entendida 
de forma simple como la “alteración más o menos grave 
de la salud” (RAE, 2014).
La primera definición sobre la salud en el marco del de-
recho internacional de los derechos humanos, se dio en 
el año 1946, cuando la Organización Mundial de la Sa-
lud -OMS- señaló que se trataba de un “estado de com-
pleto bienestar físico, mental y social, y no solamente 
como la ausencia de afecciones o enfermedades”, pero 
además de definirla así, fue clara en manifestar que: “El 
goce del grado máximo de salud que se pueda lograr 
es uno de los derechos fundamentales de todo ser hu-
mano, sin distinción de raza, religión, ideología política o 
condición económica o social”.
Uno de los principios de la Constitución de la OMS 
(2012) es que la “salud de todos los pueblos es una con-
dición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y 
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
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Desde el año 1948, con la expedición de la Declaración 
Universal de Derechos Humanos por parte de la Asam-
blea General de las Naciones Unidas, la salud ha sido 
tenida como un importantísimo derecho humano, cuan-
do dicha Asamablea estableció expresamente que: 
1. Toda persona tiene derecho a un nivel de 
vida adecuado que le asegure, así como a su 
familia, la salud y el bienestar, y en especial la 
alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia 
médica y los servicios sociales necesarios; tiene 
asimismo derecho a los seguros en caso 
de desempleo, enfermedad, invalidez, viu-
dez u otros casos de pérdida de medios de sub-
sistencia por circunstancias independientes de 
su voluntad... (ONU, 1948).
Es decir, se inscribió la salud como un elemento de 
protección y seguridad social para los individuos y sus 
familias, al igual que el derecho a la seguridad social 
visto en la primera unidad didáctica; así, la salud se 
constituye en un derecho en el que confluyen las prin-
cipales características de los derechos humanos a 
saber: universal (en cuanto a cobertura poblacional y 
prestacional), indivisible (de su realización efec-
tiva depende la protección o materialización de 
otros derechos), imprescriptible (su reclamación 
puede hacerse en cualquier tiempo), inalienable 
(por ser inherente al ser humano), irrenunciable 
(su titular no puede renunciar a él), y, progresivo 
(en cuanto a su desarrollo a nivel de cada país).
Son muchos los instrumentos internacionales 
que hablan de la salud como derecho y de la 
obligación de los Estados, incluido desde lue-
go Colombia, de prodigar condiciones básicas 
para erradicar enfermedades y para lograr una 
población saludable; se resalta el contenido del 
objetivo número 3 de los Objetivos de Desa-
rrollo Sostenible 2015-2030 de las Naciones 
Unidas que propugna por “lograr una cobertu-
ra universal de salud y facilitar medicamentosy vacunas seguras y asequibles para todos” 
(párr. 4) puesto que, a pesar de los avances 
logrados por la ciencia médica, aún existen ni-
veles muy altos de pobreza, muerte infantil y 
materna y prevalencia de enfermedad endémi-
cas e infecciosas en el mundo. 
Para profundizar sobre los contenidos de los Objeti-
vos de Desarrollo Sostenible y el estado de la salud 
mundial, se recomienda consultar el siguiente link:
https://goo.gl/rX84mG
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
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1.2 La salud en la normatividad y jurisprudencia colombiana
aportes a su cargo en los términos y condi-
ciones señalados en la ley.
Los servicios de salud se organizarán en for-
ma descentralizada, por niveles de atención y 
con participación de la comunidad.
La ley señalará los términos en los cuales la 
atención básica para todos los habitantes 
será gratuita y obligatoria.
Toda persona tiene el deber de procurar el cui-
dado integral de su salud y de su comunidad.
Es decir, se dio el reconocimiento de la salud a nivel 
de norma constitucional como un derecho, como 
un servicio público, pero más importante, como un 
deber en cabeza de las personas para cuidar de 
sus condiciones de salud.
A nivel legal, la Ley 100 de 1993, enfatiza en la salud 
como un servicio esencial y diseña un sistema de 
seguridad social en salud enfocado en la prestación 
de los servicios. Los artículos 152 al 248 contienen 
los lineamientos generales sobre los cuales se es-
tructuraría la salud en el país. 
A nivel interno, la salud también ha sido reconocida 
como un derecho en diversos instrumentos jurídi-
cos como se verá a continuación. 
1.2.1 Marco normativo: Constitución Política, 
leyes y reglamentos
La Carta Magna de 1991 reconoció de forma ex-
presa el derecho a la salud, cuando lo consagró en 
su artículo 49 así: 
La atención de la salud y el saneamiento 
ambiental son servicios públicos a cargo del 
Estado. Se garantiza a todas las personas el 
acceso a los servicios de promoción, protec-
ción y recuperación de la salud.
