Una-de-las-reformas-al-sistema-de-salud-en-Mexico--el-Seguro-Popular-de-Salud

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 
DE MEXICO 
 
FACULTAD DE ECONOMIA 
 
CENTRO DE EDUCACIÓN CONTÍNUA Y VINCULACIÓN 
SEMINARIO DE TITULACIÓN EN: ECONOMÍA PÚBLICA 
 
 
Una de las Reformas al Sistema de Salud 
en México: El Seguro Popular de Salud 
 
TESINA 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
LICENCIADO EN ECONOMÍA 
PRESENTA: 
VERÓNICA JAZMÍN JURADO CULEBRO 
 
ASESOR: LIC. JOSÉ LUIS PÉREZ BERMUDEZ 
 
 
 
 
México, D.F. CD. UNIVERSITARIA 
 
 
 ENERO, 2009 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 A DIOS por todas su bondades y por enseñarme el camino exacto para 
seguir progresando en mi vida y lograr que cumpla una más de mis 
metas tanto profesionales como personales. 
 
 A MIS PADRES, Lucio Javier Jurado Lima y Ma. del Carmen Culebro 
Cruz que con su ejemplo, su amor, su dedicación y su apoyo, han 
logrado que siga adelante cumpliendo con todo lo que me propongo y 
aunque han sido duras las caídas, siguen ahí conmigo 
acompañándome en mi camino. 
 
 A MI HERMANO Javier de Jesús, te doy las gracias por existir y por 
todo tu apoyo, que aunque a veces reñimos un poco, eres esencial en 
mi vida y un motivo muy grande para que siga superándome. 
 
 A MI TIA Mary, MIS PRIMOS (HERMANOS) Thalia y Gabriel y familias 
respectivas, por su apoyo y amor incondicional que tienen para 
conmigo, los amo. 
 
 A MIS AMIGAS NORMA, ERIKA, ALEJANDRA, GABRIELA, ELISA Y 
MÓNICA, por brindarme su amistad y compañerismo los cinco años de 
carrera, por compartir enseñanzas y aprendizajes y además de 
continuar haciéndose presentes en mi vida. 
 
 Al LIC. JOSÉ LUIS PÉREZ BERMUDEZ, por su apoyo, sus conocimientos y 
su tiempo brindado para la elaboración del presente ensayo. 
 
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 A LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO institución de 
excelencia, creador de profesionistas que luchan día a día por 
engrandecer a México y permitirme formar parte de ellos. 
 
 A los MTROS. JOSÉ MANUEL GUZMÁN GONZÁLEZ, SERGIO JAVIER 
MERAZ MARTÍNEZ, ALEJANDRA PATIÑO CABRERA, y al LIC. 
CONSTANTINO NARANJO LARA, por su tiempo, recomendaciones y 
sugerencias, gracias. 
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ÍNDICE 
 
 
 PAG. 
INTRODUCCIÓN 1 
 
OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS 3 
 
I. LA SEGURIDAD SOCIAL 
1. Antecedentes 
2. La conceptualización de la 
Seguridad Social 
3. Objetivos generales de la Seguridad 
Social 
4. La intervención del Estado en la 
Seguridad Social 
 
4 
4 
 
5 
 
8 
 
9 
II. LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 
EN MEXICO 
1. Situación actual de la seguridad 
social 
2. Semblanza histórica de la 
Seguridad Social en Salud en 
México 
3. El Sistema Nacional de Salud actual 
4. La Reforma del Sistema de Salud en 
México 
 
16 
 
16 
 
 
17 
22 
 
25 
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III. EL SEGURO POPULAR DE SALUD 
1. Origen del Seguro Popular de Salud 
(SPS) 
2. El diseño e implementación del SPS 
3. Objetivo General del SPS 
4. Derechos y obligaciones de los 
beneficiarios del SPS 
 
32 
 
32 
33 
36 
 
43 
IV. CONCLUSIONES Y PROPUESTAS 
 
V. ANEXOS 
 
VI. BIBLIOGRAFÍA 
51 
 
53 
 
64 
 
 
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 1 
INTRODUCCIÓN 
 
La seguridad social es una de las funciones más importantes que 
caracterizan al Estado benefactor en las sociedades modernas. Su papel ha sido 
fundamental como mecanismo para mantener el ingreso y para combatir la 
pobreza por medio de la transferencia de beneficios, monetarios o en especie, a 
los grupos de la población menos favorecidos. Estos beneficios incluyen, en una 
definición amplia, servicios por salud, maternidad, seguros por desempleo, 
accidentes, riesgos de trabajo o retiro, apoyo a la vivienda y otros programas de 
ayuda al ingreso. Históricamente estos esquemas han existido con distintas 
formas desde el siglo pasado. Pero sólo con la publicación del informe Beveridge, 
en Inglaterra en 1942, se plantea la existencia de un programa comprensivo de 
seguridad social. En nuestro país un avanece importante fue la creación del IMSS 
en 1943. 
En la actualidad, el tema de seguridad social ha regresado con fuerza a la 
mesa de las discusiones en casi todo el mundo, de políticas universales ahora se 
emplean mecanismos focalizados de acción, los cuales se utilizan más que nada 
como herramientas y no como un fin a seguir, para el bienestar de toda la 
población. 
Por otra parte, tenemos que el mecanismo de focalización intenta 
establecer mecanismos idóneos para determinar quiénes tienen derecho a 
acceder a los servicios básicos que se otorgarán como parte de los subsidios 
públicos además, de que esto contribuye a aumentar el impacto de los programas 
sobre la población objetivo y hacer más favorable la relación costo-beneficio; y a 
mejorar el diseño de los programas al facilitar la identificación del problema y, al 
mismo tiempo, precisar la formulación de las acciones diferenciadas para su 
atención según el perfil de la población que resulta beneficiada o el tipo de 
demanda que se desea resolver. 
Ahora bien, cuando se mira hacia atrás y se da uno cuenta de que las 
políticas públicas no han favorecido a los pobres o no con la eficacia esperada es 
cuando se buscan nuevas alternativas para asegurar los beneficios de las 
acciones y que estas lleguen a las familias que más requieren éstas 
intervenciones. 
Uno parte de estrategias que nos lleven a promover la equidad y la justicia 
por lo que su ausencia puede, incluso, ampliar las brechas de ésta y por lo tanto 
aumentar la inequidad. 
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 2 
 
Así, el Seguro Popular de Salud surge como estrategia de este mismo 
mecanismo y el cual intenta brindar una mejor atención a aquellas personas que 
no cuentan con un servicio de salud, aunque también existen problemas de 
atención tales como la falta de vías de comunicación y así se evita que se llegue 
hasta los puntos más recónditos de nuestro país tal servicio, hay que analizar si 
realmente se están llevando a cabo estos proyectos y si las estructuras que 
existen son suficientes para brindar tal atención. 
Las metas son diversas pero es cuestión de tiempo y estructura para lograr 
alcanzar los objetivos planteados por la estructura de este seguro. 
Sin duda alguna, este proyecto constituye un importante esfuerzo por 
estudiar, analizar y por qué no, corregir, es importante saber que existe un nuevo 
seguro y que éste puede favorecer a más del 50% de la población. 
 En el primer capítulo que a continuación se presenta se ofrece una visión 
muy general de los principales conceptos, teóricos y prácticos, que definen la 
estructura y objetivos de un programa de seguridad social, se abordan conceptos 
económicos que explican la existencia de estos programas, la justificación de la 
participación del Estado, así como los efectos que la seguridad social tienen en 
otros ámbitos de la economía, sentando así las bases generales para cada ámbito 
de la seguridad social. 
 Sin duda, uno de los aspectos más relevantes de la seguridad social se 
refiere a los programas de salud. En el segundo capítulo, se intenta mostrar las 
propuestas de reforma al sistema de salud nacional guiándose por un enfoque que 
incorpora a la población y a las instituciones. 
 Y por último, en el tercercapítulo se hace una referencia general del Seguro 
Popular, describiendo sus orígenes, su diseño, sus objetivos, derechos y 
obligaciones de los beneficiarios, además de su estructura en el financiamiento y 
fuentes del mismo. 
 Con esto podemos decir que este proyecto constituye un importante 
esfuerzo por estudiar, entender y difundir la problemática de la seguridad social 
en nuestro país, con sus reformas y políticas para el beneficio de la misma 
población; esperando que la creación de este nuevo seguro sea de gran ayuda a 
la población más desprotegida y que menos información tiene. 
 
 
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 3 
 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
Analizar las actuales modificaciones al sistema de salud en México 
que implemento la anterior administración federal con el nombre del 
Seguro Popular, lo que nos permitirá conocer su estructura, cobertura 
y funcionamiento general de dicho programa. 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 
 
- Conocer la situación general de la seguridad social, conceptualización 
y funciones en donde obligan al Estado a tener participación. 
 
- Reafirmar el funcionamiento y composición de la seguridad social en 
México y saber cómo está conformado nuestro sistema nacional de 
salud. 
 
- Analizar el Seguro Popular de Salud a efecto de conocer su cobertura 
y funcionalidad. 
 
