PSIQUIATRIA-URGENCIA - Maria Victoria Pintos

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Manifestaciones Psiquiátricas de causa medica y urgencias Inicio
Delirium: ( o síndrome confusional agudo):
Es una alteración del nivel de conciencia, de inicio brusco y curso fluctuante, que cursa con defit de la atención, percepción y otras funciones cognitivas y aparece en respuesta a una causa organica o toxica.
Elementos constitutivos del Delirium:
a) Elemento Sintomático
b) Elemento Cronológico
c) Elemento Etiológico
Cuadro Clínico: 
· Hiperactivo El paciente se encuentra confuso, agitado, irritable, suspicaz, insomne. Suelen aparecer ilusiones y alucinaciones y delirios de perjuicio. Puede intentar levantarse durante la noche, quitarse sondas, vías, vendajes. Suelen tener mayor incidencia de caídas.
· Hipoactivo El paciente se encuentra somnoliento, perplejo, apático, bradepsiquico. Suele ser subdiagnosticado al confundirlo con somnolencia normal por mal descanso o por uso de fármacos. Este tipo de delirium habitualmente necesita internación más prolongada por las comorbilidades
· Mixto Es el más frecuente, el paciente va alterando características del hiper e hipoactivo
Delirium:
· Cronología Inicio Agudo, duración no mas de 2 semanas, fluctúa durante el día con empeoramiento nocturno
· Etiología Noxa de origen orgánico ( cualquier enfermedad medica) o toxico (Uso o abstinencia de sustancias, medicamentos)
Puede ocurrir a cualquier edad, pero es mucho más frecuente en ancianos, o pacientes con compromiso cognitivo, cursa con elevada morbi-mortalidad
Siempre se debe tratar primero la causa subyacente
Factores pre disponentes del Delirium
Las epilepsias:
La OMS define la epilepsia como una afeccion crónica, de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de neuronas cerebrales.
Una crisis epilepsia es una crisis cerebral por descarga neuronal excesiva. Las manifestaciones clínicas de la epilepsia incluyen una serie de movimientos, trastornos de conciencia, sensaciones y percepciones anormales o una combinación de tales síntomas.
La epilepsia puede ser la única manifestación de una enfermedad que en forma inaparente está presente por toda la vida y que requiere cuidados y tratamientos especiales. En muchos otros casos la epilepsia es la expresión de enfermedades neurológicas o de lesiones cerebrales, así como también puede ser complicación de un trastorno de carácter medico.
Clasificación Internacional de las crisis epilépticas
· A. CRISIS PARCIALES ( CRISIS DE INICIO LOCALIZADO)
· 1 Crisis parcial simple ( sin alteración de conciencia)
a) Con síntomas motores
b) Con síntomas somatosensoriales o sensoriales específicos
c) Con síntomas autonómicos
d) Con síntomas psíquicos 
· 2 Crisis parcial compleja ( con alteración de conciencia)
-Comienza como crisis parcial simple seguida de alteración de conciencia, con o sin automatismo
- Con compromiso de conciencia desde el inicio, con o sin automatismo
· 3 Crisis parciales secundariamente generalizadas
Clasificación de las EPILEPSIAS:
· Las crisis epilépticas parciales: son producidas por una descarga localizada en un área de la corteza de uno de los hemisferios cerebrales, manifestándose por síntomas que van a depender de la función del área afectada. Las crisis parciales simples mantienes conservada la conciencia, hecho que no ocurre en las crisis parciales complejas, ambas pueden tener una generalización secundaria.