Corresponde al Estado organizar, dirigir y re-
glamentar la prestación de servicios de salud 
a los habitantes y de saneamiento ambiental 
conforme a los principios de eficiencia, uni-
versalidad y solidaridad. También, establecer 
las políticas para la prestación de servicios 
de salud por entidades privadas, y ejercer su 
vigilancia y control. Así mismo, establecer las 
competencias de la Nación, las entidades te-
rritoriales y los particulares y determinar los 
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
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La Ley 100 de 1993 cuenta con un numeroso desarrollo reglamentario a nivel de decretos, acuerdos del 
Consejo Nacional de Seguridad en Salud y posteriormente de la CRES, que llegaron a ser más de 400 
acuerdos y resoluciones del Ministerio de Salud y de la Protección Social, los cuales se encuentran hoy en 
día compilados en el Decreto 780 del 2016 o Decreto Único Reglamentario del Sector Salud -Durss-. Esta 
ley ha sido objeto de varias reformas, entre ellas, las realizadas por la Ley 1122 del 2007, la Ley 1438 del 
2011 y la Ley 1751 del 2015, cuyas principales modificaciones se encuentran contenidas en el punto 3.2. de 
la presente unidad. 
En el año 2015, se expide la Ley 1751 del 2015 o Ley Estatutaria de Salud1, la cual define expresamente la 
salud como un derecho fundamental, pero también lo diferencia del sistema de salud, así:
Tabla 1. 
Definición de salud y de sistema de salud en la Ley 1751 del 2015
Artículo 2º Artículo 4º
Naturaleza y contenido de la salud como 
derecho fundamental
Definición de sistema de salud
Es un derecho autónomo e irrenuncia-
ble en lo individual y en lo colectivo, 
que comprende el acceso a servicios 
de salud de forma oportuna y eficaz,
Conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas 
públicas; instituciones; competencias y procedimiento; faculta-
des, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles, 
información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y 
materialización del derecho fundamental de la salud.
Fuente: elaboración propia a partir de los contenidos de la Ley 1751 del 2015.
Por medio de esta Ley Estatutaria se llevó a cabo la última reforma al sistema de salud, norma que en 26 ar-
tículos establece los lineamientos marco o generales sobre los cuales se desarrollará toda la reglamentación 
1 Una ley estatutaria es una ley o norma especial, que aun cuando igualmente es expedida por el Congreso de la República como las 
leyes ordinarias, aquella se diferencia de éstas, por cuanto con las estatutarias, se reglamentan los derechos fundamentales y además, 
tienen un trámite especial, por ejemplo, necesitan una mayoría cualificada en el Congreso y, para que puedan entrar en vigencia, pre-
viamente son revisadas por la Corte Constitucional. 
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SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
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del sistema, en cabeza del Ministerio de Salud y de la Protección Social, es decir, que la ley no contiene los 
tecnicismos propios de la reforma a un sistema, como el cambio de estructura, entidades y competencias, 
sino unos contenidos programáticos para ser desarrollados por el Gobierno nacional. 
A manera de ejemplo, el artículo 13 de la Ley Estatutaria señala que el sistema se organizará en “redes in-
tegrales de servicios de salud, las cuales podrán ser públicas, privadas o mixtas”, pero no dice nada más y 
deja su reglamentación al Gobierno. 
Con el fin de profundizar sobre las falencias del sis-
tema que justificaron la reforma de la Ley Estatutaria, 
se recomienda consultar la exposición de motivos del 
proyecto de ley en el link: https://bit.ly/1GvfyVg
En el año 2015, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió el Decreto 2353 el cual, en 89 artículos, 
establece, en primer lugar, las reglas de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, dejando 
sin vigencia las reglas que sobre el tema contenían los Decretos 806 de 1998, 1804 de 1999, 047 del 2000 
y 1703 del 2002.
De igual forma, el Decreto 2353 del 2015 estableció el Sistema de Afiliación Transaccional -SAT-, como 
un procedimiento unificado a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social para “registrar y consultar, 
en tiempo real, los datos de la información básica y complementaria de los afiliados, la afiliación y sus no-
vedades en el Sistema” (artículo 11), a través de este instrumento, se realizará el registro de afiliaciones, el 
reporte de novedades, la consulta del estado de pago de cotizaciones, para evidenciar las moras para con 
el sistema. 
En el SAT se registra y reporta toda la información del sistema y su finalidad es controlar los eventuales erro-
res de las Entidades Promotoras de Salud -EPS- o de las Entidades Obligadas a Compensar -EOC- frente 
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
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a las afiliaciones y el estado de los usuarios, permi-
tiendo así que haya una continuidad en la presta-
ción de los servicios de salud.
El SAT facilitará a los usuarios la movilidad dentro 
del sistema, puesto que solo habrá una única afi-
liación, con lo cual se contrarrestan los problemas 
derivados de la multiafiliación (cuando una persona 
aparecía inscrita en varias EPS o en ambos regí-
menes). La desafiliación operará solamente por el 
fallecimiento del afiliado. 
De igual forma, esta importante norma contempla 
las obligaciones de las entidades del sistema frente 
a los aportantes en mora, el procedimiento para el 
reconocimiento y pago de licencias de maternidad.
En el año 2016 se hizo un ejercicio compilatorio de 
las normas del sistema de salud, expidiéndose el 
Decreto 780 del 2016 o Decreto Único Reglamen-
tario del Sector Salud y Protección Social. Por la 
gran extensión que tiene esta norma, se encuentra 
estructurada en cuatro libros, cada uno dividido en 
partes y títulos, y,en algunos casos, los títulos se 
subdividen en capítulos. Norma que de forma am-
plia trata los siguientes temas:
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
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Tabla 2. 
