intrumento de VALORACION MARGORY GORDON - Erika Martínez

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INSTRUMENTO 1: VALORACIÓN DEL ADULTO A TRAVÈS DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE LA DRA. MARJORY GORDON
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre (Iníciales) Edad Sexo Estado Civil ___ 
	
Escolaridad: Procedencia: ___________________
Ocupación: Nombre del Cuidador/es____________________
ParentescoAfiliación a seguridad social ____________________
Diagnóstico Médico Actual __________________________________________
Antecedentes personales y familiares:
Situación actual:
Tratamiento Farmacológico:
Resumen de la Historia Clínica Médica: 
Presentación personal:
PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD-MANEJO DE LA SALUD
¿Cómo ha sido su salud en general?
¿Qué realiza usted para mantener su salud?
Fuma: especifique
Consume bebidas alcohólicas 
Drogas Remedios caseros
Ha sufrido accidentes: especifique
Qué medidas toma para prevenir accidentes:
¿Qué cree que desencadeno su enfermedad?
¿Qué medidas tomo cuando sintió los síntomas?
¿Conoce su diagnóstico? 
¿Qué entiende acerca de este? 
PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO
Ingesta típica de alimentos:
Desayuno: 
Comida: 
Cena: 
Describa los líquidos que toma diariamente (tipo y cantidad):
¿Cómo ha sido su apetito, cambios, causas?
¿Qué alimentos no le gustan? 
¿Qué alimentos prefiere
¿Cicatrizan fácilmente sus heridas? 
¿Consume algún tipo de suplemento alimenticio? Especificar
PATRÓN DE ELIMINACIÓN 
Intestinal
Describa las características de la eliminación intestinal
¿Ha presentado problemas en la eliminación intestinal? 
¿Toma algo para ayudarse en la eliminación intestinal?: Especificar
Urinaria
Describa las características de la eliminación urinaria
¿Ha presentado problemas en la eliminación urinaria? 
Piel
Describa las características de la sudoración:
¿Ha presentado algún problema: 
especifique?Otros:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
¿Tiene energía suficiente para las actividades que realiza?
¿Qué tipo de ejercicio realiza y con qué frecuencia?
¿Qué actividades puede realizar y con qué frecuencia?
PATRÓN SUEÑO-DESCANSO
¿Cuántas horas acostumbra a dormir diariamente? 
¿Amanece descansado y listo para las actividades del día?
Prácticas o rutinas especiales para dormir: 
¿Actualmente tiene problemas para conciliar el sueño o se interrumpe? 
PATRÓN-COGNITIVO PERCEPTUAL 
¿Ha notado algún cambio en la concentración de memoria?
¿Le resulta fácil/difícil tomar decisiones? 
¿Tiene alguna dificultad con el aprendizaje?
¿Actualmente tiene dolor?
¿Cómo lo trata, utiliza alguna técnica?
¿Tolerancia?
Lenguaje
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
¿Cómo se describe así mismo?
¿Se siente a gusto consigo mismo/a? 
¿Ha tenido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? 
¿Representa un problema para usted?
¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo (desde que comenzó su enfermedad)? 
¿Alguna vez ha perdido la esperanza? 
¿Hay cosas que le hacen enojar?
Hay cosas que ¿le hacen sentir miedo? ¿Le aburren? ¿Le producen ansiedad? ¿Le deprimen? ¿Qué hace en estos casos para ayudarse?
PATRÓN ROL-RELACIONES
Estructura familiar:
Rol/es que desempeña.
¿Cómo es la relación con su familia?
¿Cómo resuelven los problemas familiares? 
¿Cómo vive la familia/otros su enfermedad/hospitalización? 
¿Quiénes participan como cuidadores?
¿Tiene amigos?, ¿puede contar con ellos en situaciones difíciles? 
¿Cómo es la relación con sus compañeros de trabajo / escuela? 
¿Se siente solo con frecuencia? 
¿Se siente parte del barrio donde vive? 
¿Sus ingresos económicos son suficientes para cubrir sus necesidades?
PATRÓN DE SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
¿Las relaciones sexuales con su pareja son satisfactorias?
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido o tiene?
Indagar grado de conocimiento sobre: Enfermedades de transmisión sexual, auto examen de mamas, menopausia, osteoporosis, examen de próstata, métodos anticonceptivos, toma de Papanicolaou.
Requiere información sobre: 
Realizar valoración de mamas
Número de embarazos:
	
