Baile Ayensa Obesidad Técnicas y estrategias psicológicas - Eduardo Rosales

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JOSÉ I. BAILE AYENSA
PROFESOR TITULAR DE PSICOLOGÍA. UNIVERSIDAD A DISTANCIA DE MADRID (UDIMA)
MARÍA J. GONZÁLEZ CALDERÓN
PROFESORA CONTRATADA DOCTORADA EN PSICOLOGÍA. UNIVERSIDAD A DISTANCIA DE MADRID
(UDIMA)
TRATANDO... OBESIDAD
TÉCNICAS Y ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS
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Contenido
Introducción
Parte primera. Definición, evaluación y tratamientos de la obesidad
1. Definición y evaluación de la obesidad
1.1. Definición de obesidad
1.2. Evaluación de la obesidad
2. Tratamientos eficaces para combatir la obesidad
3. Plan de intervención general en un caso de obesidad
Parte segunda. Relación de sesiones en el proceso de intervención psicológica en
obesidad
4. Sesiones de evaluación pretratamiento
4.1. Sesión 1.ª: concretando el motivo de consulta
4.1.1. Introducción
4.1.2. Objetivos de la sesión
4.1.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
4.1.4. Acciones y actitudes terapéuticas
4.1.5. Materiales prácticos
4.1.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles soluciones
4.1.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
4.2. Sesión 2.ª: continuación de la evaluación y descarte de alteraciones comórbidas
4.2.1. Introducción
4.2.2. Objetivos de la sesión
4.2.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
4.2.4. Acciones y actitudes terapéuticas
4.2.5. Materiales prácticos
4.2.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles soluciones
4.2.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
5. Sesiones para comunicar el análisis funcional y establecer los objetivos de la
intervención
5.1. Sesión 3.ª: explicación de la primera propuesta de análisis funcional
5.1.1. Introducción
5.1.2. Objetivos de la sesión
5.1.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
5.1.4. Acciones y actitudes terapéuticas
5.1.5. Materiales prácticos
5.1.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles soluciones
5.1.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
5.2. Sesión 4.ª: definición de los objetivos, elección de las técnicas a emplear y promoción de la
motivación para el cambio
5.2.1. Introducción
5.2.2. Objetivos de la sesión
5.2.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
5.2.4. Acciones y actitudes terapéuticas
5.2.5. Materiales prácticos
5.2.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles soluciones
3
5.2.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
6. Sesiones de tratamiento
6.1. Sesión 5.ª: psicoeducación e inicio de la reestructuración cognitiva
6.1.1. Introducción
6.1.2. Objetivos de la sesión
6.1.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
6.1.4. Acciones y actitudes terapéuticas
6.1.5. Materiales prácticos
6.1.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles soluciones
6.1.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
6.2. Sesiones 6.ª y 7.ª: reestructuración cognitiva
6.2.1. Introducción
6.2.2. Objetivos de las sesiones
6.2.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
6.2.4. Acciones y actitudes terapéuticas
6.2.5. Materiales prácticos
6.2.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en las sesiones y sus posibles soluciones
6.2.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
6.3. Sesiones 8.ª a 11.ª: modificación de hábitos alimentarios
6.3.1. Introducción
6.3.2. Objetivos de las sesiones
6.3.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
6.3.4. Acciones y actitudes terapéuticas
6.3.5. Materiales prácticos
6.3.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en las sesiones y sus posibles soluciones
6.3.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
6.4. Sesiones 12.ª a 14.ª: modificación de hábitos vinculados a la actividad física
6.4.1. Introducción
6.4.2. Objetivos de las sesiones
6.4.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
6.4.4. Acciones y actitudes terapéuticas
6.4.5. Materiales prácticos
6.4.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en las sesiones y sus posibles soluciones
6.4.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
6.5. Sesión 15.ª: promoción del autocontrol
6.5.1. Introducción
6.5.2. Objetivos de la sesión
6.5.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
6.5.4. Acciones y actitudes terapéuticas
6.5.5. Materiales prácticos
6.5.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles soluciones
6.5.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
6.6. Sesión 16.ª: ruptura de cadenas conductuales
6.6.1. Introducción
6.6.2. Objetivos de la sesión
6.6.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
6.6.4. Acciones y actitudes terapéuticas
6.6.5. Materiales prácticos
6.6.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles soluciones
6.6.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
6.7. Sesiones 17.ª y 18.ª: promoción de habilidades sociales y actividades gratificantes
6.7.1. Introducción
6.7.2. Objetivos de las sesiones
6.7.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
6.7.4. Acciones y actitudes terapéuticas
4
6.7.5. Materiales prácticos
6.7.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en las sesiones y sus posibles soluciones
6.7.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
7. Sesiones de fin de tratamiento
7.1. Sesión 19.ª: educación en prevención de recaídas
7.1.1. Introducción
7.1.2. Objetivos de la sesión
7.1.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
7.1.4. Acciones y actitudes terapéuticas
7.1.5. Materiales prácticos
7.1.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles soluciones
7.1.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
7.2. Sesión 20.ª: terminación de la terapia
7.2.1. Introducción
7.2.2. Objetivos de la sesión
7.2.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
7.2.4. Acciones y actitudes terapéuticas
7.2.5. Materiales prácticos
7.2.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles soluciones
7.2.7. Tareas de finalización de la terapia
Parte tercera. Seguimiento de un caso de obesidad
8. Sesiones de seguimiento
8.1. Facilitando el seguimiento durante la terapia
8.2. Acciones de seguimiento
8.4. A modo de cierre
Anexos
Anexo I. Determinación de las necesidades calóricas
Anexo II. Ejemplos de menú
Referencias bibliográficas
Créditos
5
«Come poco y cena más poco, que la salud de todo el cuerpo se
fragua en la oficina del estómago»
Don Quijote a Sancho Panza
(Don Quijote, capítulo 43, MIGUEL DE CERVANTES)
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INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la obesidad es uno de los retos más difíciles a los que se enfrenta en
la actualidad un profesional que trabaje en el ámbito terapéutico. Muchos de los
investigadores que han estudiado la eficacia a largo plazo de sus diferentes modalidades
de tratamiento sugieren que, probablemente, nos encontramos ante un trastorno que
debería considerarse crónico, y, por tanto, su aproximación debería plantearse del mismo
modo que otras enfermedades crónicas, como la diabetes, mediante un enfoque
interventivo de por vida.
En la actualidad, conocemos que algunas personas presentan cierta «tendencia» a la
obesidad de forma innata, dado que su metabolismo es menos eficaz en la quema de
grasas y/o en la regulación de las sensaciones de apetito y saciedad. Por otro lado, la
modificación de los hábitos que requiere la intervención en obesidad implica luchar
contra las importantes influencias socioculturales que envían incesantemente mensajes
que promueven comportamientos en la dirección contraria a los convenientes. De este
modo, aunque las terapias suelen proponer cierto control sobre la alimentación y la
realización de una mayor actividad física, gran parte de los mensajes que se reciben en
las sociedades occidentales son una incitación a comer más y, con frecuencia, alimentos
de baja calidad nutricional, así como a disfrutar de un mayor sedentarismo. Aquí radican
los grandesretos de los terapeutas que llevan a cabo tratamientos contra la obesidad: en
primer lugar, cómo intervenir a lo largo de la terapia contra dichas tendencias innatas y,
posteriormente, tras la intervención, cómo hacer estables los nuevos hábitos alcanzados,
los cuales van a encontrar una fuerte oposición, de carácter tanto biológico como
psicosocial, que puede hacer que el paciente
1
 regrese a sus antiguos hábitos y, por ende,
a un estado menos saludable.
Este libro pretende ayudar al profesional de la psicología a lograr estos objetivos; por
una parte, presenta un tratamiento psicológico individualizado y sistematizado
fundamentado en una perspectiva cognitivo-conductual; por otra, revisa las posibles
situaciones y/o dificultades que pueden presentarse en una terapia psicológica en el
ámbito de la obesidad y propone posibles respuestas terapéuticas que las resuelvan. A
este respecto, en el texto se plantean más de sesenta situaciones difíciles o retos
hipotéticos que pueden tener lugar en terapia, así como las posibles acciones terapéuticas
que permiten su resolución.
El enfoque teórico del libro se enmarca dentro del paradigma cognitivo-conductual,
cuya eficacia dispone de cierto aval en comparación con otros tratamientos psicológicos
en el ámbito de la intervención en obesidad, como se expondrá en el primer capítulo. Por
otro lado, los autores consideran que el acercamiento multidisciplinar es el más adecuado
7
para abordar, de una manera lo más integral posible, un problema que presenta facetas
tanto biomédicas como psicológicas y psicosociales. El médico, el nutricionista o el
trabajador social, entre otros, deben ser profesionales que, según el caso, están
claramente llamados a formar parte del equipo de intervención junto con el psicólogo.
1 Los términos «paciente» y «terapeuta» se emplearán a lo largo de esta obra en masculino para facilitar la
lectura, si bien se refieren tanto a hombres como a mujeres.
8
Parte I
Definición, evaluación y tratamientos de la
obesidad
9
1
DEFINICIÓN Y EVALUACIÓN DE LA OBESIDAD
1.1. DEFINICIÓN DE OBESIDAD
La obesidad se define como un exceso en la cantidad de grasa corporal que presenta
un sujeto. Una persona, en condiciones normales, suele tener la siguiente proporción de
masa grasa (Moreno, Monereo y Álvarez, 2000):
— Mujeres: entre el 20% y el 25% del peso corporal.