Estructura del Durss
LIBRO Temas abordados
1 Estructura del sector salud y de la protección social: sector centralizado y sector descentralizado.
2
Reglamentación del sector salud: afiliación al sistema; reglas del régimen contributivo y del régimen 
subsidiado; atención a población no asegurada; reglas para aseguradores y prestadores de servicios 
de salud; sostenibilidad financiera a nivel nacional y territorial; talento humano en salud; salud pública; 
protección social y participación comunicativa en el sistema.
3
Normas comunes de la seguridad social integral: registro único de afiliados; autoliquidación de apor-
tes al sistema; y acreditación de supervivencias. 
4 Disposiciones finales: derogatoria y vigencias.
Fuente: elaboración propia a partir de los contenidos del Durss.
Debido a que el DURSS ha tenido reformas posterio-
res, se recomienda su consulta con control de actua-
lizaciones, del siguiente link: https://bit.ly/2HJoKH9
1.2.2 Marco jurisprudencial
Aun cuando la línea jurisprudencial en materia de salud 
es bastante amplia y abarca diversos temas, que van 
desde el aseguramiento y afiliación hasta la entrega de 
medicamentos, no cabe duda que la principal sentencia 
proferida por la Corte Constitucional es la T-760 del 
2008, en la cual reconoce la salud como un derecho 
fundamental autónomo. Se trata de una sentencia hito, 
que parte en dos el desarrollo de la salud como dere-
cho en el país. 
Declarar la salud como un derecho fundamental 
autónomo, significa que ya no resulta necesario 
anteponer el criterio de la conexidad para obte-
ner la salvaguarda inmediata de la salud cuando 
se tuviera que ejercer la acción de tutela, para 
su protección o realización efectiva, en todos los 
casos en que las EPS o las Instituciones Pres-
tadoras de Servicios de Salud -IPS- estuvieran 
negando o demorando la entrega de un medi-
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SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
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camento, la realización de un procedimiento, o la atención 
especializada requerida por los usuarios del sistema.
La Corte Constitucional reconoce en esta importante 
sentencia que para hablar del goce efectivo de la salud 
como derecho, se requiere de la protección y garantía 
real de una serie de principios como la integralidad, la uni-
versalidad, la eficacia y la eficiencia, entre otros, pues no 
basta únicamente con garantizar el aseguramiento de la 
población, sino que es necesario que los usuarios acce-
dan en términos de oportunidad, cantidad y calidad a los 
servicios que requieran para recuperar su salud en con-
diciones de dignidad, puesto que, como bien lo ha se-
ñalado el Alto Tribunal, al hombre no se le debe una vida 
cualquiera, sino una vida en condiciones de dignidad. 
En este pronunciamiento, la Corte acumuló 22 expedien-
tes de tutela provenientes de distintos juzgados del país, 
en casos que se referían en esencia al acceso 
a los siguientes servicios.
• Contemplados en el Plan Obligatorio de Salud 
-POS, pero sometidos a pagos moderadores;
• No contemplados en el POS o NO-POS;
• De alto costo y para tratar enfermedades ca-
tastróficas, así como a los exámenes diag-
nósticos;
• Requeridos por menores para su adecuado 
desarrollo en condiciones de integralidad;
• Requeridos por personas vinculadas al siste-
ma de salud, en especial por ser menores de 
edad; y,
• Requeridos para desplazarse a lugar distinto 
al de residencia para obtener tratamiento.
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
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 Se trata de un pronunciamiento extenso y complejo, 
por lo cual la Corte lo estructuró en cuatro (4) partes a 
saber, antecedentes de cada uno de los casos; relación 
de las pruebas; consideraciones y fundamentos; y deci-
siones adoptadas.
La Corte hace un extenso análisis de los instrumentos 
internacionales de Derechos Humanos, de la legis-
lación de otros países y de las recomendaciones que 
han efectuado importantes organismos internacionales 
acerca de la manera como se debe entender el derecho 
a la salud, qué comprende y la forma de garantizar su 
goce efectivo, para llegar a la conclusión que se debe 
declarar como un derecho fundamental autónomo.
Ahora bien, cuando la Corte hace referencia al goce 
efectivo del derecho a la salud, se debe entender que 
su realización efectiva no se agota con el ase-
guramiento o la afiliación de una persona a al-
guno de los dos regímenes, sino que es nece-
sario que efectivamente el usuario acceda en 
términos de oportunidad, cantidad y calidad a 
los servicios solicitados como pacientes u or-
denados por el médico tratante. 
En la parte resolutiva de la Sentencia T-760, 
la Corte imparte una serie de órdenes al en-
tonces Ministerio de Protección Social y a la 
Comisión de Regulación en Salud -CRES-
, encaminadas a lograr su pronta y efectiva 
reglamentación y, en consecuencia, a reducir 
las barreras de acceso impuestas a los usua-
rios por las malas prácticas administrativas 
del sistema.
