Terminología de auditoría médica

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Terminología 
Beneficiario- usuario- afiliado: 
De acuerdo con la definición de la Superintendencia de Servicios de Salud “Son 
todos aquellos ciudadanos comprendidos en el Sistema Nacional del Seguro de 
Salud a través de sus agentes: obras sociales, mutuales inscriptas y otras 
entidades adheridas al sistema.” 
En la Ley 23660/23661 menciona cómo se conforman los grupos de beneficiarios 
y requisitos que se deben dar para que sean contemplados. 
FSR (Fondo Solidario de Redistribución): Este fondo agrupa dinero para 
cumplir su propósito principal que es financiar los gastos de prestaciones de alta 
complejidad, denominados APBI 
APBI Alto Precio Baja Incidencia. Es una terminología utilizada para considerar 
casos también denominados catastróficos por el alto precio que tienen las 
prestaciones médico- asistenciales. 
Convenio de triangulación: se entiende al contrato celebrado entre prepaga- 
Obras sociales, con el propósito de derivar aportes, y poder acceder a Recupero 
SUR, a través de los distintos financiadores. 
Obras Sociales: son las comprendidas en la resolución 23660/23661. Se 
contemplan las obras sociales sindicales y obras sociales de dirección. 
Monto facturado: es el importe de la factura que se confecciona para cada 
legajo, independientemente del monto de resolución. 
Paciente: persona que utiliza una prestación, es denominado así, al momento 
de encontrarse en algún prestador. Al momento de encontrarse en el financiador 
será afiliado o cualquier sinónimo de la palabra. 
Financiador: se denomina de esta manera a las Obras Sociales (OOSS), 
Empresas de Medicina Prepaga (EMP), todos aquellos que financian las 
prestaciones de terceros. 
Agentes de Seguro de Salud: de acuerdo con la Ley 23660/23661 son todos 
aquellos encuadrados en dicha Ley. 
ABM (Alta- Bajas- Modificaciones): es un área que se ocupa de tener los 
padrones actualizados, por tal motivo dado que SUR debe cotejar la afiliación, 
en caso de haber algún tipo de anomalía debe contactarse con el sector para 
compartir y ver las posibles soluciones. Dentro de los parámetros, dado que 
quien tiene contacto real es la obra social con la Superintendencia. En otras 
organizaciones se llama Afiliaciones, Operaciones, pero son sinónimos. 
Debito: Aquello que el prestador presento ante el financiador y este último no 
abono, por diversos motivos. También denominado descuento. 
Consentimiento Informado (CI): es un documento legal, en donde el 
profesional tratante del asociado explica de forma clara, concisa y de fácil 
comprensión, los pros y contra de tratamientos, de toma de medicamentos, de 
procedimientos quirúrgicos. Para que la persona conozca los pormenores de lo 
que se va a desarrollar. 
Protocolo quirúrgico (PQ): también denominado hoja quirúrgica, protocolo 
operatorio, foja de cirugía. Es un elemento fundamental de la Historia Clínica de 
los pacientes asistidos en servicios quirúrgicos, y su función primordial es la de 
servir como elemento de comunicación con todos los integrantes de Salud 
responsables de la atención de pacientes tanto de aquellos involucrados durante 
la internación como en la posterior atención ambulatoria o domiciliaria. Su lectura 
debe permitir el conocimiento acabado del procedimiento quirúrgico 
desarrollado, así como de los hallazgos, táctico adaptado y técnicas 
desplegadas, eventuales dificultades, accidentes y/o complicaciones. 
Epicrisis: es un documento que el medico confecciona en el momento del alta, 
donde resume los aspectos más relevantes de la enfermedad que curso el 
paciente. Muchas veces esta información se utiliza a modo de cierre de una 
internación u hospitalización, aunque también sirve para iniciar la etapa de 
seguimiento. Entre los datos que debe contener la epicrisis, se encuentran el 
diagnostico principal, los antecedentes del paciente, los procedimientos llevados 
a cabo por los médicos y si los hubo, las complicaciones que se registraron. 
Prescripción: es documento en donde el profesional médico indica tratamientos, 
medicamentos o procedimientos al paciente. 
Auditor Medico: Es aquel profesional médico que presta servicios al financiador, 
para controlar documentación, para la atención de afiliados en la Organización, 
entre otras tareas. 