— Hombres: entre el 15% y el 18% del peso corporal.
Cuando se superan los intervalos anteriores, estamos ante un caso de exceso de grasa,
al cual denominamos «sobrepeso». Asimismo, si se alcanzan los siguientes valores,
pasamos ya a hablar de «obesidad»:
— Mujeres: más del 32% de su peso corporal.
— Hombres: más del 25% de su peso corporal.
1.2. EVALUACIÓN DE LA OBESIDAD
El peso ha sido tradicionalmente el indicador por excelencia de la obesidad, si bien
éste no mide directamente la grasa corporal, que es el aspecto que define la obesidad,
como se acaba de apuntar en el apartado previo; por tanto, su empleo puede llevar a
error. Por ejemplo, una persona muy musculosa puede pesar mucho pero no por ello
estar obesa.
La determinación del porcentaje del peso de una persona que corresponde a masa
grasa, la cual permite compararlo con los datos indicados en el anterior apartado, no es
fácil si se desea ser precisos. La estimación más detallada se consigue mediante
complejas máquinas de absorciometría de rayos X o sumergiendo a una persona en una
tina de agua y comparando el peso obtenido fuera y dentro de ésta, lo cual,
evidentemente, no es una tarea sencilla que pueda llevarse a cabo en una consulta
psicológica o médica en el contexto de la atención primaria. No obstante, se pueden
realizar «estimaciones» a partir de ciertas medidas corporales, como los pliegues
cutáneos, a las que posteriormente se aplican ciertas fórmulas. Este sistema sigue
10
teniendo cierta complejidad técnica y, en algunos casos, implica altos niveles de error.
Por todo ello, suelen utilizarse otros indicadores corporales que correlacionan
significativamente tanto con la cantidad de grasa corporal como con aquellos factores de
riesgo para la salud con los que se asocia habitualmente la obesidad. De entre los
existentes, destacamos los siguientes (si se desea ampliar información sobre ellos, véase
Baile y González, 2013):
a) El Índice de Masa Corporal (IMC)
Este indicador relaciona el peso de una persona con su altura. Se obtiene mediante
una sencilla fórmula, dividiendo el peso en kilogramos entre la altura al cuadrado en
metros:
Por ejemplo, el IMC de una persona que mida 1,72 y pese 82 kg se calcularía de la
siguiente manera:
En el caso de pacientes adultos, una vez obtenido dicho valor, deberíamos compararlo
con los datos indicados en la tabla 1.1. En ésta se presentan intervalos de IMC, así como
su correspondiente clasificación (normopeso, sobrepeso u obesidad, entre otros) y la
valoración en relación con el estado de salud. El empleo de intervalos se debe a que para
una misma altura existe un rango de pesos que generan la misma valoración; de esta
forma se da cabida en este índice a las diferencias de género y/o distintas estructuras
corporales existentes.
El ejemplo indicado, una persona que ha obtenido un IMC de 27,7, se clasificaría
dentro de la categoría «sobrepeso grado II», la cual conlleva ciertos riesgos para la salud.
TABLA 1.1
Interpretación del Índice de Masa Corporal
Valor de IMC Clasificación Valoración
> 50
40-50
35-40
30-35
Obesidad extrema (tipo IV)
Obesidad grave, mórbida (tipo III)
Obesidad elevada (tipo II)
Obesidad (tipo I)
Sobrepeso (grado II)
Riesgo muy alto para la salud
Riesgo alto para la salud
Riesgo importante para la salud
Riesgo para la salud
11
25-27,5
20-25
16-20
< 16
Sobrepeso (grado II)
Sobrepeso (grado I)
Peso normal o normopeso
Bajo peso
Delgadez peligrosa
Bajo riesgo para la salud
Sin riesgo para la salud
Riesgo para la salud
Riesgo alto-muy alto para la salud
En el caso de sujetos menores de dieciocho años, los datos de IMC obtenidos se
compararán con los presentados en gráficas poblaciones (consúltese al respecto la obra
de Baile, 2007).
b) Otros indicadores antropométricos
En los últimos años se ha dado especial importancia a otros indicadores
antropométricos como referentes para estimar la obesidad y/o estados corporales
asociados a un mayor riesgo para la salud. Ello se debe al descubrimiento de que la grasa
abdominal es la que mejor se relaciona con determinados trastornos asociados como la
hipertensión, la diabetes o las hiperlipidemias, entre otros. Dicha grasa abdominal puede
medirse rápidamente determinando el perímetro de la cintura mediante una cinta métrica.
Los indicadores empleados más habitualmente en los últimos años, cuya validez presenta
una mayor evidencia experimental, son los siguientes:
— Perímetro de la cintura: si su medida supera los 102 cm en el caso de los hombres,
o los 88 cm en el de las mujeres, estaríamos ante un estado que conlleva un
importante riesgo para la salud.
— Relación (o cociente) entre el perímetro de la cintura y el de la cadera: si ésta es
igual o superior a 1 en el caso de los hombres, o mayor de 0,85 en el caso de las
mujeres, parece existir un mayor riesgo para la salud.
— Relación (o cociente) entre el perímetro de la cintura y la altura: para considerar
que una persona presenta un estado saludable, este índice debería situarse por
debajo de 0,5, siendo en este caso un valor de referencia tanto para hombres como
para mujeres.
Es tal la evidencia sobre la importancia de la grasa abdominal que algunos
investigadores sugieren que no se emplee el IMC como predictor de riesgo para la salud,
algo que se ha venido realizando durante décadas, sino alguno de los otros indicadores
enumerados anteriormente (Ashwell, Gunn y Gibson, 2012). Por ello, en este libro
recomendaremos que se emplee el IMC y, al menos, otro indicador de los que se acaban
de señalar.
12
2
TRATAMIENTOS EFICACES PARA COMBATIR LA
OBESIDAD
La obesidad en épocas pasadas, y todavía hoy en ciertas culturas, no constituíaun
problema para quienes la padecían, dado que era la excepción en un contexto en el que
existían dificultades para acceder a la comida y, por tanto, estar obeso podía significar
opulencia y solvencia, valores socialmente deseados.
Sin embargo, a lo largo del siglo XX tuvieron lugar al menos tres importantes
circunstancias que conllevaron la necesidad de plantear el tratamiento de esta condición
física, las cuales se resumen a continuación:
1. El elevado número de personas afectadas, que la convirtieron en uno de los
principales problemas de salud de las sociedades occidentales, así como
previsiblemente la mayor pandemia de la humanidad en las próximas décadas,
según la propia Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010). Estas cifras
parecen estar vinculadas a la importante influencia social existente en los países
occidentales para que las personas, por una parte, mantengan unos hábitos
alimentarios inadecuados, que implican un exceso en el consumo de calorías, y, por
otra, lleven una vida sedentaria, acciones ambas que se han generalizado en los
últimos tiempos.
2. La constatación de que las personas obesas tienen mayores riesgos para la salud,
siendo proclives a sufrir una serie de trastornos y enfermedades que empeoran
claramente su calidad de vida (Hill, Catenacci y Wyatt, 2005).
3. Las dificultades de carácter psicosocial que padecen las personas obesas, al vivir en
un mundo donde el aspecto físico, caracterizado por la delgadez, se ha convertido
en un valor social. De hecho, las personas obesas presentan mayores niveles de
psicopatología que las que no lo son (Baile y González, 2011).
El tratamiento sistemático y profesional de la obesidad no tiene una larga trayectoria,
ya que comienza cuando las circunstancias previamente descritas adquieren importancia,
en las décadas de los sesenta y setenta del siglo XX.
Los profesionales de la salud que tuvieron que atender a personas obesas en esa
época comprendieron rápidamente que estaban ante un problema de descompensación
entre la ingesta y el gasto de energía. Por ello, el tratamiento por excelencia fue, y en
muchos casos sigue siendo, el incremento del control alimentario, es decir, la aplicación
13
de dietas hipocalóricas, normalmente sin otras intervenciones adicionales ni
complementarias.
Posteriormente, se observó la dificultad que presentaban los pacientes a la hora de
mantener en el tiempo este tipo de dietas hipocalóricas, además de la presencia del
habitual «efecto rebote» y la recuperación de peso que conlleva. Por este motivo, se
incorporó como recomendación terapéutica el incremento del gasto energético,
consistente normalmente en aumentar los niveles de actividad física cotidiana. Aunque
está demostrado que incrementar la actividad física no es una buena estrategia para las
fases iniciales de un programa de pérdida de peso, dado su bajo impacto en el gasto
calórico, sí resulta efectiva en las fases de mantenimiento de los logros de reducción de
peso obtenidos previamente mediante otros abordajes.
Conforme el enfoque cognitivo-conductual fue adquiriendo consistencia teórica y
práctica, el acercamiento de la psicología al tratamiento de la obesidad fue más intenso.
Desde este paradigma se parte de un hecho básico: la obesidad es consecuencia de una
descompensación de hábitos; por tanto, la reeducación de dichos hábitos debe ser el
núcleo principal de la intervención; y para llevar a cabo dicha acción, la psicología es la
disciplina clave. Este acercamiento supera aquella visión más simplista que considera que
el psicólogo «sólo» debería atender los aspectos psicológicos «tradicionales» que se
asocian a la obesidad, como son una previsible baja autoestima, problemas de
autoaceptación, ansiedad, dificultades relacionales, etc.