Por la importancia que reviste el contenido de la 
Sentencia T-760 del 2008 y las órdenes en ella im-
partidas, se recomienda su lectura del siguiente link: 
https://bit.ly/1LztSKX
Tema 2 
El esquema de 
aseguramiento 
creado por la Ley 
100 de 1993 
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
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2.1. ¿Por qué un esquema de aseguramiento?
la población. La utilización de los servi-
cios del ISS por parte de la población de 
altos ingresos beneficiaba finalmente a 
la medicina prepagada. Los casos que 
requerían manejo especializado termina-
ban siendo atendidos por el ISS, mien-
tras que una proporción creciente de 
sus beneficiarios atendía sus necesida-
des de salud en los servicios del sector 
privado. Con el traslape en la demanda 
de servicios se perjudicaba más a la po-
blación de escasos recursos, en virtud 
de que no podían utilizar los servicios 
de la seguridad social y de que la carga 
financiera de los costos de la atención 
era proporcionalmente mayor para ellos. 
En general, los gastos de bolsillo de las 
familias representaban más del 50% del 
gasto en salud en 1992; eso sin contar 
con que los más pobres de la población 
gastaban el 18% de sus ingresos en el 
pago de hospitales, médicos y medica-
mentos, en contraste con los más ricos 
que dedicaba menos del 0.5% de sus 
ingresos (p. 7).
Antes de la expedición de la Ley 100 de 1993, había 
muy baja cobertura poblacional, es decir, escasa pobla-
ción asegurada e inequidad en el acceso a los servicios 
de salud, en el que cobertura era sinónimo de trabajo, 
puesto que solamente accedían a los servicios aquellas 
personas con alguna vinculación laboral, mientras que 
para el resto de la población este acceso a los servicios 
dependía de su capacidad para pagar médicos particu-
lares, clínicas privadas, planes de medicina prepagada 
o tomar pólizas de salud. Aquellos que no contaban con 
recursos económicos, únicamente podían acceder a los 
hospitales públicos de primer y segundo nivel de aten-
ción y a los centros de salud que eran administrados y 
financiados directamente por el Estado, es decir, por el 
Ministerio de Salud a nivel nacional o por los Servicios 
Seccionales de Salud a nivel departamental y munici-
pal, en el marco de los que desde 1975 se denominó 
el Sistema Nacional de Salud, caracterizado de forma 
general por la escasez de recursos financieros, como 
bien lo describe Rocha (2010):
Los escasos recursos públicos no se focalizaban 
de manera efectiva en la población más pobre. 
El 40% de los subsidios asignados a los hospi-
tales públicos se filtraba al 50% más pudiente de 
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modeloen crisis?
19
Así, con la expedición de la Ley 100 de 1993, se am-
plió de forma progresiva y significativa la cobertura 
poblacional, con lo cual se “disminuyó la enorme 
desigualdad inicial, no solo entre niveles de ingreso 
sino también entre zonas geográficas”, puesto que 
la “afiliación en salud en el 20% más pobre de la 
población pasó de 4,3% en 1993 a 87,0% en 2011 
y la afiliación en las zonas rurales pasó de 6,6% en 
1993 a cerca del 88% en 2011” (Ministerio de Salud 
y Protección Social, s. f., p. 35). 
El esquema de aseguramiento creado en 1993 tuvo 
como propósito cubrir a toda la población contra 
ciertas contingencias, en una meta de cobertura 
universal –en materia poblacional como en materia 
prestacional- y caracterizado por el hecho princi-
pal que el Estado ya no presta de forma directa los 
servicios ni los administra, sino que permite que los 
particulares puedan prestarlos. 
De forma simple puede decirse que se le denominó 
esquema de aseguramiento por funcionar de ma-
nera similar a las entidades aseguradoras, es decir, 
contar con un asegurador que protege a unos be-
neficiarios previo el pago de una prima o cotización, 
ante unas contingencias, en este caso, la pérdida 
de la salud por accidente o por enfermedad. 
2.2. Régimen contributivo, régimen subsidiado y los vinculados
Este esquema de aseguramiento consignado en la Ley 100 de 1993 supone que sólo van a existir en Colom-
bia dos regímenes de salud: contributivo y subsidiado, con una categoría transitoria que son los vinculados. 
Cada uno con unas características, diferencias y semejanzas. Veamos:
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
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Pero, ¿por qué se presentan estas diferencias entre los 
dos regímenes? En esencia, por la forma como está fi-
nanciado cada uno de ellos y por la población objeto 
de su protección. Así, mientras el régimen contributivo 
cuenta con recursos anuales superiores a los $13 billo-
nes, el régimen subsidiado solo alcanza a tener recur-
sos financieros por $3 billones al año.
Esta disparidad financiera se refleja en una menor co-
bertura del plan de beneficios o prestaciones para las 
personas que pertenecen al subsidiado y por 
tanto en una deficiente atención. 
Otra diferencia radica en el acceso a cada ré-
gimen, puesto que en el subsidiado las per-
sonas deben ser previamente sisbenizadas o 
identificadas socioeconómicamente a efectos 
de poderlas clasificar y determinar el nivel del 
subsidio que van a recibir del Estado por su 
aseguramiento en salud. 
Tabla 3. 
Características de los regímenes de salud 
Fuente: elaboración propia 
LIBRO Régimen contributivo Régimen subsidiado 
Asegurador EPS Entidad territorial, a través de EPS 
Dirigido a Personas con capacidad de pago 
Personas más pobres y vulnera-
bles 
Beneficiarios Usuarios cotizantes y usuarios beneficiarios Usuarios previamente sisbenizados 
Total afiliados 
Sispro abr-18 
22.128.468 22.544.740 
Financiación
UPC contributiva, diferenciada por rangos de edad 
y género.
