EPOC

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La EPOC es una enfermedad crónica prevenible y tratable, caracterizada por una limitación persistente 
al flujo aéreo progresiva y que se asocia con una respuesta inflamatoria acentuada y crónica de la vías 
respiratorias y de los pulmones ante la exposición a partículas o gases nocivos. 
Esta definición no utiliza los términos bronquitis crónica y enfisema y excluye al asma. 
Clínicamente se diagnostica en cualquier paciente que presenta disnea, tos crónica o producción de 
esputo y antecedentes a la exposición de factores de riesgo de la enfermedad. 
• Humo del trabajo: cigarrillos, puros, cigarros, 
pipas, humo del ambiente. O sea, puede ser 
un fumador pasivo o activo. 
• Contaminación del aire en ambientes 
cerrados. 
• Combustibles usados para cocinar. 
• Polvos y sustancias químicas ocupacionales 
• Contaminación atmosférica 
• Bajo peso al nacer 
• Infecciones respiratorias en la infancia 
Se deberá determinar: 
• Los antecedentes y síntomas del paciente 
• El riesgo de presentar exacerbaciones (EPCO reagudizado) 
• La gravedad de la prueba espirométrica 
• La identificación de las comorbilidades: mediante → Rx de torax, análisis de sangre, gases en 
sangre, TAC de pulmón, electrocardiograma, ecocardiograma. 
Vamos a ver la relación VEF 1/CVF capacidad vital forzada: postbroncodilatador < a 70%, confirma la 
persistencia del atrapamiento al flujo aéreo y por lo tanto de EPOC. 
VEMs: <40% 
< 7
 
GOLD 1 LEVE VEF1 > o = 80% 
GOLD 2 MODERADA VEF1 < 80% del valor teórico 
GOLD 3 GRAVE VEF1 < 50% del valor teórico 
GOLD 4 MUY GRAVE VEF1 < del 30% del valor teórico 
Se llama reagudización a un episodio de instalación rápida caracterizado por un empeoramiento de 
los síntomas respiratorios del paciente que trasciende las variaciones normales diarias y precisa un 
cambio en la medicación. 
Ej: Aumento del esputo, purulencia del mismo y aumento de la disnea. 
Presencia de 3 de estos síntomas o 2 + fiebre o 1 + fiebre+ EPOC grave 
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE REAGUDIZACIONES: 
• Antecedentes de dos o mas por año 
• Historial de episodios previos tratados 
• El riesgo aumenta a medida que progresa la obstrucción al flujo aéreo 
• La hospitalización de un episodio de reagudización se asocia a un pronóstico adverso con 
incremento del riesgo de muerte. 
1) Insuficiencia Cardíaca descompensada: Crisis hipertensivas, miocarditis, endocarditis, Edema 
Agudo de Pulmon. 
2) Arritmias cardíacas Agudas (Ej: Fibrilacion Auricular) 
3) Tromboembolismo pulmonar (TEP) 
4) Infecciones respiratorias: Virales, Haemófilus inluenzae, neumococo, TBC, Pleuritis 
5) Afectación de la jaula torácica: Miopatías, fracturas costales, neumotórax, anestesia general, 
miorrelajantes, psicofármacos, miastenia, esclerodermia. 
6) Anemias Agudas 
7) Abdomen Agudo: colecistitis, pancreatitis, apendicitis, obstrucción intestinal 
8) Procesos infecciosos en general. 
9) Sepsis 
10) Ascitis y cualquier otra patología que altere la función diafragmática 
11) Exposición a grandes alturas 
Se refiere a las diferentes formas clínicas de presentación de la EPOC ya que esta es muy heterogénea 
por lo que no puede clasificarse solo de acuerdo al VEF1. 
Hay 4 fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado: 
1) NO AGUDIZADOR: a su vez puede ser con enfisema o bronquitis crónica. 
2) MIXTO EPOC-ASMA. 
3) AGUDIZADOR CON ENFISEMA. 
4) AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA. 
 