 
 
 
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 4 
I. LA SEGURIDAD SOCIAL 
 
1. ANTECEDENTES 
 
La seguridad social ha desempeñado un papel muy importante en las 
sociedades modernas, no sólo por sus consecuencias económicas, sino porque 
éstas se extienden al ámbito social y político. Los primeros programas de 
seguridad social en su concepción moderna surgieron en Alemania durante el 
gobierno de Bismarck a fines del siglo XIX, cuando se instituyó el seguro 
obligatorio de enfermedades, el seguro contra accidentes de trabajo y el seguro 
obligatorio contra invalidez y vejez. Programas semejantes se aplicaron en el 
Reino Unido a principios del siglo XX y en los Estados Unidos durante la Gran 
Depresión en el decenio de los treinta, con la Ley del Seguro Social en 1935. Sin 
embargo, sólo en 1942 surge un esquema más extenso de seguridad social en 
Inglaterra como consecuencia del informe Beveridge, al ampliar la cobertura del 
esquema nacional de seguro. En América Latina, los programas de seguridad 
social empezaron a aparecer a principios del siglo XX, primero como leyes contra 
accidentes de trabajo y posteriormente como programas de pensiones, 
principalmente en Argentina, Brasil, Chile, Cuba y Uruguay con una estructura por 
lo general fragmentaria, generalizándose después a otros países de la región. 
En México, el movimiento armado revolucionario que se originó el 20 de 
noviembre de 1910, representó la lucha de las mayorías inconformes con la 
realidad de la nación y se caracterizó por ser popular, eminentemente social, así 
como reivindicatoria de las clases obrera y campesina, una revolución social que 
al cristalizar incorporó las garantías de los derechos sociales a la Constitución 
Federal de 1917, misma que si bien multireformada en sus más de ocho décadas 
y media de existencia, aún nos rige. 
De ahí que estos programas de seguridad social surgen a principios del 
siglo XX, de modo aislado en algunas legislaciones estatales, como en los casos 
de Nuevo León y el estado de México. Durante el segundo decenio del mismo 
siglo estas reglamentaciones, encaminadas hacia una protección contra 
accidentes y enfermedades laborales, se extendieron durante los gobiernos de 
Madero y Carranza, quedando incluso plasmadas, aunque de manera vaga, en la 
Constitución antes mencionada. Una discusión más sistemática que buscaba 
generalizar a toda la población estos beneficios tiene lugar durante el gobierno de 
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 5 
Obregón, pero es sólo en el gobierno de Cárdenas que se plantea un proyecto 
más amplio de seguridad social, que forma parte de la creación del Instituto 
Mexicano del Seguro Social en la administración del presidente Ávila Camacho. 
En general, la Seguridad Social puede considerarse como producto de la 
misma estructura social, política y económica, por lo que la forma que va tomando 
en cada sociedad está fuertemente influida por las propias particularidades de esta 
estructura. Aunque es difícil presentar una definición de seguridad social que sea 
aceptada universalmente, una de sus características generales es la inclusión de 
un conjunto de programas creados y administrados por el Estado con la finalidad 
de otorgar beneficios económicos y servicios que permitan compensar en parte la 
pérdida en el ingreso de un individuo proveniente de la inseguridad económica o 
compensar los insuficientes ingresos. 
 
2. LA CONCEPTUALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL 
 
De acuerdo con la Organización Internacional del Trabajo, la seguridad social 
“puede interpretarse como la protección que la sociedad proporciona a sus 
miembros, mediante una serie de medidas públicas, contra las privaciones 
económicas y sociales que de otra manera derivarían en la desaparición o en una 
fuerte reducción de sus ingresos o como consecuencia de enfermedad, 
maternidad, accidente de trabajo o enfermedad profesional, desempleo, invalidez, 
vejez y muerte, así como la protección en forma de asistencia médica y de ayuda 
a las familias con hijos”.1 
Al concepto de seguridad social, le han dado un enfoque más filosófico que 
jurídico, puesto que en él pueden englobarse prácticamente todas las aspiraciones 
humanas para alcanzar una vida justa, plena y feliz. Así, el sistema de seguridad 
social ha sido plenamente solidario, en el que se establecían ya no sólo 
prestaciones en dinero y en especie para los asegurados y sus beneficiarios 
derechohabientes, sino que se pretendía llegar más lejos: Brindar una gamma de 
prestaciones sociales, en forma discrecional por parte del Instituto asegurador, 
que beneficiara a grupos marginados y a población abierta. 
Por ende, podemos afirmar que como no existe una definición específica, 
categórica y contundente del concepto de seguridad social, deberemos atender 
entonces lo establecido en el artículo 2° de la Ley del Seguro Social vigente en 
nuestro país, que dice así: “La seguridad social tiene por finalidad el derecho a la 
 
1
 OIT (1984) 
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 6 
salud, la asistencia médica, la protección de los medios de subsistencia y los 
servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, así como el 
otorgamiento de una pensión que, en su caso y previo cumplimiento de los 
requisitos legales, será garantizada por el Estado”. 
El término Seguridad Social incluye un conjunto de programas como el seguro 
social, los programas universales, obligatorios para patrones y otros voluntarios 
individuales. A continuación se señala algunas de las principales características de 
cada uno de estos programas. 
 
1. Seguro social: 
Entre sus principales características destacan: 
 En general son programas obligatorios estipulados en la legislación, lo 
que permite agrupar riesgos diversos y diversificarlos. 
 Su creación, administración y regulación está encargada al gobierno, 
aunque en algunos casos la administración puede ser delegada al 
sector privado. 
 Su financiamiento se obtiene total o parcialmente de las contribuciones 
realizadas por los trabajadores, los patrones y el Estado. 
 La elegibilidad para los beneficios depende de las contribuciones 
realizadas por los afiliados y por lo común son extensibles a los 
familiares; para ser elegible no se requiere probar la situación financiera 
económica del afiliado. 
 Los beneficios y el método para su determinación se encuentran 
establecidos en la ley. 
 Los beneficios pueden estar vinculados a las contribuciones del afiliado 
o ser independientes de éstas, y se busca redistribuir los recursosde los 
trabajadores con los altos ingresos hacia los de bajos ingresos. Algunos 
programas considerados en éste rubro incluyen pensiones por vejez, 
invalidez y vida, seguro de salud, seguro de desempleo o de riesgos de 
trabajo. 
 
2. Asistencia Social 
Estos programas por lo general se financian a partir de recursos 
presupuestarios del gobierno federal y se encuentran dirigidos a grupos de bajos 
ingresos. Los beneficios son otorgados sólo después de que se comprueban 
ciertas condiciones económicas y financieras del solicitante. Estos requerimientos 
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 7 
se basan en estándares respecto a otros individuos dentro de la sociedad y la 
elegibilidad está vinculada al desempeño económico anterior del individuo. Estos 
programas son administrados por el gobierno y pueden incluir ayudas o 
suplementos al ingreso por desempleo, o asociados a la salud o alimentación o a 
grupos especiales como serían los discapacitados. 
 
3. Programas Universales 
Estos programas otorgan beneficios al conjunto de la población de un país, 
pero son condicionados a consideraciones demográficas, como la edad o 
residencia de los receptores. Su financiamiento proviene de recursos 
presupuestarios del gobierno federal y los beneficios son generalmente pagos fijos 
independientes del ingreso, situación laboral o de salud. Estos beneficios se 
encuentran señalados en la ley. 
 
4. Programas Obligatorios Patronales 
Dentro de estos programas se incluyen aquellos cuyos beneficios y/o su 
financiamiento son otorgados por el patrón por mandato legal. Este esquema es 
muy similar al del seguro social en la medida en que es obligatorio, se financia 
mediante contribuciones (en este caso patronales) y la elegibilidad es que en 
estos programas por lo común no se plantea la redistribución y se basan en 
esquemas de contribuciones definidas por lo que los beneficios dependen de la 
acumulación de estos recursos. Su administración la realiza la empresa, pero 
también puede delegarse a un intermediario privado. 
 
5. Programas Voluntarios Individuales 
Estos programas son sugeridos por el gobierno, quien los patrocina y regula. 
Su financiamiento es a partir de contribuciones y la elegibilidad se vincula a estas 
contribuciones. En estos programas puede presentarse algún subsidio 
gubernamental, lo que permite introducir elementos redistributivos.2 
 
 
 
 
 
 
 
2
 Por lo tanto, el Seguro Popular de Salud entra en los programas voluntarios individuales puesto que se 
beneficia a la población en general y está regulado por el Gobierno Federal. 
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 8 
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL 
 
Los objetivos generales de la seguridad social se reúnen en estos cinco 
grandes grupos:3 
1. Mantener la calidad de vida 
Este objetivo incluye tres elementos centrales. El primero se refiere a la 
búsqueda de superación de la pobreza de la población, intentando evitar que la 
calidad de vida del individuo disminuya por debajo de un estándar mínimo. El 
segundo elemento hace referencia a la protección de los promedios de bienestar 
de la población con la finalidad de evitar fluctuaciones bruscas por adversidades 
coyunturales, y por último, el tercer elemento considerado se refiere a la 
necesidad de suavizar las pautas de ingreso y consumo de los individuos, 
buscando la redistribución intertemporal de sus recursos. 
 