UPC subsidiada por la Nación y 
el municipio, también diferenciada 
por rangos de edad y género. 
Prima
Cotización conjunta de empleador-trabajador y co-
tización total del pensionado y del independiente. 
No hay cotización, sino subsidios 
según nivel Sisbén.
Beneficios
Médic-asistenciales (POS) y económicos: Recono-
ce licencias por enfermedad general y maternidad 
únicamente a los cotizantes.
Médico-asistenciales únicamente 
(POS). No reconoce beneficios 
económicos 
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
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En este punto cabe aclarar ¿qué es el Sisbén? y para 
¿qué sirve? El Sisbén es el Sistema de Identificación de 
Beneficiarios de la potencial oferta social del Estado; 
en Colombia, esta oferta se traduce en subsidios: a la 
salud, a la educación, a la vivienda, entre otros. Es un 
conjunto de reglas y procedimientos que permiten obte-
ner información socioeconómica confiable y actualizada 
de la población; esta herramienta fue diseñada por el 
Departamento Nacional de Planeación y aplicada por 
las alcaldías para focalizar de forma individual las nece-
sidades básicas insatisfechas, las cuales se recolectan 
en una encuesta de 74 preguntas que recogen infor-
mación básica sobre la forma, condiciones y calidad de 
vida de la persona, es decir, sus condiciones sociode-
mográficas, nivel de estudio, composición familiar, nivel 
de ingresos, ocupación, acceso a bienes y servicios, 
entre otros. La información se procesa en un software 
para obtener un valor entre 0 y 100, donde los valores 
cercanos a “0” indican mayor nivel de necesidades in-
satisfechas, mientras que los cercanos a “100” indican 
que la persona NO necesitará de la ayuda del Estado. 
Esta es la columna vertebral de la aplicación de las polí-
ticas sociales en el país, al permitir un ordenamiento de 
las personas según los niveles de pobreza en que se 
encuentren, de allí la importancia que solo apliquen al 
Sisbén aquellos que realmente lo necesiten. 
Su mayor usuario es el sistema de salud, de allí que 
suela confundirse el Sisbén con un régimen de salud, 
lo cual es errado, puesto que, para que una 
persona sisbenizada tenga realmente asegu-
ramiento en salud, debe acudir a una EPS del 
régimen subsidiado y afiliarse a la misma, de 
lo contrario, seguirá siendo un vinculado a la 
entidad territorial donde resida.
A pesar de los grandes beneficios que puede 
ofrecer el Sisbén como herramienta para foca-
lizar la oferta social del Estado, se siguen pre-
sentando problemas tales como los siguientes:
• Base de datos desactualizada y alta rotación 
del personal que lo administra a nivel muni-
cipal;
• Falta de compromiso de los alcaldes en su 
implantación;
• Inclusión de personas NO pobres y exclu-
sión de quienes SÍ lo son;
• Carnetización desorganizada e iguales pon-
deraciones para zonas rurales y zonas ur-
banas y
• Falsedad en la información suministrada por 
los usuarios y manipulación de las encues-
tas. 
Actualmente se habla de una versión IV del 
SISBEN y su última regulación aparece conte-
nida en el Documento Conpes 3877 del 2016. 
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
22
2.3. Los actores del sistema
Existen tres tipos de actores: los públicos, los privados y los particulares, así: 
PÚBLICOS
Ministerio de Salud y Protección Social
Superintendencia Nacional de Salud
ADRES
CRESS
Entidades territoriales
(distritos, departamentos y municipios)
Secretarías de Salud
Empresas Sociales del Estado
Red Pública Hospitalaria
PARTICULARES
Cotizantes
Beneficiarios
 
PRIVADOS
EPS
EOC
 EPSS
EPSI
CCF
Prestadores:
Clínicas privadas
 
Del anterior listado de actores, se resalta la Admi-
nistradora de los Recursos del Sistema de Salud 
-ADRES- o banco de la salud, que desde agosto 
del 2017 reemplazó al FOSYGA en i) el recaudo de 
recursos del sistema; ii) la administración de estos; 
iii) la administración de la Base de Datos Única de 
Afiliados, en tanto entra en operación total el SAT; 
iv) el reconocimiento y pago de la UPC del régimen 
contributivo a las EPS/EOC; v) el pago de recobros 
por prestaciones no incluidas en el POS y por even-
tos catastróficos, entre otras funciones. 
Su finalidad es garantizar el adecuado flujo de re-
cursos dentro del sistema de salud e implemen-
tar mayores controles en la administración de sus 
cuantiosos recursos que, para este año 2018 están 
por encima de los $50 billones. A mayo del 2018 la 
Adres ya había encontrado 178.237 inconsistencias 
por el cobro de afiliados inexistentes, cambiados 
de régimen y retirados, en esencia, por la falta de 
actualización de la información de las EPS y Se-
cretarías de Salud y, sin embargo, los giros de los 
recursos se seguían efectuando. 
Figura 1. Actores del sistema de salud. Fuente: elaboración propia
Seguridad
SocialEl esquemade aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
23
2.4. El plan de beneficios
Ambos regímenes cuentan con un plan de benefi-
cios que, en sus comienzos, fue definido por la Ley 
100 de 1993 como un plan que permitiría: 
La protección integral de las familias a la 
maternidad y enfermedad general, en las fa-
ses de promoción y fomento de la salud y la 
prevención, diagnóstico, tratamiento y reha-
bilitación para todas las patologías, según la 
intensidad de uso y los niveles de atención y 
complejidad que se definan (Art. 162).