Stickers: es un documento que avala la entrega y utilización de material en 
pacientes/ asociados. 
Troqueles: en una caja de medicamentos se encuentra un área troquelada con 
información del medicamento, nombre comercial, genérica dosis, etc. es lo que 
el farmacéutico destroquela para poder facturar al financiador. De acuerdo a las 
últimas resoluciones de ANMAT inherente a trazabilidad, muchos medicamentos 
no requieren troquel en la facturación. 
Remito: documento que certifica la real recepción de material o medicamentos 
al asociado. Debe estar firmado, aclarado con documento de identidad. 
Codificación: en los casos en donde el paciente es portador de HIV (Virus 
Inmunodeficiencia Humana), por la ley de protección de datos su identidad debe 
estar resguarda, por lo que los pedidos de medicación, como estudios vinculados 
a la patología deben estar codificados de acuerdo a parámetros preestablecidos. 
Patología: diagnostico al cual arribo o sospecha el médico tratante de su 
paciente. 
Requerimientos: ítems que se necesitan, en el caso de SUR para poder armar 
el legajo y recuperar el gasto incurrido del asociado en prestaciones médicas. 
Tutelaje: Mecanismo que obliga a los financiadores a presentar los expedientes 
en primera instancia ante la Subgerencia Estratégica de la Superintendencia de 
Servicios de Salud. 
Planilla: documento que consta de datos personales del paciente, como datos 
de la prestación brindada- otorgada. 
Superintendencia de Servicios de Salud (SSS): órgano de contralor para los 
financiadores encuadrados en la Ley 23660/23661 y la Ley de EMP 
Droguería: Establecimiento que interviene en el proceso de entrega de un 
medicamento, y se encuentra entre el Laboratorio y la Farmacia generalmente, 
su función es ser el nexo no elaborador del producto, tiene contratos con diversos 
financiadores y debe contar con las habilitaciones pertinente para ejercer su 
función. 
Laboratorio: establecimiento elaborador de medicamentos, quien determina 
productos a desarrollar, alta inversión en marketing en salud, grandes márgenes 
de rentabilidad por producto, responsable de presentar los dossiers ante 
ANMAT. 
Farmacia: establecimiento que tiene relación entre la droguería, financiador y 
paciente (cliente) para entregar y certificar el cierre de la trazabilidad de los 
productos expendidos. Debe contar con un farmacéutico, que cumplen rol de 
director técnico en algunas oportunidades. 
Gerenciadora: empresa que brinda un servicio, por lo general a OOSS, en 
donde la Obra Social le comparte su padrón, y la empresa se ocupa de darle 
servicios, cobertura como si fuera la Obra Social, pero ante la SSSalud la 
responsabilidad es del agente de salud. 
Receta: documento donde consta la medicación indicada por profesional médico 
a paciente. La misma debe contener información personal del paciente, como 
datos del medicamento, firmada, sellada y con fecha de pedido, también debe 
contener diagnóstico médico. 
Medicamento genérico: de acuerdo con las normas vigentes los pedidos de 
medicamentos deben estar confeccionados por genérico y NO marca comercial. 
Medicamento Marca Comercial: es cuando el medicamento no está 
identificado por genérico, sino por la marca del producto. 
Auditoria Medica: En organizaciones dentro de su estructura organizacional es 
el sector que se ocupa de las autorizaciones de prácticas, medicamentos, 
intervenciones quirúrgicas, entre otras tareas. 
Estudios clínicos: información que certifica, valida un diagnostico en muchos 
casos, y en el caso de SUR, solicitan los mismos como fundamentación 
terapéutica. 
Estudios epidemiológicos: o también denominadosestudios de investigación 
médica son el conjunto de actividades intelectuales y experimentales realizadas 
de modo sistemática con el objeto de generar conocimientos sobre las causas 
que originan las enfermedades humanas. 
Permiten establecer la relación entre las causas de la enfermedad y la influencia 
de estas sobre el surgimiento de la enfermedad. 
 
Obras Sociales Provinciales: Este tipo de Obras Sociales no se encuadran 
dentro de la Ley 23660/23661, tienen sus propias Leyes y encuadres de 
cobertura, podemos mencionar IOMA, PAMI, Poder Judicial, etc.