2. Reducción de la desigualdad 
 
Dos son los criterios centrales que guían este objetivo. El primero busca la 
redistribución del ingreso hacia los individuos de más bajos ingresos, lo que podría 
ayudar a una mayor igualdad vertical. El segundo, apunta hacia una mayor 
igualdad horizontal, por lo que las diferencias en beneficios, dependen de factores 
como la edad, el tamaño de la familia, etc., y no de factores como el origen étnico 
o la religión. Asociado a este objetivo también se plantea la necesidad de una 
distribución equitativa entre los costos y beneficios del sistema. Aquí el término 
“equitativo” resulta problemático en cuanto a su contenido normativo, pero se 
espera que tanto la redistribución vertical como la horizontal coadyuven a lograr 
una mejor distribución de costos y beneficios. 
 
3. Integración social 
 
Este objetivo incluye criterios como la dignidad y la solidaridad social. El 
primero desataca la importancia de diferenciar el recibir un beneficio entendido 
como un derecho y no como una caridad, en tanto que el segundo destaca la 
importancia de no vincular los beneficios que otorgue el sistema a criterios 
asociados a la posición socioeconómica del beneficiario. 
 
3
 SOLIS, Soberón, Fernando; et al. “La seguridad social en México. 2001. CIDE. 
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 9 
 
4. Eficiencia 
 
Este objetivo es fundamentalmente económico. En él se desataca la necesidad 
de estructurar un sistema de seguridad social cuyos mecanismos eviten 
distorsiones macro y microeconómicas. Es importante plantear una elaboración 
adecuada que minimice efectos indeseados, como los problemas de selección 
adversas o de riesgo moral, o que evite distorsiones en las decisiones de los 
individuos, como las de ahorro o de participación en el mercado laboral. 
 
5. Factibilidad administrative 
 
Básicamente, con este objetivo se pretende evitar abusos, corrupción o 
ineficiencias administrativas. 
 
Debe tenerse presente que estos objetivos son muy generales y no están 
exentos de problemas provenientes de su definición, cuantificación y criterios de 
evaluación en la medida que tienen un fuerte contenido normativo. Además, la 
consecución de estos objetivos varía dependiendo de los programas que se 
apliquen. 
 
 
4. LA INTERVENCION DEL ESTADO EN LA SEGURIDAD 
SOCIAL 
 
 La Seguridad Social puede inscribirse en el concepto más amplio del 
Estado Benefactor, entendido como la intervención directa de los órganos de 
gobierno, en el ejercicio de su poder soberano, para imponer como política 
prioritaria el establecimiento de medidas económicas jurídicamente diferenciadas 
tendientes a favorecer a los sectores sociales menos privilegiados; o bien, también 
puede ser entendido como las actividades del Estado en al menos cuatro grandes 
campos, como otorgar beneficios monetarios, cuidados de la salud, educación, 
alimentación, vivienda y otros servicios de bienestar. Generalmente el Estado es el 
creador, regulador y administrador de estos sistemas, aunque en algunos casos 
delega esta última función al sector privado. La forma precisa que toma esta 
participación gubernamental puede ser mediante subsidios a precios, 
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 10 
transferencias de ingresos, mediante la producción directa de bienes y servicios, u 
obligando a los individuos a adquirir el seguro correspondiente. 
 De acuerdo con la teoría económica el mercado y el mecanismo de los 
precios, éste primero, es la institución más adecuada para la provisión eficiente de 
bienes y servicios. Si bien es cierto que esta es una aseveración de carácter 
general, existen situaciones en las que el mercado es incapaz de aportar la 
cantidad adecuada o, incluso, no puede ofrecer un determinado bien o servicio. 
Por lo común estas situaciones se asocian a un conjunto de fallas o 
imperfecciones de los mercados, en cuyo caso es necesario generar algún 
mecanismo institucional que garantice la producción de esos bienes o servicios, 
mecanismo que por lo general toma la forma de una participación del Estado. A 
continuación se presentan brevemente algunas condiciones o fallas de los 
mercados que justifican ésta participación y que se resume en el cuadro 1. 
Los llamados bienes públicos son los que tienen dos características 
centrales; no es viable racionar su uso ni tampoco es posible o deseable hacerlo. 
Para estos bienes el costo que segenera al ser usados por una persona adicional 
(costo marginal) es nulo. Si el precio fijado es igual al costo marginal (como lo 
sugiere la teoría económica) no habría ingresos para el productor y en realidad no 
se produciría el bien en el mercado privado. Este es el problema que impide al 
mercado, alcanzar una solución eficiente (denominada Pareto-eficiente)4. En este 
caso, la solución requiere su producción por parte del Estado. Un ejemplo es la 
protección ofrecida por la defensa nacional, que no se ve afectada si se agrega un 
receptor adicional. 
Las externalidades se refieren a que en ocasiones cuando una persona o 
empresa emprende una acción produce un efecto en el bienestar de otra persona 
o empresa por el cual no recibe una compensación o no la efectúa según 
corresponda. Cuando el efecto que recibe implica un costo, se habla de una 
externalidad negativa, en tanto que si lo que recibe es un beneficio, se haría 
referencia a una externalidad positiva. En este caso, la asignación de recursos no 
resulta ser eficiente ya que la curva de oferta del productor no refleja los costos 
marginales sociales, por lo que si la externalidad es negativa se produce en 
exceso el bien, mientras que si es positiva la producción es menor a la deseada. 
Esta situación pude ejemplificarse por actividades contaminantes como el fumar 
cigarrillos. Algunas soluciones privadas a este problema requerirían internalizar 
 
4
 Para lograr que la economía alcance una situación eficiente (se coloque en un punto de la frontera de 
Pareto) es necesario que todos los bienes y servicios sean vendidos a su coto marginal de producción. Para 
lograr la producción óptima de ese bien se requiere que el costo marginal sea igual a la suma de las 
evaluaciones marginales de los consumidores, las cuales deben conocerse. Sin embargo no existe un 
incentivo para que éstas sean relevadas verídicamente por ellos. 
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 11 
estas externalidades en las decisiones de los agentes o generar mecanismos de 
compensación, pero la existencia de información asimétrica dificultad dichas 
soluciones. En este caso, el Estado puede participar regulándolas, ofreciendo 
subsidios o aplicando tarifas impositivas (impuestos). 
Una asignación óptima (Pareto-eficiente) de recursos requiere que la 
información entre las partes participantes en una transacción sea completa para 
ambos. Sin embrago, existen situaciones en las cuales la información resulta 
incompleta o asimétrica para algunas de las partes y el mercado no puede 
suministrarla a todos los participantes. En estas circunstancias, la relación 
contractual o transacción enfrentaría dos problemas importantes. El primero se 
conoce como riesgo moral y se refiere a una situación en la cual existe 
información asimétrica ex-post dentro de una relación contractual, en el sentido 
que las acciones posteriores que tome una de las partes contratantes o las 
contingencias que se presenten no son observables por la otra parte, por lo que 
existiría un incentivo para el individuo con más información de obtener provecho 
de la situación a expensas del menos informado. Es decir, existe la posibilidad de 
que un asegurado influya en la pérdida esperada a un costo menor que la 
ganancia esperada sin que lo sepa el asegurador. El segundo problema, se 
conoce como selección adversa y se refiere a una situación de información 
asimétrica ex-ante. Esto es, alguno de los individuos que entran en una relación 
contractual o transacción no posee información que sí posee la otra parte, y 
además no tiene posibilidad de obtenerla o verificarla. En el mercado de seguros 
un individuo puede tener conocimiento de ser un riesgo malo y ocultar esta 
información al oferente del seguro, el cual en algunos casos está imposibilitado 
para obtenerla. Suponiendo que el seguro no es obligatorio, se daría una situación 
en la cual el asegurador, para cubrirse, ofrecería una prima basada en un riego 
promedio. Sin embargo, los individuos con bajo riesgo se verían desfavorecidos ya 
que el costo les parecería alto en relación con su riesgo y podrían optar por no 
comprar el seguro y retirarse del mercado. Como resultado, el conjunto de 
individuos solicitantes estaría dominado por clientes con riegos malos, es decir, el 
asegurado enfrentaría un problema de selección adversa. Esta sería una razón 
por la que el mercado privado optaría por no ofrecer este seguro, o la cobertura 
ofrecida sería ineficiente. Una solución a este problema que permitiera diversificar 
estos riesgos se lograría se el seguro es obligatorio, para lo cual se requiere la 
intervención estatal.5 
Esta situación se presenta cuando los costos de producción por unidad de 
producto disminuyen conforme aumenta el volumen de producción, por lo que la 
empresa no pude fijar un precio igual al costo marginal, ya que éste se mantiene 
 
