TEMA 3 - Israel Mata Soto

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UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO
FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN
TEMA 2: Métodos diagnósticos
Alumna: 
María Lizeth Corrales Hernández
Profesor:
Dr. Jorge Eduardo Rodríguez Rentería
Fecha: 
20 de Agosto del 2021
AUDIOMETRÍA
DIAPASONES
Son instrumentos de acero o aleaciones de metales que al someterse a vibración, producen tonos puros. Exploran frecuencias graves y medias. Hay cinco diferentes tonos emitidos por los diapasones y oscilan entre 128 y 2 048. 
Su función principal es determinar, de manera sencilla y rápida, si la lesión que produce la sordera se encuentra en el oído medio o el interno.
Prueba de Webber: 
Se coloca el diapasón en vibración sobre la frente y se pregunta al paciente en cuál oído percibe el sonido más intenso. 
· En oídos con audición similar, el sonido no se lateraliza
· En hipoacusias de conducción: el sonido se lateraliza hacia el oído con peor audición.
· En hipoacusias sensoriales, el sonido lo hace hacia el mejor oído. 
Tonos utilizados en los diapasones de esta prueba son de 256 o 512.
Prueba de Schwabach 
Se basa en la diferencia del tiempo de percepción por vía ósea entre el sujeto en estudio y el normal. Se coloca primero el diapasón en vibración sobre la mastoides del paciente y se le pide que comunique el momento en que deje de percibir el sonido; cuando cesa de oírlo, se retira y el examinador lo apoya en su propia mastoides. Si el examinador tiene un oído normal, puede reconocer la audición del paciente al contar el número de segundos que continúa oyendo el sonido. 
· Si la audición es buena, el número de segundos es igual al del examinador o al normal del diapasón. 
· Cuando hay hipoacusia de conducción, el tiempo es mayor 
· En la hipoacusia sensorial es más corto 
Prueba de Rinne 
Esta prueba trata de establecer la diferencia del tiempo de audición en un mismo oído entre la vía ósea y la aérea. En lesiones conductivas se oye más tiempo el diapasón por la vía ósea y en lesiones sensoriales por la aérea. Primero se coloca el diapasón en la mastoides del paciente, tras indicarle que señale cuándo deja de percibirlo; en ese momento se aplica el instrumento por la vía aérea. 
· Si el oído es normal o hay una hipoacusia de percepción, se percibe todavía el diapasón por vía aérea, aunque haya dejado de hacerlo por la ósea. Esto se considera un Rinne positivo. 
· Si el diapasón no se oye por la vía aérea, se trata de un Rinne negativo, causado por una hipoacusia de conducción. 
Se sugiere usar en esta prueba los diapasones de 256, 512 y 1 024.
Prueba de Bornnier 
Consiste en cuantificar la audición por la vía ósea en puntos alejados del oído. Se utiliza el diapasón 256, que se apoya en diferentes puntos, como las vértebras cervicales, codo, rótula o clavícula. En hipoacusias conductivas, con buena reserva coclear, es posible percibir el tono en el oído. 
Prueba de Gelle
Se efectúa al colocar el diapasón en la mastoides y a continuación se aplica una pera de Politzer en el conducto y se administra presión. Si el sujeto señala que decrece la percepción del tono que se aplica por vía ósea, se dice que el Gelle es positivo; si perdura la audición como antes es negativo. Esta prueba puede indicar anquilosis a lo largo de la cadena osicular. 
Si la cadena se encuentra en condiciones normales, al ejercer la presión contra el tímpano aumenta la impedancia hasta el máximo y decrece por consiguiente la audición. 
AUDIOMETRÍA TONAL 
El audiómetro es un aparato eléctrico que emite sonidos puros de diferente tono con una intensidad constante. 
Audiograma por vía aérea
Metodología:
1. Colocar los auriculares sin comprimir demasiado el pabellón auricular. 
2. Comenzar a estudiar el tono en la frecuencia 1 000, al principio con una intensidad alta (40 a 50 dB) con el objeto de dar a conocer el sonido de que se trata; el paciente responde levantando la mano del mismo lado del oído que lo escucha, o bien presionando una perilla luminosa para tal fin. A continuación se aplica la intensidad mínima del audiómetro y se incrementa de forma gradual de cinco en cinco decibeles hasta que el sujeto perciba el sonido, de tal modo que se localiza el umbral mínimo. 
3. Se realiza lo mismo con las demás frecuencias. Se aconseja seguir una frecuencia ascendente hasta los 8 kHz y luego continuar en forma descendente a partir de la frecuencia de 500 Hz. 