Atención: _________________________________________________________________
Especificar si presenta algún tipo de problema en los órganos genitales
PATRÓN DE ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS
¿Ha sufrido algún cambio importante en el último año? ¿Alguna crisis?
¿Con quién le gustaría platicar de sus cosas?
¿Esa persona está a su disposición cuando la necesita?
¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo?
¿Cuándo esta tenso que le ayuda?
¿Cuándo tiene algún problema como lo trata?
¿Qué situaciones le producen mayor tensión? 
PATRÓN VALORES CREENCIAS
¿Qué es importante para usted en la vida? 
Además de la salud (si la pone en primer lugar) ¿qué otras cosas son importantes? 
¿Siente que la vida le ha dado lo que ha esperado de ella? 
¿Hay aspectos de sus creencias sobre la vida o su religión que le ayuden a enfrentar su situación actual?
INSTRUMENTO 2: VALORACIÓN FÍSICAPOR PATRONES FUNCIONALES
DE SALUD
PATRÓN COGNITIVO PERCETUAL
OJOS:
Valoración de la agudeza visual: 
Valoración de los movimientos extraoculares:
Parpados (características) 
Valoración del aparato lagrimal
Observar la conjuntiva (color, presencia de edema o lesión)
¿Usa lentes?
Anotar la fecha de la última visita al oftalmólogo
Otros:
OIDOS:
Características de las orejas (posición, color, tamaño, forma y simetría)
Palpar suavemente la oreja para explorar: textura, presencia de dolor, inflamación y ganglios
Palpar la apófisis mastoides para explorar la presencia de dolor, inflamación y ganglios
Valorar la agudeza auditiva
Presencia de prótesis
Otros_____________________________________________________________________
NARIZ:
Características (anotar cualquier deformidad o inflamación en región externa de la nariz, forma y color que presenta la piel)
Palpar suavemente el borde y el tejido blando en busca de dolor, masas, desviación
Valorar la permeabilidad de las fosas nasales
Valorar la percepción de olores
Otros: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
GUSTO:
Valorar la percepción de sabores 
TACTO
Valorar la percepción a través del tacto
ESTADO DE CONCIENCIA: 
Alerta * Somnolencia_________ Estupor__________
Otros:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
Describa las características de:
Piel
Uñas
Cavidad Bucal 
Mucosas
Masticación
Deglución
Anote:
Peso anterior Peso actual Talla IMC 
ClasificaciónTemperatura corporal:
PATRÓN DE ELIMINACIÓN:
Urinaria
ContinenteIncontinente________ Retención_________
Sonda FoleyCalibre_______ Fecha de Inserción______________
Cistotomía 
Características de la orina
Color Ámbar Hematuria ____________ Coluria ________
Concentrada ___________ Sedimento Disuria________
Poliuria _______ Nicturia * Frecuencia
Intestinal
Aspecto del Abdomen: 
Colostomia__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Deposiciones: Impactación_________ Moco______________ Melena_______________
Acolia_________________ Otros:_____________________________________________
Drenajes____________________Especifique______________________________________________________________________________________________________________
PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO
Capacidades en las actividades de la vida diaria
Capacidadpercibida (cifrar el nivel) para:
	Alimentarse II 
	CuidarseII
	Bañarse0
	Movilidad general0
	AcicalarseII
	Cocinar 0
	Movilidad en la cama0
	Mantenimiento del hogar 0
	
	Vestirse 0
	ComprarII
	
Codificación funcional de niveles:
Nivel 0: completo auto cuidadoNivelI : Necesita el uso de un equipo o dispositivo
NivelII : Requiere ayuda o supervisión de otra personaNivel III : requiere ayuda de otra persona
(Equipo o dispositivo) Nivel IV : Es dependiente y no colabora.
Actividades recreativas: especifiquetrabajo de campo.
PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO:
PulsoIntensidadSin cronicidad
	
	Carotideo
	Radial
	Femoral
	Pedio
	Derecho
	
	
	
	
	Izquierdo
	
	
	
	
Alteraciones: especifique
Tensión arterial: sentadoAcostado
Color de la piel: Normal_____________Cianosis___________Palidez
Petequias__________Ictericia___________Hematomas
Llenado Capilar
Edema MI_______________Várices MI______________________________________
Respiración: 
Tórax: FormaExpansión Simetría
Fosas Nasales_____________________________________________________________
Senosparanasales__________________________________________________________
Ruidos respiratorios ________________________________________________________
Uso de músculos accesorios para respirar _______________________________________
_________________________________________________________________________
	
Expectoración: 
Oxigenoterapia_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Otros:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INSTRUMENTO 3: CONCLUSIÓN DE LA VALORACIÓN
Nombre (Iníciales) EdadSexoEstado Civil
EscolaridadProcedencia
OcupaciónNombre del Cuidador/es
ParentescoAfiliación a seguridad social
Diagnóstico Médico Actual 
Fecha de Ingreso ___________________ Servicio _______________________________
1.- Patrón Percepción de Salud Manejo de Salud
2.- Patrón Nutricional - Metabólico.
3.- Patrón de Eliminación.
4.- Patrón Actividad - Ejercicio.
5.- Patrón Sueño – Descanso
6.- Patrón Cognitivo – Perceptual
7.- Patrón Autopercepción- Autoconcepto
8.- Patrón Rol-Relaciones.
9.- Patrón Sexualidad– Reproducción
10.- Patrón Adaptación-Tolerancia al Estrés
11.- Patrón Valores-Creencias
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
	DATOS OBJETIVOS
	DATOS SUBJETIVOS
	IDENTIFICACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
	FACTORES RELACIONADOS O DE RIESGO
	CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
	ANALISIS DEDUCTIVO (DOMINIOS Y CLASE INVOLUCRADOS)
	
	
	
	
	
	 
	 
	.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 
	
	
	
	
	.
	 
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS IDENTIFICADOS
	1. 
	
	2
	
	3
	
	4
	
	5
	
2
 (
Plan de cuidados: 
Dominio: 
Clase: 
Diagnóstico de enfermería: 
RIESGO
Etiqueta (Problema):
Factores relacionados (causas): 
Manifestados por (signos y síntomas)
Resultados (NOC) 
Indicador
Escala de 
Medición
Puntuación 
DIANA 
)
 (
Intervenciones (NIC):
Actividades:
) (
 Actividades:
Intervenciones (NIC): 
 
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