Tras varias décadas tratando la obesidad, desde el enfoque cognitivo-conductual y,
más concretamente, desde la modificación de conducta se han establecido unas áreas de
intervención básicas que se han ido protocolizando progresivamente, sobre todo en
relación con los tratamientos grupales. Foster, Makris y Bailer (2005) han enumerado y
agrupado los principales ámbitos de la intervención psicológica en obesidad de la
siguiente manera:
a) Promoción del autocontrol mediante autorregistros de hábitos de alimentación y de
actividad física.
b) Control de estímulos a través de la identificación de las señales asociadas a la
ingesta.
c) Educación en nutrición.
d) Modificación de la conducta de comer.
e) Realización de actividad física.
f) Empleo de técnicas de reestructuración cognitiva y de resolución de problemas.
Como puede observarse, no se incluye como objetivo específico intervenir sobre la
psicopatología clásica (trastornos del estado de ánimo, ansiedad, etc.), ya que el
tratamiento de posibles trastornos concomitantes se realizará sólo en el caso de que dicha
sintomatología esté presente, empleando para ello las estrategias de intervención que
empíricamente han resultado eficaces para cada trastorno particular.
14
A pesar de que la literatura recoge numerosas evidencias sobre la eficacia de los
tratamientos cognitivo-conductuales (véase la obra de Baile y González, 2013), como en
todas las modalidades de tratamiento de la obesidad, aún debe superarse el reto de
mantener en el tiempo los logros obtenidos en terapia gracias a ellos.
Finalizamos esta sucinta revisión sobre los tratamientos de la obesidad recordando
que, en la actualidad, contamos con otras dos intervenciones que también se han
mostrado efectivas: el tratamiento farmacológico y la cirugía bariátrica. Estas actuaciones
médicas se reservan para casos que, por su situación antropométrica, o bien se
consideren graves, o, a pesar de no ser graves, sí son resistentes a la modificación de
hábitos o comportamientos.
Aun cuando se proponga un tratamiento farmacológico y/o bariátrico, la modificación
de hábitos y, por tanto, el enfoque psicológico siempre se consideran imprescindibles. En
la tabla 2.1 puede verse un cuadro de decisión sobre qué tratamiento elegir según el
estado antropométrico del paciente, empleando como referente el Índice de Masa
Corporal (IMC). Este indicador debería situarse entre 20 y 25 para considerar que un
adulto presenta un estado saludable, como ya se apuntó en la tabla 1.1.
TABLA 2.1
Cuadro de decisión para elegir el tratamiento más adecuado para combatir la
obesidad (adaptado de Mitchell y Cook, 2005)
IMC
Tratamiento 25-26,9 27-29,9
30-
34,9 35-39,9 >40
Dieta + Actividad física +
Terapia conductual
Si existen
trastornos
asociados
Si existen
trastornos
asociados
Sí Sí Sí
Tratamiento farmacológico No
Si existen
trastornos
asociados
Sí Sí Sí
Cirugía bariátrica No No No
Si existen
trastornos
asociados
Sí
NOTA: Por «trastornos asociados» se entienden problemas como hipertensión, diabetes o hiperlipidemias, entre
otros.
15
3
PLAN DE INTERVENCIÓN GENERAL EN UN CASO
DE OBESIDAD
En este libro se va a proponer una guía terapéutica para llevar a cabo una intervención
psicológica estándar con adultos que presentan obesidad. Ésta se plantea como una
intervención individualizada que pueda realizarse desde el modelo tradicional de
consultas periódicas, y no como un tratamiento grupal, sobre el cual ya existe en la
actualidad numerosa literatura científica que describe su estructura y desarrollo.
La guía o plan de intervención se presenta siguiendo un orden cronológico de sesiones
terapéuticas, adscritas al modelo cognitivo-conductual de intervención, el cual recoge
aquellas áreas que se han estimado más adecuadas en el tratamiento de la obesidad, que
ya se han indicado en el apartado anterior.
El objetivo de la intervención es recuperar un estado de salud integral que permita
reducir o eliminar los riesgos médicos y psicosociales del sobrepeso o la obesidad; para
alcanzarlo, se trabajarán aquellos aspectos cognitivos y conductuales que elicitan y/o
mantienen los hábitos inadecuados o poco saludables. No obstante, la mera modificación
de hábitos no puede considerarse por sí misma un éxito terapéutico,dado que debe
obtenerse, además, una mejoría subjetiva en la calidad de vida del paciente, una
normalización de sus parámetros antropométricos, como el IMC, así como la reducción
objetiva de los riesgos de salud asociados.
El plan de intervención se fundamenta en cuatro fases: evaluación del caso, análisis
funcional y establecimiento de objetivos, tratamiento y, por último, terminación y
seguimiento de la terapia. En cada una de ellas se persiguen unos determinados objetivos,
en función de los cuales se aplicarán unas u otras técnicas del amplio catálogo que ofrece
la modificación de conducta. La estructura general de dicho plan puede verse en la tabla
3.1.
TABLA 3.1
Plan de intervención psicológica en obesidad (tomado de Baile y González, 2013)
Fase Objetivos generales de intervención Estrategias generales deintervención
1. Valorar la existencia de un verdadero caso de
sobrepeso u obesidad.
Empleo de medidas
antropométricas, especialmente
IMC, para obtener la «línea base
16
Evaluación
antropométrica».
2. Descartar un problema subclínico o el consumo
de fármacos favorecedores del sobrepeso o la
obesidad.
Entrevista clínica.
Derivación a un profesional de la
medicina para su valoración.
3. Descartar un problema psicológico como claro
origen del sobrepeso o la obesidad.
Entrevista clínica.
Cuestionarios específicos de
screening psicopatológico.
4. Evaluar hábitos relacionados con el sobrepeso y
la obesidad.
Entrevista y autorregistros.
Establecimiento de línea base de
hábitos de alimentación y actividad
física.
5. Realizar un diagnóstico diferencial, especialmente
relacionado con los trastornos de la conducta
alimentaria (TCA) y el trastorno por atracón.
Análisis del comportamiento
alimentario.
Cuestionarios específicos para
evaluar los TCA.
Análisis
funcional y
establecimiento
de objetivos
6. Elaborar un análisis funcional explicativo de la
obesidad.
Empleo de la técnica gráfica de
Haynes para elaborar análisis
funcionales.
7. Establecer los objetivos y metas de la
intervención.
Elaboración de una tabla de
objetivos/metas.
Tratamiento
8. Promover la motivación para el cambio.
Explicación del modelo
transteórico.
Elaboración de un listado con los
problemas actuales y las ventajas
del cambio.
9. Incluir un compañero de tratamiento.
Valoración de la conveniencia de un
compañero de terapia.
Aplicación de algún cuestionario de
idoneidad de posible compañero.
10. Aplicar un paquete multicomponente de
intervención cognitivo-conductual (modificación
de hábitos alimentarios, de actividad física, de
sueño...).
Psicoeducación nutricional.
Entrenamiento y aplicación de
técnicas de control de estímulos.
Entrenamiento y aplicación de
técnicas de manejo de
contingencias.
Otras.
11. Intervenir sobre posibles alteraciones
psicológicas concomitantes.
Aplicación de las técnicas
cognitivo-conductuales validadas
para cada posible trastorno
detectado.
Terminación y
seguimiento
12. Finalizar la terapia de una forma no traumática.
Reestructuración de la terapia.
Preparación del paciente para la
finalización de la terapia.
17
seguimiento
13. Asegurar el mantenimiento de los logros y
reducir el riesgo de recaídas.
Planificación de las acciones de
seguimiento.
De todos los objetivos y técnicas expuestos en dicha tabla, en el presente texto se van
a analizar y desarrollar los más significativos, aquellos que se consideran imprescindibles
en cualquier caso de obesidad. Como es lógico, puede haber sesiones y técnicas que un
paciente determinado pudiera requerir y que no se han recogido en la tabla mencionada,
dado que no se puede abarcar la amplia variedad de casos y situaciones posibles.
Asimismo, en este libro tampoco se van a desarrollar las técnicas de intervención
concretas, dado que no es el objetivo de esta colección y pueden encontrarse en libros
específicos sobre obesidad, como el de Baile y González (2013), o en manuales de
carácter general dedicados a la modificación de conducta, como los de Labrador (2009) o
Gavino (2009).
El fin de esta obra es ofrecer un plan estructurado de intervención, mencionando los
objetivos y las técnicas cuyo empleo se considera más recomendable en cada una de las
sesiones o momentos terapéuticos en cuestión, centrando la atención en aquellos
aspectos de la relación terapéutica que pueden generar mayores dificultades o
contratiempos en el proceso de intervención.
En cuanto al desarrollo de las sesiones, como pauta general se recomienda
inicialmente llevar a cabo una sesión semanal, pudiéndose espaciar temporalmente las
últimas para facilitar la terminación de la terapia. Por último, en la fase de seguimiento se
pueden espaciar aún más las sesiones, e incluso puede existir un período de varios meses
entre una y la siguiente.
Cada sesión puede tener una duración aproximada de una hora, estructurada de la
siguiente manera:
— Primeros 10-15 minutos: palabras de saludo, acogida y análisis de la realización de
las tareas encomendadas en la última sesión.
— Siguientes 40 minutos: entrenamiento y/o aplicación de las técnicas previstas para
dicha sesión.
— Últimos 5-10 minutos: repaso de lo aprendido en la sesión y organización de las
tareas a realizar durante el período interconsultas.
La organización temporal sugerida es un mero ejemplo que cada terapeuta deberá
adaptar a su propio estilo terapéutico, así como a las necesidades del caso y al momento
concreto de la terapia.