Este plan de beneficios fue definido, modificado y 
adicionado a través de diversos acuerdos expedi-
dos en su momento por el Consejo Nacional de 
Seguridad Social en Salud (hoy CRESS), y esta-
bleciéndose desde sus inicios, una diferenciación 
entre el POS del régimen contributivo y el del ré-
gimen subsidiado, siendo notablemente menores 
los servicios y prestaciones médico asistenciales 
de este último, situación que empezó a cambiar a 
partir de la Sentencia T-760 del 2008, cuando la 
Corte Constitucional ordenó la unificación paulatina 
de ambos planes de beneficios, al señalar en la la 
parte resolutiva de la sentencia a los entonces Mi-
nisterio de Protección Social y al Consejo Nacional 
de Seguridad Social en Salud, lo siguiente: 
¡Adoptar las medidas necesarias, de acuer-
do con sus competencias, para superar las 
fallas de regulación en los planes de benefi-
cios asegurando que sus contenidos (i) sean 
precisados de manera clara, (ii) sean actuali-
zados integralmente, (iii) sean unificados para 
los regímenes contributivo y subsidiado y, (iv) 
sean oportuna y efectivamente suministra-
dos por las Entidades Promotoras de Salud 
(orden 16).
Las prestaciones contenidas en el POS y POSS 
-medicamentos, procedimientos y servicios- debían 
ser asumidas por las EPS y ARS (hoy EPSS) y las 
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
24
no incluidas en dichos planes, debían ser cubiertas di-
rectamente por el Estado con cargo a los recursos del 
FOSYGA (hoy ADRES). Sin embargo, desde la expedi-
ción de la Ley Estatutaria de Salud, se reestructuró por 
parte del Ministerio de Salud y Protección Social el plan 
de beneficios a tres modalidades:
• Los contenidos del plan de beneficios con cargo a 
la UPC. Lo que se denominó o conoció como con-
tenidos POS (contributivo) y POS (subsidiado). Está 
reglamentado en la Resolución 5269 del 2017.
• Los servicios, tecnologías en salud y aspec-
tos complementarios NO cubiertos por el 
plan de beneficios, pero con cargo a la UPC, 
denominado anteriormente servicios o proce-
dimientos NO POS. Su regulación se encuen-
tra en la Resolución 1885 del 2018.
• Los servicios y tecnologías excluidas de la fi-
nanciación con recursos de la salud. La Reso-
lución 5267 del 2017, que define un listado de 
43 exclusiones que van desde toallas de papel 
desechables hasta procedimientos estéticos. 
2.5. La financiación del sistema
El sistema se financia a través del reconocimiento de una UPC o unidad de pago por capitación o valor per 
cápita que reconoce el sistema a las EPS por cada persona afiliada con el fin de garantizar le prestación de 
los servicios y procedimientos y entrega de medicamentos contenido en el plan de beneficios –POS. 
En esencia, es la prima de aseguramiento o valor de cada persona para el sistema que se calcula de forma 
anual de acuerdo con el género de las personas, el grupo etario (o de edad) y el lugar de residencia, y ac-
tualmente, tiene valores diferenciales para el régimen contributivo y para el subsidiado, aunque a partir de la 
Sentencia T-760 del 2008, dicha diferencia tiende a reducirse. Los valores que rigen actualmente (año 2018) 
están contenidos en la Resolución 5268 del 22 de diciembre del 2017. 
Tema 3 
Las reformas a 
la salud 
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
26
3.1. Identificación de problemas en el sistema de salud
sisten inequidades significativas entre la 
salud de la población en zonas disper-
sas y el resto del país. Adicionalmente, 
los pacientes aún enfrentan procesos 
administrativos dispendiosos para obte-
ner atención (p. 6). 
El sistema de aseguramiento creado por la Ley 100 de 
1993, para la protección de toda la población habitante 
del territorio nacional en los riesgos propios a la salud, 
fue objeto de reformas por leyes posteriores debido a la 
identificación de una serie de problemas en su estruc-
tura y funcionamiento.
Uno de ellos, es el relacionado con el acceso a los ser-
vicios, puesto que si bien desde la Constitución Política 
de 1991 se facilitó la cobertura de la población a través 
de su aseguramiento bajo el esquema de las EPS y ARS 
–posteriormente EPSS-, se presentaron problemas 
o barreras de acceso al servicio “relacionadas con la 
oferta, como la falta de centros de atención o una mala 
calidad del servicio, y otras relacionadas con la deman-
da, como la falta de dinero o la necesidad de atención 
médica percibida por las personas” (Ayala, 2014, p.1)
Reciente estudio de Fedesarrollo (2018) estableció el si-
guiente diagnóstico del sistema.