4. Tomar primero la audición del oído que se refiere como el mejor en términos clínicos. 
Audiograma por vía ósea 
Se utiliza un vibrador sobre la mastoides o la frente. El uso de enmascaramiento (aplicación de ruido en el oído contralateral) se recomienda cuando el paciente refiere que oye el tono dirigido al oído no estudiado. Las frecuencias analizadas aquí fluctúan entre 250 y 4 000 Hz. La técnica es similar al audiograma por vía aérea.
Interpretación del audiograma 
Un audiograma ayuda a distinguir entre una lesión auditiva conductiva y una sensorineural. Las afecciones del oído externo y medio interieren con la curva para tonos aéreos y no con la conducción de tonos óseos. Las lesiones sensorineurales producen pérdidas o caídas tanto de los tonos aéreos como de los óseos. En consecuencia, las hipoacusias pueden clasiicarse como conductivas, sensorineurales y mixtas. 
Respecto de su intensidad, se dividen en: 
1. Superficiales (tonos de 20 a 40 dB).
2. Moderadas (tonos entre 40 y 60 dB).
3. Graves (tonos de 60 a 80 dB).
4. Profundas (tonos mayores de 80 dB) 
La capacidad para captar sonidos de muy altas frecuencias decrece en forma gradual con la edad; este proceso inicia a partir del tercer decenio de la vida. 
LOGOAUDIOMETRÍA 
Los tonos más importantes que entran en la formación de la palabra son de 500, 1 000 y 2 000 Hz. No es lo mismo oír que entender; la audiometría tonal, no establece la capacidad de comprensión del oído ante los fonemas. Existen dos tipos de medida logoaudiométrica:
1. Medida de sensibilidad (umbral de inteligibilidad): consiste en medir el nivel más bajo en que el paciente puede entender el habla (umbral de recepción al habla). 
En esta prueba se presentan al individuo palabras bisílabas a diferentes grados de intensidad, hasta localizar el umbral en el cual es capaz de responder en forma acertada el 50% de las palabras. Por lo general, este umbral está en las frecuencias de 500, 1 000 y 2000.
2. Medida de entendimiento: consiste en estudiar la forma en que discrimina el sujeto las palabras que se encuentran por encima de su umbral de recepción. 
Esta prueba se efectúa en una cámara sonoamortiguada; se le pide al paciente que repita las sílabas que oiga, incluso si cree que son incorrectas. Se emite un grupo de sílabas en cada intensidad, que se aumenta de 20 en 20 dB. Con el resultado de la exploración se elabora una gráfica, en la cual las abscisas corresponden a la intensidad en decibeles y las ordenadas al porcentaje de captación correcta. Se registra así una curva de inteligibilidad. Cuando existe una diferencia en la audición mayor a 30 dB entre ambos oídos se recomienda explorar el oído con mejor audición y enmascararlo en forma posterior al estudiar el oído más afectado. 
Interpretación de las curvas de inteligibilidad en la logoaudiometría
1. Curva normal de la logoaudiometría: tiene una forma de S itálica y cruza el nivel del 50% a 15 dB. Entre 40 y 50 dB, el oído normal es capaz de entender toda la lista de palabras emitidas en español. Si se aumenta la intensidad, se seguirá contestando al principio el 100% de las palabras durante algún tiempo. Después, la curva se satura y, a grandes intensidades (más de 100 dB), decae por la distorsión de la voz.
2. Curva en hipoacusia conductiva: la curva muestra una forma de S más vertical que la normal y más desplazada hacia la derecha. No existe discrepancia entre el umbral tonal y el logoaudiométrico. 
3. Hipoacusia sensorial: la curva varía según sea el grado de sordera, pero no llega al 100% de discriminación y cuando existe reclutamiento al aumentar la intensidad, la curva desciende. 
4. Hipoacusia mixta: la curva varía de acuerdo conlas lesiones del oído medio y el aparato de percepción. 
5. Hipoacusia neural: algunas lesiones del nervio auditivo pueden mostrar logoaudiometrías caracterizadas por la gran discrepancia entre el umbral tonal y el logoaudiométrico. 
En este caso, el porcentaje de captación es mínimo y se mantiene constante, cualquiera que sea la intensidad de exploración. 
En pacientes afásicos, autistas o con pérdida auditiva muy grave, el valor de la logoaudiometría es nulo.