18
Parte segunda
Relación de sesiones en el proceso de
intervención psicológica en obesidad
19
4
SESIONES DE EVALUACIÓN PRETRATAMIENTO
4.1. SESIÓN 1.ª: CONCRETANDO EL MOTIVO DE CONSULTA
4.1.1. Introducción
En esta sesión se procede a concretar el motivo de la consulta y a comprobar que
realmente estamos ante un caso de sobrepeso u obesidad susceptible de ser tratado desde
una perspectiva psicológica. Por ello, es una sesión fundamentalmente de recogida de
información e intercambio de impresiones.
Es importante ir comprobando el grado de conciencia de enfermedad que presenta el
paciente, así como sus manifestaciones referidas a la motivación para el cambio, con
objeto de plantear actuaciones al respecto en las sesiones siguientes.
4.1.2. Objetivos de la sesión
— Concretar el motivo de consulta.
— Realizar un análisis antropométrico para determinar la existencia de un verdadero
problema de obesidad.
— Analizar los objetivos y motivaciones del paciente.
— Proponer ciertas tareas evaluativas para el período intersesiones.
4.1.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión
se llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— Se realizará una entrevista no estructurada para explorar los datos
sociodemográficos, la historia clínica y el motivo de la consulta. De igual forma, se
obtendrá información básica sobre cómo vive el paciente el problema que le lleva a
consulta y se obtendrán las primeras impresiones sobre su motivación para revertir
la situación.
— Se estimará el Índice de Masa Corporal (kg/m2), para lo que se pesará y medirá al
paciente. También se medirá el perímetro de su cintura. En este primer momento
20
se establecerá una línea base con estos dos datos, el IMC y el perímetro de la
cintura (o cualquier otra medida adicional que se considere conveniente).
— Se administrará un cuestionario general de salud para conocer posibles facetas
alteradas de la misma. También se recomienda evaluar la calidad de vida del
paciente.
— Se iniciará la evaluación de hábitos mediante la realización de autorregistros.
4.1.4. Acciones y actitudes terapéuticas
El terapeuta debe tener, como mínimo, unos conocimientos elementales que le
permitan una valoración antropométrica, estimar el estado corporal del paciente y
concluir si realmente estamos ante un caso de obesidad. Para realizar esta primera
evaluación, una vez pesado y medido el paciente, pueden utilizarse los siguientes datos
de referencia previamente mencionados:
— Si el IMC se encuentraentre 25 y 30, estaríamos ante un caso de sobrepeso; si es
mayor de 30, ante un caso de obesidad.
— Si el perímetro de la cintura es mayor de 102 cm en los hombres y 88 cm en las
mujeres, el riesgo de trastornos cardiovasculares está fuertemente incrementado.
Las cifras de IMC y perímetro de la cintura se calcularán en base a los datos
observados por el terapeuta, no en función de aquellos proporcionados por el propio
paciente.
Recomendamos que ante todo paciente con sobrepeso que presente factores de riesgo
asociados (hipertensión, hiperglicemia, diabetes, etc.) y siempre, sin excepción, ante un
caso de obesidad, se lleve a cabo adicionalmente una evaluación por parte de un
profesional médico y, si se considera necesario, también la intervención correspondiente.
La actitud terapéutica deberá ajustarse a la conciencia o no de enfermedad por parte
del paciente. Si éste es claramente consciente de que tiene un problema de obesidad y
desea resolverlo, el terapeuta puede centrarse desde las primeras sesiones en trabajar el
núcleo central del trastorno. Sin embargo, si no hay conciencia de enfermedad (por
ejemplo, en aquellos casos en los que el paciente acude a consulta por insistencia de otra
persona, como su pareja), deberán acentuarse las habilidades terapéuticas que
incrementen la adhesión a la terapia, tales como la actitud empática o la aceptación
incondicional, entre otros.
4.1.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que
un caso concreto pudiera requerir, los siguientes:
21
— Modelos de entrevista clínica. Se puede seguir la propuesta por Baile (2011).
— Báscula, tallímetro y cinta métrica, que deben ser los mismos para todas las
sesiones.
— Tests o cuestionarios para evaluar el estado de salud general del paciente y/o su
calidad de vida. Se recomienda el Cuestionario de Salud General-28 (GHQ-28;
Goldberg y Hillier, 1979), validado en España por Lobo, Pérez-Echeverría y Artal
(1986), del que pueden encontrarse diferentes versiones en español. Este
instrumento permite obtener información sobre cuatro áreas fundamentales en el
ámbito de la salud psicosocial: síntomas psicosomáticos, ansiedad-insomnio,
disfunción social y depresión. Para la evaluación de la calidad de vida, la escala
más usada en obesidad es la Escala de Calidad de Vida de Moorehead-Ardelt (ECV-
MAII; Moorehead, Ardelt, Lechner y Oria, 2001), adaptada en España por García
et al. (2007); es un cuestionario breve de seis ítems que permite una evaluación
específica de la calidad de vida en pacientes obesos y proporciona un resultado,
referido a la calidad de vida («muy pobre», «pobre», «justa», «buena» o «muy
buena»).
— Cuestionarios que evalúen el nivel de motivación para el cambio, por ejemplo la
Escala de Evaluación de Cambio de Rhode Island (URICA; McConnaughy,
DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989).
— Para la elaboración de la línea base y posterior seguimiento de los valores
antropométricos, se puede utilizar una gráfica como la que se presenta en la figura
4.1. Dicha gráfica debe llevarse a consulta en todas las sesiones, en las que se
procederá a anotar los distintos valores registrados.
NOTA: La anotación realizada en esta primera sesión en la gráfica constituirá la línea base o punto de partida.
Posteriormente, las puntuaciones de la gráfica se utilizarán como indicador de la evolución del paciente.
Figura 4.1. Ejemplo de gráfica para registrar la evolución del IMC.
4.1.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
22
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales
puede desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
Se aprecia falta de conciencia de enfermedad en el paciente.
Posibles soluciones
a) Realizar una acción de psicoeducación. Ésta puede llevarse a cabo a través de
materiales informativos sobre los riesgos para la salud asociados al sobrepeso o la
obesidad, empleando alguno de los numerosos libros existentes en el mercado, así
como diversos materiales disponibles en Internet.
b) Analizar con el paciente cuánto se incrementa el riesgo de padecer determinadas
enfermedades en función de su IMC actual, en comparación con índices inferiores.
Existen diversos estudios que pueden mostrarse al paciente en los que se analiza,
incluso, el incremento de riesgo de muerte asociado al IMC según éste se aleja de la
«normalidad» (consúltese Baile y González, 2013).
SITUACIÓN 2
El paciente se muestra receloso de la terapia.
Posibles soluciones
a) Explorar las causas del recelo y, si es necesario, realizar previamente alguna acción
específica en otros campos terapéuticos, como mejorar las habilidades sociales.
b) Mostrar cercanía, adaptando el lenguaje a las características del paciente y siendo
poco intrusivo.
c) Tener una actitud especialmente empática.
d) Explicar al paciente la posibilidad real de éxito de la terapia cognitivo-conductual,
siempre y cuando exista una buena adherencia terapéutica.
SITUACIÓN 3
El paciente dice que prefiere pesarse él mismo en casa o en una farmacia y llevar
los datos a consulta, en lugar de pesarse durante la sesión.
23
Posibles soluciones
a) Explicar al paciente la importancia de la exactitud de las medidas y que éstas se
tomen en las mismas circunstancias (por ejemplo, vistiendo ropa similar) y siempre
con los mismos aparatos de medición, lo cual puede garantizarse gracias al control
del terapeuta.
b) Destacar el importante papel que desempeña en este tipo de problemática el
«control social» que supone saber que en consulta otra persona, como es el
terapeuta, va a comprobar directamente los resultados de la terapia y enfatizar que
este hecho suele convertirse en un elemento motivador para cumplir los objetivos
propuestos.
SITUACIÓN 4
El paciente dice que es muy despistado y que mantener una gráfica de su IMC
permanentemente no le será posible porque piensa que se le perderá.
Posibles soluciones
a) Se debe explicar la enorme importancia que en este tipo de terapia tiene el
cumplimiento de las tareas interconsultas, así como el registro de información, la
elaboración de algún texto, etc., los cuales se comentarán en sesiones posteriores.
b) Con respecto a la gráfica, con este tipo de paciente puede adoptarse la siguiente
medida: tener siempre dos gráficas, una en el expediente del paciente, que utiliza el
terapeuta, y otra personal, que emplea el paciente. Ambas se actualizan en cada
sesión, de modo que en caso de pérdida por parte del paciente siempre se puede
hacer una copia de la que posee el terapeuta.
c) Debido al importante efecto autorregulador que posee este tipo de gráficas,
convendría que el paciente las colocara, si es posible, en un lugar visible de su casa,
como la puerta del frigorífico, la del dormitorio o el espejo del baño, entre otros.
4.1.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
Se propondrá al paciente elaborar un autorregistro genérico de alimentación y de
actividad física, insistiendo en que es crucial incluir toda la información, por insignificante
que le parezca. En caso de ausencia de actividad física, se indicarán los comportamientos
sedentarios, como estar sentado en el trabajo o tumbado en el sofá en casa. Puede
emplearse como modelo básico el presentado en la tabla 4.1, el cual se irá modificando
en futuras sesiones.
