BRONQUIOLITIS - lunatika

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BRONQUIOLITIS
DEFINICIÓN
Primer o segundo episodio de sibilancias asociado a manifestaciones clínicas de infección viral en un niño menor de 2 años. 
Inflamación difusa y aguda de la vía aérea inferior, de origen infeccioso que se manifiesta con clínica de obstrucción de la vía aérea pequeña.
EPIDEMIOLOGÍA	
Frecuente en lactantes, en especial menores de 6 Meses
Predominio en otoño invierno
Menos del 3% sin factores de riesgo se internan y de ellos la mortalidad es menor 1%
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
VSR 60-80%
Circulación estacional, con predominio en meses de otoño- invierno
Afecta hasta el 75% de los lactantes, mayor incidencia 2-3 meses
La primoinfección es sintomática: BQL o NMN 50%
Transmisión en forma directa o por medio de fomites
La forma más frecuente es el contacto con un enfermo en los ambulatorios y en los internados por fomites (manos del personal)
Periodo Incubación: 2 a 8 días y se elimina en secreciones respiratorias entre 3 a 8 días
FACTORES DE RIESGO
CLÍNICA
Síntomas de infección respiratoria alta 1 a 3 días previos
Fiebre de escasa magnitud o no
Síntomas de obstrucción bronquial periférica (5 a 6 días)
Tos
Taquipnea
Retracción costal
Espiración prolongada
Sibilancias y/o rales
(Apnea en gral menores 1 mes)
Recuperación completa de 2 a 3 semanas (regeneración del epitelio ciliar)
Puede acompañarse de irritabilidad, rechazo al alimento
Examen Físico
Importante el estado de hidratación y signos de dificultad respiratoria
Establecer gravedad del cuadro clínico usando score
Otros indicadores de gravedad son:
El rechazo del alimento o intolerancia digestiva.
La presencia de letargia.
Historia de apnea.
La taquipnea para su edad.
El aleteo nasal, el tiraje grave, la presencia de quejido y la cianosis.
Tal <4 leve. Tal 5-8 moderado. Tal > 9 grave
	Puntaje	FC	FR
<6m >6m	Sibilancias	Uso musc.
accesorios
	0	<120	40 <30	no	no
	1	121 a 140	41-55 31-45	Fin de espiración	Tiraje leve intercostal
	2	141 a 160	56-70 46-60	Insp/Esp	Tiraje generaliz.
	3	>160	70 >60	Sin estetoscopio	Tiraje gral. + aleteo nasal
Score de Tal
Correlación de puntaje con sat AA:
4 puntos o menos = sat mayor o igual 98%: LEVE
5 a 8 puntos = sat 93 a 97%: MODERADA
9 puntos o más = sat menor o igual 93%: GRAVE
La retracción intercostal es el componente más preciso de hipoxemia en el lactante 
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
Falta de respuesta al tratamiento de la obstrucción bronquial (máximo de 2 series con salbutamol) 
Presencia de hipoxemia (≥ 9 puntos en la escala clínica de Tal).
Historia de apneas.
Cianosis.
Imposibilidad de alimentarse.
Presencia de un factor de riesgo para IRAB grave
CRITERIOS PARA UTIP:
Incapacidad de mantener Sat>92% a pesar de O2 en aumento, deterioro del estado respiratorio con signos de CRIA y si presenta apneas
Ex. Complementarios
Laboratorio:
Hemograma . Reactantes de fase aguda
Virológico de secreciones nasofaríngeas
Radiología:
Infiltrados inespecíficos
Hiperinsuflacion
Atelectasias
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RX tórax
Duda diagnóstica: neumonía o complicación
Cuadros graves o mala evolución: Sat02 < 90%, fiebre alta o prolongada, mal estado general, etc.
Hallazgos típicos: atrapamiento aéreo, engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales, ATL segmentarias o subsegmentarias
HMG, RFA: no útiles en el dx
Saturación con oximetría de pulso es útil para el seguimiento pero NO imprescindible
EAB sólo ante sospecha de insuficiencia respiratoria
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndrome coqueluchoide
Neumonía
Aspiración de cuerpo extraño
Fibrosis quística
Enfermedad cardíaca congénita
Anillos vasculares
Aspiración por RGE
TRATAMIENTO
Es de SOSTÉN
OXÍGENOTERAPIA: único tto con eficacia comprobada: broncodilatador, vasodilatador y disminuye el trabajo respiratorio
Mantener Sat > 94%
Suspensión: registros estables mayores a 94%
Sin FdR y evolución favorable: entre 92 a 94% ?