5
 SOLIS Soberón, Fernando, et al. La seguridad social en México, 2001. CIDE. 
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 12 
por debajo del costo medio. Este fenómeno conduce a situaciones no 
competitivas, ya que estos rendimientos crecientes a escala constituyen una 
barrera de entrada al mercado para productores potenciales. En particular puede 
generar una estructura de mercado caracterizada por un monopolio natural, es 
decir, un solo productor en el mercado. Algunos ejemplos incluyen la provisión de 
algunos servicios como la electricidad. En este caso, el Estado podría reservarse 
la producción de este bien o servicio, o regular su comportamiento, tanto en 
producción como en fijación de precios. 
En ciertas circunstancias, que pueden ir asociadas a otras fallas como las 
imperfecciones en la información, el mercado privado no suministra un bien o un 
servicio, lo que conduce a la existencia de mercados incompletos, no obstante que 
haya consumidores que están dispuestos a pagar por estos bienes y servicios un 
precio incluso por arriba del costo de suministro. Esta situación es muy frecuente 
en el mercado de préstamos y de seguros. El mercado privado no proporciona un 
seguro para algunos riesgos importantes que enfrentan la gente. 
De acuerdo con la teoría económica, existe el desempleo por las 
características estructurales de la economía, que es compatible con una situación 
de equilibrio de largo plazo. A este desempleo se le denomina tasa natural de 
desempleo y tiene dos componentes uno voluntario denominado desempleo 
estructural y el otro involuntario. Cuando el desempleo es involuntario debido a 
diversos problemas o imperfecciones en el mercado, como la información 
asimétrica o fallas de coordinación, su corrección requiere la intervención de un 
agente externo al mercado como lo sería el gobierno. 
Los bienes preferentes son aquellos en los que una política gubernamental 
se impone a las preferencias de un consumidor en cuanto a su uso, obligándolo a 
consumirlo. El argumento de esta acción obedece a que existe el temor de que el 
individuo no actúe en su propio interés. Tal es el caso de un seguro social 
obligatorio o el uso forzoso de cinturones de seguridad en los automóviles. Estos 
bienes preferentes son resultado de una externalidad tradicional, como es obligar 
a recibir educación o de una externalidad en el consumo en el que el bienestar 
social es mayor si se da una transferencia de individuos con altos ingresos a otros 
con bajos ingresos asociados al consumo de bienes considerados como “buenos” 
(alimentos básicos, libros, etc.). También pueden deberse a una respuesta a 
preferencias erróneas, por ejemplo, debido a miopía por parte del consumidor. 
El hecho de que los mercados sean eficientes en el sentido de Pareto no 
implica que exista una distribución equitativa del ingreso. En este caso, se 
requeriría la intervención del Estado para garantizar una redistribuciónque permita 
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 13 
proteger a los individuos con bajos ingresos, lo cual se constituye en un objetivo 
de los programas de seguridad social. 
Esta tipología recoge las principales causas que justificarían la intervención 
estatal en la provisión de algunos bienes y servicios o en su regulación. Sin 
embargo, una intervención directa no constituye la única solución a la posible falla 
de mercado. En el caso de los bienes públicos, existen sólidos argumentos de 
eficiencia para la producción estatal de estos bienes y servicios, pero en el caso 
de las externalidades, los rendimientos crecientes a escala o el desempleo, la 
intervención puede tomar la forma de regulación o subsidios particulares, etc. Es 
decir, puede pensarse en distintos arreglos institucionales que permitan minimizar 
los problemas de ineficiencia asociados a estas fallas. Por otro lado, estas últimas 
no forzosamente son excluyentes y en una gran cantidad de casos se presentan 
de manera simultánea. Por ejemplo, el desempleo está asociado a rendimientos 
crecientes de escala o a fallas de información, en tanto que la inexistencia de un 
mercado como el de ciertos seguros puede asociarse a información asimétrica.6 
 
 
 
6
SOLIS Soberón, Fernando, et al. La seguridad social en México, 2001. CIDE. 
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 14 
CUADRO 1. FALLAS DE MERCADO 
 
 
FALLA 
 
 
DEFINICIÓN 
 
CONSECUENCIAS 
 
EJEMPLOS 
Bienes públicos Son aquellos en los que 
no es viable ni deseable 
racionar su uso 
El mercado competitivo no genera una cantidad del bien público 
eficiente ya que los individuos no tendrían ningún incentivo para 
pagarlos voluntariamente. Por este motivo, se financian mediante 
impuestos. Esto nos lleva al problema del gorrón (free rider) 
La provisión de 
defensa nacional, 
parques públicos. 
Externalidades Cuando una persona o 
una empresa emprende 
una acción que produce 
un efecto que beneficia o 
perjudica a otra persona o 
empresa, por la que no se 
recibe una compensación 
económica 
Con las externalidades la curva de oferta de la industria puede no 
reflejar los costos marginales sociales, sino los privados. Existen 
soluciones privadas y públicas. Dentro de las privadas están 
internalizar y compensar. Sin embargo las soluciones privadas 
tienen problemas, por lo que el Estado interviene en la solución 
de las externalidades. Dentro de las soluciones públicas están 
regulación, subsidios e impuestos, siendo la más eficiente la 
intervención por medio de los impuestos 
La contaminación del 
aire y el agua 
Información 
imperfect 
Cuando el mercado 
suministra por sí solo 
poca información o se 
presenta información 
asimétrica 
La información es un bien público ya que suministrarla a una 
persona adicional no supone reducir la cantidad que otras tienen. 
El mercado privado a menudo suministra información insuficiente 
por lo que se observan problemas de riesgo moral y selección 
adversa. La regulación del gobierno en la certificación es una 
solución a este problema 
Normas de etiquetado, 
mercado de seguros 
Rendimientos 
crecientes a escala 
Se dan cuando los costos 
de producción por unidad 
de producto disminuyen 
conforme aumenta el 
volumen de producción, 
generándose monopolios 
naturales 
En estos casos las empresas cobran un precio mayor a su costo 
marginal, el cual es menor que el costo medio. El monopolista 
produciría una cantidad menor y cobraría un precio mayor al de 
competencia, por lo que habría pérdida de bienestar en la 
sociedad. Suele recomendarse que el Estado conceda una 
subvención a la industria e insista en que la empresa cobre un 
precio al costo marginal 
Suministro de 
electricidad, agua, 
teléfonos, etc. 
Mercados 
incompletes 
Cuando los mercados no 
suministran un bien o un 
servicio, aun cuando el 
costo de suministrarlo sea 
inferior a lo que los 
consumidores están 
dispuestos a pagar. 
El mercado privado no proporciona un seguro para muchos 
riesgos importantes a que se enfrenta la gente. El Estado ha 
intervenido activamente no sólo para remediar las deficiencias de 
los mercados de riesgos, sino también para paliar las 
imperfecciones de los mercados de capitales 
Fondos de garantía de 
depósitos para 
asegurar a los 
depositantes contra la 
posible pérdida de 
ahorros provocada por 
la insolvencia de los 
bancos 
Desempleo Cuando un trabajador se Los trabajadores y las empresas no coordinan sus acciones para 
Neevia docConverter 5.1
 15 
encuentra 
involuntariamente fuera 
del mercado laboral 
obtener beneficios mutuos. En este sentido el desempleo es 
involuntario y su corrección requiere la intervención del gobierno. 
Los mercados laborales no agotan todos los beneficios posibles 
debido a los problemas de información asimétrica y a los 
rendimientos crecientes a escala en la producción privada (se 
realizan contra ineficientes). El gobierno puede reunir y revelar 
información a ambas partes y también proporcionar un seguro de 
desempleo en caso de que este no sea provisto de manera 
privada 
Bienes preferentes Aquellos bienes que el 
Estado obliga a consumir 
No se puede evaluar el bienestar de cada individuo de acuerdo 
con sus propias preferencias, ya que los consumidores pueden 
tomar decisiones “malas”, aun cuando posean una información 
completa 
Las pensiones de 
jubilación, los 
cinturones de 
seguridad 
Redistribución Cuando los recursos se 
asignan de manera 
desigual 
La intervención del Estado se requiere para garantizar una 
redistribución del ingreso que permita proteger a los individuos 
con bajos ingresos 
Pensión mínima 
garantizada y cuota 
social 
FUENTE: Stiglitz (1988), Redja (1994), Myers (1993). 
 
Neevia docConverter 5.1
 16 
II. LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 
EN MÉXICO 
 
1. SITUACIÓN ACTUAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN 
SALUD 
 
 
En la ola de reformas que recorren los sistemas de salud de todo el mundo, 
se intenta mejorar las condiciones de salud de la población dependiendo cada vez 
más de un conjunto de políticas que no se limitan al sector salud en sentido 
estricto, sino que abarcan los ámbitos del quehacer económico, político, cultural, 
científico y tecnológico. En la determinación de la salud, intervienen múltiples 
factores que incluyen el ritmo del crecimiento económico, la igualdad en la 
distribución de la riqueza, el grado y la calidad de la educación, la condición de la 
mujer y los estilos de vida. 
La Constitución mexicana consagra los derechos ciudadanos a la 
protección de la salud. Sin embargo, no todos los mexicanos tienen garantizado 
de manera igualitaria este bien, pues las políticas sociales han tendido una red 
diferenciada de protección, discriminando a diversos grupos poblacionales y 
ofreciéndoles distintos grados y tipos de cobertura. Se ha creado así un grupo de 
“asegurados”7 o “derechohabientes” amparados por los seguros sociales, de los 
cuales lo más importantes son el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el 
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 
(ISSSTE). Al lado de este grupo existe otro de “no asegurados” o “población 
abierta”, que queda bajo la protección la asistencia pública (Secretaría de Salud 
(SS) e IMSS-Solidaridad principalmente) o cuenta con acceso variable a servicios 
privados. Así, el aseguramiento es, en realidad, un derecho basado en el empleo y 
ligado a la participación en el sector formal. 
 