→ FENOTIPO AGUDIZADOR 
Se llama así a todo paciente con EPOC que presente 2 o + agudizaciones moderadas o graves al año, 
definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o ATB. 
Separadas al menos 4 semanas desde la resolución de la exacerbación previa o separadas 6 semanas 
desde el inicio de la misma en los casos donde no han recibido tratamiento. 
Este fenotipo subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista 
clínica (antecedente de la enfermedad actual) e identifica a pacientes que pueden tener indicación 
de tratamiento antiinflamatorio añadido a los broncodilatadores. 
Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes: enfisema, 
bronquitis crónica o mixto EPOC-asma. 
→ FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA 
Otros lo denominan como “pacientes con EPOC con componente asmático prominente”, o como 
“asma que complica la EPOC”. 
Para el diagnóstico : 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores. 
Criterios mayores 
Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 >15% y >400 ml) 
Eosinofilia en el esputo 
Antecedentes personales de asma 
Criterios menores 
Cifras elevadas de IgE total 
Antecedentes personales de atopia 
Prueba broncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 ml) 
 
 
→ FENOTIPO ENFISEMA 
Son pacientes con EPOC con diagnóstico clínico, radiológico y funcional de enfisema que presentan 
disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes. 
El enfisema es un trastorno anatómico del pulmón que se caracteriza por una dilatación anormal y 
permanente de los espacios distales al bronquiolo terminal, acompañado de la destrucción de los 
tabiques pulmonares (que separan a los alvéolos),formándose espacios comunes de mayor tamaño. 
- Centrolobulillar: en relación con el tabaco 
- Panacinar: en relación con el déficit de alfa 1 antitripsina 
En general son pctes delgados, rubicundos (soplador rosado) 
No debe confundirse el diagnóstico de fenotipo enfisema con la presencia de enfisema, que puede 
estar presente en cualquiera de los fenotipos, e incluso en fumadores sin criterios de EPOC. 
El enfisema grave tb se asocia a un mal pronóstico al ser predictor de una mayor caída anual del FEV1 
→ FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA 
Se define como la presencia de tos productiva o expectoración durante + de 3 meses al año y durante 
+ de 2 años consecutivos. 
La hipersecreción bronquial en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamación en la vía aérea y 
mayor riesgo de infección respiratoria, lo que genera que tengan una mayor frecuencia de 
agudizaciones que los pacientes sin expectoración crónica. 
Pueden tener bronquiectasias si se someten a una exploración por tomografía computarizada (TC) de 
tórax de alta resolución (HRCT) 
→ COMBINACIONES FENOTÍPICAS CON TRATAMIENTO DIFERENCIADO 
Tipo A: EPOC NO AGUDIZADORA con enfisema o bronquitis crónica 
Tipo B: EPOC MIXTA CON ASMA, tenga o no agudizaciones frecuentes. 
Tipo C: EPOC AGUDIZADORA c/ enfisema 
Tipo D: EPOC AGUDIZADORA con bronquitis crónica 
 
→ FENOTIPO NO ACLARADO 
Compartan características propias de + de un fenotipo. 
En este caso prestaremos atención al problema más importante para el paciente. 
En primer lugar, si presenta agudizaciones frecuentes debemos dirigir el tratamiento a su prevención 
En segundo lugar, si presenta signos de fenotipo mixto debemos tratar el componente inflamatorio. 
En pacientes con bronquitis crónica es posible descubrir lesiones de enfisema si se realiza una TC de 
tórax, pero la presencia de tos con expectoración seguirá siendo el síntoma principal que clasifica a 
estos pacientes como fenotipo bronquitis crónica. 
• Abandono del habito de fumar; 
• Todo paciente con EPOC que tiene disnea al caminar a paso habitual y en superficie plana se ve 
favorecido por la rehabilitación y el ejercicio físico 
• O2 domiciliario: 2 Lts/min. (tener cuidado p/ no provocar hipercapnia) 
• Control de las comorbilidades: Cor Pulmonale. Poliglobulia. Infecciones 
• Diagnóstico diferenciales:ASMA Fibrosis Quística, Bronquiectasias, Granuloma Eosinófilo, Bronquiolitis 
obliterante. 
• Factores de mal pronóstico: Edad. Gravedad de la obstrucción. Grado de Disnea. Capacidad 
para realizar esfuerzos. Ingresos Hospitalarios. Terapia Intensiva 
 