Recomendado: CN humidificado y calentado a flujos mayores 1 L/min. Ideal Cánula nasal de Alto Flujo
HIDRATACIÓN: ideal oral. PHP cubriendo necesidades de mantenimiento y se ajustan según diuresis y densidad urinaria. Sólo si no hay otro medio para hidratación
ALIMENTACIÓN
Si es posible mantener LM
Evaluar succión, deglución y respiración
Mantener FN despejadas
Fragmentada y descansos frecuentes
Suspender VO FR>60x’ : SNG
ANTITÉRMICOS
KINESIOTERAPIA:
Narinas permeables mediante aspiración
Posición semisentada
Evaluar riesgo beneficio
BRONCODILATADORES:
Puede ser utilizado en el manejo inicial pero deberían suspenderse si no hay respuesta clínica
SALBUTAMOL
Aerosol dosis medida 1 disparo= 100 ug/dosis: la dosis es 200ug
Usar aerocámara pediátrica con máscara facial
Nebulización con oxígeno: 0.15 a 0.25 mg kg ds (1/2 a 1 gota kg sol o.5%) en 3 ml de SF
CORTICOIDE: NO hay evidencia para su uso
TRATAMIENO ANTIVIRAL: no existe en la actualidad ( solo INFLUENZA)
No recomendado la solución salina hipertónica
No recomendado en tto con CI, Anti Ach, mucolíticos, furosemida nebulizada, Dnasa, ATB, SF nebulizada
Salbutamol-Corticoides
COMPLICACIONES
Apnea
Deshidratación
Insuficiencia respiratoria aguda
PCR
Escape aéreo: neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo
Atelectasia
A largo plazo: ATL persistentes, sibilancias recurrentes y Enfermedad pulmonar crónica postinfecciosa
CRITERIOS DE ALTA
FR adecuada a la edad del paciente.
Sin requerimiento de oxígeno (luego de monitorizar durante 8-12 h).
Ingesta adecuada.
Los cuidadores son capaces de hacer la limpieza de la vía aérea.
Los cuidadores son informados correctamente de la evolución y los motivos de retorno, y están conformes con el alta y con la posibilidad de un seguimiento adecuado.
SEGUIMIENTO
Los pacientes con tratamiento ambulatorio deberán ser controlados diariamente las primeras 48 h y luego de manera periódica, según la evolución, hasta el alta definitiva. Se instruirá a los encargados del cuidado del niño sobre los signos de alarma y se asegurará que los hayan comprendido.
Se aprovechará la oportunidad para insistir en el valor de la prevención.
Predisposición genética, relacionada con atopía y factores medioambientales particulares e infecciones en edad temprana de la vida pueden desencadenar sibilancias recurrentes
Algunos resuelven en la época preescolar o escolar o se relacionan con desarrollo de asma
Relacionada con rinovirus?
Para el tto de episodios posteriores deberá adoptarse en esquema similar al manejo de asma bronquial
PALIVIZUMAB
Anticuerpo monoclonal humanizado contra el VSR que se aplica durante la estación invernal (de abril a septiembre)
Se une a la proteína F (fusión): evita formación de sincicios y la adherencia al epitelio una vez que el virus infectó al huésped: previene el desarrollo de formas bajas y/o graves
Efectos de su administración:
Disminuye la infección respiratoria
Disminuye la tasa de internación
Disminuye los requerimientos de oxígeno
Disminuye el pase a UTIp
No se demostraron efectos sobre la mortalidad
Una dosis mensual de 15 mg/kg vía intramuscular
Iniciar en el mes de abril, cada 30 días, hasta máx. 5 dosis(la última no después de agosto)
RECOMENDACIONES
RNPT <29 sem EG <12 M de edad al inicio de la estación de VRS o sean dados de alta durante ella.
RNPT entre 29 y 31,6 sem EG y <6 M de edad al inicio de la estación de VRS o sean dados de alta durante ella.
<1 año con DBP y < 2 años que hayan requerido tratamiento (suplemento de O2,broncodilatadores, diuréticos) en los 6 meses anteriores al inicio de la estación de VRS o que sean dados de alta durante ella.
<1 año con enfermedad cardiológica que cumplan, al menos, uno de los siguientes criterios o diagnósticos:
CC Hemodinámicamente Significativa (ICC que requiere tto), pacientes con hipertensión pulmonar o aquellos que presenten cianosis.
Cardiopatía congénita operada que aún requieretratamiento médico cardiológico por encontrarse en período de recuperación o por patología residual significativa.
Hipertensión pulmonar moderada o grave, primaria o secundaria.
Miocardiopatía que requiere tratamiento médico.
Postrasplante cardíaco.
FIN