· Las crisis generalizadas se caracterizan por un compromiso simultaneo de ambos hemisferios cerebrales
· Las crisis parciales en general son producidas por un daño estructural del cerebro, en relación con cicatrices, tumores, malformaciones vasculares o infartos. Las crisis generalizadas pueden ser el resultado de una predisposición genética y es menos probable el hallazgo de una causa especifica susceptible de tratamiento etiológico, siendo consideradas en este caso “Epilepsias idiopática o esenciales”
· Clasificación Internacional de las crisis epilépticas
· 
· B. CRISIS GENERALIZADAS ( Bilaterales, simétricas y sin comienzo focal)
· 1. Ausencias
· 2 Mioclonicas
· 3. tonico Clónicas
· 4Tonico y Clónicas
· 5 Atonicas
· 
· C. NO CLASIFICADAS
· Incluyen todas las que por información incompleta es imposible clasificar en alguna categoría
Crisis generalizadas
Son crisis cuyas características clínicas y semiológicas no incluyen signos ni síntomas referidos a una localización anatómica y o sistema funcional de un hemisferio, y que usualmente se acompañan de compromiso de conciencia, manifestaciones motoras bilaterales a lo menos simétricas, acompañados de descarga autonómica.
· 1. AUSENCIAS Llamadas también “Ausencia típica” o “Petit Mal”. Son crisis de corta duración, con compromiso de conciencia por un lapso de 5 a 20”, en que el paciente interrumpe bruscamente su actividad y permanece perplejo e inmóvil, con recuperación instantánea de la conciencia al término de la crisis.
· 2. MIOCLONIAS Crisis caracterizadas por bruscas sacudidas de contracción muscular simétrica, de fracciones de segundos, de grupos musculares o generalizados, con brusco cambio de postura.
· 3. CRISIS TONICO-CLONICAS Crisis con compromiso de conciencia de instalación brusca e inicial, acompañada de contractura generalizada de la musculatura ( fase tónica), con caída al suelo, prolongada por unos 10 a 30”, seguida de movimientos clónicos de la cara y de la extremidades ( fase clónica) que se prolonga por 45” a 1 más, acompañada de diferentes manifestaciones vegetativas como cianosis, palidez e incontinencia esfinteriana. La duración de la crisis varia de 2 a 5 minutos. Le sigue un estado post ictal, con confusión o sueño posterior.
· 4 .CRISIS TONICO o CLONICAS Están limitadas solo a una fase respectiva de la crisis.
· 5. CRISIS ATONICAS Disminución o perdida de tono postural que pude ser masiva, con caída brusca al suelo o limitada a la cabeza, la mandíbula o una extremidad. Dura desde segundos a minutos.
Atención del paciente en crisis:
Urgencia médica: es la situación de salud que se presenta repentinamente y lleva implícito una alta probabilidad de riesgo de vida.
Emergencia médica: es la situación de salud que se presenta de forma repentina pero sin riesgo de vida necesariamente.
Intoxicación por sustancias: presencia de un síndrome reversible especifico ocasionado por ingestión reciente (o exposición) a una sustancia. Cambios psicológicos o de comportamiento des adaptativos clínicamente significativos. Los síntomas no se deben a una enfermedad medica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Abstinencia a sustancias: presencia de un síndrome especifico debido al cese o reducción del consumo prolongado de sustancia. El síndrome causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral o social o de otras áreas importantes del individuo.
Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
Expectativas en conductas suicidas
· Aliviar dolor emocional
· Comunicar su malestar a otros y modificar el entorno ( intencionalmente o no)
· Encontrar una solución inmediata
FACTORES ASOCIADOS CON RIESGO SUICIDA:
· Sexo masculino
· Homosexualidad (no asumida)
· Soltero, divorciado, separado.
· Tercera edad
· Enfermedad psiquiátrica
· Sintomas psicóticos
· Abuso de sustancias
· Desesperanza
· Autoagresiones/intentos de suicidios previos
· Enfermedad psíquica
· Aislamiento social
· Desempleo
· Hx familiar de suicidio
· Hx familiar de enfermedad psiquiátrica
· Duelo reciente
· Clases sociales l y V (mas pobre y mas alta)
· Violencia familiar
· Trauma reciente 
· Plan suicida especifico
· Cambio radical en conducta o animo
· Abuso temprano
SUICIDIO: MULTIPLES FACTORES
· Geneticos
· Biológicos
· Cognitivos
· Psicodinámicos
· Familiares
· Enfermedad psiquiátrica 
· Patología clínica
· Estilos de afrontamiento 
· Stressores
· Sociales
· Culturales
· Existenciales 
· Oportunidad
ESPECTATIVAS EN CONDUCTAS SUICIDAS:
· Aliviar dolor emocional
· Comunicar su malestar a otros y modificar el entorno (intencionalmenteo no)
· Encontrar una solución inmediata
-Es una potencial experiencia para todos si experimentamos dolor físico o emocional que creemos que es: INTERMINABLE, INTOLERABLE, INESCAPABLE.
