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Diagnostico y Tratamiento Quirurgicos Doherty 13e - lunatika
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Diagnóstico y tratamiento QUIRÚRGICOS A LANGE medical book Diagnóstico y tratamiento QUIRÚRGICOS Decimotercera edición Editado por: Gerard M. Doherty, MD N. W. Thompson, Professor of Surgery Chief, Division of Endocrine Surgery Section Head, General Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Traducción Armando Domínguez Pérez Diana Guadalupe Pineda Sánchez Héctor Raúl Planas González Rubén Israel Sánchez Monsiváis MÉXICO BOGOTÁ BUENOS AIRES GUATEMALA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILÁN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO http://booksmedicos.org Director editorial: Javier de León Fraga Corrección de estilo: Leticia Brain Calderón Editor de desarrollo: Héctor F. Guerrero Aguilar Composición y formación: Digital Ideas, S. A. S. NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se reque- rirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2011, respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN: 978-607-15-0544-6 Translated from the thirteenth English edition of: Current Diagnosis & Treatment: Surgery Copyright © 2010 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Previous editions copyright © 2006, 2003, 1994, 1991 by Appleton & Lange; 1973, 1985 by Lange Medical Publications. All Rights Reserved ISBN: 978-0-07-159087-7 CD ISBN 10: 978-0-07-162953-9 1234567890 119876543210 Impreso en México Printed in Mexico v Contenido Autores vii Prefacio xiii 1. Abordaje del paciente quirúrgico 1 J. Englebert Dunphy, MD; Lawrence W. Way, MD 2. Capacitación, comunicación, profesionalismo y práctica basada en sistemas 5 Gerard M. Doherty, MD 3. Atención preoperatoria 10 Gerard M. Doherty, MD 4. Atención posoperatoria 20 Gerard M. Doherty, MD 5. Complicaciones posoperatorias 28 Gerard M. Doherty, MD 6. Cicatrización de heridas 40 Michael G. Franz, MD 7. Fuentes de energía en cirugía 51 K. Barrett Deatrick, MD; Gerard M. Doherty, MD 8. Inflamación, infecciones y tratamiento antimicrobiano 58 Linda M. Mundy, MD; Gerard M. Doherty, MD 9. Tratamiento de líquidos y electrólitos 83 Gerard M. Doherty, MD 10. Metabolismo quirúrgico y nutrición 93 John R. Barbour, MD; English F. Barbour, RD, LD, CNSD; Virginia M. Hermann, MD 11. Anestesia 118 Theodore J. Sanford, Jr., MD 12. Choque e insuficiencia pulmonar aguda en pacientes quirúrgicos 131 James W. Holcroft, MD; John T. Anderson, MD; Matthew J. Sena, MD 13. Manejo del paciente lesionado 152 Mark R. Hemmila, MD; Wendy L. Wahl, MD 14. Quemaduras y otras lesiones térmicas 181 Robert H. Demling, MD 15. Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 193 Paul M. Weinberger, MD; David J. Terris, MD 16. Tiroides y paratiroides 224 Orlo H. Clark, MD 17. Trastornos mamarios 241 Armando E. Giuliano, MD 18. Pared torácica, pleura, mediastino y pulmones 263 Pierre R. Theodore, MD; David Jablons, MD 19. El corazón I. Tratamiento quirúrgico de cardiopatías adquiridas 310 Jonathan W. Haft, MD II. Cardiopatías congénitas 338 Jennifer C. Hirsch, MD, MS; Eric J. Devaney, MD; Richard G. Ohye, MD; Edward L. Bove, MD 20. Esófago y diafragma 366 Marco G. Patti, MD; Piero M. Fisichella, MD 21. Abdomen agudo 389 Gerard M. Doherty, MD 22. Cavidad peritoneal 400 Gerard M. Doherty, MD 23. Estómago y duodeno 413 Gerard M. Doherty, MD; Lawrence W. Way, MD 24. Hígado y sistema venoso portal 438 William R. Jarnagin, MD 25. Conductos biliares 469 Gerard M. Doherty, MD 26. Páncreas 493 Gerard M. Doherty, MD; Lawrence W. Way, MD 27. Bazo 515 Douglas L. Fraker, MD 28. Apéndice 531 Gerard M. Doherty, MD 29. Intestino delgado 536 Andrew A. Shelton, MD; George J. Chang, MD, MS; Mark L. Welton, MD vi CONTENIDO 30. Intestino grueso 559 George J. Chang, MD, MS; Andrew A. Shelton, MD; Mark L. Welton, MD 31. Anorrecto 603 Mark L. Welton, MD; Carlos E. Pineda, MD; George J. Chang, MD, MS; Andrew A. Shelton, MD 32. Hernias y otras lesiones de la pared abdominal 626 Karen E. Deveney, MD 33. Suprarrenales 637 Quan-Yang Duh, MD; Chienying Liu, MD; J. Blake Tyrell, MD 34. Arterias 651 Joseph H. Rapp, MD; Jason MacTaggart, MD 35. Venas y vasos linfáticos 679 Thomas W. Wakefield, MD; John R. Rectenwald, MD; Louis M. Messina, MD 36. Neurocirugía 694 John A. Cowan, Jr., MD; B. Gregory Thompson, MD 37. El ojo y anexos oculares 763 Linda M. Tsai, MD; Stephen A. Kamenetzky, MD 38. Urología 778 Christopher S. Cooper, MD; Fadi N. Joudi, MD; Richard D. Williams, MD 39. Ginecología 836 R. Kevin Reynolds, MD; Paul V. Loar III, MD 40. Cirugía ortopédica 871 Ramesh C. Srinivasan, MD; Stephen Tolhurst, MD, Kelly L. Vanderhave, MD 41. Cirugía plástica y reconstructiva 951 Henry C. Vasconez, MD; Ameen Habash, MD 42. Cirugía de la mano 986 David M. Young, MD; Scott L. Hansen, MD 43. Cirugía pediátrica 1005 Craig T. Albanese, MD; Karl G. Sylvester, MD 44. Oncología 1052 Michael S. Sabel, MD 45. Trasplante de órganos 1072 Jeffrey D. Punch, MD Índice alfabético 1087 vii Craig T. Albanese, MD Professor of Surgery and Pediatrics Department of Surgery Lucile Packard Children’s Hospital at Stanford Stanford, California Capítulo 43: Cirugía pediátrica John T. Anderson, MD Associate Professor Department of Surgery Division of Trauma & Emergency Surgery University of California, Davis Davis, California Capítulo 12: Choque e insuficiencia pulmonar aguda en pacientes quirúrgicos English F. Barbour, RD, LD, CNSD Nutrition Support Dietitian Digestive Disease Center / Nutrition Services Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina Capítulo 10: Metabolismo quirúrgico y nutrición John R. Barbour, MD Chief Resident Department of Surgery Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina Capítulo 10: Metabolismo quirúrgico y nutrición Edward L. Bove, MD Professor Pediatric Cardiac Surgery, Section of Cardiac Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 19: El corazón: Parte II. Cardiopatías congénitas George J. Chang, MD, MS Assistant Professor Surgical Oncology University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center Houston, Texas Capítulo 29: Intestino delgado Capítulo 30: Intestino grueso Capítulo 31: Anorrecto Orlo H. Clark, MD Professor and Vice Chair Department of Surgery University of California, San Francisco San Francisco, California Capítulo 16: Tiroides y paratiroidesChristopher S. Cooper, MD Associate Professor of Pediatric Urology Department of Urology University of Iowa College of Medicine and Children’s Hospital of Iowa Iowa City, Iowa Capítulo 38: Urología John A. Cowan, Jr., MD Department of Neurosurgery Harbin Clinic Rome, Georgia Capítulo 36: Neurocirugía K. Barrett Deatrick, MD House Officer Resident in Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 7: Fuentes de energía en cirugía Robert H. Demling, MD Professor Department of Surgery Harvard Medical Boston, Massachusetts Capítulo 14: Quemaduras y otras lesiones térmicas Eric J. Devaney, MD Associate Professor of Surgery Department of Surgery, Division of Cardiac Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 19: El corazón: Parte II. Cardiopatías congénitas Karen E. Deveney, MD Professor Department of Surgery Oregon Health & Science University Portland, Oregon Capítulo 32: Hernias y otras lesiones de la pared abdominal Gerard M. Doherty, MD N.W. Thompson, Professor of Surgery Chief, Division of Endocrine Surgery Section Head, General Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 2: Capacitación, comunicación, profesionalismo y práctica basada en sistemas Capítulo 3: Atención preoperatoria Capítulo 4: Atención posoperatoria Capítulo 5: Complicaciones posoperatorias Capítulo 7: Fuentes de energía en cirugía Capítulo 8: Inflamación, infecciones y tratamiento antimicrobiano Capítulo 9: Tratamiento de líquidos y electrólitos Capítulo 21: Abdomen agudo Capítulo 22: Cavidad peritoneal Capítulo 23: Estómago y duodeno Capítulo 25: Conductos biliares Capítulo 26: Páncreas Capítulo 28: Apéndice Quan-Yang Duh, MD Professor Department of Surgery University of California, San Francisco San Francisco, California Capítulo 33: Suprarrenales Autores vii i AUTORES J. Englebert Dunphy, MD* Formerly Professor of Surgery Emeritus University of California, San Francisco Capítulo 1: Abordaje del paciente quirúrgico Piero M. Fisichella, MD Assistant Professor of Surgery Director, Swallowing Center Department of Surgery, Stritch School of Medicine Loyola University Medical Center Maywood, Illinois Capítulo 20: Esófago y diafragma Douglas L. Fraker, MD Jonathan E. Rhoads Associate Professor of Surgery Vice-Chair, Clinical Affairs & Director, General Surgery Chief, Division of Surgical Oncology The University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 27: Bazo Michael G. Franz, MD Associate Professor Department of Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 6: Cicatrización de heridas Armando E. Giuliano, MD Chief of Science and Medicine Director, John Wayne Cancer Institute Breast Center John Wayne Cancer Institute Santa Monica, California Capítulo 17: Trastornos mamarios Ameen Habash, MD Chief Resident Department of General Surgery, Division of Plastic Surgery University of Kentucky Lexington, Kentucky Capítulo 41: Cirugía plástica y reconstructiva Jonathan W. Haft, MD Assistant Professor Department of Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 19: El corazón: Parte I. Tratamiento quirúrgico de cardiopatías adquiridas Scott L. Hansen, MD Assistant Professor of Surgery Department of Surgery University of California, San Francisco San Francisco, California Capítulo 42: Cirugía de la mano Mark R. Hemmila, MD Associate Professor Department of Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 13: Manejo del paciente lesionado Virginia M. Hermann, MD Professor Department of Surgery Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina Capítulo 10: Metabolismo quirúrgico y nutrición Jennifer C. Hirsch, MD, MS Lecturer Department of Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 19: El corazón: Parte II. Cardiopatías congénitas James W. Holfcroft, MD Professor Department of Surgery University of California, Davis Davis, California Capítulo 12: Choque e insuficiencia pulmonar aguda en pacientes quirúrgicos David Jablons, MD Professor of Surgery University of California, San Francisco San Francisco, California Capítulo 18: Pared torácica, pleura, mediastino y pulmones William R. Jarnagin, MD Professor of Surgery, Chief HPB Service Department of Surgery Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Weill Medical College of Cornell University New York, New York Capítulo 24: Hígado y sistema venoso portal Fadi N. Joudi, MD Assistant Professor Department of Urology University of Iowa Iowa City, Iowa Capítulo 38: Urología Stephen A. Kamenetzky, MD Clinical Professor Department of Ophthalmology and Visual Science Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Capítulo 37: El ojo y anexos oculares Chienying Liu, MD Assistant Clinical Professor of Medicine University of California, San Francisco San Francisco, California Capítulo 33: Suprarrenales Paul V. Loar III, MD Texas Oncology Austin, Texas Capítulo 39: Ginecología Jason MacTaggart, MD Clinical Instructor Division of Vascular Surgery University of California, San Francisco School of Medicine San Francisco, California Capítulo 34: Arterias*Fallecido AUTORES ix Louis M. Messina, MD Professor and Chief Division of Vascular Surgery University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts Capítulo 35: Venas y vasos linfáticos Linda M. Mundy, MD Doctoral Student Epidemiology St. Louis University School of Public Health St. Louis, Missouri Capítulo 8: Inflamación, infecciones y tratamiento antimicrobiano Richard G. Ohye, MD Associate Professor Department of Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 19: El corazón: Parte II. Cardiopatías congénitas Marco G. Patti, MD Professor Department of Surgery University of Chicago Pritzker School of Medicine Chicago, Illinois Capítulo 20: Esófago y diafragma Carlos E. Pineda, MD Resident Department of Surgery Stanford University School of Medicine Stanford, California Capítulo 31: Anorrecto Jeffrey D. Punch, MD Associate Professor of Surgery Chief, Division of Transplantation University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 45: Trasplante de órganos Joseph H. Rapp, MD Professor of Surgery in Residence University of California, San Francisco Chief, Vascular Surgery Service San Francisco Veterans Administration Medical Center San Francisco, California Capítulo 34: Arterias John R. Rectenwald, MD Assistant Professor Department of Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 35: Venas y vasos linfáticos R. Kevin Reynolds, MD The George W. Morley Professor and Chief, Division of Gyn Oncology Director, Gynecologic Oncology Fellowship Department of Obstetrics and Gynecology The University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 39: Ginecología Michael S. Sabel, MD Associate Professor Department of Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 44: Oncología Theodore J. Sanford, Jr., MD The Georgine M. Stuede Professor of Anethesiology Education Professor of Clinical Anesthesiology University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 11: Anestesia Matthew J. Sena, MD Assistant Professor Division of Trauma and Emergency Surgery University of California, Davis Medical Center Sacramento, California Capítulo 12: Choque e insuficiencia pulmonar aguda en pacientes quirúrgicos Andrew A. Shelton, MD Assistant Professor of Surgery (General Surgery) Stanford University School of Medicine Stanford, California Capítulo 29: Intestino delgado Capítulo 30: Intestino grueso Capítulo 31: Anorrecto Ramesh C. Srinivasan, MD House Officer Orthopaedic Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 40: Cirugía ortopédica Karl G. Sylvester, MD Assistant Professor Department of Surgery Stanford University School of Medicine Stanford, California Capítulo 43: Cirugía pediátrica David J. Terris, MD Porubsky Distinguished Professor and Chairman Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Medical College of Georgia Augusta, Georgia Capítulo 15: Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello Pierre R. Theodore, MD AssistantProfessor of Surgery Division of Cardiothoracic Surgery Department of Surgery University of California, San Francisco San Francisco, California Capítulo 18: Pared torácica, pleura, mediastino y pulmones B. Gregory Thompson, MD Professor of Neurosurgery, Otolaryngology and Radiology Department of Neurosurgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 36: Neurocirugía x AUTORES Stephen Tolhurst, MD House Officer Department of Orthopaedic Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 40: Cirugía ortopédica Linda M. Tsai, MD Associate Professor Department of Ophthalmology and Visual Sciences Washington University St. Louis, Missouri Capítulo 37: El ojo y anexos oculares J. Blake Tyrrell, MD Clinical Professor Division of Endocrinology and Metabolism University of California San Francisco, California Capítulo 33: Suprarrenales Kelly L. Vanderhave, MD Assistant Professor Orthopaedic Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 40: Cirugía ortopédica Henry C. Vasconez, MD Professor of Surgery and Pediatrics, William S. Farish Endowed Chair of Plastic Surgery Department of Surgery—Division of Plastic Surgery University of Kentucky Lexington, Kentucky Capítulo 41: Cirugía plástica y reconstructiva Wendy L. Wahl, MD Associate Professor of Surgery Director, Trauma Burn Intensive Care Unit University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 13: Manejo del paciente lesionado Thomas W. Wakefield, MD S. Martin Lindenauer Professor of Surgery Section Head, Vascular Surgery Department of Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan Capítulo 35: Venas y vasos linfáticos Lawrence W. Way, MD Professor Department of Surgery University of California, San Francisco San Francisco, California Capítulo 1: Abordaje del paciente quirúrgico Capítulo 23: Estómago y duodeno Capítulo 26: Páncreas Paul M. Weinberger, MD Resident Otolaryngology/Head and Neck Surgery Medical College of Georgia Augusta, Georgia Capítulo 15: Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello Mark L. Welton, MD Associate Professor & Chief Section of Colon & Rectal Surgery Department of Surgery Stanford University School of Medicine Stanford, California Capítulo 29: Intestino delgado Capítulo 30: Intestino grueso Capítulo 31: Anorrecto Richard D. Williams, MD Rubin H. Flocks Chair & Professor Department of Urology University of Iowa College of Medicine Iowa City, Iowa Capítulo 38: Urología David M. Young, MD Professor, Plastic Surgery University of California, San Francisco San Francisco, California Capítulo 42: Cirugía de la mano xi COMITÉ ASESOR PARA LA REVISIÓN CIENTÍFICA DE LA EDICIÓN EN ESPAÑOL Dr. Roberto Anaya Prado, MD, PhD, FACS Cirujano General. Maestro y Doctor en Ciencias Médicas Profesor de Cirugía, Investigador Asociado y Director de Educa- ción e Investigación, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Investigador del Sistema Nacional de Investigadores. Académico Numerario de la Academia Mexicana de Cirugía. ExPresidente del Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco. Presidente del Capítulo Noroccidental del American College of Surgeons. Fellow del American College of Surgeons. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía, American Hernia Society, Academia de Ciencias de Nueva York, Federación Latino- americana de Cirugía, Asociación Latinoamericana de Cirugía En- doscópica, Academy of Surgical Research. Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General, Cole- gio de Posgraduados en Cirugía General, Federación de Colegios y Asociaciones de Especialistas en Cirugía General Dr. Eduardo Francisco Moreno Paquentin Cirujano General y Coloproctólogo Staff Centro Médico ABC Profesor Adjunto de la Cátedra de Cirugía General por la Univer- sidad Nacional Autónoma de México en el Centro Médico ABC Santa Fe xii i Prefacio Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos es una buena fuente de información sobre la atención de las enfermedades que compe- ten a los cirujanos. Al igual que otros libros de la Serie Lange, en el presente volumen se destaca la recapitulación rápida de las principales características diagnósticas y descripciones breves de los procesos de enfermedad, seguidas por algunos métodos para el diagnóstico definitivo y su tratamiento. Se analiza también la epidemiología, la fisiopatología y la patología en cuanto a la mag- nitud de su contribución al propósito final del texto, que es pro- porcionar una guía para la atención del paciente quirúrgico. Para ello, casi una tercera parte del contenido se concentra en temas médicos y quirúrgicos generales importantes para el tratamiento de todos los pacientes. También incluye referencias actuales de revistas científicas, orientadas al lector que desea investigar detalles adicionales espe- cíficos, pues debido a la naturaleza concisa de esta obra, puede ser útil realizar una exploración más enfocada para investigar áreas específicas con mayor detalle. CARACTERÍSTICAS EXCEPCIONALES - tualiza con frecuencia (por ejemplo, la edición previa se publicó apenas en 2006). Con cada revisión se vuelven a escribir temas particulares de forma