Se estima que en Colombia entre el 21% y el 
35% de las hospitalizaciones se podrían preve-
nir con una adecuada atención primaria ambu-
latoria; Colombia tiene la tasa de hospitalización 
más alta de América Latina; solo el 36% de los 
pacientes cuenta con un médico general que le 
presta atención de manera regular… y aún per-
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
27
La judicialización de la salud es otro de los factores que 
han incidido en la congestión del sistema, puesto que, 
si bien ha permitido el acceso a ciertos servicios nega-
dos en muchos casos de forma injustificada por las EPS 
e IPS, también es cierto que “la asignación de presta-
ciones excepcionales por vía judicial puede resultar en 
una asignación de los recursos inequitativa e ineficiente 
y poner en riesgo la sostenibilidad financiera” (Fedesa-
rrollo, 2018, p. 7). 
Así lo evidencia un importante estudio realizado por la 
Defensoría del Pueblo en el año 2015, que señala lo 
siguiente: 
La acción de tutela mantiene un crecimiento 
sostenido, que durante el año 2015 se presenta 
el incremento porcentual anual más alto de los 
últimos 11 años (23,34%) y la cifra absoluta más 
alta de toda su historia. En este año, 614.520 
acciones llegaron a consideración de los jueces 
de la República por presuntas violaciones a los 
derechos fundamentales… según resultados 
del estudio… el derecho a la salud, continúa 
después del derecho de petición, como el más 
invocado en las tutelas en razón del calvario al 
que son sometidos los usuarios para 
acceder a los servicios de salud. Es así 
como en 2015 se encontró que 151.213 
ciudadanos tuvieron que acudir ante los 
jueces para que fueran éstos quienes 
ordenara su atención. Lo anterior signi-
fica que cada tres minutos y medio, en 
alguna parte del país, una persona in-
terpone una acción de tutela para recla-
mar un servicio de salud que por alguna 
razón le ha sido aplazado o negado (pp. 
20-21).
Adicionalmente, el referido estudio de la Defen-
soría del Pueblo da cuenta que el “64,% de las 
solicitudes de servicios de salud que realizan 
los usuarios del sistema mediante acciones de 
tutela están incluidas en el Plan Obligatorio de 
Salud (POS) (p. 21).
Por último, se tiene la corrupción. Según infor-
me de la Contraloría, en el año 2015 se desvia-
ron $21.403 millones con trampas administrati-
vas (El Espectador, 2016).
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
28
3.2. Las reformas realizadas
Después de la expedición de la Ley 100 de 1993 y con la evidencia de los problemas ya vistos, se realizaron 
varias modificaciones o reformas al sistema de salud, con varias finalidades, a saber: i) ajustar el sistemapriorizando el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios; ii) fortalecer los programas 
de salud pública sobre un modelo basado en la atención primaria en salud; iii) fortalecer las funciones de 
inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud con la imposición de mayores 
sanciones; iv) propender por la unificación de los planes de beneficios del contributivo y del subsidiado; y, v) 
regular el derecho fundamental a la salud y establecer mecanismos efectivos para su protección. 
En el siguiente esquema se presentan las principales reformas introducidas al sistema de salud.
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
29
Después de 25 años de haberse cambiado el esquema de atención en salud a la población colombiana, si-
guen existiendo posiciones encontradas de quienes defienden el esquema de aseguramiento por tener una 
cobertura poblacional universal y brindar el acceso a servicios básicos de atención a todas las personas, 
sin mirar su nivel de ingresos o estrato socioeconómico; y de quienes denigran del sistema por las demoras 
en el acceso y las barreras administrativas que aún existen. 
Figura 2. Reformas normativas al sistema de salud. Fuente: elaboración propia.
• Limita integración vertical que 
hacían EPS servicios, para 
evitar abusos de su posición 
dominante en el sistema. 
• Crea el Defensor de los 
Usuarios. 
• Cambia el CNSS por la CRES 
para normativa del sistema. 
• Cambia PAB por Plan Nacional 
de Salud Pública.
• Flexibiliza traslados EPS: de 2 a 
1 año.
• Limita períodos de cotización a 
máximo 26 semanas. 
• Sube cotización en 0,5% 
asignándola al empleador y al 
independiente.
• Fortalece rol de la Supersalud 
con mayores sanciones a 
instituciones que presten un mal 
servicio (hasta 2.000 SMLMV). 
• Ordena crear el Plan Decenal 
de Salud Pública que hasta la 
fecha no se había realizado. 
Crea el Observatorio Nacional 
de Salud. 
• Nuevas reglas de financiación 
para salud pública, y 
promoción y prevención. 
• Elimina exigencia del carné. 
Basta solo CC o TI o RC. 
• Mayores sanciones por 
incumplimientos de las EPS/
IPS (hasta 2.500 SMLMV). 
• Prohíbe cobrar multas a 
usuarios por no cumplir citas. 
• Crea la subcuenta Fonsaet 
para garantizar pago de 
obligaciones de ESE en riesgo 
financiero. 
• Delega a la UGPP la 
verificación del cumplimiento 
del deber de cotizar. 
• Criterios para el goce 
efectivo del derecho 
a la salud como 
derecho fundamental. 
Determinantes sociales 
de la salud. Ordena 
crear redes integrales de 
servicios de salud.
• Ordena crear redes 
integrales de servicios de 
salud.
• Innovación en ciencia y 
tecnologías de la salud. 
• Fortalecimiento de política 
farmacéutica. 
• Sostenibilidad financiera 
y flujo adecuado de los 
recursos del sistema. 
