ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
	Definición: La EPOC es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable que se caracteriza por la presencia de síntomas respiratorios y una limitación del flujo aéreo persistente causados por anormalidades de las vías respiratorias o alveolos, provocados por la exposición a partículas o gases dañinos, sobre todo al humo de tabaco.
Incluye el enfisema (destrucción y ensanchamiento de los alvéolos pulmonares) y la bronquitis crónica (tos crónica productiva y enfermedad de las vías respiratorias de pequeño calibre).
 
· Se considera que hay EPOC cuando hay una obstrucción duradera del flujo de aire
Factores de riesgo:
· Tabaquismo y marihuana (fumadore activos y pasivos)
· Polución (contaminación del aire)
· Combustión de la biomasa (quema de madera) 
· Predisposición genética:
· Déficit del alfa 1 anti tripsina (proteína que protege al pulmón del daño causado por las proteasas) 
· Desarrollo pulmonar anormal durante la infancia 
· Edad y el sexo: el envejecimiento y el sexo femenino 
· Infecciones respiratorias graves y recurrentes en la infancia 
· Recordar que los individuos no fumadores también pueden desarrollar EPOC.
 
Clasificación: 
· Enfisema: destrucción y agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales (acinos y pared alveolar) al bronquiolo terminal. Hay destrucción de la superficie de intercambio gaseoso pulmonar (recordar que el bronquiolo terminal es la última porción de la vía aérea que no produce intercambio gaseoso; a partir de él comienza la hematosis en los bronquiolos respiratorios, sacos alveolares, y alveolos).
· Bronquitis crónica: se define como tos y expectoración por al menos tres meses en al menos dos años consecutivos, en ausencia de otra patología que lo explique.
IMPORTANTE: Para decir que es bronquitis crónica debemos excluir otras patologías que puedan explicar la tos por tanto tiempo, como tuberculosis, por ejemplo. 
 
	Recordar: La definición de enfisema es “anatomopatológica”, en cambio la definición de bronquitis crónica es “clínica”. 
 
Fisiopatogenia:
En un individuo genéticamente predispuesto, la exposición crónica por décadas al tabaco, a polución ambiental o quema de maderas u otros combustibles produce la liberación de sustancias oxidativas, generando una respuesta inflamatoria “exagerada” mediada por células inflamatorias: neutrófilos, macrófagos y linfocitos TCD8. Estas células comienzan a liberar enzimas proteolíticas (proteasas) como “elastasas” y radicales libres (los cuales 
también ingresan con las sustancias inhaladas) que dañan el epitelio y la matriz extracelular de la vía aérea, provocando la destrucción del parénquima pulmonar (bronquiolo terminal + saco+ conducto y alveolos). 
La destrucción de los septos alveolares lleva a pérdida del tejido elástico que “sujeta” los bronquiolos terminales a estos septos, haciendo que estos colapsen durante la espiración provocando atrapamiento aéreo e hiperinsuflación. Estos son los cambios que ocurren en el enfisema.
A su vez la respuesta inflamatoria también provoca un remodelamiento en la vía aérea: hipertrofia de las glándulas submucosas en los bronquios e hiperplasia de las células caliciformes produciendo una hipersecreción mucosa y formación de tapones de moco en la vía aérea, también se produce la fibrosis en la pared de los bronquiolos evitando su distención, empeorando aún más la obstrucción a los flujos espiratorios, estos cambios morfológicos se dan en la bronquitis crónica (hipersecreción mucosa y expectoración profusa).
· Todo lo descrito anteriormente provoca una obstrucción a los flujos espiratorios de manera permanente y progresiva. 
 
	El daño pulmonar en la EPOC se debe a una inflamación crónica de las vías respiratorias, parénquima pulmonar y vasos pulmonares, a la proteólisis (efecto del desequilibrio entre la actividad de las proteasas y antiproteasas) y al estrés oxidativo.
 
MANIFESTACIONES CLINICAS: Suelen aparecer a los 45-50 años
¡Lo que nos va a permitir identificar a la patología NO son los síntomas en sí, sino LA FORMA EN COMO ESTOS SE PRESENTAN!
Debe plantearse una posibilidad de una EPOC en todo paciente que presente:
· DISNEA PROGRESIVA 
· TOS CRONICA DE PREDOMINIO MATUTINO CON EXPECTORACIÓN
· ANTECEDENTES A FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMDAD. 
· Puede ser asintomática durante años. 
 