 
7
 También se denomina “asegurados a las personas que gozan de seguros privados que garantizan el acceso 
a una amplia gama de servicios de salud. En México este tipo de seguros abarca un porcentaje muy pequeño 
de la población y a menudo se limita al pago de gastos de hospitalización (Knaul, Parker y Ramírez, 1997). 
Neevia docConverter 5.1
 17 
2. SEMBLANZA HISTORICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL 
EN SALUD ENMÉXICO 
 
El régimen porfirista respondió a las demandas de salud con un Consejo 
Superior de Salubridad que tutelaba la acción de las autoridades municipales. El 
panorama deplorable que la Revolución heredó, impuso la creación de un 
organismo del ejecutivo federal con amplia capacidad para destinar recursos y 
normar acciones, frente a las epidemias y a favor del saneamiento de zonas 
urbanas, portuarias y de producción agrícola y petrolera de exportación. Se creó 
entonces el Consejo de Salubridad General como órgano asesor y de gestión para 
constituir, junto con el Poder Legislativo, el Departamento de Salubridad. De esta 
manera fue posible establecer unidades sanitarias cooperativas en estados y 
municipios para atacar la fiebre amarilla en los puertos marítimos del Golfo. Más 
adelante, cuando la Gran Depresión impuso al gobierno una mayor participación 
para reactivar la economía, hubo que trazar metas de saneamiento nacional. La 
creación de los Servicios Coordinados de Salud Pública hizo posible la 
colaboración y coinversión entre los gobiernos federal y estatal. El afán de llevar 
servicios a toda la población hizo hincapié en los servicios de salud pública, 
dejando en un segundo término a la medicina curativa. 
La colectivización de vastas extensiones de tierra durante la gestión de 
Cárdenas (1934-1940) transfirió la principal fuente de divisas del país de los 
grandes hacendados a los campesinos con la tutela financiera de la banca. De 
aquí que para la banca ejidal la restauración de la salud se convirtiera en 
prioritaria. Por su parte, los campesinos requirieron que una autoridad médica 
validara sus ausencias temporales por enfermedad de las labores colectivizadas 
para así conservar sus derechos. Todo ello dio lugar a la introducción de un 
modelo novedoso que, en concordancia con las políticas establecidas, incluyera 
en la cogestión de los servicios de salud tanto al gobierno como a la banca de 
desarrollo ejidal y a los campesinos beneficiados por la colectivización. Se 
implantaron servicios curativos y pre pagados de salud a gran escala con el 
criterio de prioridad social. El departamento de Salubridad conjugó la introducción 
de la atención personal curativa con la atención preventiva general en que hasta 
entonces se había concentrado. En 1939 se creó el servicio social universitario en 
la carrera de medicina para ofrecer atención médica en el medio rural. La 
contribución de los campesinos se relegó, y las decisiones en torno de la 
prioridades de inversión, fueron asumidas mayoritariamente por la banca ejidal, 
Neevia docConverter 5.1
 18 
con la participación del departamento de Salubridad, más en función de la 
seguridad económica nacional que del bienestar social.8 
La esforzada y vasta respuesta gubernamental a las necesidades 
personales de salud de los trabajadores fue reconocida como medida de apoyo a 
la propia producción. La participación gubernamental en salud fue creciente y cada 
vez más centralizada e integral. El departamento de Salubridad llegó a asignar 
hasta 40 veces más recursos per cápita a los servicios ejidales que a los Servicios 
Coordinados de Salud. Para 1939 el gobierno federal destinaba a la salud 5.5% de 
su gasto total. 
El desarrollo de la industria otorgó una nueva definición a la vida económica 
del país, caracterizada por la urbanización y el avance de una estructura de clases 
distinta de la sociedad agraria tradicional. Durante el gobierno de Ávila Camacho 
se decidió impulsar de manera enérgica al sector industrial además del 
agropecuario. El gobierno federal estableció y dirigió una estrecha alianza con los 
trabajadores y la industria. El PIB y las exportaciones manufactureras tuvieron un 
crecimiento relevante. Tanto las exportaciones como la propia expansión 
económica del país se tradujeron en un importante crecimiento en el ingreso del 
gobierno; crecimiento que derivó en un aumento considerable del gasto público. 
Se establecieron proyectos de inversión en transporte y comunicaciones, en 
generación de energía eléctrica, en dotación de agua, en obras de irrigación, en 
salud y educación. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría 
de Salubridad y Asistencia (SSA) se establecieron en 1943 en respuesta a la 
política de industrialización y de sustitución de importaciones. El año de 1943 fue 
el parteaguas en la fundación del sistema de salud moderno, al colocarse tres de 
sus piedras angulares; el Instituto Mexicano del Seguro Social, la entonces 
Secretaría de Salubridad y Asistencia y el Hospital Infantil de México, primer 
Instituto Nacional de Salud. 
En su afán de apoyar el crecimiento económico industrial, el gobierno creó 
el IMSS para ofrecer servicios médicos integrales. Sus lineamientos respondieron, 
a su vez, a la apremiante necesidad del país dada la escasez de servicios 
privados y la convicción de la capacidad gubernamental de prestar servicios 
médicos integrales y dirigirlos de modo estratégico en apoyo del crecimiento 
económico. El IMSS se estructuró técnicamente conforme el modelo de la 
Organización Internacional del Trabajo, en boga entonces, con la conducción 
gubernamental y la oferta pública de servicios integrales, con base en 
contribuciones tripartitas. Este impuesto sobre la nómina dio lugar a un servicio 
prepagado. La cuota inicial destinada a la salud pasó de 6 a 8% en 1948. Fue 
 