-Un objetivo terapéutico básico seria cambiar alguna de las tres “i”
ASPECTOS COGNITIVOS DE LA CONDUCTA SUICIDA
· Desesperanza
· Pensamiento dicotómico
· Vision en túnel
· Atribuciones inapropiadas con respecto a eventos negativos 
· Abstracción selectiva de la memoria magnificando errores y minimizando logros
· Tendencia a verse imperfectos
· Creen que los demás no son continentes o los rechazan 
· Tendencia a focalizar en lo inmediato 
· Minimizan recursos y fortalezas
· Perciben falta de control sobre eventos de su vida
· Altamente autopunitivos
EL FACTORES TERAPEUTA: 10 ERRORES MAS FRECUENTES.
1. No indagar acerca de ideas suicidas
2. Confundir factores de riesgo con predictores de riesgo
3. Intervenir defensivamente condicionado por la emocionalidad
4. No empatizar, validar y desarrollar una fuerte alianza
5. Priorizar evaluación de riesgo por sobre el cambio terapéutico
6. Intervenir sin evaluar necesidades del paciente
7. No detectar, reforzar o desarrollar fortalezas del paciente
8. No trabajar con la red social
9. Internar sin evaluar desventalas
10. No diseñar un plan terapéutico que pueda incluir correr el riesgo de no internar.
CARACTERISTICAS DE LA INTOXICACION POR ALCOHOL.
· Ingestión reciente de alcohol
· Cambios psicológicos de comportamiento desadaptativo clínicamente significativo (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo. Labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presenta durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol.
· Uno o mas de los siguientes síntomas que aparecen durante poco tiempo después del consumo del alcohol: lenguaje furfullante, incoordinación, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atención y la memoria. Estupor o coma.
· Los síntomas no se deben a una enfermedad medica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
· 
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION ALCOHOLICA:
· Es sintomática y debe adecuarse al paciente
· Las intoxicaciones aguadas leves requieren solo reposo y observación
· En cuadros de intoxicación aguda moredada control signos vitales, ambiente tranquilo y tiamina
· En cuadros de intoxicación etílica grave control signos vitales y evitar depresión respiratoria, la broncoaspiracion, hipoglucemia y el shock.
· En caso de existir crisis comiciales o excitación psicomotriz mantener via área permeable, colocar via, paciente en un ámbito seguro a fin de que no se lesione ni cause daños a terceros y para lograr su sedación BDZ.
· Diazepam 10 mg IV se puede utilizar Haloperidol 5 mg cada 30
· HP reposicion de electrolitos y corrección de acidos metabólica Tiamina 100 mg y glucosa 5° o tratamiento de la hipoterma con métodos físicos.
· Hemodiálisis, en () de 500mg o + de 400mg° o con Ph sanguíneo o a 7.0
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICO
· El síndrome de abstinencia comprende el complejo sintomático de temblores , alucinaciones, convulsiones, confusión e hiperactividad psicomotora y vegetativa que se desencadena tras la suspensión o disminución brusca de la ingesta continua de alcohol
· El signo claseco de la abstinencia es el “temblor” aunque el espectro puede abarcar síntomas psicóticos y perceptivos, convulsiones y síntomas de Delirium Tremens. El temblor aparece de 6 a 8 horas luego de dejar de beber, los síntomas psicóticos aparecen de 8 a 12 horas, las convulsiones de 12 a 24hs y el DT a las 48 a 72hs.