24
TABLA 4.1
Autorregistro de hábitos alimentarios, de actividad física y del sueño
Mañana Mediodía Tarde Noche
Comida* Actividadfísica** Comida* Comida*
Actividad
física** Comida*
Actividad
física** Sueño***
* Deberán indicarse los alimentos ingeridos durante el desayuno y a lo largo de la mañana (en la casilla
«mañana»), a la hora del almuerzo (en la casilla «mediodía»), a la hora de la merienda y el resto de la tarde (en la
casilla «tarde»), así como para cenar o a lo largo de la noche (en la casilla «noche»).
** Deberá indicarse el tiempo aproximado dedicado a realizar actividad física (ola ausencia de ella; por ejemplo,
el tiempo sentado en el trabajo, tumbado en el sofá viendo la televisión, durmiendo la siesta, etc.).
*** Deberá indicarse la hora aproximada a la que el paciente se ha acostado, así como el número de horas de
sueño totales.
4.2. SESIÓN 2.ª: CONTINUACIÓN DE LA EVALUACIÓN Y DESCARTE
DE ALTERACIONES COMÓRBIDAS
4.2.1. Introducción
En esta sesión, perteneciente también a la fase de evaluación, se continúa la tarea de
recogida de información iniciada en la primera sesión. Interesa especialmente ir
configurando una fotografía del caso, en cuanto a la determinación de las variables
implicadas en él y las relaciones entre éstas, para poder elaborar así un análisis funcional
explicativo.
De igual forma, conviene descartar que estamos ante otro problema distinto de una
obesidad primaria, aunque tenga como efecto secundario un aumento de peso; también
es necesario comprobar que no exista un trastorno psicológico comórbido relacionado
con el comportamiento alimentario, como podría ser un trastorno por atracón.
Si en esta sesión se finaliza ya con el convencimiento de que se va a realizar una
terapia psicológica en el caso, puede ser el momento para plantear el contrato
terapéutico.
4.2.2. Objetivos de la sesión
— Confirmar los valores antropométricos a partir de los cuales se hizo el diagnóstico
en la primera sesión.
— Descartar la existencia de otro trastorno médico y/o psicológico.
25
— Analizar los hábitos alimentarios y de actividad física a partir del autorregistro
realizado en el período intersesiones.
— Acordar un contrato terapéutico.
— Proponer nuevas tareas para la siguiente sesión que permitan profundizar en la
evaluación del caso.
4.2.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión
se llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— Se realizará una nueva entrevista no estructurada. En ella se incluirá una batería de
preguntas que permita explorar las posibles causas de la obesidad, como aquellas
referidas a todos los fármacos que se han consumido en los últimos meses
(especialmente interesan aquellos que tienen como efecto secundario el incremento
de peso, como ciertos antidepresivos, el litio, estrógenos, corticoesteroides,
antidiabéticos, etc.), la existencia de algún trastorno metabólico, la presencia de una
tendencia genética conocida hacia el sobrepeso o la obesidad, la evolución histórica
personal del peso y sus fluctuaciones, intentos de reducción de peso previos, éxitos
y fracasos en este campo, etc.
— De nuevo se obtendrán el Índice de Masa Corporal (kg/m2) y una medida del
perímetro de la cintura del paciente. Dichos datos se apuntarán en la gráfica de
seguimiento (véase la figura 4.1).
— Ante la sospecha de la posible existencia de algún trastorno dentro del espectro de
los trastornos del comportamiento alimentario (TCA), se evaluará éste
específicamente mediante algún cuestionario validado para la población de
referencia.
— Otros trastornos que podrían enmascarar un caso de sobrepeso u obesidad y que,
por tanto, deberían analizarse y descartarse son el trastorno por atracón y el
síndrome de comedores nocturnos. Este último, al no estar reconocido
«oficialmente» como tal hasta la fecha, sólo puede ser valorado y diagnosticado
empleando los criterios propuestos por distintos investigadores (consúltese Baile y
González, 2013).
4.2.4. Acciones y actitudes terapéuticas
Las actuaciones del terapeuta en esta sesión, así como sus actitudes, son las propias
de la fase de evaluación en un proceso de intervención estándar, en la que se valora la
adecuación de una modalidad determinada de tratamiento. Asimismo, en estas sesiones
se inicia una acción que va más allá de la mera evaluación, como es la realización de
26
algún autorregistro, el cual posee en sí mismo un efecto terapéutico que se explica más
adelante en esta obra.
El análisis del primer autorregistro realizado durante el tiempo que ha transcurrido
desde la última sesión debe permitir al terapeuta lo siguiente:
— Ir configurando la morfología de hábitos del paciente, así como comprobar si éstos
son adecuados (saludables) o no. Esto posibilitará, además, conformar el análisis
funcional del caso en cuestión.
— Comprobar la actitud y capacidad del paciente para realizar tareas de
autoobservación y registro, así como para respetar las indicaciones terapéuticas. Si
el paciente asiste a consulta sin haber hecho el registro, con excusas débiles, o
habiéndolo realizado claramente de forma indisciplinada, estará proporcionando una
importante información al terapeuta, que éste deberá integrar en su planificación de
acciones terapéuticas.
Se recomienda iniciar a partir de esta sesión una técnica de autorregistro que incluya,
a la vez, una estrategia de castigo y/o reforzamiento. Por un lado, el paciente deberá
elaborar una gráfica de su estado corporal en la que anotará el número de la sesión, la
fecha, el IMC del día y a qué categoría o estado corporal corresponde éste. Asimismo,
estará obligado a realizar un comentario acerca de lo que significan los datos registrados
para su situación física, psicológica o social; en otras palabras, el paciente deberá indicar
qué implica permanecer en una determinada categoría o estado de salud (véase un
ejemplo de este tipo de autorregistro en la tabla 4.2).
TABLA 4.2
Cuadro del estado corporal del paciente, con ejemplo de dos anotaciones
KilosFecha Rangode IMC Clasificación
Riesgos para
la salud Consecuencias*
>30 Obesidad Grave riesgo
82 kg
(22/10/13)
27,5-30 Sobrepesopreocupante
Riesgos
importantes
Con este sobrepeso me siguen doliendo las
rodillas.
81,2
kg(29/10/13)
Si sigo con sobrepeso, voy a tener problemas
para encontrar novia.
25-27,5 Sobrepeso Algunosriesgos
24-25 Peso elevado Sin riesgos
<24 Pesorecomendable Sin riesgos
27
* Indique las consecuencias físicas, psicológicas y/o sociales, tanto positivas como negativas, que el actual IMC
y el estado físico asociado implican para usted.
NOTA: Siguiendo el caso presentado en el apartado 1.2, una persona con 82 kg de peso y 172 cm de altura
presentaría un IMC de 27,7; por tanto, se incluiría en el rango [27,5-30], asociado a niveles preocupantes de
sobrepeso, los cuales conllevan importantes riesgos para la salud.
En este momento del proceso terapéutico es muy importante valorar la necesidad de
una intervención multidisciplinar, incorporando la actuación médica, ya sea para recabar
los oportunos informes sobre la situación biomédica del paciente, que permitan
determinar si estamos ante un caso con factores de riesgo para la salud, ya sea para
realizar un seguimiento de la evolución del estado de salud del paciente. Como se ha
indicado previamente, en el caso de existir factores de riesgo asociados, será
imprescindible la intervención médica.
También es el momento de acordar un contrato terapéutico, si se confirma que la
terapia psicológica es la indicada en el caso. En dicho contrato deben quedar claros el
formato de la terapia y los compromisos que adquiere el paciente de cumplimiento de las
indicaciones terapéuticas (cumplimentación de registros, cambio de hábitos, asistencia a
las sesiones, etc.). El terapeuta debe valorar incluir en dicho contrato una referencia al
posible enfoque crónico del trastorno, señalando que en el período de terapia se espera
alcanzar una modificación del estilo de vida y de reducción de peso, pero que sólo si se
mantienen más allá de la terapia los hábitos modificados, los posibles logros alcanzados
se extenderán en el tiempo.
4.2.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que
un caso concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula, tallímetro y cinta métrica.
— Tests o cuestionarios para evaluar posibles TCA comórbidos. Se recomienda
utilizar los siguientes: a) Eating Attitudes Test (EAT; Garner y Garfinkel, 1979),
adaptado al castellano por Castro,Toro, Salmero y Guimera (1991), el cual indica
la existencia de un trastorno del comportamiento alimentario si la puntuación global
supera el punto de corte establecido, y b) Eating Disorder Inventory (EDI; Garner,
Olmsted y Polivy, 1983), del que existen diversas versiones; para población
española está adaptada la tercera de ellas (Garner, 2010). Este cuestionario permite
analizar ciertas dimensiones que podrían hacer sospechar la existencia de un
trastorno, como son el impulso a la delgadez o la tendencia bulímica.
— Cuestionarios que permitan evaluar específicamente un trastorno del que se tiene
alguna sospecha, tales como la ansiedad, la depresión o el consumo de sustancias,
entre otros.
28
— Gráfica de IMC/perímetro de la cintura (véase la figura 4.1).
— Cuadro del estado corporal sugerido en el apartado previo. El que se presenta en la
tabla 4.2 puede servir de modelo.
— La relación de criterios diagnósticos para el trastorno por atracón o el síndrome de
comedores nocturnos que permita su diagnóstico o exclusión (véase la tabla 4.3).
TABLA 4.3
Criterios para diagnosticar el trastorno por atracón y el síndrome de comedores
nocturnos
Trastorno por atracón (traducción del DSM-5; APA, 2013)
A) Episodios recurrentes de atracones de comida. Un episodio de atracón se caracteriza por las dos
características siguientes:
1. Comer, en un período discreto de tiempo (por ejemplo, dentro de un período de dos horas), una
cantidad de alimento que es definitivamente más grande de lo que la mayoría de la gente comería en un
período de tiempo similar en circunstancias similares.