BRONCODILATADORES DE 
ACCIÓN CORTA 
Albuterol 200 ugr (2 aplicaciones) 
Bromuro de Ipratropio: 36ugr (3 a 4 veces por día) 
 
 
BRONCODILATADORESDE 
ACCIÓN PROLONGADA: 
Tiotropio: 18 ugr 1 vez al día 
Salmeterol:50 ugr c/12 hs 
Formoterol: 12 ugr C/12 hs 
Teofilina: 300 mg C/12 hs 
 
CORTICOIDES INHALADOS 
Mejoran el VEMs y reducen la frecuencia y gravedad de las reagudizaciones 
Fluticasona: 500 a 1000 mgr por día 
INHIBIDORES DE LA 
FOSODIESTERASA 4 
Roflumilast 
La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). 
Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente. 
• Fenotipo NO agudizador sea enfisema o bronquitis crónica: BDLD en combinación BD de acción 
corta como rescate. 
• Fenotipo Mixto EPOC-asma: BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI). En los casos de 
mayor gravedad (niveles de gravedad III y IV) puede ser necesario el tratamiento triple CI/BDLD + 
ANTICOLINÉRGICOS DE LARGA DURACIÓN, en el caso de gravedad IV se puede añadir al tto la 
teofilina 
• Fenotipo agudizador con Enfisema: BDLD a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el 
nivel de gravedad. En pacientes con nivel de gravedad III y que no presentan un nivel de control 
de los síntomas o de las agudizaciones con 2 fármacos (sean 2 BDLD o 1 BDLD + 1 CI) se puede 
utilizar la triple terapia Anticolinergicos de larga duracion + BDLD + CI. 
La presencia de tos y expectoración crónica es un factor reconocido que predispone a las 
agudizaciones en la EPOC. 
1) Primer escalón de tratamiento en nivel de gravedad I serán los BDLD 
2) En el nivel de gravedad II: se recomienda una terapia doble con: 
- 2 BDLD o 
- 1 BDLD + un antiinflamatorio (sea un corticosteroides inhalados o roflumilast) 
3) Roflumilast: es un fármaco antiinflamatorio oral que actúa mediante la inhibición selectiva de la 
fosfodiesterasa 4 (IPD4) y que ha demostrado prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC 
grave q presentan tos y expectoración crónica y además sufren agudizaciones frecuentes 
consigue un incremento significativo del FEV1 valle de entre 50 y 70ml sobre el conseguido con 
salmeterol o tiotropio. 
4) La asociación entre CI y roflumilast es segura ya que roflumilast mantiene su eficacia clínica. NO SE 
RECOMIENDA CON TEOFILINA. 
1) Reducir los síntomas crónicos de la enfermedad 
2) Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones 
3) Mejorar el pronóstico. 
4) A corto plazo (control de la enfermedad) 
5) A mediano y largo plazo (reducción del riesgo de agudizaciones, caída acelerada de función 
pulmonar o muerte) 
 