ACUFENOMETRÍA 
La medición del acúfeno, definido éste como una sensación acústica anormal percibida en el oído, que se produce en el organismo y que tiene cierto grado de continuidad. Se puede medir con el audiómetro con la técnica siguiente:
1. Se realiza un barrido tonal y se registra la audiometría tonal común.
2. Se equipan las frecuencias; para ello se le indica al paciente que conteste cuando oiga un sonido parecido o igual al acúfeno.
3. Una vez equiparado el acúfeno con la frecuencia más semejante, se aumenta de forma gradual la intensidad hasta que el paciente señale que el sonido es igual al acúfeno escuchado. 
RECLUTAMIENTO
Es un fenómeno paradójico basado en la incapacidad de algunos oídos hipoacúsicos de percibir el sonido a intensidades normales, mientras que por arriba del umbral tienen capacidad para oír igual que el oído sano o aún mejor. Se lo considera característico de una lesión neuroepitelial. Se dispone de dos pruebas básicas para su valoración: 
1. Prueba de Fowler: requiere una diferencia de audición entre los dos oídos de al menos 30 dB. El método se basa en la comparación de la sensación de intensidad entre el oído sordo y el sano o menos hipoacúsico. Se elige una frecuencia mayor de 500 Hz y se le advierte al individuo que se aumentará la intensidad en el peor oído hasta que la percepción sea igual en los dos oídos. Una vez equilibrada la sensación de volumen, se comienza por incrementar 10 dB en el mejor oído y a continuación se aumenta la intensidad en el contralateral, hasta que el enfermo manifieste que oye igual en ambos oídos. 
2. Prueba SISI (short increment sensitivity index): se le pide al sujeto que trate de detectar pequeños cambios de intensidad (de un decibel) en un tono continuo aplicado a 20 dB por arriba del umbral durante 2 min. El oído con reclutamiento percibe más que el oído normal estos pequeños incrementos de intensidad; cuando la diferencia es mayor de 30% debe sospecharse una lesión coclear.
EMISIONES OTOACÚSTICAS
La cóclea es capaz de producir y recibir sonidos, a lo cual se denominó emisiones otoacústicas evocadas; éstas se producen en las células ciliadas externas y se miden en el conducto auditivo externo; se conocen tres tipos:
1. Espontáneas: sin necesidad de estímulo, no son de utilidad clínica y ocurren en un 35 a 50% de los oídos con audición normal.
2. Transitorias: son producidas por una estimulación de la cóclea, en frecuencias de 500 a 5 000.
3. Producto de distorsión: consisten en respuestas evocadas producidas por estimulación a través de dos tonos puros simultáneos de diferente frecuencia. Se presentan en el espectro de 500 a 8 000 Hz; de manera característica no aparecen en hipoacusias mayores de 30 dB.
Las hipoacusias de origen coclear superficiales a moderadas son resultado de una pérdida del sistema amplificador biomecánico y no de una reducción de la sensibilidad de las células sensoriales; estas emisiones son útiles en clínica para:
a) Detectar sordera en niños.
b) Diferenciar la alteración coclear de la retrococlear.
c) Valorar la enfermedad de Ménière o hidropesía.
d) Reconocer hipoacusia súbita o autoinmunitaria.
e) Vigilar ototoxicidad en la cóclea.
f) Valorar la audición en pacientes poco cooperadores.
g) Reconocer en fase temprana traumatismo acústico en músicos o personas expuestas a niveles altos de contaminación por ruido.
EMISIONES OTOACÚSTICAS TRANSITORIAS EVOCADAS 
Son una herramienta para valorar la audición en los recién nacidos, en virtud de su rapidez y bajo costo. Los individuos con lesiones retrococleares pueden presentar emisiones otoacústicas normales. Las emisiones otoacústicas evocadas comprenden desde los 0.8 kHz hasta los 5 kHz. 
La maduración estructural de las células ciliadas externas y el desarrollo de su inervación eferente inician en la región basal y media de la cóclea y progresan en forma apical; la maduración de las células ciliadas externas se completa en el ser humano a las 32 semanas de gestación.
AUDIOMETRÍA DE RESPUESTAS ELÉCTRICAS
ELECTROCOCLEOGRAFÍA 
La electrococleografía (ECOCHG) consiste en el registro de los potenciales cocleares. Se utiliza para el diagnóstico clínico de hipoacusias sensorineurales. La latencia del potencial de acción del nervio constituye uno de los factores más importantes en su registro.