completa, sustancial, parcial o mínima, como lo indica el progreso en cada campo. Asimismo, se intro- ducen nuevos autores y capítulos, según se requiera. capítulos y otros completamente nuevos sobre: - da en sistemas. - génitas. demostrar conceptos anatómicos y quirúrgicos, y para otorgar- les mayor claridad se ha aplicado una tinta adicional mínimamente invasivos LECTORES A LOS QUE ESTÁ DIRIGIDO disciplina que se enseña y se practica en las principales faculta- des. - cisos de las enfermedades a las que se enfrentan a diario, además de aquellas menos comunes que requieren un estudio rápido. a pacientes que necesitan referencias quirúrgicas aprecian la lectura fácil y concisa de este libro. para definir estrategias reales de tratamiento. ORGANIZACIÓN Este libro se organiza, primordialmente, por sistemas de órganos. En el contenido se presenta la lista de temas que se analizan en cada capítulo, pero para algunos usuarios el portal de entrada más con- veniente del texto es el índice. En los primeros apartados se proporciona información general sobre la relación entre el cirujano y su paciente (capítulo 1), la capa- citación y el profesionalismo (capítulo 2), la atención preoperatoria y la posoperatoria (capítulos 3 y 4), así como las complicaciones quirúrgicas (capítulo 5). Los siguientes capítulos se ocupan de la cicatrización de heridas, inflamación, infecciones, antibióticos, tra- tamiento con líquidos y electrólitos, y el metabolismo quirúrgico y la nutrición. La serie de temas acerca de sistemas del cuerpo inicia con el capítulo que trata de los tumores en cabeza y cuello, y finaliza con el texto sobre cirugía de la mano. Capítulos posteriores sobre cirugía pediátrica, oncología y trasplante de órganos completan la cobertura del texto. LO NUEVO EN ESTA EDICIÓN Junto con la revisión exhaustiva de todas las secciones, que se me- joraron al modificar conceptos en cada campo cubierto, se han rea- lizado los siguientes cambios: cada capítulo para actualizar el material y la adición de muchos capítulos nuevos, como se detalló anteriormente. mejor los niveles de organización y añadirle colorido a las ilus- traciones. búsqueda de diagnósticos y tratamientos quirúrgicos. xiv PREFACIO AGRADECIMIENTOS El editor y los colaboradores seguimos reconociendo con gratitud a J. Englebert Dunphy, por la inspiración para emprender la primera edición de este libro, y por su servicio de toda la vida a la práctica y enseñanza de la cirugía. Agradecemos también a Lawrence W. Way, editor permanente de las ediciones dos a la doce, quien fue el alma del programa de capacitación quirúrgica en la UCSF. Como mentor de numerosas generaciones de residentes quirúrgicos en la UCSF, el Dr. Way ha tenido un impacto inconmensurable en la cirugía en Estados Unidos. El editor agradece, en particular, las importantescontribuciones que el personal de McGraw-Hill ha hecho para asegurarse de que éste sea un texto preciso, con alta calidad. En particular, gracias a Marsha Loeb y Karen Davis por su comprensión y apoyo. También deseo agradecer a todos aque- llos colegas y lectores que han ofrecido comentarios y críticas para guiar la preparación de ediciones futuras. Espero que cualquier persona que tenga una idea, sugerencia o crítica sobre este libro, lo haga saber. Gerard M. Doherty, MD Ann Arbor, Michigan Julio de 2009 1 1 El manejo de trastornos quirúrgicos requiere no sólo de la aplica- ción de habilidades técnicas y de capacitación en ciencias básicas aplicadas a los problemas propios de diagnóstico y tratamiento. También se necesita de simpatía genuina e indudable amor por el paciente. El cirujano debe ser un médico en el sentido tradicional, un científico capaz, un artista y un guía espiritual para con sus se- mejantes. Debido a que la diferencia entre la vida y la muerte de- pende con frecuencia de la firmeza de las decisiones quirúrgicas, el juicio del cirujano debe corresponder con su valor al actuar, así como con un alto grado de competencia técnica. LA HISTORIA CLÍNICA Desde el primer contacto, el cirujano se debe ganar la confianza del paciente y transmitir la seguridad de que la ayuda existe, está dis- ponible y será proporcionada en forma expedita. El cirujano debe mostrar interés por el paciente como una persona que requiere asis- tencia y que no es tan sólo un “caso” a procesar. Esto no siempre es fácil de realizar y no existen reglas de conducta, excepto las de ser amable y considerado. La mayoría de los pacientes necesita confiar y relacionarse con sus médicos, así como responder con gratitud a la persona que muestra simpatía y comprensión por ellos. Algunos cirujanos son capaces de establecer una relación de confianza desde las primeras palabras de presentación, mientras otros lo consiguen por medio de cuidadosos y elegantes modales adquiridos con la práctica clínica. Sin importar cómo se lleve esto a cabo, se debe de crear una atmósfera de simpatía, interés personal y comprensión. Incluso bajo condiciones de urgencia médica, se ha de transmitir un sutil mensaje de interés y simpatía. Finalmente, todas las historias clínicas deben ser estructuradas de manera formal, pero se puede aprender mucho del paciente si se le permite explayarse un poco. Discrepancias y omisiones en la historia clínica se deben con frecuencia a la realización de preguntas dirigi- das y muy elaboradas, así como a la poca confiabilidad del paciente. Por un lado, el médico principiante hace preguntas dirigidas; por otro lado, el paciente coopera proporcionando respuestas que pare- cen ser las requeridas pero que en realidad son imprecisas o confu- sas. De esta manera es como concluye la entrevista con una nota de satisfacción mutua, pero con las consecuentes respuestas erróneas. ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Realizar la historia clínica es una labor digna de un detective. En este proceso no hay lugar para las ideas preconcebidas, los juicios Abordaje del paciente quirúrgico J. Englebert Dunphy, MD* Lawrence W. Way, MD repentinos y las conclusiones apresuradas. El diagnóstico se debe establecer mediante un razonamiento inductivo. El entrevistador primero ha de determinar los hechos y después buscar las pistas esenciales, consciente de que el paciente puede ocultar el síntoma más importante —como puede ser un sangrado por el recto—, con la esperanza (nacida del temor) de que si no se interroga especí- ficamente o no se encuentra nada relacionado con cierto síntoma durante la exploración física, es que podría no ser muy serio. Los síntomas frecuentes de las condiciones quirúrgicas que re- quieren de un trato especial al tomar la historia clínica, se especifi- carán en los siguientes párrafos. Dolor Un análisis cuidadoso de la naturaleza del dolor es uno de los pa- sos más importantes de una historia clínica quirúrgica. El médico primero debe determinar cómo inició el dolor. ¿Fue de aparición explosiva, rápida o gradual?, ¿cuál es el carácter preciso del dolor?, ¿es tan intenso que no puede ser tratado con medicamento?, ¿es constante o intermitente?, ¿existen asociaciones características, como el patrón rítmico de la obstrucción del intestino delgado, o la aparición del dolor que precede la debilidad de la claudicación intermitente? Uno de los aspectos más importantes del dolor es la reacción que provoca en el paciente. La descripción exagerada del dolor es con frecuencia evidentemente inapropiada, así como la del dolor “extremo” cuando se hace de una manera casual o jovial. Un pa- ciente que llora y grita con el dolor o está exagerando, o sufre de un cólico renal o biliar. El dolor muy intenso —debido a infección, a inflamación o a enfermedad vascular— con frecuencia obliga al paciente a limitar sus movimientos tanto como le sea posible. El dolor moderado puede tornarse intolerable si provoca miedo o ansiedad, así que inspirar seguridad y tranquilidad al paciente para darle confianza sobre la atención que se le proporcionará, es con frecuencia un analgésico más efectivo que una inyección de morfina. Vómito ¿Qué vomitó el paciente?, ¿en qué cantidad?, ¿con qué frecuencia?, ¿cuál era la apariencia del vómito?, ¿el vómito era en forma de pro- yectil? Resulta especialmente útil para el examinador observar las características del vómito. Cambio en los hábitos intestinales Un cambio en los hábitos intestinales es una queja frecuente que muchas veces no es relevante; sin embargo, cuando una perso-* Fallecido http://booksmedicos.org 2 CAPÍTULO 1 na que siempre ha presentado evacuaciones regulares nota algo diferente, especialmente con alternancias intermitentes de consti- pación y diarrea, se debe de sospechar en un cáncer de colon. Tam- bién se hace énfasis en el tamaño y la forma de las heces; es decir, muchos pacientes que normalmente tienen heces bien formadas pueden quejarse de presentarlas pequeñas e irregulares cuando se ve alterada su rutina por viaje o por variaciones en la dieta. Hematemesis o hematoquezia El sangrado proveniente de cualquier orificio corporal requiere el análisis más completo y no debe ser soslayado y elucubrar una cau- sa aparentemente obvia. El error más frecuente, es considerar que el sangrado del recto es debido a hemorroides. Las características de la sangre pueden ser significativas: ¿se presenta con coágulos?, ¿es de color rojo brillante u oscuro?, ¿ha presentado algún cambio, como el vómito con posos de café, característico del sangrado gás- trico lento, o se presenta en evacuaciones oscuras y tardías, carac- terísticas del sangrado gastrointestinal superior? Los detalles com- pletos y las variaciones sobre este tema serán tratados más adelante en diferentes capítulos. Trauma El trauma sucede con tal frecuencia que resulta difícil establecer una relación entre la molestia principal y un episodio de trauma. Los niños, en particular, están sujetos a todo tipo de traumas me- nores y en ocasiones mayores, que en ciertas situaciones pasan in- advertidos por los padres, por lo que podrían atribuir la presencia de una enfermedad a una lesión específica reciente. Por otra parte, la posibilidad de un trauma infligido por uno de los padres no debe descartarse. Cuando existe el antecedente de algún trauma, los detalles de- ben ser establecidos de la mejor manera posible. ¿Cuál era la posi- ción del paciente cuando ocurrió el accidente?, ¿hubo pérdida de la conciencia? La amnesia retrógrada (la incapacidad para recordar eventos que recién precedieron al accidente) siempre indica algún grado de daño cerebral. Si el paciente puede recordar cada detalle del accidente, no presentó pérdida de la conciencia y no hay eviden- cia de lesión externa en la cabeza, lo más probable es que no exista daño cerebral. En el caso de lesiones por arma de fuego o arma blanca, el de- terminar la naturalezade la misma, su forma y tamaño, así como la probable trayectoria y la posición del paciente cuando fue herido pueden ser de mucha utilidad al evaluar la lesión existente. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que un accidente pu- diese haber sido causado por una enfermedad preexistente como epilepsia, diabetes, enfermedad arterial coronaria o hipoglucemia. Cuando todos los datos esenciales hayan sido reunidos, el examinador estará en posición de completar el estudio del pade- cimiento actual; hasta entonces será posible descartar, mediante razonamiento inductivo, los diagnósticos alternativos. Un médi- co inexperto a quien se le solicita evaluar las causas de dolor en el hombro de un paciente, podría incluir al embarazo ectópico roto en la lista de posibles causas. En cambio, el médico experimentado automáticamente excluirá dicha posibilidad con fundamento en el análisis exhaustivo de las características de la lesión. Antecedentes heredofamiliares Los antecedentes heredofamiliares son de gran relevancia al mo- mento de enfrentar patología quirúrgica. La poliposis de colon es un ejemplo clásico, pero la diabetes, el síndrome de Peutz-Jeghers, la pancreatitis crónica, los síndromes multiglandulares, así como otras anomalías endocrinas y el cáncer pueden comprenderse y eva- luarse mejor si el historial familiar fue cuidadosamente obtenido. Antecedentes personales Los detalles de los antecedentes personales patológicos pueden ilu- minar áreas oscuras del padecimiento actual. Se dice que las perso- nas que están bien casi nunca se enferman y que las personas que se enferman casi nunca están bien. Es verdad que un paciente con una larga y complicada historia de enfermedades y lesiones tenga mayor riesgo que un paciente adulto mayor que experimenta una enfermedad quirúrgica importante por primera vez. A fin de tener la certeza de que los detalles relevantes de los an- tecedentes personales no sean soslayados, la revisión por aparatos y sistemas debe ser formalizada e integrada. Mediante la investi- gación sistemática, el médico experimentado nunca omitirá deta- lles importantes. En ocasiones es más fácil revisar los antecedentes personales mediante el interrogatorio de cada aparato y sistema, a medida que se lleva a cabo la exploración física de la correspon- diente parte del cuerpo. Al preguntar sobre los antecedentes personales no patológicos, es importante considerar la historia nutricional del paciente. Existe una clara preocupación a nivel mundial de que los enfermos po- bres con problemas de nutrición responden de manera deficiente a la enfermedad, a la lesión y, por tanto, a la cirugía. Los problemas nutricionales pueden no hacerse evidentes a la exploración física y deberán ser descubiertos con la anamnesis. Las deficiencias nutricionales agudas, especialmente las pér- didas de líquidos y electrólitos, han de comprenderse a la luz de una historia clínica integral (que incluya la historia nutricional). Por ejemplo, un nivel bajo de sodio sérico se puede deber al uso de diuréticos o a una dieta restringida en sodio, más que a una pérdida aguda. En esta línea de ideas, el empleo de cualquier medicamento deberá ser cuidadosamente registrado e interpretado. Los antecedentes detallados de pérdidas agudas por vómito o diarrea —así como la naturaleza de las pérdidas— resultan útiles al estimar las probables tendencias de los electrólitos séricos. Por lo tanto, el paciente con vómito persistente sin evidencia de bilis es probable que tenga una estenosis pilórica aguda asociada con úlce- ra benigna, con lo que se ha de anticipar la presencia de alcalosis hipoclorémica. Vómito crónico sin bilis —de manera especial con evidencia de cambios en la comida digerida previamente— es su- gestivo de obstrucción crónica y se ha de considerar la posibilidad de carcinoma. Es esencial para el cirujano pensar en términos de equilibrio nutricional. Con frecuencia es posible iniciar la terapia antes de obtener los resultados de laboratorio, debido a que la naturaleza específica y la probable extensión de las pérdidas de líquidos y elec- trólitos comúnmente pueden ser evaluadas con fundamento en la historia clínica y en la experiencia del médico. Los resultados de la- boratorio se han de obtener tan pronto como sea posible, pero el co- nocimiento del probable nivel de la obstrucción y la concentración de los electrólitos en los líquidos gastrointestinales proporcionarán los fundamentos suficientes para instituir la terapia adecuada de manera inmediata. Perfil emocional del paciente La interconsulta psiquiátrica rara vez es necesaria en el manejo de los enfermos quirúrgicos, pero en ocasiones puede resultar de gran ayuda. Los pacientes con trastornos emocionales y mentales requieren de intervenciones quirúrgicas tan frecuentemente como los demás, por lo que es esencial una completa cooperación entre el psiquiatra y el cirujano. Además, ya sea antes o después de una operación, un paciente puede desarrollar un trastorno psiquiátrico importante que rebasa la capacidad del cirujano para valorarlo o tratarlo; por lo tanto, la determinación del pronóstico, la terapia farmacológica y el manejo integral requieren de la participación de un psiquiatra. http://booksmedicos.org ABORDAJE DEL PACIENTE QUIRÚRGICO 3 Por otra parte, también existen muchas situaciones en las cuales el cirujano puede manejar los aspectos emocionales de la enferme- dad del paciente, sin necesidad de recurrir a la asistencia psiquiá- trica. La mayoría de los psiquiatras refieren no ser interconsultados para tratar estados menores de ansiedad: a medida que el cirujano acepta la responsabilidad de la atención integral del paciente, estos servicios resultan innecesarios. Esto es particularmente cierto en la atención de los pacientes con cáncer o en aquellos que se someten a operaciones mutilantes como la amputación de una extremidad, la ileostomía o la colosto- mía. En estas situaciones, el paciente debe ser respaldado de ma- nera más efectiva por el cirujano y el equipo quirúrgico que por el psiquiatra interconsultante. Los cirujanos cada vez son más conscientes de la importancia de los factores psicosociales en la convalecencia quirúrgica. La recuperación de una operación mayor es mucho más rápida si el paciente no se preocupa de los problemas emocionales, sociales y económicos relacionados con su enfermedad. La inclusión de todos estos factores en el expediente clínico contribuye a una mejor aten- ción integral del paciente quirúrgico. LA EXPLORACIÓN FÍSICA La valoración integral del paciente quirúrgico incluye la explora- ción física y ciertos procedimientos especiales como la gastroscopia y la esofagoscopia, pruebas de laboratorio, radiografías y exáme- nes de seguimiento. En algunos casos, se pueden necesitar todos ellos; en otros, los exámenes especiales y las pruebas de laboratorio pueden ser mínimos. Resulta una mala práctica insistir en pruebas innecesarias, así como desdeñar procedimientos que puedan con- tribuir al diagnóstico. Procedimientos dolorosos, inconvenientes o costosos no deberán indicarse a menos que exista una oportunidad razonable de que la información obtenida resulte de utilidad en la toma de decisiones clínicas. EXPLORACIÓN FÍSICA ELECTIVA La exploración física electiva se ha de realizar de manera ordenada y detallada. Uno debe adquirir el hábito de efectuar una explora- ción completa en la misma secuencia, de manera que no se omita ningún paso. Cuando se modifica la rutina, como en una urgencia, el médico recuerda sin esfuerzo lo que ha de hacerse para completar la exploración más tarde. El ejercicio cotidiano de la exploración física completa tiene la ventaja adicional de familiarizar al princi- piante con lo que es normal, de manera que lo anormal pueda ser fácilmente identificado. Todos los pacientes al ser examinados se muestran sensibles y un tanto avergonzados. Resulta cortés y clínicamente útil colocar al enfermo en unaposición cómoda. La sala y la mesa de exploración han de ser confortables y se ha de proporcionar una bata si el pa- ciente tiene que desnudarse para la exploración. La mayoría de los pacientes se tranquilizan si se les permite hablar un poco durante la exploración; algunos recomiendan que es un buen momento de cuestionar sobre los antecedentes personales mientras se realiza la exploración física. Una regla útil es la de primero observar el exterior del paciente y su estado físico general, y posteriormente inspeccionar cuidado- samente las manos. Muchas afecciones sistémicas se manifiestan en ellas (cirrosis hepática, hipertiroidismo, enfermedad de Raynaud, insuficiencia pulmonar, enfermedad cardiaca y trastornos nutri- cionales). La inspección, palpación y