8
 SOLIS Soberón, Fernando; et al. “La seguridad social en México”. 2001. CIDE. 
 
Neevia docConverter 5.1
 19 
concebido para dar atención al trabajador, aunque se protegía también a los 
familiares directos. En el marco del proceso de industrialización que experimentó 
el país, el modelo consideró únicamente a los trabajadores y empresas 
organizadas para el pago de impuestos. Así, se excluyó a los trabajadores 
informales, creando en realidad una definición de lo que constituye el sector 
informal coincidente con la no cobertura de la seguridad social. 
La SSA resultó de la fusión del departamento de Salubridad y la Secretaría 
de Asistencia. Con dicha fusión se logró sacar el máximo provecho de los modelos 
constituidos y ampliamente probados: el enfoque en las epidemias unido a los 
servicios de amplio enfoque social; la medicina curativa prepagada financiada por 
obreros, empleadores y el Estado con el criterio de prioridad social unida a los 
servicios asistenciales a los pobres. Esta nueva Secretaría también tendría a su 
cargo las campañas extraordinarias para el combate de epidemias y problemas 
específicos de salud. Al asignar los recursos a los Servicios Coordinados de Salud 
Pública, el gobierno perseguía el objetivo de abarcar un amplio espectro de la 
población, que habría de enlazar íntegramente a la población marginada de la 
seguridad social, incluidos los campesinos que antes habían sido cubiertos por la 
atención médica prepagada. 
La fusión de la Secretaría de Asistencia y el departamento de Salubridad 
contribuyó a que se disolviera la función estratégica de normatividad y 
financiamiento a favor de la población en su conjunto, tras lo cual las políticas de 
salud se orientaron al apoyo gubernamental al desarrollo económico, en tanto que 
los Servicios Coordinados tuvieron que responsabilizarse de la atención directa a 
los pobres. Por otra parte, la separación de los servicios para la población 
asegurada y para la población marginada duplicó las funciones normativas y 
presupuestarias, conduciendo a la larga a fomentar la inequidad. El modelo de 
seguridad social implantado carecía, por su parte, de los mecanismos normativos 
o de la estructura que garantizara la eficiencia y la competitividad de los servicios 
que habría de prestar. Estas deficiencias estructurales pasaron inadvertidas por lo 
menos todo un decenio, opacadas por los beneficios procedentes de la autonomía 
del Instituto Mexicanodel Seguro Social. 
El lapso comprendido entre mediados del decenio de los cincuenta y 
mediados de los sesenta determinó a las instituciones recién establecidas, pues 
fue también cuando se constituyó de manera acelerada el sector manufacturero. 
La cobertura del IMSS se duplicó y hacia 1960 contaba con más de tres millones 
de beneficiarios. Por su parte la SSA continuó con la mayor carga abarcando a 23 
millones de personas. Durante ese mismo periodo y a instancias de la 
Organización Mundial de la Salud, la SSA llevó a cabo programas verticales de 
salud, como las compañas contra la viruela y el paludismo. 
Neevia docConverter 5.1
 20 
En ese entonces la relación política entre el gobierno y los diversos grupos 
estratégicos para la producción y el crecimiento económico era prioritaria. La 
creación en 1963 del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los 
Trabajadores del Estado (ISSSTE), que concentró la diversidad de sistemas de 
pensiones y prestaciones de los burócratas federales –aun cuando el IMSS 
hubiera ofrecido un vehículo adecuado-, hace evidente que cuestiones como la 
eficiencia en los servicios de salud se hallaban fuera de la perspectivas de 
semejantes imperativos económicos y políticos. De aquí también que se prestaran 
servicios médicos fuera del IMSS a trabajadores de determinadas empresas 
estratégicas como Pemex, la Banca, Ferrocarriles Nacionales, la Comisión Federal 
de Electricidad e inclusive a empleados del Gobierno Federal, como los de la 
Secretaría de Hacienda. El crecimiento del sistema de salud por agregados y 
añadiduras revela la carencia de una política rectora que lo organizara en su 
conjunto. Esta carencia también se hizo evidente en la SSA cuando, ante la 
presión para la asignación de recursos a campañas de salud y servicios 
coordinados, éstos se desviaban en múltiples direcciones, contribuyendo a 
generar una enorme burocracia muy centralizada aunque fragmentada y 
desarticulada. 
Los servicios asistenciales de la SSA se ampliaron y regionalizaron en el 
medio urbano y en el rural, tarea a la que el Programa de Extensión de Servicios 
de Salud en las Grandes Urbes se abocaría años más tarde. Aun cuando dichos 
servicios se implantaron para asistir a los más pobres, tanto la ubicación 
geográfica como el cobro por servicios con base en escalas móviles relativas al 
poder de pago, posibilitaron el beneficio no sólo de los pobres sino también de los 
asegurados y de la clase media. Por su parte, tanto los asegurados con respecto a 
los servicios prepagados, como los pobres ante los servicios asistenciales, en 
respuesta a la insatisfacción incrementaron la oferta de servicios médicos 
privados. De este modo se estableció una incongruencia entre demanda de 
servicios y oferta pública que, de momento, no fue reconocida por el Sistema 
Nacional de Salud como problema. A éste se aunó, ya en el decenio de los 
setentas, el problema del traslape de responsabilidades oficiales entre la 
seguridad social y los servicios asistenciales. 
En 1973 la expansión del IMSS evidenció cierto estancamiento vinculado a 
la reclamación de justicia social de amplios grupos de campesinos. El ejecutivo 
federal decidió extender la oferta hasta entonces exclusiva del Instituto hacia los 
asegurados y sus beneficiarios, legislando la entrega solidaria de recursos del 
IMSS a la población sin capacidad de pago, pero manteniendo intacta la 
autonomía financiera y de prestación de servicios. La primera acción en este 
sentido dio lugar al Programa IMSS-Conasupo. La Compañía Nacional de 
Neevia docConverter 5.1
 21 
Subsistencias Populares (Conasupo) puso en práctica el programa de desarrollo 
rural para la creación de una red de consultorios y, en menor medida, de 
hospitales. Este programa ejemplifica el esfuerzo de extensión de la seguridad 
social, donde la infraestructura y los servicios otorgados rebasaban los márgenes 
del régimen obligatorio del IMSS. Se conservó la autonomía financiera y de 
prestación de servicios del IMSS, abarcando a la población que había estado 
formalmente al cuidado de la Secretaría de Salubridad y Asistencia. 
A partir del establecimiento del Programa IMSS-Coplamar en 1977, como 
parte de las acciones para el combate a la marginación promovido entre 1876 y 
1982, el gobierno federal lanzó una iniciativa para ampliar considerablemente la 
cobertura de la población marginada con el apoyo de los recursos provenientes 
del auge petrolero. El IMSS, modificando de manera importante el tratamiento de 
la obligación de redistribución solidaria de la seguridad social, administró el 
programa cumpliendo sus compromisos solidarios al brindar apoyo a la red 
subsidiaria por medio de recursos administrativos ya existentes, sin erogar 
recursos financieros propios. Tras la disolución de Coplamar en 1989 como 
órgano coordinador de diversas iniciativas de desarrollo, el programa a cargo del 
IMSS persistió con la denominación del IMSS-Solidaridad. 
La dificultad para normar, unir y coordinar esfuerzos del IMSS, la SSA y 
otras instituciones prestadoras de servicios asistenciales de carácter estatal y 
municipal, con objeto de proporcionar servicios médicos a los pobres, destacó el 
centralismo y la arraigada autonomía de dichas instituciones, y condujo a la SSA a 
desarrollar entre 1983 y 1988 un programa de descentralización que estableció los 
Servicios Estatales de Salud como entidades autónomas para consolidar la oferta 
pública asistencial a la población no asegurada, apoyado con capacitación de 
personal, un mayor equipamiento y la regionalización en torno de un modelo de 
atención. Este importante esfuerzo se limitó a 14 entidades federativas debido 
sobre todo a la falta de recursos financieros, pero también a la resistencia para 
consolidar los servicios a la población no asegurada con la autoridad estatal. La 
descentralización formó parte de un proceso de cambio estructural para transferir 
la prestación de servicios institucionales más cercanas a las necesidades y 
permitir a la federación dedicarse a la normatividad y al financiamiento. Una nueva 
Secretaría de Salud (SS) se constituyó con el apoyo de una amplia reforma 
jurídica que incluyó la enmienda constitucional para reconocer el derecho a la 
protección de la salud y la promulgación de la Ley General de Salud. 
El gobierno federal de 1988 a 1994 optó por limitar la autonomía de los 14 
estados previamente descentralizados y destacar, en cambio, la desconcentración 
de los servicios coordinados. El gobierno tomó ese camino considerando la 
necesidad de implantar programas nacionales de corte vertical: la vacunación, la 
Neevia docConverter 5.1
 22 
disminución de la mortalidad por diarreas y por último la prevención del cólera, que 
requerían operadores eficientes a nivel jurisdiccional. La descentralización devino 
un asunto secundario, al grado que, hacia el final de dicha administración, no 
había casi ninguna diferencia en la proporción del presupuesto controlado por los 
14 estados formalmente descentralizados y el resto de las entidades federativas. 
 
3. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ACTUAL 
 
Como resultado de su desarrollo a lo largo de los pasados cinco decenios, 
el sistema nacional de salud actual se compone de tres subsistemas relativamente 
autónomos: la seguridad social, las instituciones asistenciales y los servicios 
privados. En lo que respecta a los grupos sociales, en México existe una distinción 
fundamental, mencionada anteriormente, entre los asegurados y no asegurados. 
La inmensa mayoría de los asegurados son beneficiarios de la seguridad social, 
porque los seguros privados cubren una proporción muy pequeña de la población. 
La estructura del sistema de salud según oferentes y usuarios. 
EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN LA ACTUALIDAD 
 
Neevia docConverter 5.1
 23 
 
La segregación de los grupos sociales en subsistemas separados en el 
problemafundamental del sistema de salud mexicano. El sistema actual puede 
caracterizarse como de integración vertical pero con segregación horizontal. Cada 
subsistema institucional ejerce cada una de las funciones de regulación, 
financiamiento y prestación, pero hay traslapes en los grupos de usuarios. 
La cobertura legal del IMSS prácticamente equivale a los trabajadores del 
sector formal de la economía y sus familias, quienes pagan impuestos y son así 
cotizantes al IMSS. La ley señala los grupos de trabajadores y de población en 
general que pueden ser objeto de protección del régimen obligatorio del seguro 
social. 
El IMSS ofrece todos los servicios médicos a los derechohabientes hasta 
por dos meses posteriores al momento en que el afiliado deja de cotizar al seguro 
por cesantía, siempre y cuando haya cotizado durante dos meses al menos. De 
producirse la muerte de un afiliado los familiares gozan de todos los derechos a 
servicios médicos de por vida, siguiéndose las mismas reglas de edad, parentesco 
y dependencia económica. Los trabajadores del campo no reciben las 
prestaciones en dinero del seguro de enfermedad y maternidad, esto es, el pago 
por incapacidad física temporal o permanente. Son sujetos de aseguramiento del 
régimen obligatorio: i) las personas que se encuentran vinculadas a otras por una 
relación de trabajo; ii) los miembros de sociedades cooperativas de producción y 
de administraciones obreras o mixtas, y iii) las personas que determine el ejecutivo 
federal mediante el decreto respectivo. 
Aunque la Ley del Seguro Social incluye a toda la población 
económicamente activa que participa en la economía formal, no toda ella ha sido 
incorporada por medio de decretos presidenciales. Los siguientes grupos podrán 
ser sujetos de aseguramiento al régimen obligatorio si ellos se incorporan al 
mismo por medio de convenio y de manera voluntaria: i) los trabajadores en 
industrias familiares e independientes, como profesionales, artesanos y 
comerciantes en pequeño, y demás trabajadores no asalariados; ii) los 
trabajadores domésticos; iii) los ejidatarios, comuneros, colonos y pequeños 
propietarios; iv) los patrones, personas físicas, con trabajadores asegurados a su 
servicio; v) los trabajadores al servicio de las administraciones públicas de la 
federativas y municipios que están excluidos o no comprendidos en otras leyes. 
No obstante, la posibilidad de afiliarse voluntariamente al régimen 
obligatorio está supeditada a la disponibilidad de instalaciones, dándose prioridad 
a los asegurados por decreto. La ley marca la afiliación en periodos de inscripción 
y con periodos de espera para recibir los beneficios, mismos que no pueden 
Neevia docConverter 5.1
 24 
exceder 30 días a partir de la primera cotización. En la práctica existen cuatro 
periodos anuales de inscripción. La ley señala también que no procede este 
aseguramiento cuando comprometa previsiblemente el equilibrio financiero, lo cual 
puede llevar a la negociación del seguro de personas que padecen enfermedades 
cuyo tratamiento significa un alto costo. 
La cobertura legal de la Secretaría de Salud (SS) está marcada en la Ley 
General de Salud que establece los programas que conforman la salubridad 
general, a los cuales debe tener acceso todo mexicano para cumplir así con el 
derecho a la protección a la salud. Siendo tan amplios dichos programas 
prácticamente no excluyen ningún aspecto de la atención a la salud. No obstante, 
ningún servicio público fuera de la seguridad social es capaz de ofrecer todos los 
servicios implícitos en los programas de salubridad general. 
Los servicios asistenciales que ofrece la SS están disponibles con base en 
la libre demanda y, en menor grado, por medio de la entrega comunitaria de 
servicios preventivos. Para regular el acceso la SS norma un tabulador de precios 
móviles, cuyas tarifas se modifican en función de la capacidad de pago del 
demandante. Para ello cada vez que se solicitan servicios se lleva a cabo un 
estudio socioeconómico, por medio del cual se ubica al paciente (cliente) en una 
de cuatro categorías, que van desde la gratuidad hasta un tope. En el medio rural 
la SS norma la gratuidad de todos los servicios, aunque algunas autoridades 
municipales llegan a aplicar cuotas uniformes, sobre todo en donde éstas han 
asumido alguna responsabilidad por el mantenimiento de las unidades. Los 
servicios de planeación familiar, vacunación, rehidratación oral, y atención de 
urgencias son gratuitos en todo el país. 
Los servicios del programa IMSS-Solidaridad se ofrecen con base en un 
prepago comunitario en especie, esto es, la comunidad por medio de sus 
representantes se compromete anualmente a realizar trabajos de desarrollo 
comunitario a cambio de la entrega de servicios. El contrato se limita a los 
servicios preventivos y curativos de primer nivel así como a la atención 
hospitalaria de segundo nivel. Para el futuro se considera una fusión de los 
servicios de IMSS-Solidaridad con los servicios actualmente prestados por la SS 
como parte del esfuerzo por la descentralización. 
Es importante señalar que la Ley General de Salud no establece 
lineamientos para normar el acceso a los servicios privados. Estos pueden ofrecer 
cualquier tipo de atención y a cualquier precio, siempre y cuando se cumpla con 
regulación sanitaria de establecimientos y de prestadores. Los seguros médicos 
de gastos mayores –la gran mayoría de los actualmente disponibles en México- 
Neevia docConverter 5.1
 25 
son regulados por la Comisión Nacional de Seguros, siguiéndose exclusivamente 
criterios que aseguran la solvencia fiscal de las compañías aseguradoras. 
Algunas empresas han establecido convenios con prestadores privados con 
el fin de suplementar la atención de la seguridad social que, por ley, deben brindar 
a sus trabajadores. Dichos convenios suelen ser muy amplios en la gama de 
servicios que ofrecen y no prescriben la exclusión de condiciones preexistentes. 
Algunos de estos convenios corren según la Reversión de Cuotas, programa que 
seguramente recibirá un mayor impulso con las propuestas de reforma al sistema 
de salud. 
Los contribuyentes al Sistema Nacional de Salud son, desde un enfoque de 
cuentas nacionales, el gobierno federal, los gobiernos estatales, las empresas y 
los hogares. La seguridad social se financia con aportaciones de los trabajadores 
y los empresarios sumando contribuciones del Ejecutivo Federal. Los servicios 
asistenciales dependen principalmente del presupuesto federal, erogado vía la SS 
y el programa IMSS-Solidaridad. Los hogares y los gobiernos estatales y 
municipales también contribuyen con la menor parte a los servicios asistenciales: 
los primeros con base en cuotas de recuperación, los segundos por medio de 
contribuciones. Los servicios privados son financiados sobre todo por los hogares, 
que pagan precios de mercado con escasa intermediación de seguros privados. 
Los institutos de seguridad social recaudan y administran las contribuciones 
de empleados y empleadores. La SS y los gobiernos estatales y municipales 
administran los servicios asistenciales. En todos los casos se asignan recursos a 
los oferentes directos con base en presupuestos históricos, fijados de acuerdo con 
inversiones regidas por criterios diversos, entre los que figuran las necesidades de 
salud, aunque han sido otros los criterios predominantes. 
 
4. LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO 
 
La evolución del sistema nacional de salud y la situación actual apuntan a 
siete obstáculos al desempeño. Éstos contribuyen el desafío fundamental cuya 
superación debe ser el propósito de una reforma integral del sistema de salud. 
Para comprender mejor este desafío se analiza el concepto de reforma con el cual 
se establecen las posibilidades y se evalúan las iniciativas en curso. Frente a este 
concepto global de reforma, se presentan las propuestas queal respecto se han 
formulado recientemente para el caso de México. 
Neevia docConverter 5.1
 26 
Los desafíos que encara el buen desempeño del sistema de salud 
mexicano pueden resumirse en siete obstáculos a continuación descritos: 
 Inequidad: los recursos y servicios de salud no son asignados según las 
necesidades de la población, incluso aquellos cuyo acceso universal 
sería de beneficio para toda la sociedad; 
 Insuficiencia: las instituciones padecen escasez crónica de algunos 
recursos clave para cumplir con las metas que se han propuesto; el 
gasto por persona podría aumentar según lo indican los promedios 
internacionales; 
 Ineficiencia: se gasta en programas que no obtienen un efecto 
sobresaliente en la salud de la población, a la vez que se desperdician 
recursos por falta de capacidad gerencial; 
 Inadecuada calidad: existe amplia evidencia respecto a la falta de 
capacitación del personal así como carencias organizacionales, 
produciendo con gran frecuencia resultados de la atención que se 
encuentran por debajo de los estándares aceptables; 
 Insatisfacción: debido a la creación de monopolios se servicio público, la 
población no está recibiendo los servicios a la altura de sus 
expectativas, llevando a la búsqueda de otros servicios a un costo 
mayor o bien al rechazo de importantes servicios de salud pública; 
 Inflación: los costos de los servicios se incrementan debido a la 
introducción de tecnologías de manera indiscriminada, así como por el 
aumento de la demanda. El gasto en salud crece, sin producir todos los 
beneficios esperados, y 
 Inseguridad: a pesar del crecimiento de la cobertura en las instituciones 
de seguridad social, quedan amplios grupos sin la adecuada protección 
contra gastos catastróficos por enfermedad, mientras que las 
instituciones no logran su potencial para crear un ambiente de 
tranquilidad y estabilidad para el desarrollo. 
La reforma en salud también se ha definido en términos de su alcance 
dentro del sistema de salud y a nivel intersectorial. La reforma integral se propone 
mejorar la eficiencia, la equidad y la calidad, que se realiza sobre la base de un 
amplio diagnóstico, y establecer estrategias para reestructurar el sistema como un 
todo y prepararlo para resolver efectivamente las necesidades preexistentes y las 
futuras. Las reformas implican cambios y repercusiones en cuatro niveles del 
sistema de salud y de las políticas intersectoriales: el sistémico, el programático, el 
organizacional y el instrumental. El sistémico se refiere a la estructura y las 
funciones del sistema, especificando los arreglos institucionales para regular, 
financiar y prestar los servicios. El programático se refiere al contenido sustantivo 
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del sistema, especificando sus prioridades, por ejemplo, mediante un paquete 
universal de intervenciones para el cuidado de la salud. Al organizativo concierne 
la producción de servicios, enfocando los problemas de calidad y eficiencia 
técnica. Finalmente, el instrumental genera la inteligencia institucional para 
optimar las modificaciones del sistema por medio de la información, la 
investigación, la innovación tecnológica y el desarrollo de recursos humanos9. 
Una reforma integral debe incluir los cuatro niveles de políticas, siempre de 
hecho, una iniciativa específica de reforma puede iniciarse en cualquiera de los 
niveles propuestos y proceder a los otros conforme las circunstancias lo permitan. 
México en un ejemplo característico del modelo segmentado de sistemas 
de salud, su estructura puede describirse de manera simplificada mediante la 
matriz que se muestra en la figura, ésta matriz relaciona las funciones del sistema 
de salud con los diferentes grupos sociales. 
 
DISEÑO ACTUAL DEL MODELO SEGMENTADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fuente: Frenk, Julio. Salud pública 2007. 
 