PUNTOS CLAVE:
1. Se inicia en la vida adulta: la edad es importante ya que para tener EPOC hay que fumar 10 o más cigarrillos por día.
1. Los síntomas son continuos y progresivos: el paciente se queja de disnea y tos “hace muchos años” como refiere la mayoría, sin periodos “asintomáticos” como en el asma. Si bien pueden haber “días mejores y peores”, siempre tiene síntomas, y cada vez es peor. 
1. Tiene historia de factores de riesgo: además del tabaco, es importante resaltar que la inhalación crónica de marihuana, polución ambiental de la quema de madera, estiércol animal, residuos de cosechas, carbón (sobre todo en lugares cerrados, con hornos mal funcionantes), combustión de gasolina en grandes ciudades, y el tabaquismo “pasivo” también son factores de riesgo para EPOC.
1. La tos es durante todo el día, todos los días y es productiva. 
 
SEMIOLOGIA DEL EPOC:
Anamnesis:
3 síntomas cardinales: Tos, Esputo y Disnea grado 1.
La aparición y evolución de la obstrucción del flujo de aire constituyen procesos graduales.
Se observa una dificultad de realizar actividades que requieran elevar los brazos por encima del nivel de los hombros. Toleran mejor cuando los brazos están en niveles bajos.
En etapas avanzadas a la persona le falta aire para realizar actividades más sencillas de la vida diaria.
También se puede observar hipoxemia en reposo y uso de oxígeno suplementario.
 
Signos físicos: la manifestación de los signos depende en que etapa se encuentra la enfermedad, ya que en las etapas tempranas pueden no presentarse. 
· Los fumadores pueden presentar olor a nicotina o manchas de nicotina en las uñas.
· Si predomina la bronquitis crónica hay auscultación de sibilancias y roncus que se modifican con la tos junto con una espiración forzada y prolongada (por resistencia al flujo del aire en las vías)
· El enfisema avanzado presenta: hallazgos sugestivos de atrapamiento aéreo. 
Inspección: Tórax en posición inspiratoria o tórax en tonel aumento desproporcionado en el diámetro anteroposterior de tórax, con limitación en la expansión, disminución de la excursión diafragmática. 
Percusión: hipersonoridad por atrapamiento aéreo. 
Auscultación: Murmullo vesicular disminuido (disminución generalizada de los ruidos respiratorios). Roncus y sibilancias con espiración prolongada. 
· En la EPOC severa es visible el uso de los músculos respiratorios accesorios, tiraje intercostal durante la inspiración, espiración con “labios fruncidos” y a veces cianosis central. 
En fases más avanzadas podemos notar:
· Reducción de peso notable
· Disminución de la masa de ambos músculos temporales 
· Pérdida difusa de tejido adiposo subcutáneo. 
· Algunos pacientes presentan un desplazamiento de la parrilla costal hacia adentro con cada inspiración (signo de Hoover).
· La cardiopatía pulmonar es poco frecuente.
· El hipocratismo digital debe emprender a una búsqueda de sus causas. Lo más aceptable es el cáncer de pulmón.
Exacerbaciones: Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios con mayor variabilidad de un día a otro respecto a la situación normal, lo que condiciona el cambio de tratamiento.
 
Laboratorio:
Pruebas de función pulmonar con disminución del FEV1 y el cociente de Tiffaneau. Aumento de los volúmenes pulmonares. Menor capacidad de difusión. 
El grado de obstrucción se mide con la clasificación de GOLD.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: además de la espirometría con patrón obstructivo, no reversible VEF1/CVF < 70%.
-RX TORAX FRENTE Y PERFIL: Signos de hiperinsuflación, con aplanamiento diafragmatico. Agrandamiento de las cavidades derechas y signos de hipertensión pulmonar (HTP). No es diagnóstico de EPO, ya que en las fases iniciales suele ser normal. 
Ningúnsigno radiológico se correlaciona con el pronóstico.
-GASOMETRIA: Se indica en paciente graves o muy graves, ante signos de hipoxia, hipercapnia o en exacerbaciones, por ejemplo: cianosis, cor-pulmonale e hipertensión pulmonar para determinar la necesidad de oxígeno terapia. En las etapas avanzadas la hipoxemia se asocia a hipercapnia que es un marcador de gravedad.
-Hematocrito y Hemoglobina: para descartar policitemia asociado a hipoxia. Leucocitosis
-ECG y ecocardiograma: Debe solicitarse ante la sospecha de HTP, el ECG tiene una sensibilidad del 50% para el diagnóstico de HTP.
-Índice BODE: predice la mortalidad
B: BMI
O: Obstrucción al flujo aéreo	
D: Score mMRC
E: Esfuerzo test de la caminata de 6 min
· Tiene un valor máximo de 10 puntos, cuanto más alto es el valor peor pronóstico, mayor mortalidad en un año, mayor riesgo de hospitalizaciones. Puede ser utilizado para evaluar respuesta al tratamiento
ABORDAJE DE LA EPOC: 
 Se deben determinar diversos componentes para hacer el abordaje:
· Severidad de la obstrucción 
· Severidad de los síntomas 
· Riesgo de hospitalización 
 