auscultación son los procedimientos consagrados por el tiempo para valorar lo normal y lo anormal. La observación de ambos lados del cuerpo sugiere con frecuencia una anomalía específica. Una discreta caída del párpado superior, característica del síndrome de Horner, sólo puede ser reconocida al compararla con el lado opuesto. La inspección de las mamas fe- meninas, especialmente cuando la paciente eleva y baja sus brazos, permite comúnmente detectar irregularidades en el contorno de la mama sugestivas de un carcinoma infiltrante, difícilmente detecta- ble a la palpación. La palpación exitosa requiere de habilidad y delicadeza. El es- pasmo, la tensión y la ansiedad provocadas por procedimientos dolorosos de exploración pueden hacerla casi imposible, especial- mente en los niños. Otra característica importante de la palpación es la imposición de las manos, lo cual ha sido parte del ministerio de la medicina. Un paciente desconfiado y crítico dirá con frecuencia al médico: “No permitiré que me toque”. Una palpación cuidadosa, precisa y delicada no sólo proporcionará la información deseada, sino tam- bién inspirará confianza y seguridad. Cuando se exploran áreas dolorosas, se hace necesario usar sólo un dedo a fin de precisar la localización y extensión de la sensación dolorosa. Esto es particularmente relevante en la exploración del abdomen agudo. La auscultación, alguna vez considerada terreno exclusivo del médico clínico, es actualmente más importante en cirugía que en medicina clínica. El examen radiológico, que incluye el cateterismo cardiaco, ha relegado la auscultación del corazón y los pulmones al estatus de procedimiento de revisión preliminar en la medicina clínica. En cirugía, sin embargo, la auscultación del abdomen y de los vasos periféricos se ha vuelto absolutamente esencial. La natu- raleza del íleo y la presencia de una variedad de lesiones vasculares se pueden detectar gracias a la auscultación. Un dolor abdominal atípico en una mujer joven puede fácilmente ser atribuido a histeria o ansiedad con fundamento en exploraciones física y radiológica gastrointestinales negativas. Sin embargo, la auscultación del epi- gastrio puede revelar un soplo debido a obstrucción de la arteria celiaca. Exploración de los orificios corporales La exploración minuciosa de los oídos, la boca, el recto y la pelvis constituye parte de una exploración física completa. La palpación de la boca y de la lengua es tan importante como la inspección. Cada cirujano debe familiarizarse con el uso del oftalmoscopio y del sigmoidoscopio, y deberá usarlos con frecuencia al realizar ex- ploraciones físicas integrales. EXPLORACIÓN FÍSICA DE URGENCIA En una urgencia, se modifica la exploración física de rutina para adaptarse a las circunstancias. La historia clínica se limita a unas pocas preguntas o puede no haber historia clínica si el paciente está inconsciente y no hay otros informantes. Aunque los detalles de un accidente o lesión pueden ser muy útiles en la valoración inte- gral del paciente, deberán dejarse para una evaluación posterior. Las consideraciones primarias son las siguientes: ¿está respirando el paciente?, ¿es permeable la vía aérea?, ¿existe un pulso palpable?, ¿el corazón late?, ¿existe sangrado masivo? Si el paciente no respira, deberá descartarse la obstrucción de la vía aérea introduciendo los dedos en la boca y jalando hacia delante la lengua. Si el paciente está inconsciente, se ha de intubar la vía aérea y se ha de iniciar la respiración boca a boca. Si no hay pulso o latido cardiaco, debe realizarse reanimación cardiaca. Una pérdida importante externa de sangre en una extremidad puede ser controlada mediante elevación y presión. Rara vez se ne- cesita de torniquetes. En víctimas de trauma cerrado severo se sospechará la presen- cia de una lesión vertebral capaz de provocar daño a la médula http://booksmedicos.org 4 CAPÍTULO 1 espinal, y se debe manipular cuidadosamente al paciente para pre- venir agravar la lesión. Algunas lesiones capaces de poner en riesgo la vida han de ser tratadas, incluso antes de que una exploración física limitada pue- da realizarse. Heridas penetrantes del corazón; heridas del tórax, abiertas y perforantes; lesiones masivas del tórax por aplastamien- to, con movimiento paradójico, y el sangrado externo masivo re- quieren de tratamiento de urgencia antes de que se efectúe algún examen adicional. En la mayoría de las urgencias, sin embargo, una vez que se ha establecido que la vía aérea es permeable, que existe latido cardiaco y no existe hemorragia externa masiva —y después que se han es- tablecido medidas antichoque— se debe efectuar una rápida explo- ración de revisión. Omitir este paso puede ocasionar serios errores en la atención del paciente. No lleva más de 2 o 3 minutos explorar con cuidado cabeza, tórax, abdomen, extremidades, genitales (es- pecialmente en mujeres) y espalda. Si se ha descartado la lesión de la médula espinal, resulta esencial voltear al paciente lesionado e inspeccionar con detenimiento la espalda, la cadera y el perineo. El neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco se pueden pasar por alto fácilmente si existen lesiones múltiples. Una vez que se completa la exploración de revisión, se pueden iniciar el control del dolor, el entablillado de las extremidades frac- turadas, la sutura de las laceraciones y otros tipos de tratamiento de urgencia. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Exámenes de laboratorio Los exámenes de laboratorio en los pacientes quirúrgicos tienen los siguientes objetivos: (1) descartar la presencia de padecimien- tos asintomáticos que puedan afectar el resultado quirúrgico (por ejemplo, anemia no sospechada o diabetes); (2) valoración de en- fermedades que puedan contraindicar la cirugía programada o que requieran de tratamiento previo a la cirugía (por ejemplo, diabetes e insuficiencia cardiaca); (3) diagnóstico de padecimientos que ne- cesiten cirugía (por ejemplo, hiperparatiroidismo y feocromocito- ma), y (4) evaluar la naturaleza y extensión de las complicaciones metabólicas o sépticas. Los pacientes que se someten a una cirugía mayor, incluso aque- llos que se considera tienen una salud excelente, a no ser por su enfermedad que requiere tratamiento quirúrgico, precisan de un examen de laboratorio adecuado a su edad. Ante el anteceden- te de enfermedad renal, hepática o cardiaca se necesitan estudios detallados. La interconsulta a medicina interna puede ser útil en la valoración preoperatoria integral del paciente quirúrgico; sin embargo, es esencial que el cirujano no dependa de ésta. Además, el cirujano es el único con la experiencia y la formación para inter- pretar los resultados de las pruebas de laboratorio a la luz de otras características del caso, en especial las obtenidas de la historia clí- nica y la exploración física. El manejo integral debe ser responsa- bilidad del cirujano y no debe delegarlo. Estudios de imagen La atención moderna del paciente requiere de una diversidad de estudios radiológicos críticos. La estrecha cooperación entre el ra- diólogo y el cirujano es esencial, a fin de evitar errores de juicio. Esto significa que el cirujanono ha de referir al enfermo al radió- logo, para solicitar un examen específico, sin proporcionar una semblanza adecuada de la historia clínica y de la exploración física. Especialmente en urgencias, se requiere de la interconsulta para la revisión de placas radiográficas. Cuando el diagnóstico radiológico no es definitivo, se han de repetir los estudios a la luz de la historia clínica y de la exploración física. A pesar de la gran precisión del diagnóstico radiológico, un estudio gastrointestinal negativo no excluye ni úlcera ni neopla- sia; especialmente en el colon ascendente, las lesiones pequeñas se pueden soslayar fácilmente. En ocasiones, los datos de la historia clínica y de exploración física son claramente diagnósticos, por lo que se justifica la intervención quirúrgica a pesar de tener estudios radiológicos negativos. Exámenes especiales Exámenes especiales como la cistoscopia, gastroscopia, esofagos- copia, colonoscopia, angiografía y broncoscopia se requieren con frecuencia en la valoración diagnóstica de los trastornos quirúrgi- cos. El cirujano debe estar familiarizado con las indicaciones y las limitaciones de estos procedimientos, y estar preparado para soli- citar interconsulta con colegas internistas o de otras especialidades quirúrgicas, si es necesario. http://booksmedicos.org 2 5 CAPACITACIÓN El proceso de la educación médica y la capacitación quirúrgica en Estados Unidos son supervisados por un grupo interconectado de organizaciones; sin embargo, éstas tienen un objetivo específico: su tema en común es el proceso de mejoría continua motivado por una revisión externa intermitente (cuadro 2-1). Su objetivo final es pro- porcionar una fuerza de trabajo profesional consistente y calificada para la atención médica en Estados Unidos. Educación de los estudiantes de medicina El Liaison Committee on Medical Education (LCME) proporciona acreditación para las escuelas de medicina en Estados Unidos y Ca- nadá, la cual permite asegurar la calidad en la educación de nivel me- dio superior al evaluar si una institución cumple con los estándares establecidos. La acreditación por parte del LCME es necesaria para que las escuelas operen en Estados Unidos. Sin ella, las instituciones no reciben fondos federales para la educación médica o para parti- cipar en programas de préstamos federales. Graduarse de una es- cuela de medicina acreditada por el LCME permite a los estudiantes aplicar exámenes para obtener licencias médicas (la USMLE) y para obtener la cédula en la mayoría de los estados de la Unión