 
9
 et al. 
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Con respecto a la primera dimensión de la matriz, todo sistema de salud 
debe desarrollar cuatro funciones esenciales: la modulación, el financiamiento, la 
articulación y la prestación. El financiamiento se refiere a la transferencia de dinero 
de fuentes primarias (hogares y empresas) y de fuentes secundarias (el gobierno 
en todos los niveles y los organismos internacionales), a su acumulación en 
fondos reales o virtuales (por ejemplo, fondos de seguridad social, presupuestos 
públicos para la atención a la salud, ahorros familiares), que pueden entonces ser 
asignados por medio de diversos arreglos institucionales para la producción de 
servicios. A su vez, la función de prestación se refiere a la combinación de 
insumos dentro de un proceso de producción, la cual ocurre en una estructura 
organizacional particular y conduce a una serie de productos (servicios de salud) 
que generan un resultado (cambios en el estado de salud del usuario). 
Al lado de estas dos funciones tradicionales, todo sistema de salud 
desempeña una serie de funciones decisivas que pueden agruparse en el término 
“modulación”. Este es un concepto más amplio que el de regulación. Implica 
establecer, implantar y supervisar las reglas del juego para el sistema de salud, 
así como imprimir en el mismo una dirección estratégica. El establecimiento de las 
reglas del juego es un proceso delicado en el que es necesario equilibrar los 
intereses de los diversos actores. Con demasiada frecuencia esta función se ha 
descuidado, en particular en los sistemas de salud en los que el ministerio de 
salud dedica la mayor parte de sus recursos humanos, financieros y políticos a la 
prestación directa de servicios. 
La última función del sistema de salud puede denominarse “articulación”. 
Esta función se encuentra en un punto intermedio entre el financiamiento y la 
prestación. En la mayor parte de los sistemas de salud actuales, ésta ha sido 
absorbida por cualquiera de las otras dos funciones, por lo que se ha mantenido 
como una función implícita. Esta función abarca también las funciones de 
agregación de demanda y representación de consumidores que se asignan a lo 
que se conoce como el “patrocinador” en los modelos de competencia 
administrada. 
Lo que se quiere dar a entender con el término “articulación” es que esta 
función reúne y da coherencia a diversos componentes de la atención a la salud. 
Así, la articulación abarca actividades clave que permiten que los recursos 
financieros fluyan a la producción y el consumo de la atención a la salud. Algunos 
ejemplos de sus funciones incluyen la afiliación de grupos a planes de salud, la 
especificación de paquetes explícitos de beneficios o intervenciones, la 
organización de redes de proveedores de modo que se estructuren las 
posibilidades de elección por parte del consumidor, la elaboración y la 
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instrumentación de incentivos a los oferentes mediante mecanismos de pago y la 
gestión de la calidad de la atención. 
Pasando a la segunda dimensión de la matriz en la gráfica 2, el modelo 
segmentado ha organizado los servicios dividiendo a la población en tres grupos 
sociales, como es el caso mexicano: i) el sector de la economía formal que tiene 
acceso a la seguridad social; ii) el grupo conformado por la población de bajos 
recursos tanto rural como urbana, que pertenece a la economía informal y por lo 
mismo está excluida la seguridad social, y iii) la clase media, que con frecuencia 
es excluida de la seguridad social, recurre al sector privado por medio de 
financiamiento propio o diferentes formas de seguro médico privado. 
Este modelo, se describe como un sistema de integración vertical con 
segregación horizontal. La segregación de la población en diferentes grupos con 
frecuencia está aunada a la integración vertical de funciones de regulación, 
financiamiento y prestación de servicios. Cada segmento institucionaldesarrolla 
sus funciones exclusivamente para el grupo de interés que atiende. Se generan 
entonces problemas de duplicación y dispendio de recursos; importantes 
diferencia en calidad de la atención entre los segmentos; formación de monopolios 
artificiales de poblaciones con derecho a servicios y la perpetuación de 
inequidades propias de este modelo. 
En México, como en la mayoría de los países de la América Latina, existe 
consenso de que la reforma debe partir de un conjunto de valores que se agrupan 
concretamente en cuatro principios y tres propósitos. Los principios de reforma 
son: i) ciudadanía: el acceso a los servicios de salud es un derecho social; ii) 
pluralismo: la población ejerce su libertad de elección entre varias opciones que 
conforman un sistema plural, en el que se combina lo mejor de los sectores 
público y privado; iii) solidaridad: todos contribuyen al sistema según sus 
capacidades, de modo que cada quien pueda recibir atención cuando la necesite, 
y iv) universalidad: toda la población queda protegida por un paquete universal de 
servicios efectivos y costeables. 
Por otro lado, se ha reconocido que los propósitos de la reforma deben 
lograr: 
 Equidad: antes una misma necesidad de salud todas las personas, sin 
discriminación de ningún tipo, tienen la misma oportunidad de acceso a 
los servicios prioritarios; 
 Calidad: los servicios producen el máximo mejoramiento posible en 
salud, satisfaciendo a la vez las expectativas de los usuarios por una 
atención buena, oportuna, continua, cortés y respetuosa, y 
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 Eficiencia: el sistema obtiene el mayor rendimiento posible de los 
recursos, al reducir al mínimo el desperdicio y al invertir prioritariamente 
en los servicios que generan las mayores ganancias de salud. 
Ahora bien, en México han sido tres reformas elementales, la primera, 
ocurrida en 1943 como ha sido mencionada anteriormente, en él se llevó a la 
creación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, a partir de la fusión de la 
Secretaría de Asistencia y el Departamento de Salubridad, así como al 
establecimiento del Instituto Mexicano del Seguro Social, a fin de dar cumplimento 
al Artículo 123 Constitucional. También incluyó, el inicio de los Institutos 
Nacionales de Salud mediante la creación del Hospital Infantil de México en ese 
año, y poco después los de Cardiología y de Nutrición. 
Con estos esfuerzos se dio pie a un proceso de institucionalización de la 
atención médica y de la salud pública y a la reafirmación de la responsabilidad del 
Estado para asumir y conducir el cuidado de la salud en nuestro país. 
La segunda reforma, ocurrida en el lapso entre 1983 y 1988, ha sido 
llamada “el cambio estructural de la salud” y comprendió una verdadera 
renovación legislativa y una reforma administrativa y sustantiva que involucró, 
sustancialmente, a los servicios que atienden a la población abierta, es decir la 
que no es derechohabiente de la seguridad social. La renovación legislativa 
arranca con la inclusión, en la Constitución, del derecho a la protección de la salud 
en 1983, sigue con la promulgación de la Ley General de Salud en 1984, y en los 
años subsiguientes de las leyes estatales de salud y de seis nuevos reglamentos 
que simplificaron el contenido de 84 farragosos ordenamientos a los que 
sustituyeron; el cambio legislativo culminó en la definición de más de 300 normas 
técnicas. La reforma sustantiva incluyó diez estrategias, cinco a nivel macro y 
cinco a nivel micro. Las primeras fueron la descentralización de los servicios de 
salud que, por razones económicas, se llevó a cabo sólo en 14 entidades 
federativas; la sectorización institucional; la modernización de la SSA; la 
coordinación intersectorial; y, la participación comunitaria. Las estrategias de nivel 
micro fueron la investigación en salud, el desarrollo de recursos humanos para la 
salud, la información en salud, el financiamiento y los insumos para el sistema 
nacional de salud. 
La tercera etapa arranca en 1995 y comprendió tanto el ámbito de la SSA 
como del IMSS. En la primera cabe mencionar la culminación del proceso de 
descentralización a todas las entidades federativas, la formulación de un paquete 
básico con 13 intervenciones costo efectivas destinado a la población rural 
dispersa, la certificación de hospitales y de escuelas de medicina (esta última, 
gestión de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina), la 
creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y la regulación de las 
Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (en colaboración con la 
Secretaria de Hacienda y Crédito Público). 
En el ámbito del Instituto Mexicano del Seguro Social se dio la implantación 
del esquema de Administradoras de fondos de retiro (AFORE)-Sociedades de 
inversión especializadas en fondo de retiro (SIEFORE), se produjo una nueva Ley 
del Seguro Social impulsada por un análisis crítico del funcionamiento institucional 
vertido en el estudio titulado “Diagnostico”, se estableció un seguro para la familia, 
se diseñó un nuevo modelo institucional de atención integral a la salud (MIAIS), se 
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crearon 139 áreas médicas de gestión desconcentrada (AMGD), se implantó el 
enfoque de grupos relacionados de diagnóstico (GRD), para la asignación de 
recursos financieros, se decidió la libre elección del usuario para el prestador de 
servicios, se llevó a cabo la capacitación gerencial de más de cuatro mil 
funcionarios sobre la reforma en curso y se inició la renovación integral del equipo. 
Cabe destacar que en los últimos años ha habido un auge en los procesos 
de reforma en distintas partes del mundo. Ahora, en México, la reforma avanza en 
un enfoque más sectorial que comprende a las instituciones que conforman el 
sector público, pero cada día habrá una mayor necesidad de participación del 
sector privado.10 
 
 
10
 Guillermo Soberón. 
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 32 
III. EL SEGURO POPULAR DE SALUD 
 
 
1. ORIGENES DEL SEGURO POPULAR DE SALUD 
 
En el país se ha tratado de lograr, sin muchos logros, un mejor uso de los 
recursos disponibles tratando de implementar estrategias de focalización las 
cuales intentan dirigir acciones a una población o territorio definidos, para 
concentrar la atención sobre un determinado problema o necesidad. 
México, es un país con gran diversidad cultural, cuenta con una población 
que suma alrededor de 100 millones de personas, lo cual provoca que la sociedad 
enfrente diferentes necesidades. Sin embargo, existe un elemento que unifica a 
todos los mexicanos: el derecho a la salud. Como se ha mencionado a 
mediados del siglo pasado, en los cuarentas surge el sistema de salud con el que 
contamos en la actualidad, el cual ha contribuido a mejorar la salud y la calidad de 
vida de los mexicanos. Institutos como el IMSS e ISSSTE se han comprometido 
en materia de salud con una parte de la población mexicana pero solo enfocada a 
aquellas personas que operan bajo régimen asalariado o como empleadores, 
dejando a un lado a las personas de más bajos recursos, y aquellas personas que 
no cuentan con un empleo o que trabajan por su cuenta. Según el registro del 
censo de población y vivienda del año 2000, el 57.8 por ciento del total de la 
población del país no está asegurada por alguna institución de seguridad social, 
por lo cual en la mayoría de los casos posterga e incluso deja de atenderse por el 
alto costo que el tratamiento involucra y el limitado patrimonio del que disponen. 
Este amplio sector de no asegurados se encuentra en mayor riesgo de 
empobrecimiento por gastos catastróficos en salud. 
De ahí, que partiendo del principio constitucional inscrito en el Artículo 4° el 
cual dice que todos los mexicanos tienen derecho a la salud, el Programa 
Nacional de Salud (PNS) 2001-2006, partió de la desigualdad en la distribución de 
enfermedades