Evaluación inicial: 
La evaluación del EPOC debe tener en cuenta por separado los siguientes aspectos de la enfermedad:
· La presencia y la intensidad de anomalías espirométricas.
· La naturaleza y magnitud de los síntomas actuales del paciente.
· Los antecedentes y riesgo futuro de exacerbaciones.
· La presencia de comorbilidades.
 
Clasificación de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo: por medio de la espirometría, la cual debe realizarse luego de la administración de una dosis de un broncodilatador de acción corta con el objetivo de reducir al mínimo la variabilidad
 
 
Evaluación de los síntomas: la dificultad respiratoria se evalúa por el cuestionario british research council modificado (mMRC) muestra es estado de salud y predice el riesgo de mortalidad.
· La disnea de esfuerzo es el motivo de consulta más frecuente y en general se asocia a diagnóstico tardío de enfermedad. 
El EPOC tiene repercusiones que van más allá de la disnea. Por ello se recomienda una evaluación de los síntomas con el empleo de COPD assesment test CAT y COPD control questionnairi (CCQ): 
Es un cuestionario que consta de 8 preguntas que evalúan: tos, presencia de flema o mucosidad, la presencia de opresión en el pecho, si aparece disnea cuando el paciente sube una pendiente o un tramo de escalera, si se siente limitado para realizar actividades domésticas, si el paciente se siente seguro al salir de su casa, si duerme sin problemas, si se siente con energía. 
Cada ítem tiene un puntaje de 0 a 5 presentando entonces un rango de 0-40. 
Este cuestionario permite evaluar el impacto que tiene el EPOC sobre la actividad diaria del paciente y permite evaluar la eficacia del tratamiento.
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD: 
El instrumento ABCD es un avance ya que incorpora los resultados percibidos por los pacientes y resaltó la importancia de la prevención de las exacerbaciones. Separa los grados espirométricos según “ABCD”. 
Limitaciones: 
· No da mejores resultados con la predicción de mortalidad.
· El grupo D era modificado por dos parámetros: la función pulmonar y los antecedentes de exacerbación. 
 
	Para algunas recomendaciones terapéuticas, los grupos ABCD se basarán en los síntomas y en sus antecedentes de exacerbaciones, esto más la espirometría son claves para el diagnóstico. 
 
 Para este esquema se realiza:
· Espirometría para evaluar la limitación del flujo aéreo 
· Evaluar disnea con mMRC o los síntomas con CAT 
· Considerar exacerbaciones y hospitalizaciones.
Este esquema facilita la consideración de tratamientos y guía las estrategias terapéuticas según el caso individual. 
TRATAMIENTO DE LA EPOC
Después de la evaluación inicial de los enfermos con EPOC, se debe:
1. Explicar al paciente la naturaleza de la enfermedad e indicar qué impacto puede tener la exposición a los factores de riesgo en la progresión de la EPOC: de acuerdo con las guías GOLD la comprensión de la naturaleza de la enfermedad por parte del paciente es crucial
2. Aplicar intervenciones para reducir la exposición a los factores de riesgo, sobre todo al consumo del tabaco
3. Ofrecer la vacuna contra la gripe y contra la enfermedad neumocócica
4. Asesorar al enfermo sobre los hábitos de vida saludables, incluida la dieta y los ejercicios adecuados (es importante concienciar al paciente que el ejercicio físico es seguro y beneficioso en la EPOC), y sobre los métodos para controlar la disnea.
5. Desarrollar un plan de acción por escrito.
 