America- na, así como ser elegible para aspirar a ser aceptado en el programa de residencia acreditado por el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), para graduados de escuelas de medi- cina en Estados Unidos. La autoridad del LCME para proporcionar esta acreditación la delega al US Department of Education, en Esta- dos Unidos, y al Committee on Accreditation of Canadian Medical Schools (CACMS), en Canadá. Toda escuela acreditada tiene una revisión anual sobre lo apro- piado de su funcionamiento, estructura y desempeño. Se realizan de forma periódica visitas de inspección, y eventualmente se efectúa una supervisión más profunda cuyo resultado positivo implica una reacreditación en ese momento. El periodo usual de acreditación total es de 8 años. Al momento de esta última visita así como en los intervalos entre las inspecciones, el LCME trabaja para difundir las mejores prácticas y aprobar la calidad general de la educación que otorga el grado de MD. Educación médica de posgrado El ACGME es el responsable de la acreditación de programas de capacitación médica posteriores al MD en Estados Unidos. Dicha acreditación se obtiene mediante un proceso de revisión grupal ba- sado en estándares y directrices establecidos. Las organizaciones que conforman el ACGME como un grupo de acreditación son el American Board of Medical Specialties (ABMS), la American Hos- pital Association (AHA), la American Medical Association (AMA), Capacitación, comunicación, profesionalismo y práctica basada en sistemas Gerard M. Doherty, MD la Association of American Medical Colleges (AAMC) y el Council of Medical Specialty Societies (CMSS). El ACGME supervisa varios programas de educación médica de posgrado en especialidades es- pecíficas. Estos programas de residencia acreditados por el ACGME deben apegarse a los lineamientos comunes que aplican para cada programa de capacitación. Los hospitales involucrados con estos programas deben cumplir con los requisitos institucionales esta- blecidos por el ACGME. El ACGME ha identificado seis áreas generales de competencia que deben incluirse durante todos los programas de residencia de capa- citación de posgrado (cuadro 2-2). La aplicación específica de estas áreas de competencia varía mucho entre programas. Sin embargo, cada rotación de los programas de residencia debe incluir la aten- ción y la evaluación del progreso en el cumplimiento de los requisi- tos generales de competencia. La revisión y acreditación de programas de residencia de espe- cialidades la lleva a cabo un comité específico para ese campo. En cirugía, el grupo es el Residency Review Committee for Surgery (RRC-S). El RRC-S evalúa el cumplimiento del programa con los es- tándares de acreditación en los requisitos comunes del programa y los niveles específicos de éste. Los programas suelen acreditarse por completo en un ciclo de 5 años, con actualizaciones anuales y cues- tionarios en los intervalos. Se pueden llevar a cabo visitas de supervi- sión anticipadas al sitio que pueden ser motivadas por diversos even- tos, incluidos cambios importantes en el programa o en su liderazgo. Los Residency Review Committees también controlan el número de acreditaciones que puede otorgar cada programa. Esto define de for- ma efectiva el número máximo de graduados que pueden terminar un programa de capacitación determinado en cierto año. American Board of Surgery El American Board of Surgery (ABS) es una organización indepen- diente, no lucrativa, que tiene el propósito de certificar a cirujanos individuales que han cumplido estándares definidos de educación, capacitación y conocimientos. La distinción entre el ACGME y el ABS consiste en que el primero acredita programas de capacitación, mientras que el ABS certifica individuos. Esta distinción es similar a la de los consejos de especialidades en otras disciplinas. El ABS también vuelve a certificar a cirujanos practicantes y está sufriendo un cambio filosófico fundamental, que pasa de las pruebas periódi- cas para la recertificación a un mantenimiento más continuo de un plan de certificación (MOC). El ACGME y los concejos de especialidades tienen interacción entre sí. El éxito de los individuos para obtener la certificación del concejo es una medida importante del éxito del programa de edu- cación de posgrado en medicina y las medidas requeridas para la certificación del concejo también reflejan la educación que se ofrece a los individuos a través de su educación médica de posgrado. Por http://booksmedicos.org 6 CAPÍTULO 2 tanto, aunque estas entidades tienen diferentes propósitos, deben unir sus esfuerzos de forma constructiva. Es necesaria la certificación del concejo dentro de un periodo definido después de completar la residencia para otorgar el privi- legio de ejercer la cirugía en muchos hospitales en Estados Unidos. Por tanto, la vía más fácil hacia la práctica quirúrgica en este país incluye la graduación de una escuela de medicina acreditada por el LCME, la terminación de un programa de residencia de capacita- ción acreditado por el ACGME y la aplicación satisfactoria del exa- men de calificación (concejos escritos) y el examen de certificación (concejos orales) del ABS. Existen otras alternativas de entrada a la práctica quirúrgica en Estados Unidos, específicamente en el caso de los médicos que se graduaron en escuelas de medicina de paísesdistintos de Estados Unidos y Canadá. Estos graduados pueden obtener la certificación por parte de la Educational Commission for Foreign Medical Gra- duates (ECFMG). Una vez que la ECFMG certifica al graduado, es candidato para capacitarse en un programa de residencia aprobado por el ACGME y, por tanto, puede ser candidato para la certifica- ción del concejo. American College of Surgeons El American College of Surgeons (ACS) es una asociación científica y educativa de cirujanos, cuya misión consiste en mejorar la calidad de atención para el paciente quirúrgico al establecer los más altos estándares para la educación y la práctica quirúrgica. Los miembros del ACS, conocidos como fellows, tienen derecho a utilizar las letras FACS después de su nombre. La membresía como fellow indica que el cirujano cumple con los estándares de educación, capacitación, calificaciones profesionales, competencia quirúrgica y conducta ética. Sin embargo, a pesar de estos requisitos, el ACS es un grupo de membresía profesional voluntaria y no certifica individuos para la práctica quirúrgica. El ACS patrocina una amplia variedad de programas de apoyo educativo y profesional para cirujanos practi- cantes y personas en capacitación. Además, ofrece membresía para cirujanos en entrenamiento (membresía de residente) y estudiantes (membresía de estudiante), y para los cirujanos que terminaron su capacitación pero aún no cumplen con todos los requisitos para la membresía (colega asociado). El ACS también funge el rol de aboga- cía para defender a los pacientes y a los miembros cirujanos. COMUNICACIÓN Las habilidades eficientes y efectivas de comunicación son una fuente esencial para todos los médicos, incluidos los cirujanos. Este último debe tener la capacidad de establecer un vínculo de confianza con el paciente y la familia, de forma rápida y adecua- da. El respeto mutuo es esencial para una relación terapéutica. El paciente y la familia deben confiar en la competencia del cirujano para participar en el tratamiento recomendado y la recuperación. El juicio acerca de su competencia a menudo tiene lugar durante los primeros momentos de la interacción con el paciente y su familia, con base en la capacidad del médico para comunicarse. Además de la comunicación con los pacientes, es de vital importancia estable- cer una adecuada comunicación con los médicos de referencia que envían a los pacientes y a los que colaboran con ellos, y también dentro del propio equipo de atención médica. Comunicación con los pacientes La comunicación con los pacientes requiere de atención a diferentes aspectos. En primer lugar, el médico debe mostrar respeto por el paciente como persona. En segundo lugar, debe escuchar de ma- nera efectiva el mensaje del paciente y sentir empatía hacia la situa- ción o las preocupaciones de éste. Por último, debe tener clara su respuesta. Si se omite cualquiera de estos elementos, la interacción es menos efectiva. Muchos cirujanos intentan empezar de lleno a hablar acerca de un plan claro y conciso, pero a menos que hayan ocurrido los tres primeros pasos, tal vez el paciente ni siquiera lo escuche. Respeto Es crucial que se muestre respeto hacia el paciente y la familia. El ambiente de la atención médica suele ser incómodo y contribuir a un momento de estrés. Los enfermos se encuentran fuera de su ambiente natural y su zona de comodidad. Con frecuencia se sien- ten asustados ante la incertidumbre de la gravedad del proceso que los aqueja o de lo que se pueda descubrir. El mostrar respeto por su identidad, ayuda a calmar al paciente y motiva una comunica- ción de confianza con el médico. No mostrar respeto tiene el efecto opuesto. Por ejemplo, si se acaba de conocer a un adulto y se le habla por su nombre puede ponerlo a la defensiva sobre su independen- cia y su control personal. De forma similar, el hecho de aludir a la madre de un paciente pediátrico como “mamá” en lugar de utilizar su nombre, implica una falta de atención a ella como individuo. En las citas iniciales, el médico debe utilizar el apellido del paciente y un título de honor (señor Pérez o señor Sánchez). Si no se sabe si referirse a una mujer como “señorita” o “señora”, el médico debe Cuadro 2-1. Organizaciones encargadas de la supervisión de la educación médica, en Estados Unidos. Organización Acrónimo y sitio web Propósito Liaison Committee