2. Una sensación de falta de control sobre la ingesta del alimento durante el episodio (por ejemplo, la
sensación de que uno no puede dejar de comer o controlar qué o cuánto se está comiendo).
B) Los episodios de atracones se asocian con tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. Comer mucho más rápido de lo normal.
2. Comer hasta sentirse incómodamente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente físicamente hambriento.
4. Comer sólo porque uno se siente avergonzado por lo mucho que está comiendo.
5. Experimentar una sensación de disgusto con uno mismo, o sentirse deprimido o muy culpable después
del atracón.
C) Está presente un marcado malestar con respecto a los atracones.
D) Los atracones se producen, en promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
E) Los atracones no se asocian al uso recurrente de conductas compensatorias inapropiadas, como la bulimia
nerviosa, y no ocurren exclusivamente en el transcurso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa.
Síndrome de comedores nocturnos (tomado de Sorio, 2013)
A) El patrón de comida diaria se caracteriza por un aumento de la ingesta durante la tarde y/o noche, con las
características siguientes:
— Por lo menos el 25% de la ingesta se consume después de la comida.
— Por lo menos dos episodios de comida nocturna a la semana.
B) Existe conciencia de los episodios de comida nocturna.
C) Presenta por lo menos tres de las condiciones siguientes:
— Falta de apetito por la mañana. No desayuna cuatro o más días a la semana.
— Presencia de una gran urgencia de comer después de la cena o durante la noche.
— Insomnio de inicio o de mantenimiento cuatro o más noches a la semana.
— Presencia del convencimiento o creencia de que uno debe comer para poder iniciar o mantener el sueño.
— Estado de ánimo depresivo, que empeora a lo largo de la tarde.
29
D) El trastorno se asocia a un gran malestar que empeora a lo largo de la tarde.
E) El patrón de ingesta trastornado se ha mantenido al menos tres meses.
F) El trastorno no es secundario a un abuso de sustancias, dependencia o enfermedad física, medicación u
otro trastorno psiquiátrico.
4.2.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales
puede desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
Se aprecia falta de colaboración por parte del paciente en el proceso de evaluación.
Posibles soluciones
a) Si el motivo de la ausencia de colaboración es la escasa conciencia de enfermedad
por parte del paciente, conviene profundizar en la psicoeducación y la comparación
social; esta última, centrada en analizar su situación y la de otras personas
saludables.
b) Si el paciente posee conciencia de enfermedad pero no proporciona mucha
información (contesta con monosílabos en la entrevista, cumplimenta los
autorregistros con poca información...), se recomienda realizar una evaluación más
«dirigida», poniendo ejemplos de posibles respuestas, enseñándole autorregistros
«tipo» ya cumplimentados, realizar éstos en consulta con supervisión del terapeuta,
etc.
SITUACIÓN 2
El paciente no ha acudido a consulta o asiste poniendo muchas dificultades para
seguir con la evaluación, bien por su alto nivel de desánimo con su situación, bien por
falta de confianza en la terapia.
Posibles soluciones
a) Valorar si deben dedicarse unas sesiones de terapia a los aspectos emocionales y
relacionales vinculados al problema y dejar para más adelante los asuntos referidos
al peso propiamente dicho.
b) Explicar al paciente cuál es el protocolo de una terapia de este tipo y cuál es la
30
previsible evolución temporal respecto a su estado, siempre que se comprometa
con ella. Se le puede enseñar una previsión de posible evolución de su gráfica de
IMC.
c) Valorar la inclusión de un compañero de terapia o la conveniencia de la
participación del paciente en una terapia de grupo. Para obtener más información
de esta última, puede revisarse, por ejemplo, la propuesta de Vera (1998).
SITUACIÓN 3
El paciente se muestra receloso a la hora de cumplimentar cuestionarios que
indagan sobre sus conductas alimentarias o aspectos personales referidos a la imagen
corporal, relaciones sociales, etc.
Posibles soluciones
a) Sopesar sustituir la evaluación mediante tests o cuestionarios por otro tipo de
estrategias menos estandarizadas, por ejemplo realizando entrevistas, empleando
técnicas de observación, utilizando información proporcionada por terceros, etc.
b) Si el terapeuta considera interesante o imprescindible conocer cuánto puntuaría el
paciente en determinado cuestionario, dado que ese dato le ayudaría en el
diagnóstico o para lograr cualquier otro objetivo terapéutico, una opción podría ser
reconvertir dicho test o cuestionario en una entrevista estructurada, de tal forma
que se vayan haciendo preguntas exploratorias que respondan a cada uno de los
ítems del instrumento, obteniendo posteriormente puntuaciones objetivas.
SITUACIÓN 4
El paciente desea saber el peso del terapeuta y si éste se encuentra en un parámetro
sano.
Posibles soluciones
a) El terapeuta debe decidir si revelar dicha información es apropiado o
contraproducente para la terapia. Si considera que no es adecuado, debe manifestar
claramente que dicha información es personal y que no tiene por qué revelarla, ya
que el centro de la terapia es el paciente.
b) En el caso de que el paciente insista, y siempre que no se considere necesario
proporcionar ese dato (por ejemplo, porque el terapeuta tiene un peso no adecuado
que divulgar o no es partidario de las estrategias de autorrevelación informativa), se
31
aplicará la técnica de extinción: siempre que el paciente haga preguntas o
comentarios al respecto, no se le prestará atención, no se le contestará y se dirigirá
la conversación hacia otros temas.
c) Si el terapeuta no tiene inconveniente en revelarlo (y el dato es adecuado y permite
proporcionar un ejemplo o referencia «sana» para el paciente), se podrá utilizar
dicha información para terminar de matizar la evaluación. Por ejemplo, con
expresiones como «tú y yo medimos igual; por tanto, tu peso tendría que ser
similar al mío», intentando no ofender al paciente ni que la comparación con el
terapeuta sea un «clásico» durante toda la terapia (el objetivo siempre será alcanzar
un estado «saludable»por el paciente no «mejor o peor» que el de una tercera
persona).
SITUACIÓN 5
El paciente, ante un terapeuta delgado, comenta despectivamente que éste nunca le
comprenderá (nunca se pondrá «en su piel») porque no está padeciendo lo mismo que
él.
Posibles soluciones
a) Evaluar y valorar el origen de este tipo de comentarios, explorando si existen
distorsiones cognitivas o ideas irracionales subyacentes. Si éste fuera el caso, habrá
que aplicar alguna de las técnicas cognitivas de reestructuración cognitiva.
b) El terapeuta puede valorar si conviene que revele información personal sobre
posibles situaciones problemáticas acontecidas en su vida, que se asemejen a la que
presenta el paciente en esos momentos, y que ha conseguido superar gracias al
esfuerzo y/o ayuda de otros profesionales.
c) Si el paciente continúa haciendo comentarios de este tipo, que el terapeuta no
considera oportunos, se debe aplicar la técnica de extinción y desvío de la atención:
tras no reforzar la conducta inadecuada, inmediatamente plantear un tema de
conversación totalmente diferente (hacer una pregunta directa sobre cierto tema,
iniciar la explicación de una nueva técnica, solicitar al paciente que haga cierto
análisis de información, etc.). Si fuera necesario, se podrá «castigar» esta conducta
inadecuada; por ejemplo, tras la emisión del comentario, se realizará un gesto de
desaprobación y/o se hará un comentario recriminatorio. Si la conducta es
persistente, se valorará suspender temporalmente la sesión.
4.2.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
Se mantendrá el autorregistro de hábitos iniciado en la sesión anterior y se modificará,
32
si se considera necesario, alguna de las categorías de recogida de información. Por
ejemplo, si se estima conveniente explorar el contexto social en el que tiene lugar la
ingesta, se recogerán datos sobre con quién come el paciente; si se sospecha de un abuso
en el consumo de cierto alimento, el autorregistro se centrará en dicha conducta.
Si se aprecia una ausencia o bajos niveles de motivación para el cambio, se puede
plantear que durante el período interconsultas el paciente elabore un listado de al menos
25 posibles mejoras que conseguiría en su vida (a nivel físico, psicológico y/o social) si
alcanzara un peso saludable; también puede pedirse una comparación entre los perjuicios
actuales y los posibles beneficios futuros tras un cambio de peso, por ejemplo,
empleando un registro como el que se presenta en la tabla 4.4.
Si se ha valorado la inclusión de un compañero de terapia, el paciente deberá
reflexionar sobre los posibles candidatos y sondear la posible participación de éstos, para
comentar esta opción en la próxima sesión.
TABLA 4.4
Tabla de perjuicios y beneficios de la situación actual (obesidad) y futura (estado
saludable)
Perjuicios o problemas asociados a la situación
actual (obesidad)
Beneficios o mejoras que se obtendrían si la
situación actual mejorara
INSTRUCCIONES: indicar en la columna correspondiente tanto los perjuicios derivados de mantener la situación
actual (respecto al estado físico, la imagen corporal, las relaciones con los demás, los riesgos de salud futuros,
etc.) como los beneficios que se obtendrían en dichos ámbitos si la situación revirtiera.