Tratamiento no farmacológico
Es importante el cumplimiento de las indicaciones y, sobre todo, a la técnica de inhalación adecuada, subrayando la importancia de la educación y el entrenamiento en el uso de inhaladores. 
· Los factores asociados como: edad avanzada, uso de varios inhaladores con diferentes medicamentos y falta de educación adecuada en el uso de inhaladores. 
· Abandono del tabaquismo: tanto el asesoramiento, como la terapia de reemplazo de nicotina, así como el tratamiento farmacológico (vareniclina, bupropión o nortriptilina), son eficaces.
· Vacunas preventivas: antigripal y antineumococicas.
· Rehabilitación respiratoria: duran entre 6-8 semanas, los programas de ejercicios pueden abarcar: entrenamiento de resistencia, entrenamiento de intervalos, ejercicios para aumentar la fuerza muscular (preferentemente tanto de las extremidades superiores como de las inferiores) y entrenamiento de los músculos respiratorios, así como electro estimulación neuromuscular. La frecuencia y la intensidad de los ejercicios deben adaptarse individualmente a cada paciente. Se puede iniciar post exacerbación y luego del alta hospitalaria. Este método de tratamiento de la EPOC con una mejor relación costo-eficiencia.
· Educación del paciente, tratamiento integrado y telemedicina: cooperación del paciente en el tratamiento 
Tratamiento paliativo: indicado en pacientes con EPOC en la fase terminal
· Oxigenoterapia crónica: el uso de oxígeno durante ≥15 horas al día prolonga la supervivencia. Debe ajustarse de manera que se consiga una SpO2 ≥90 %. Debe realizarse un control del paciente a los 2-3 meses.
· Ventilación no invasiva: procedimiento estándar en enfermos con exacerbación de la EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria aguda total. 
Tratamiento invasivo
6. Cirugía de reducción del volumen pulmonar: en pacientes con enfisema grave que predomina en los lóbulos principales superiores y con rendimiento físico limitado a pesar de la rehabilitación
7. Bullectomía: en pacientes con bullas grandes (su extirpación se asocia a la reducción de la disnea y la mejoría de la función pulmonar y de la tolerancia al esfuerzo).
8. Trasplante de pulmón: en pacientes adecuadamente diagnosticados con EPOC muy grave, mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio, así como la capacidad de hacer un esfuerzo.
9. Procedimientos de reducción broncoscópica del volumen pulmonar: en algunos pacientes con enfisema avanzado estas intervenciones (implantación de válvulas, uso de muelles o ablación por vapor) mejoran la tolerancia al esfuerzo, el estado de salud y la función pulmonar.
Tratamiento farmacológico: se introduce el recuento de eosinófilos en sangre como uno de los factores que deben tenerse en cuenta al tomar la decisión sobre el uso de glucocorticoides inhalados. El tratamiento inicial se ajusta según la clasificación ABCD:
 
 
	NO SE RECOMIENDA ATB profilacticos (Azitromicina), mucolíticos/antioxidantes, antitusivos, vasodilatadores.
En pacientes en los que el tratamiento inicial no resulte eficaz, debe modificarse en función de si el problema es la disnea o también las exacerbaciones de la EPOC:
Exacerbación EPOC
Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios, que lleva al empleo de un tratamiento adicional. Acompañado por fiebre, mialgias o faringitis.
 
	Podemos asumir que es una exacerbación de EPOC, cuando un paciente adulto de más de 45 años fumador, se queja de tos, producción de esputo,falta de aire hace meses o años que empeoro en los últimos días.
 
Criterios de ANTHONISEN: sirve para determinar el empeoramiento agudo de los síntomas 
· Aumento de la disnea
· Aumento de la tos
· Aumento del volumen 
· Cambios en las características del esputo. 
 