• Son de efecto débil pero dan efecto aditivo a los broncodilatadores 
• Efecto positivo de estos fármacos sobre la fuerza del diafragma 
• Aumento del rendimiento de los músculos respiratorios 
• Reducción del atrapamiento aéreo 
• Mejoría del aclaramiento mucociliar 
• Reducción de las agudizaciones. 
Su limitada eficacia clínica y su estrecho margen terapéutico las relega a ocupar un lugar de segunda 
línea, principalmente en pacientes graves con nivel de gravedad IV o V. 
Todo pcte c/ EPOC, y en especial si se trata de un fenotipo enfisema, debe tener al menos una medición 
de sus [] de alfa 1 Antitripsina sérica (AAT) para descartar que pueda presentar un déficit de esta enzima. 
Se recomienda en los pacientes con enfisema pulmonar con un déficit de AAT grave y con fenotipo 
homocigoto PiZZ o variantes raras deficitarias. 
La evidencia es insuficiente para poder generar una recomendación sobre los efectos de la NAC (N-
acetilcisteína) en los pacientes con EPOC que no están tratados con CI. 
La carbocisteína se puede emplear como tratamiento de segunda línea en pacientes con niveles de 
gravedad III y IV, con agudizaciones frecuentes a pesar de un tratamiento broncodilatador óptimo. 
2 grupos: 
1) Macrólidos: con intención de aprovechar también su acción antiinflamatoria. Administrados de 
forma prolongada y a dosis bajas, por su actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora, en 
pacientes estables con EPOC grave han demostrado reducir de forma significativa el número de 
agudizaciones (azitromicina) 
2) Quinolonas: para lograr una máxima erradicación bacteriana. 
En un estudio el Moxifloxacino: 5 días al mes cada 2 meses durante 1 año redujo un 45% las 
agudizaciones en los pacientes que presentaban esputo mucopurulento, es decir, aquellos con mayor 
probabilidad de padecer una infección bronquial bacteriana crónica. En este estudio no se evidenció 
un incremento significativo de las resistencias. 
Estos tratamientos se reservarán a casos muy seleccionados de pacientes con nivel de gravedad IV y 
agudizaciones frecuentes que, a pesar de un tratamiento correcto de su EPOC, el año previo 
requirieron múltiples tratamientos antibióticos o ingresos hospitalarios. 
Criterios diagnósticos basados en 3 síntomas: 
1) Aumento de esputo 
2) Purulencia del mismo 
3) Disnea 
2 síntomas + fiebre 
1 síntoma + fiebre en un EPOC grave < 40%. 
Oxígenoterapia: 
Hay que tener en cuenta especialmente que en el paciente EPOC con hipercapnia el principal 
estímulo del centro respiratorio es el oxígeno, por lo cual este debe ser administrado con mucho 
cuidado, a bajo flujo y con estricta vigilancia médica porque se puede producir un paro respiratorio. 
Se recomienda utilizar una FiO2 suficiente para alcanzar una PaO2 por encima de 60 mm Hg o una 
saturación de O2 mayor del 90% sin que disminuya el pH por debajo de 7,30 al aumentar la PaCO2. 
Esto generalmente se consigue con FiO2 de 24-26% (1-2 l/minuto si usamos gafas nasales). 
En algunos pacientes con EPOC grave será suficiente con conseguir una PaO2 de 55 mmHg. 
Se debe iniciar con FiO2 bajas y se irá ajustando de acuerdo con la evolución. 
• Amoxiclavulánico 875/125 mg c/8hs 7 a 10 días. 
• Cefuroxima 500 mg c/12hs 7 a 10 días 
• Telitromicina: 800 mg c/24hs (cetólido) 
Si hay bronquiectasias: 
• Quinolonas: Levofloxacina 500 mg c/24 hs 
• Azitromicina: 500mg c/24hs 5 días 
• Claritromicina: 500-700 C/12hs 
 
• Bromuro de Ipratropio: 4 puff de 20 microgr (ugr) c/20 min hasta 3 veces. También se puede hacer 
en nebuizaciones. 
• Salbutamol: 4 a 6 puffs (100 ugr) o 1 ml 5 microgr en 3 ml de suero fisiológico cada 20 o 30 minutos, 
se puede aumentar a 2 ml. 
• Aminofilina: 
- Dosis de Ataque: 5 mg /kg en bolo. 1,5 ampollas en 250 de suero glucosado al 5% en 30 
minutos (200 mgr) 
- Mantenimiento: 0,5 mg /kg/hora. 1,5 ampollas en 500 a pasar a 21 gotas por minuto 
 
Vía de administración: primeras 48 h. IV. 
Posteriormente hasta completar 2 semanas VO. 
• Dosis: 
- Primeras 48 h: metilprednisolona (o equivalente) 125 mg/6h. Dexametasona 200 mg c/6hs. 
- Luego Prednisona (o equivalente) oral: 
▪ 1 y 2° día: 60 mg/día 
▪ 3º - 5°día: 40 mg/día 
▪ 6 y 7° día: 30 mg 
▪ 8º -9º día: 20 mg/día 
▪ 10 y 11 °día: 10 mg/día 
▪ 12º - 13° día: 5 mg/día 
▪ 14º y 15 día: 2, 5 mg día, luego suspender y continuar con CI. 
Se puede hacer una reducción más rápida en 10 días siempre con un descenso gradual y evaluando 
la respuesta del paciente. 
IMPORTANTE: No olvidarse INDIVIDUALIZAR y de tratar siempre la causa de base que 
descompensó la EPOC.