33
5
SESIONES PARA COMUNICAR EL ANÁLISIS
FUNCIONAL Y ESTABLECER LOS OBJETIVOS DE
LA INTERVENCIÓN
5.1. SESIÓN 3.ª: EXPLICACIÓN DE LA PRIMERA PROPUESTA DE
ANÁLISIS FUNCIONAL
5.1.1. Introducción
En esta sesión procede realizar una explicación de la problemática del paciente, para
lo cual puede emplearse el análisis funcional. Dicho análisis, que habrá sido realizado por
el terapeuta gracias a la información recabada en las sesiones de evaluación previas,
posee dos objetivos fundamentales:
a) Constituye, a modo de fotografía del caso, una hipótesis explicativa de lo que está
ocurriendo, proponiendo qué variables están implicadas y cuáles son las relaciones
entre ellas.
b) Orienta la intervención terapéutica, concretando cuáles serán los objetivos
específicos a conseguir en la terapia.
Es de suma importancia que el paciente comprenda el análisis funcional que propone
el terapeuta, el cual se terminará de elaborar y ajustar en base a sus opiniones, de tal
forma que englobe una visión consensuada y aceptada por ambos, paciente y terapeuta,
que no será rígida, sino que estará sujeta a contraste y posible matización como cualquier
otra hipótesis.
5.1.2. Objetivos de la sesión
— Analizar los hábitos de alimentación y actividad física a partir del autorregistro
realizado en el período intersesiones.
— Contrastar con el paciente el análisis funcional que propone el terapeuta, matizarlo
y consensuar una versión final.
— Valorar la inclusión de un compañero de terapia.
— Proponer nuevas tareas para la siguiente semana.
34
5.1.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión
se llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrán el Índice de Masa Corporal (kg/m2) y una medida del
perímetro de la cintura del paciente. Dichos datos se apuntarán en la gráfica de
seguimiento (véase la figura 4.1).
— Se elaborará un análisis funcional siguiendo la técnica propuesta por S. N. Haynes,
el Functional Analytical Clinical Case Diagram (FACCD), o diagrama analítico
funcional de casos clínicos (Haynes, Godoy y Gavino, 2011).
5.1.4. Acciones y actitudes terapéuticas
En esta sesión se deben poner de manifiesto las habilidades del terapeuta que
permitan interpretar la información obtenida, ser capaz de generar hipótesis explicativas y
plasmar todo ello en un análisis funcional; por otro lado, aquellas que posibiliten
comunicar adecuadamente dichas hipótesis al paciente y percatarse de sus mensajes
confirmatorios o reprobatorios respecto de la propuesta inicial que se le ha transmitido,
sabiendo responder a éstos pertinentemente.
Es especialmente importante en esta sesión mantener una actitud de escucha y de
receptividad hacia los comentarios del paciente sobre la explicación que se está dando a
su problema y/o situación. Si no se llega a un acuerdo, la terapia no podrá continuar,
pues es imprescindible alcanzar cierto nivel de consenso que haga viable el proceso
terapéutico. Ello podría requerir que se ampliara el período de evaluación del caso,
extendiéndolo a otras áreas de análisis. Esto puede ocurrir, por ejemplo, si en esta sesión
el paciente, ante las hipótesis explicativas recibidas, revelara una importante información
novedosa, como el hecho de sufrir burlas por parte de su pareja debido a su aspecto
físico. Podría exponer esta información, contraria a la supuestamente «satisfactoria»
relación sentimental descrita hasta la fecha, al observar que no se ha indicado nada
relativo a su pareja en el análisis funcional, aspecto que en su opinión debería quedar
recogido y patente en dicha explicación del caso.
En este momento de la terapia el profesional puede considerar oportuno integrar en el
proceso a un compañero de terapia, bien porque el propio paciente lo ha sugerido, bien
porque se considera conveniente dado que éste muestra una escasa motivación para el
cambio, se le ve poco comprometido con la terapia, no presenta una adecuada capacidad
de autoobservación de sus propias conductas o se prevé que sufra recaídas fácilmente,
entre otras posibles circunstancias.
5.1.5. Materiales prácticos
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Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que
un caso concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula, tallímetro y cinta métrica.
— Esquema de análisis funcional FACCD. Para una explicación detallada de su
elaboración, puede consultarse el libro de Haynes et al. (2011). Mediante dicha
técnica, el análisis funcional queda representado gráficamente, lo que suele facilitar
su explicación y comprensión al paciente. En la figura 5.1 se presenta un ejemplo
de análisis funcional referido aun caso de obesidad.
Figura 5.1. Ejemplo de análisis funcional en un caso de obesidad.
— Gráfica de IMC/perímetro de la cintura y/o cuadro del estado corporal (véanse la
figura 4.1 y la tabla 4.2).
En esta sesión no se utilizarán tests o cuestionarios, salvo que se desee evaluar la
idoneidad de un compañero de terapia, en cuyo caso podría emplearse el cuestionario
propuesto por Vera (1998) para alcanzar este objetivo.
5.1.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales
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pueden desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
Se presentan dificultades para elaborar el análisis funcional.
Posibles soluciones
a) Ampliar el número de sesiones dedicadas a la evaluación del caso para obtener más
información, incluyendo para ello nuevas fuentes, como la participación de terceros
que conozcan bien al paciente y poder así disponer de su visión del caso.
b) Utilizar un esquema básico de explicación de la mayor parte de los trastornos de
sobrepeso u obesidad, que relacione la existencia de hábitos inadecuados y el
balance energético negativo que éstos generan; en otras palabras, mostrar que se
gastan menos calorías de las que se ingieren. A partir de ese primer esquema, se
irán explorando las variables concretas del caso y qué relación tienen con éste.
c) El terapeuta puede profundizar en los conocimientos que le permitan generar ciertos
modelos de análisis funcional como los FACCD, por ejemplo, mediante el libro de
Haynes et al. (2011) previamente citado.
SITUACIÓN 2
El paciente no comprende y/o no comparte el análisis funcional que propone el
terapeuta.
Posibles soluciones
a) Dar la palabra al paciente para que exponga su propia propuesta explicativa y
decidir si la versión inicial puede modificarse, añadiendo las sugerencias de éste
para que se torne más amplia y comprensiva.
b) Valorar la realización del análisis funcional siguiendo otro modelo explicativo; por
ejemplo, si se había propuesto emplear el formato FACCD, utilizar a partir de ese
momento la redacción en prosa.
SITUACIÓN 3
El paciente dice a todo que sí, sospechosamente.
Posibles soluciones
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a) Si el terapeuta sospecha que esta anuencia generalizada no se corresponde con una
comprensión o aceptación real del análisis funcional, puede proponer que el
paciente repita con sus palabras cuál es el análisis que se le ha facilitado o bien que
dibuje de nuevo el diagrama explicativo sin poder visualizar la propuesta original.
De esta forma, se podrá comprobar si el paciente ha comprendido realmente la
explicación aportada por el terapeuta. En caso negativo, revisar las soluciones
aportadas ante la situación 2.
b) Para comprobar si el paciente acepta el análisis funcional sugerido, puede realizarse
alguna propuesta de intervención que se llevará a cabo en base al mismo. Por
ejemplo, dado que el análisis establece cierta relación entre dos variables, se le
explica que se trabajará mediante determinada técnica dicho vínculo, lo que
supondrá una inversión de tiempo y esfuerzo; en función de su respuesta, se
contrastará si se entiende la implicación que en la práctica supone haber establecido
la relación en cuestión.
SITUACIÓN 4
El paciente acude a la sesión con un acompañante, al que propone como
compañero de terapia, si bien el terapeuta no considera que éste sea idóneo para dicha
función.
Posibles soluciones
a) Solicitar al posible «compañero de terapia» que cumplimente el cuestionario sobre
idoneidad recomendado en el apartado previo sobre materiales prácticos, que
permite evaluar si una persona puede acompañar a un paciente inmerso en una
intervención psicológica para tratar su obesidad. Posteriormente, se analizará dicha
información y se tomarán las decisiones oportunas.
b) Proponer que a la siguiente sesión sólo acuda el paciente, y en ella comentar las
razones por las cuales el terapeuta no considera oportuno contar con la
colaboración de dicho compañero. Ejemplos de personas inadecuadas podrían ser
los siguientes: aquellas muy agresivas con el paciente; individuos obesos pero que
se consideran sanos y, por tanto, no van a cambiar su estilo de vida; personas que
no muestran actitud colaborativa alguna; sujetos totalmente inexpresivos y con
actitud pasiva respecto a lo que se les propone; individuos que presentan un
problema lo suficientemente grave con el paciente como para contaminar el proceso
terapéutico, etc.
c) En caso de negativa a que la persona propuesta por el paciente deje de ser su
compañero, el terapeuta deberá decidir entre adaptar la terapia a las características
de esta nueva situación o, si considera que ésta es garantía de fracaso, proponer
38
finalizar la terapia en dicho momento.
5.1.7. Tareas para que el paciente realice en el período interconsultas
— Mantener el autorregistro de hábitos, modificando las categorías de recogida de
información que se considere oportuno.
— Recomendar al paciente que estudie con detenimiento el análisis funcional
presentado y apunte cualquier duda acerca de la explicación proporcionada o
sugerencia de enriquecimiento del análisis, las cuales serán examinadas en la
siguiente sesión.
5.2. SESIÓN 4.ª: DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS, ELECCIÓN DE
LAS TÉCNICAS A EMPLEAR Y PROMOCIÓN DE LA MOTIVACIÓN
PARA EL CAMBIO
5.2.1. Introducción
A partir del análisis funcional realizado en la sesión anterior, en ésta se establecerán de
manera consensuada con el paciente los objetivos terapéuticos. Para ello, se elaborará un
plan cronológico, donde estarán expuestos tanto los objetivos específicos como las
técnicas a emplear. Seguirá siendo muy importante asegurar el consenso entre la visión
del terapeuta y del paciente en la explicación del caso, dado que los objetivos se van a
formular partiendo de ese enfoque compartido.