Causas: 
· Infecciones virales o bacterianas (influenzae, moraxella catarralis, Streptococo neumoniae)
· Cambios en la medicación (falta de adherencia)
· TEP Y TVP
· Síndrome coronario agudo
· ICC
ABORDAJE: historia clínica, SV y EX. Físico Se debe tener en cuenta:
· ¿Inestabilidad hemodinámica?
· ¿Alteración del nivel de conciencia?
· Cianosis
· Uso de músculos accesorios
· Edema
· FR >25 y FC >120 lpm
· Pulsioximetria (grave <90% pero no permite saber ph ni pCO2)
· DIFERENCIAR AGUDIZACIONES GRAVES Y MUY GRAVES (UTI)
	GRAVE: 
· DISNEA CLASE 3 O 4
· CIANOSIS 
· UTILIZACIÓN DE MUSCULOS ACCESORIOS
· SAT <90%
· ACIDOSIS RESPIRAOTORIA MODERADA 7,30-7,35
· COMORBILIDAD GRAVE
· COMPLICACIONES (NAC, IC, ARRITMIAS)
 MUY GRAVE: 
· ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA
· INESTABILIDAD HEMODINAMICA
· ACIDOSIS RESP <7,30
Valoración del paciente:
La anamnesis deberá incluir: cuantificación del grado de disnea, presencia de fiebre, características del esputo, contacto con enfermos, otros síntomas como náusea, vómito, diarrea, mialgias y escalofríos; frecuencia e intensidad de exacerbaciones previas.
En la exploración física se incorporará la valoración del grado de deterioro funcional. 
Especial atención a manifestaciones como taquicardia, taquipnea, uso de los músculos accesorios de la respiración, signos de cianosis peribucal o periférica, estado psíquico del enfermo. En la exploración del tórax se dilucidará la presencia o ausencia de signos focales, magnitud del desplazamiento de aire, sibilancias, asimetrías, movimientos de la pared abdominal.
 
Exploración inicial:
· GASOMETRIA ARTERIAL
· HEMOGRAMA
· BIOQUIMICA ELEMENTAL
· RADIOGRAFIA TORAX
· ECG
· TAC Eventualmente 
 
Exploración adicional:
· DIRECTO Y CULTIVO DE ESPUTO
· ANGIO TAC DE TORAX (SOSPECHA MODERADA O ALTA DE TEP) (POCO DISPONIBLE)
· PNA (POCO DISPONIBLE)
 
TRATAMIENTO: 
¿Donde?
¿Ambulatorio/ingreso sala general/UTI?
Tratamiento BOCA
B RONCODILATADORES: salbutamol asociado a ipratropio (puff con camara o nbz)
O XIGENO: Aumentar la FIO2 para alcanzar una PA02 > 55-60 o SAT > 90-93 % (Vigile la retención de CO2) (VppNI en caso de disnea moderada/grave, ph, PCO2, FR >25. 
· Contraindicaciones alteración del estado mental, falta de colaboración, secreciones. 
· Intubación orotraqueal: po2<55-60, pco2> 45mmhg, disminución de ph, aumento de >Fr, alteración del estado mental o inestabilidad hemodinámica
C ORTICOIDES: “no hay acuerdo sobre dosis y duración”. Prednisona 40-60mg VO o hidrocortisona EV (100mg ev cada 8 h)
A NTIBIOTICO: amoxicilina acido clavulánico, TMS, claritromicina. Levofloxacina. Probablemente ciclos <5 días (#) es suficiente en exacerbaciones leves o mod. Evite repetir esquemas
Profilaxis TVP/TEP àScore de Padua 
Exacerbaciones agudas:
· Broncodilatadores: se trata con agonistas B inhalados con la adición de un anticolinérgico. El tratamiento inicial incluye nebulizaciones. 
· Antibióticos: las bacterias más frecuentes en exacerbaciones del EPOC están Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae también son detectadas.
· Glucocorticoides: acortan la permanencia hospitalaria, aceleran la recuperación y reducen la posibilidad de exacerbaciones en un periodo de 6 meses. Se recomienda 30 a 40 mg de prednisolona oral en un lapso de 10 a 14 días. La hiperglucemia en pacientes diabéticos es la mayor complicación.
· Oxígeno: importante administrar para que la saturación de O2 sea mayor a 90%.
· Soporte mecánico ventilatorio: la ventilación con presión positiva sin penetración corporal en pacientes con insuficiencia respiratoria disminuye la mortalidad, necesidad de intubación y complicaciones del tratamiento, y la estancia hospitalaria. Está contraindicado en casos de inestabilidad pulmonar, perturbación del estado psíquico o incapacidad de cooperar, secreciones abundante e incapacidad de eliminarlas, anomalías o traumatismos cráneofaciales, obesidad extrema y quemaduras importantes.
 
La ventilación mecánica con penetración corporal está indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria grave, hipoxemia letal, hipercapnia grave o acidosis, deterioro psíquico, paro respiratorio, inestabilidad hemodinámica y otras complicaciones.
 
PREVENCIÓN: 
 
	PRIMARIA
	No fumar, cocinar sin leña(pobreza)
	Secundaria
	Dx temprano(espirometría) tratar rápido y bien a la EPOC
	Terciaria
	Rehabilitación, oxigeno domiciliario
	Cuaternaria
	No Tac sin indicación
No antitusígenos
¿mucolíticos?
No internar si no es necesario