• Adecuado cumplimiento 
de los derechos y 
deberes de los usuarios 
del sistema. 
Ley 1122 de 2007 Ley 1438 de 2011 Ley 1751 de 2015 
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
30
Glosario 
Adres: Administradora de los Recursos del Sistema de 
Salud. Es la entidad que reemplazó el Fosyga en el ma-
nejo de los recursos del sistema de salud. Creada por la 
Ley 1753 del 2015. Cuenta con personería jurídica, plan-
ta de personal propia y autonomía administrativa y finan-
ciera, lo que no sucedía con su antecesor, el Fosyga.
Carta Política: Es la norma de normas o norma funda-
mental de un Estado. También conocida como Consti-
tución Política o Carta Magna.
CRESS: Comisión de Regulación en Salud. Entidad 
que remplazó al Cnsss (Consejo Nacional de Seguridad 
Social en Salud) y que regulaba todo lo concerniente a 
salud. Dicho remplazo se dio con la Ley 1122 del 2007.
Derogó/derogar: Es la acción de dejar sin efectos 
una disposición normativa por la expedición de una 
nueva norma.
EOC / EPS: Entidades Obligadas a Compensar y En-
tidades Promotoras de Salud, son las encargadas del 
aseguramiento en salud de la población y por tanto de 
las prestaciones médico asistenciales y económicas 
del sistema.
Fosyga: Fondo de Solidaridad y Garantía. Era 
una cuenta adscrita el Ministerio de la Protec-
ción Social para el manejo por encargo fiducia-
rio de todos los recursos del Sistema de Salud. 
Funcionó hasta el 20 agosto del 2017.
Imprescriptible: Que no prescribe, es decir, 
que el derecho se puede reclamar en cualquier 
momento sin importar el paso del tiempo.
Inalienable: Se refiere a que un derecho fun-
damental no puede ser legítimamente negado 
a una persona.
IPS: Institución Prestadora de Servicios de Sa-
lud. Son las garantes de la prestación de los 
servicios en salud que requiera un usuario del 
sistema siempre que estén debidamente habili-
tadas y acreditas para su funcionamiento.
Jurisprudencia/ jurisprudencial: Relativo al 
conjunto de sentencias de las Altas Cortes so-
bre un tema o materia. Así, la línea jurispruden-
cial en salud de la Corte Constitucional se refiere 
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
31
a los lineamientos que desde la Corte se han dado en 
la materia y que deben tenerse en cuenta no solo por 
los jueces, sino por los operadores jurídicos o entidades 
–públicas y privadas que presten servicios de salud- a 
efectos de NO vulnerar el derecho a la salud.
Previsión: Sistema de protección que se brindó por 
muchos años en diversos países del mundo, entre ellos 
Colombia, basados en prever la ocurrencia de un hecho.
Sisbén: Sistema de identificación de beneficiarios de 
la potencial oferta social del Estado. Es una encuesta 
diseñada por el Departamento Nacional de Planeación 
y aplicada por los municipios, para focalizar en 
qué parte de la población existen mayores ni-
veles de necesidades básicas insatisfechas. Su 
mayor usuario es el sistema de salud.
Sispro: Sistema Integral de Informa-
ción de la Protección Social. En el portal 
www.sispro.gov.co se encuentra disponible 
toda la información oficial sobre el sector salud 
en Colombia. 
UPC: Unidad de Pago por Capitación. Es el va-
lor anual reconocido por el sistema de salud a 
las EOC/EPS por cada afiliado al sistema.
http://www.sispro.gov.co
Seguridad
SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
32
Referencias
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https://www.dejusticia.org/wp-content/uploads/2008/07/El-derecho-a-la-salud.pdf
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SocialEl esquema de aseguramientoen salud: ¿un modelo en crisis?
33
Recursos para la salud de los más necesitados 
se siguen desapareciendo. (9 de mayo 
del 2016). El Espectador. Recuperado de 
https://bit.ly/2zkcA4J
Rocha, A. (2010). Antecedentes históricos 
de la seguridad social en salud: parte 
de la construcción de un país sin 
memoria. CES 23 (1). Recuperado de   
https://bit.ly/2zkcASh
https://www.elespectador.com/noticias/nacional/recursos-salud-de-los-mas-necesitados-se-siguen-desapar-articulo-631365
http://revistas.ces.edu.co/index.php/odontologia/article/view/649
UNIDAD DIDÁCTICA
Seguridad
Social
El esquema de aseguramiento 
en salud: ¿un modelo en crisis?
	Resumen de la unidad didáctica 
	Palabras
clave 
	Competencia
	Tema 1
La salud como un derecho fundamental 
	1.1. Breve referencia a la salud en los instrumentos internacionales de derechos humanos
	1.2 La salud en la normatividad y jurisprudencia colombiana
	Tema 2
El esquema de aseguramiento creado por la Ley 100 de 1993 
	2.1. ¿Por qué un esquema de aseguramiento?
	2.2. Régimen contributivo, régimen subsidiado y los vinculados
	2.3. Los actores del sistema
	2.4. El plan de beneficios
	2.5. La financiación del sistema
	Tema 3
Las reformas a 
la salud 
	3.1. Identificación de problemas en el sistema de salud
	3.2. Las reformas realizadas
	Glosario 
	Referencias