En esta sesión también será oportuno trabajar, si el caso lo requiere, aquellas
estrategias específicas que potencien la motivación para el cambio.
5.2.2. Objetivos de la sesión
— Analizar los hábitos de alimentación y actividad física a partir del autorregistro
realizado en el período intersesiones.
— Elaborar y explicar una tabla de objetivos y técnicas de intervención.
— Evaluar el grado de motivación para el cambio que presenta el paciente y si se
requiere realizar alguna intervención al respecto.
— Comprobar si el paciente ha asumido objetivos realistas.
— Proponer nuevas tareas para la siguiente semana.
5.2.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
39
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión
se llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2) y una medida del
perímetro de la cintura del paciente. Dichos datos se apuntarán en la gráfica de
seguimiento (véase la figura 4.1).
— Se elaborará un listado de objetivos terapéuticos y se elegirán las técnicas de
intervención que se consideren más adecuadas para el caso en cuestión, según los
protocolos habituales seguidos en el ámbito de la modificación de conducta. Si se
desea ampliar información sobre cómo elegir los objetivos y técnicas más
apropiados para un paciente en cuestión, puede consultarse al respecto la obra de
Baile (2011).
— Se evaluará y, si se considera conveniente, se intervendrá sobre la motivación para
el cambio que presenta el paciente. Si se estima necesario, se llevará a cabo una
intervención explicando el modelo transteórico (McConnaughy et al., 1989), el
cual puede servir de guía en la promoción de la motivación.
5.2.4. Acciones y actitudes terapéuticas
En este momento de la intervención el terapeuta debe ser capaz de elegir
adecuadamente los objetivos y las técnicas que van a ponerse en marcha en las siguientes
sesiones. Para ello, además de tener en cuenta los criterios generales de eficacia y
efectividad de cada una de las técnicas elegidas, deberá ser cuidadoso en suadecuación
al caso. Debe seleccionar los objetivos, las técnicas a aplicar y la secuenciación de éstas,
valorando aspectos como los siguientes: el grado de motivación del paciente, los objetivos
que para éste son prioritarios o qué técnicas pueden ser más adecuadas para su
formación, habilidad o disponibilidad de tiempo, entre otras variables a tener en cuenta.
En relación con la toma de decisiones acerca de las técnicas a emplear, se recomienda
revisar manuales generales sobre técnicas de terapia de conducta como los de Gavino
(2009) o Labrador (2009) o, más específicamente, el manual práctico de intervención en
obesidad de Baile y González (2013).
Conviene que en esta sesión el terapeuta se asegure no sólo de que el paciente
presente unas expectativas reales con relación al resultado que podría alcanzarse con la
terapia, sino también de que éste posea la suficiente motivación para promover un
cambio en su situación.
Con respecto a las expectativas realistas, el terapeuta debe saber que la mayoría de
los pacientes obesos desean perder más peso del que suele ser posible mantener
posteriormente de una forma natural; por ello, conviene analizar el caso e informar y
convencer al paciente de que pérdidas no tan espectaculares, entre el 5% y el 10% del
peso inicial, ya reportan beneficios importantes para la salud, los cuales constituyen (o, al
40
menos, deberían constituir) en última instancia el objetivo final de la intervención. Hay
que insistir en aclarar que pérdidas moderadas están asociadas a cambios de estilo de
vida que se pueden mantener en el tiempo, mientras que pérdidas extraordinarias,
además de poder ser peligrosas desde el punto de vista de la salud, suelen requerir un
esfuerzo de cambio de hábitos tan elevados que terminan por abandonarse, con alto
riesgo de recuperación del peso. Puede ser recomendable, por tanto, proponer como
meta alcanzar un IMC de 24 o 25, correspondiente al límite superior del intervalo que se
considera «saludable» (véase la tabla 1.1). Habría que determinar a qué peso del
paciente corresponden dichos valores en función de sus características, si se desea
emplear dicho indicador (peso) en lugar del IMC, con el que la mayoría de los pacientes
suelen estar más familiarizados.
Es recomendable que terapeuta y paciente acuerden un objetivo general en la terapia,
que, además de incluir un valor numérico de referencia saludable (IMC, peso, perímetro
de la cintura...), vaya más allá, estableciendo un referente en sus hábitos de vida. Un
ejemplo de objetivo general podría ser: modificar los hábitos de alimentación y
actividad física hasta alcanzar patrones saludables para la edad, sexo y constitución
física del paciente que le ayuden a conseguir y mantener un IMC igual a 24.
Con respecto a la motivación para el cambio, el terapeuta debe ir valorándola a lo
largo de las conversaciones y entrevistas que mantenga con el paciente; si es necesario,
se intercalarán algunas preguntas específicas para poder hacerlo, como, por ejemplo, las
que Kushner y Roth (2005) recomiendan realizar:
— ¿En qué grado es importante para usted perder peso en este momento? Se le
solicita que responda en una escala de 0 (no es importante) a 10 (es muy
importante).
— ¿Qué esperanza tiene de perder peso en este momento? Se le solicita que responda
en una escala de 0 (ninguna esperanza) a 10 (mucha esperanza).
— ¿Qué implicaría para usted incrementar su esperanza en 2 o 3 puntos? En este caso
la respuesta es abierta, no dirigida.
5.2.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que
un caso concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula, tallímetro y cinta métrica.
— Si el caso lo requiere, se puede utilizar algún cuestionario de evaluación de la
motivación para el cambio, como la Escala de Evaluación de Cambio de Rhode
Island (URICA; McConnaughy et al., 1989).
— Gráfica de IMC/perímetro de la cintura y/o cuadro del estado corporal (véanse la
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figura 4.1 y la tabla 4.2).
— Tabla de objetivos y técnicas a emplear en la terapia, como la que se presenta en la
tabla 5.1
TABLA 5.1
Ejemplo de tabla para especificar objetivos y técnicas
Número de sesión
aproximado
Objetivos terapéuticos a
alcanzar
Técnicas a emplear para conseguir los
objetivos*
* Cada objetivo debe tener al menos una técnica asociada.
NOTA: Puede ocurrir que un objetivo requiera más de una técnica y/o que una misma técnica se emplee para
alcanzar más de un objetivo.
5.2.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales
puede desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
El paciente establece como prioritario un objetivo que el terapeuta considera
secundario.
Posibles soluciones
a) El terapeuta deberá analizar si el objetivo que propone el paciente es importante y,
si lo es, valorar su tratamiento temprano para incrementar así la motivación para el
cambio del paciente, al alcanzar una meta tan crucial para él. Por ejemplo, un
paciente puede considerar muy urgente mejorar sus habilidades sociales, pues echa
mucho de menos tener contacto con personas del otro sexo; el terapeuta podía
haber considerado este objetivo secundario y haberlo incluido en una fase última de
la terapia. Si tras la observación realizada por el paciente el terapeuta se da cuenta
de que el asunto es más importante de lo que había sospechado en un primer
momento, quizá pueda revaluar las prioridades y modificar el orden de consecución
de los objetivos.
b) Si el terapeuta considera que el objetivo propuesto no es importante o prioritario,
dado que hay otros claramente más relevantes, éste deberá volver a poner encima
42
de la mesa el análisis funcional y reflexionar junto al paciente acerca de la
implicación que poseen ciertas variables en el caso concreto, que pueden
comportarse como nucleares, así como sobre la existencia de determinadas
situaciones personales que deben afrontarse de manera prioritaria para conseguir
finalmente avanzar en el consenso en relación con la estructura temporal de la
terapia. Esta situación puede presentarse, por ejemplo, cuando un paciente
considera urgente poder apuntarse al equipo deportivo de la empresa, mientras que
el terapeuta puede estimar que dar ese paso podría ser contraproducente hasta no
alcanzar determinada condición física y/o seguridad emocional.
SITUACIÓN 2
El paciente quiere utilizar una estrategia terapéutica que le han recomendado fuera
del contexto terapéutico, por ejemplo, una determinada dieta o ciertas pastillas.
Posibles soluciones
a) Si el paciente está muy influido por informaciones tópicas sobre la pérdida fácil de
peso a obtener mediante dietas, pastillas, aparatos de gimnasia, etc., conviene
retomar la psicoeducación, incidiendo en el mecanismo que regula el peso corporal
y cómo se consiguen efectos positivos que perduren en el tiempo.
b) Pueden solicitarse al paciente «pruebas de realidad». Por ejemplo, se le puede pedir
que encuentre a dos o tres personas a quienes les haya sido útil la estrategia
sugerida y que, al menos durante un año, hayan conseguido mantener las pérdidas
de peso que pudieran haber conseguido. Es importante que las personas objeto de
comparación presenten una condición física y personal similar a la del paciente.
Una supermodelo no serviría, pues tiene acceso y/o puede permitirse otro tipo de
intervenciones «estéticas» debido a su profesión.
c) Si el paciente insiste en que por su cuenta va a seguir alguna estrategia paralela, no
incluida en el paquete terapéutico propuesto, se le propondrá suspender la terapia;
asimismo, se le indicará que, si lo desea, tras una posible experiencia infructuosa,
podrá regresar e iniciar (o continuar) la terapia mediante las estrategias consideradas
adecuadas por el terapeuta.
SITUACIÓN 3
El paciente por sus reiterados fracasos previos en la pérdida de peso muestra una
especial falta de motivación