TRATAMIENTO DEL DELIRUM TREMENS
· Diazepam dosis ataque 10mg IV seguidos de 5 mg cada 5 a 10 minutos hasta obtener sedación. Dosis de mantenimiento, 5 mg IV. Repetir según necesidad para mantener al paciente calmo pero despierto
· Lorazepam dosis 2-4 mg IV o IM
· Midazolam (condicional)
· Tratamniento de sostén
· Cuidado de signos vitales, hidratación parental y monitoreo de medio interno (equilibrio acido-base, electrolitos, particularmente de la hiponatrema y de la hipo-magnesemia glucemia, nitrógeno proteico)
· Vitaminas del grupo B
· Cuidados de enfermería y cambios de decúbito
INTOXICACION POR COCAINA:
· Consumo reciente de cocaína 
· Cambios piscologicos o de comportamiento desadaptativos clínicamente significados (ej. Euforia o afectividad embotada, aumento de la sociabilidad, hipervigilancia, sensibilidad interpersonal, ansiedad, tensión o cólera, comportamiento esteriotipados, detrerioro de la capacidad de juicio, o deterioro de la actividad social o laboral) que se presentan durante o poco tiempo después del consumo de cocaína.
· Dos o mas de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de cocaína – taquicardia o bradicardia, dilatación pupilar, aumento o disminución de la tensión arterial, sudación o escalofríos, nausas o vomitos, agitación o retraso psicomotor, debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor de pecho o arritmias cardiacas- confusión, crisis comiciales, discinencias, distonias o coma.
· Los síntomas no se deben a una enfermedad medica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR COCAINA
· En los casos graves requiere internación en unidad de terapia intensiva, sobre todo debido a las graves complicaciones cardiovasculares
· Se debe mantener al paciente en un ambiente tranquilo, pues cualquier estimulo puede desencadenar un cuadro de convulsiones o precipitar una descompensación cardiovascular
· Se deben controlar de forma estricta los signos vitales. Control de la temperatura corporal mediante métodos físicos. Hidratación adecuada
· Se utilizan tranquilizantes menores (diazepam y lorazepam) a fin de sedar al paciente y evitar convulsiones. En caso de existir síntomas psicóticos (alucinaciones, exitacion psicomotriz) o signos de agresividad se deben utilizar antipsicóticos.
· El antipsicótico de elección es el haloperidl debido a que no tiene efectos adversos a nivel cardiovascular y es el que menos disminuye el umbral convulsivo.
· 
ABSITENCIA DE COCAINA:
· Interrupción o disminución del consumo prolongado de la cocaína
· Estado de animo disforico y dos o mas de los siguientes cambios fisiopatológicos –fatiga, sueños vividos, insmomnio o hipersomnia- aumento del apetito, retraso o agitación psicomotriz
· Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto y no son debidos a una enfermedad medica ni se deben a otro trastorno mental.
· Clínica del síndrome de abstinencia
FASE 1: “bajon” de 9 a 4 dias. Estado de gran abatimiento, fatiga, depresión y anhedonia, que puede llegar a letargia o anergia, anorexia inicial e hiperfatiga posterior, insomnio y luego hipersomnia, irritabilidad, ansiedad y deseo imperioso de consumo que disminuye paulatinamente.
FASE 2: “abstitencia” 1 a 10 semanas. Fuerte relación con determinados estimulos ambientales que pueden ocasionar cambios subjetivos repentinos y craving.
FASE 3: “exitncion” duración indeterminada. Recuperación notoria del estado anímico, afectivo y psicológico de base, persiste no obstante el condicionamiento de ciertos estimulos.
TRATAMIENTO DE LA ABSTINENCIA A COCAINA:
· Se utilizan medidas de soporte tradicionales en el caso que requiera internaion.
· Se suelen utilizar una gran variedad de fármacos para tratar de disminuir el deseo de consumo. Entre ellos podemos mencionar a los antidepresivos inhibidores de la recaptacion de serotonina o los duales estabilizadores del animo como el Valproato, la Carba,azepina o la Lamotrigina tambien suelen ser de gran utilidad.
· Las Benzodiacepinas tienden a no utilizarse, ya que el paciente puede crear una adicción a las mismas.