Su registro se caracteriza por tres componentes: 
1. El registro de la microfónica coclear.
2. Los dos componentes del potencial de acción, el nervio auditivo NI, onda con cresta inferior seguido por NII, que es una onda de cresta superior.
La presencia o ausencia de estos potenciales microfónicos cocleares, junto con la prolongación de las latencias de las ondas I y II, orientan en la valoración topográica de una lesión especíica. La información obtenida por la ECOCHG es de ayuda para apoyar el diagnóstico y valorar el resultado del tratamiento en pacientes con enfermedad de Ménière. Asimismo, la ECOCHG ósea favorece la valoración de sujetos con hipoacusias mixtas y conductivas. 
RESPUESTAS AUDITIVAS DEL TALLO CEREBRAL 
Las respuestas auditivas del tallo cerebral (RATC) proporcionan una medida objetiva de la función auditiva del sujeto. El electrodo positivo se aplica en el vértex, el negativo sobre la mastoides del oído en estudio, y la tierra en la mastoides contralateral. Los impulsos pasan a un preampliicador y de ahí a una computadora. En los primeros 10 mseg se detectan siete ondas; entre 10 y 50 mseg, aparecen las ondas de componentes medios o de latencia intermedia, y en más de 50 mseg se registran las ondas de componente tardío o respuestas lentas.
Origen de las ondas de RATC 
· Onda I. Nervio coclear. 
· Onda II. Núcleo coclear 
· Onda III. Complejo olivar superior. 
· Onda IV. Núcleo ventral del lemnisco lateral. 
· Onda V. Colículo inferior. 
· Onda VI. Cuerpo geniculado medial. 
· Onda VII. Se desconoce. En ocasiones se fusionan las ondas IV y V.
Estudio de RATC 
El estudio de RATC es útil en los siguientes casos: 
· Niños con retardo en el habla.
· Parálisis cerebral.
· Lesiones centrales. 
· Neurinoma del acústico.
· Auxiliar en el diagnóstico de esclerosis múltiple.
· Confirmación de la presencia de muerte cerebral.
Para la determinación del grado de pérdida auditiva, el umbral de la onda V es el mejor indicador. En lesiones centrales y periféricas, la latencia de la onda V puede verse prolongada y su amplitud disminuida. 
El tiempo de intervalo entre las ondas I y V se utiliza para separar las lesiones centrales de las periféricas. En lesiones cocleares hay un periodo I a V corto; lesiones retrococleares: periodo I a V prolongado; lesiones del tallo cerebral con prolongación de I a V: insuiciencia vascular, enfermedades desmielinizantes, masas ocupativas. En forma genérica, el neurinoma del acústico prolonga la latencia de la onda V más de 0.4 mseg, en comparación con la latencia de la onda contralateral. Por otro lado, la combinación de una audiometría para tonos puros normal o cercana a lo normal, con RATC anormales, indica lesión retrococlear.
Medidas aproximadas de las latencias de las ondas de RATC: onda I: 1.6 mseg/desviación estándar (DE) 0.1; onda II: 2.6 mseg/DE 0.3; onda III: 3.8 mseg/DE 0.1; onda V: 5.8 mseg/DE 0.3; periodo I–V: 4.2 mseg/DE 0.3. El umbral de latencia de la onda V disminuye con la edad. Las ondas III, IV y V no se encuentran bien diferenciadas en neonatos y lactantes y alcanzan un patrón maduro alrededor de los dos años. Esta reducción de la latencia de la onda V se debe a una progresiva mielinización. También se ha observado que si la latencia de la onda I es normal, y elresto de las ondas muestra un patrón anormal, debe sospecharse una lesión neurológica. Si todas las ondas presentan una latencia prolongada, es posible un problema periférico. 
RESPUESTAS DE LATENCIA MEDIA
Cuatro ondas positivas (Po, Pa, Pb, Pc) y tres negativas (Na, Nb, Nc). Pa es la onda más consistente de las RLM. Con esta prueba se pueden medir los umbrales auditivos tanto en adultos como en niños. 
POTENCIALES MIOGÉNICOS EVOCADOS VESTIBULARES 
Los estímulos sonoros son capaces de producir respuestas sobre el músculo esternocleidomastoideo. Es probable que esto tenga un origen vestibular a nivel sacular ya que dichas respuestas desaparecen después de la sección del nervio vestibular.
IMPEDANCIOMETRÍA
APLICACIONES DE LA IMPEDANCIOMETRÍA 
Aplicaciones de la impedanciometría: 
A. Medición de la impedanciometría absoluta (de escaso valor clínico, en virtud de la variación y amplitud de los límites normales).