on Medical Education LCME www.lcme.org Acreditación de escuelas médicas en Estados Unidos y Canadá Accreditation Council for Graduate Medical Education ACGME www.acgme.org Acreditación de programas de entrenamiento posteriores a MD en algunas especialidades American Board of Surgery ABS www.absurgery.org Certificación y recertificación de cirujanos individuales que cumplen con los estándares de educación, capacitación y conocimiento American College of Surgeons ACS www.facs.org Asociación científica y educacional de cirujanos para mejorar la calidad de atención para el paciente quirúrgico Cuadro 2-2. Competencias generales del ACGME para la educación médica a nivel de posgrado. Competencia general Conocimientos médicos Habilidades interpersonales y de comunicación Profesionalismo Aprendizaje basado en la práctica Práctica basada en los sistemas http://booksmedicos.org CAPACITACIÓN, COMUNICACIÓN, PROFESIONALISMO Y PRÁCTICA BASADA EN SISTEMAS 7 preguntárselo. En la sociedad contemporánea en Estados Unidos, a una mujer mayor de 18 años nunca se le denomina señorita. Si se entabla una breve charla sobre algún aspecto de la vida del paciente, más allá del asunto médico en cuestión, es posible que se logre tranquilizar a la persona (“Debe ser interesante dedicarse a entrenar perros. ¿Cuál es su raza favorita?”). Estos esfuerzos se compensan al generar mayor confianza en el paciente, realizar una entrevista más eficiente y generar una mejor relación terapéutica a largo plazo. Escucha Resulta esencial escuchar al paciente para establecer un diagnós- tico correcto y un plan terapéutico apropiado. Todos los pacientes tienen una historia que contar y es importante permitírselos. Es probable que revelen elementos esenciales sobre el tema médico mientras cuentan su historia. A menudo, necesitan contar su histo- ria en sus propias palabras, sin interrupción, para sentir la confian- za de que han proporcionado los detalles que se hubieran omitido si la entrevista se limita a responder únicamente las preguntas del médico. Si se les motiva a hacerlo al inicio de la entrevista, se les libera de la carga de información y le permite al médico avanzar hacia la interpretación. Escuchar al otro debe ser una actividad activa y comprometi- da. El médico debe mostrarse cómodo, tranquilo y lo más cercano posible al nivel visual con el paciente. Es importante no mostrarse apresurado, distraído o aburrido con el relato. Las preguntas para aclarar o las palabras breves e intermitentes de aliento le muestran al paciente que el médico está comprometido con el problema. Al escuchar, resulta útil hacerle saber al paciente qué temas se han revisado. Por ejemplo, si se le explica que se ha revisado la carta de referencia del médico de primer contacto, los resultados de las últimas dos operaciones y sus análisis de laboratorio recientes, pue- de ayudar al paciente a ser más conciso en el análisis. Empatía Una vez que el paciente ha contado su historia y se han completado otros aspectos del examen y la revisión de datos, es importante revi- sar este material con el paciente de forma tal que se muestre interés real por su situación. La comprensión del problema por parte del ci- rujano es relevante para el enfermo, ya que no se limita al tema mé- dico. Se debe entender en el contexto del propio paciente. Por tanto, es trascendente demostrar empatía para desarrollar una confianza entre el paciente y el médico. Establecer esta conexión es crucial para que el paciente participe en el proceso de la atención médica. Claridad Una vez establecidoel respeto hacia el paciente, escuchada y en- tendida su historia, y destacada su situación, el médico debe hablar de forma clara, en un vocabulario comprensible para el individuo, acerca de las recomendaciones para la evaluación y la atención posteriores. Esta parte de la conversación debe incluir una distin- ción clara entre lo que se sabe del diagnóstico y padecimiento del paciente, y lo que no se sabe pero se puede anticipar. Cuando sea apropiado, se debe estimar la probabilidad de diversos resultados, de forma que el paciente pueda entenderlas. El método recomenda- do para los siguientes pasos debe expresarse de forma clara, junto con métodos alternos. Los pacientes siempre deben tener al menos una alternativa para la elección recomendada, incluida la posibili- dad de decidir que no se someterá al tratamiento médico posterior. La conversación puede ampliarse con ilustraciones o modelos que mejoren la comprensión del paciente. Para ello, también es útil revisar los estudios radiológicos directamente con el paciente o la familia. Si no se establece una relación cómoda y mutuamente respetuosa con el paciente, pueden generarse errores en el juicio sobre el diag- nóstico y el tratamiento. También se compromete la oportunidad de hacer que el enfermo participe como aliado en su tratamiento. Y si éste sale mal, puede dificultar o imposibilitar la comunicación sobre los problemas y las complicaciones. Por último, el cirujano que se comunica de forma desfavorable se excluye a sí mismo del disfrute de una relación personal y profesionalmente satisfactoria entre médico y paciente. Comunicación con los médicos colaboradores Los cirujanos suelen trabajar en equipo con otros médicos en el tratamiento de los pacientes. En este contexto la comunicación es importante para el resultado de la situación general del paciente, sobre todo cuando el cirujano participa en el tratamiento por cier- to intervalo definido que fue precedido y será continuado por la atención del médico de cabecera. En esta situación, hay dos tipos básicos de comunicación: la rutinaria y la de urgencia. La comu- nicación rutinaria de información razonablemente esperada que no necesita realizarse de forma urgente puede tener lugar en varias formas, dependiendo del contexto de atención médica. Por lo gene- ral es asíncrona y por escrito, y puede darse en forma de una nota en el registro médico electrónico del paciente o una carta enviada al consultorio del médico. Por ejemplo, en el caso de un paciente que es referido con un cirujano para una colecistectomía y que tiene un plan para la operación, la comunicación entre el cirujano y el médico que lo envía puede ser rutinaria. La comunicación de urgencia debe ocurrir entre los médicos co- laboradores cuando se presentan eventos inesperados o adversos. Una vez más, se pueden utilizar diversos modos de comunicación, pero ésta suele ser casi siempre sincrónica por medio de una conver- sación directa en persona o por teléfono. La comunicación es más que simple cortesía para los médicos colaboradores, puesto que el conocimiento de estos eventos les permite participar en forma cons- tructiva en beneficio del paciente. Algunos ejemplos de situaciones que requieren una comunicación más urgente incluyen nuevos diag- nósticos de cánceres significativos, complicaciones que amenazan la vida a partir de ciertas intervenciones, y la muerte del paciente. La claridad en la responsabilidad de la transferencia del trata- miento es esencial para continuar la atención óptima del paciente. Por tanto, cualquier comunicación con los médicos colaboradores debe indicar la función del cirujano en la atención del paciente o la transferencia deliberada de la responsabilidad de la atención comu- nicada a otros médicos colaboradores. Comunicación dentro de los equipos La atención quirúrgica suele ser proporcionada por un equipo. En la actualidad, los equipos quirúrgicos suelen incluir médicos, trabaja- dores sociales o paramédicos, asistentes médicos o enfermeros prac- ticantes y diversos estudiantes. Entre el personal que se encuentra en capacitación puede haber estudiantes de la escuela de medicina, de programas para asistentes médicos o de escuelas de enfermería. Estos equipos se han vuelto cada vez más complejos y el volumen de información que manejan como equipo para brindar atención al paciente es cuantiosa. Además, la transferencia de la información de un trabajador a otro conforme cambian las rondas se reconoce como un punto débil en la atención continua del paciente. Con estos equipos complejos y una información tan extensa, las claves para los procesos eficientes y efectivos en equipo, parecen es- tar en la claridad de roles y en los procesos relacionados con escribir las cosas sólo una vez. El advenimiento de registros médicos elec- trónicos ha permitido la generación de herramientas para trans- ferir información entre miembros del equipo. Resulta importante la atención cuidadosa a la transferencia de la información de un http://booksmedicos.org 8 CAPÍTULO 2 Cuadro 2-4. Principios de ética médica. Principio Definición Autonomía Autodeterminación deliberada; el paciente tiene el derecho de elegir o negarse a los tratamientos; necesita que los médicos consulten al paciente y obtengan la aceptación del paciente antes de administrar la atención. Beneficencia Un practicante debe actuar en el mejor interés del paciente, sin importar el interés propio del médico. No maldad No lastimar; el practicante debe evitar tratamientos que lastimen al paciente. Justicia Proporcionar lo que otros merecen; afecta la distribución de atención médica entre pacientes y poblaciones. trabajador a otro y también el reconocimiento explícito de que éste es un potencial momento para errores. PROFESIONALISMO El profesionalismo denota un comportamiento que caracteriza a una persona como tal. Se entiende que el profesional posee los conocimientos especializados y que ha llevado una preparación académica intensiva para su vocación. Como la conducta afecta to- das las interacciones para una efectividad óptima, el cirujano debe comportarse de forma profesional con los pacientes, con otros pro- fesionales de la salud y en un contexto más amplio con sus institu- ciones. La AMA promulgó una serie de principios éticos médicos que aplican por igual a la práctica quirúrgica y que ayudan a guiar un comportamiento ético (cuadro 2-3). La ética de la práctica quirúrgica es compleja y se debe entender desde varios marcos teóricos. El más común en la evaluación de dilemas éticos para decisiones del paciente individual en medicina, conocido como “el método de los principios”, incluye cuatro prin- cipios: autonomía, beneficencia, falta de maldad y justicia, como lo promulgaron Beuchamp y Childress en 2001 (véase el cuadro 2-4). El análisis detallado de estos principios sobrepasa los propósitos de este texto; sin embargo, la necesidad de un código de ética médica que sea distinto a la ética general de la sociedad es la base para el profesionalismo médico. Cinco características de la relación médi- co-paciente proporcionan las obligaciones morales implícitas en el requisito de un código ético profesional diferente de otras formas de negocios: (1) la inequidad del conocimiento médico y la vulne- rabilidad en la atención del paciente; (2) el requisito de que el pa- ciente confíe en el médico, a lo que se le conoce como la naturaleza de confianza de la relación; (3) la naturaleza moral de las decisiones médicas que abarcan los aspectos técnicos del tratamiento médico y el efecto final sobre la vida del paciente; (4) la naturaleza del cono- cimiento médico como una propiedad pública que reciben los mé- dicos para aplicar a la mejoría práctica de la vida de los pacientes, y (5) la complicidad moral del médico en el resultado obtenido por la atención prescrita en cuanto a que no se puede dar atención médica formal sin la colusión del médico. Debido a estas característicasde la relación entre los médicos y sus pacientes, los primeros deben adherirse a los límites éticos específicos de su profesión. Aunque los pacientes no entienden estas obligaciones de manera explícita, pueden hacerlo con claridad cuando estos principios es- tán en peligro. Incluso pueden sospechar que su médico o cirujano tiene motivaciones que se oponen al mejor interés del paciente. Uno de los objetivos de la interacción entre ellos es mitigar estos miedos y construir una relación de confianza basada en las necesidades del paciente, dentro de los principios ya mencionados. Interacción con los pacientes Las interacciones con los pacientes deben caracterizarse por moda- les educados y, hasta cierto punto, formales. Esto ayuda a los pro- fesionales en sus esfuerzos por comunicarse y por cumplir con las expectativas del paciente. Los modales aceptados por la sociedad tranquilizan a los pacientes, porque sienten que el médico es una persona empática, con autoconciencia para reconocer la forma en que se muestra ante otras personas. Los modales del médico afectan su credibilidad en interacciones posteriores. Estas convenciones se extienden al tipo de vestimenta que utiliza en el contexto profe- sional. El hecho de que un médico utilice una bata blanca o ropa formal de negocios (trajes, corbatas, blusas, faldas, etc.) se deja a las costumbres y la práctica local. Sin embargo, en general el modo de vestir debe ser pulcro, limpio, formal más que casual y no debe distraer la interacción. Otro aspecto del profesionalismo es la capacidad del médico para hacer lo correcto para el paciente y la familia, aunque ese ca- mino sea difícil y desagradable. Esto incluye situaciones como el re- conocimiento honesto y abierto de errores que se realizan durante la atención o la comunicación de malas noticias sobre diagnósticos nuevos o inesperados. Aunque la naturaleza humana puede difi- cultar estas interacciones, el profesional debe entregarse a la tarea y realizarla de buena manera. Si se evita la oportunidad de hacerlo así, no sólo hace daño a la función del profesional como consejero en el problema, sino que afecta la credibilidad del médico en el resto de la relación terapéutica. Interacciones con el personal médico Con frecuencia, los cirujanos trabajan en organizaciones complejas y con múltiples niveles. El comportamiento del cirujano dentro de Cuadro 2-3. Principios de ética médica de la AMA. 1. Un médico debe dedicarse a proporcionar atención médica competente, con compasión y respeto a la dignidad y los derechos humanos. 2. Un médico debe apegarse a los estándares de profesionalismo, ser honesto en todas las interacciones profesionales y luchar por reportar a los médicos deficientes en carácter o competencia, o que participan en fraudes o engaños, a las entidades apropiadas. 3. Un médico debe respetar la ley y también debe reconocer una responsabilidad para identificar los cambios en los procedimientos contrarios al mejor interés del paciente. 4. Un médico debe respetar los derechos de pacientes, colegas y otros profesionales de la salud, y debe salvaguardar la confidencialidad y privacidad del paciente dentro de los límites de la ley. 5. Un médico debe seguir estudiando, aplicando e innovando el conocimiento científico, mantener un compromiso con la educación médica, poner a la disposición de los pacientes, los colegas y el público información relevante, obtener consulta y utilizar los talentos de otros profesionales de la salud cuando se indique. 6. Al proporcionar una atención apropiada del paciente, excepto en urgencias, un médico debe tener la libertad de elegir a quién sirve, con quién se asocia y el ambiente en que proporciona atención médica. 7. Un médico debe reconocer una responsabilidad de participar en actividades que contribuyan a la mejoría de la comunidad y al mejoramiento de la salud pública. 8. Mientras cuida a un paciente, un médico debe considerar primordial la responsabilidad con el paciente. 9. Un médico debe apoyar el acceso a la atención médica para todas las personas. De “Principles of Medical Ethics”, adoptado por la AMA’s House of Delegates, 17 de junio, 2001. Disponible en www.ama-assn.org/ama/pub/category/2512.html. http://booksmedicos.org CAPACITACIÓN, COMUNICACIÓN, PROFESIONALISMO Y PRÁCTICA BASADA EN SISTEMAS 9 este grupo siempre debe ser productivo y centrado en el paciente. En cualquier organización compleja con muchas personas y per- sonalidades, surgen conflictos. Cuando esto sucede el cirujano no debe aislarse del conflicto, sino tomar el papel de un evaluador constructivo y una persona que conforma un equipo para resolver el problema. En todo momento, el cirujano debe evitar ataques ba- sados en las características personales de los individuos, pero pue- de criticar de forma legítima conductas e ideas. El comportamiento profesional en estos asuntos se recompensa con el progreso en la resolución del problema. La reputación es un bien frágil y valioso, tan valioso como la educación o la certificación del médico. Todos los profesionales de la salud deben tener una reputación que funciona en beneficio o en contra de ellos al lograr la atención del paciente y los objeti- vos profesionales. El seguimiento cuidadoso del comportamiento profesional en vestimenta, expresión oral, modales y resolución de conflictos crea la reputación profesional más ventajosa para el ciru- jano. Con una reputación positiva, el comportamiento del cirujano en situaciones ambiguas se interpreta de forma benévola. PRÁCTICA BASADA EN SISTEMAS La práctica basada en sistemas es una de las competencias centrales definidas por el ACGME como una destreza que deben desarrollar los médicos que se están capacitando en un posgrado. Los residentes deben demostrar conciencia y capacidad de respuesta a un contexto más amplio y un sistema de atención médica, además de la aptitud de utilizar de forma efectiva recursos del sistema para proporcionar una atención óptima. El proceso de enseñanza y aprendizaje de la práctica basada en sistemas ha estado en marcha por muchos años. Es lo que puede considerarse la parte práctica de la capacitación médica de posgrado. Sin embargo, hasta hace poco se ha vuelto un foco de atención y un método de medición de desempeño de los programas de capacitación. Como parte de la capacitación, los residentes deben aprender las diferencias entre tipos de práctica médica y los sistemas de atención médica, incluidos métodos de control de costos y la distribución de recursos. Deben utilizar este conocimiento para ejercer una prácti- ca que sea eficiente en cuanto a costos y la distribución de recursos, de forma tal que no se limite la calidad en la atención. Deben abogar por la calidad de la atención al paciente y ayudar a éste a manejar las complejidades del sistema. También deben entender cómo trabajar con los administradores y otros colaboradores de la atención médi- ca para evaluar, coordinar y mejorar el servicio a los pacientes. Está bien establecida la función del residente de identificar las necesidades de la atención médica del paciente y la capacidad del sistema para cubrirlas. Los residentes de cirugía, en sus últimos años, suelen ser instrumentos importantes para los sistemas hos- pitalarios, porque entienden cómo manipular el sistema para cum- plir con las necesidades del paciente. Los estudiantes de medicina y los médicos que se están capacitando en cirugía, también deben reconocer su papel como parte de estos sistemas complejos. [Accreditation Council for Graduate Medical Education] www.acgme.org [American Board of Surgery] www.absurgery.org [American College of Surgeons, “Why Is Professionalism Important Now, and How Does It Affect You?” by Paul Friedman] www.facs.org/spring_meeting/2003/gs07friedmann.pdf Beauchamp TL, Childress JF: Principles of Biomedical Ethics, 6th ed. Oxford University Press, 2001. Council on Ethical and Judicial Affairs: Code of Medical
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