B. Timpanometría: 
1. Estudio de la cadena osicular.
2. Enfermedad tubaria.
3. Otitis medias (serosas, adhesivas, timpanoesclerosis).
4. Alteraciones en el tímpano (perforación timpánica, tímpanos cicatrizales).
C. Estudio del relejo estapedial:
1. Audiometría objetiva en niños.
2. Audiometría en simuladores.
3. Diagnóstico topográico de la hipoacusia neurosensorial.
4. Estudio del reclutamiento.
5. Prueba de adaptación del relejo estapedial (lesiones retrococleares).
TIMPANOMETRÍA 
Estudia las variaciones de la impedancia al modificar las presiones en el conducto auditivo externo. Diferentes tipos de lesiones en el oído medio modifican la forma del timpanograma. Para obtener una curva de impanometría se determinan de forma consecutiva las adaptabilidades (desplazamiento de la membrana timpánica al aplicar determinadas presiones) a +200, +50, 0, –50, -100 y –200 mm. Las respuestas obtenidas se unen en la gráfica de Brooks para obtener así el trazo. No hay peligro de que el tímpano se perfore con presiones de –400 mm, ya que tímpanos muy delgados o con lesiones cicatrizales toleran presiones de 3 000 a 5 000 mm. Existen cuatro tipos de curvas:
· Grupo I o tipo A. Significa que la presión aérea del oído medio es igual a la presión atmosférica. Tiene dos variantes: el tipo As tiene una adaptabilidad reducida debido a la rigidez de la cadena osicular (p. ej., anquilosis estapediovestibular); el tipo Ad posee una adaptabilidad aumentada y releja discontinuidad de la cadena osicular o tímpanos con lesiones cicatrizales. 
· Grupo II o tipo C. el punto máximo de la curva se halla desplazado hacia la zona de las presiones negativas. 
· Grupo III o tipo B. El punto máximo de la curva desaparece y se transforma en una meseta desplazada hacia la zona de las presiones negativas. Se identifica en casos de secreción en la caja timpánica.
· Grupo IV. Su trazado es casi horizontal; se observa en casos de otitis adhesivas y perforaciones timpánicas. 
REFLEJO ESTAPEDIAL 
El relejo estapedial (RE) aparece a intensidades de 70 a 80 dB por encima del umbral de audición del oído estimulado. La vía del reflejo acústico ipsolateral es la porción ventral del núcleo coclear y la porción media del núcleo motor facial. La vía del reflejo acústico contralateral se proyecta por el complejo olivar superior, fascículo longitudinal medio y pedúnculo cerebral con conexiones contralaterales con los núcleos de los pares craneales V, VI y VII. Los umbrales del RE aumentan con la ingestión de barbitúricos y alcohol. 
Aplicaciones clínicas del relejo estapedial 
a) Estudio del nervio facial. La desaparición o conservación del relejo estapedial contribuye en la valoración topográica de la lesión que causa la parálisis facial. El relejo estapedial puede detectar lesiones en etapa temprana o, por el contrario, el comienzo de la recuperación funcional del nervio. 
b) Presencia de reclutamiento. Existe reclutamiento si la diferencia entre el umbral del relejo y el umbral de audición es menor de 60 dB en el oído estimulado; esto sugiere lesión coclear. 
c) Prueba de adaptación del relejo estapedial. Se considera anormal cuando la amplitud de la respuesta del relejo disminuye a la mitad o más en cinco segundos, al aplicar un tono continuo de 500 o 1 000 Hz, 10 dB por arriba del umbral del relejo acústico. Su presencia sugiere lesión retrococlear. Porcentaje de sensibilidad: 90 a 95%. 
d) Prueba de latencia del relejo estapedial. el promedio de la latencia absoluta del relejo es de 95 mseg, con desviación promedio de 24.5 mseg. La diferencia de latencia interaural es de 14.7 mseg, con una desviación promedio de 11.4 mseg. Por lo tanto, valores de 144 mseg (latencia absoluta) o 36 mseg (diferencia de latencia interaural) se consideran anormales y provocan lesiones retrococleares. 
PREGUNTA: 
¿Cuál de los siguientes es una situación de utilidad para la medición de emisiones otoacústicas?
a) Detectar sordera en niños.
b) Detectar otitis media aguda
c) Detectar hipoacusia conductiva
d) Diagnosticar otitis externa maligna
Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello, Jesús Ramón Escajadillo. Página 29.