VISIÓN APUNTES - Isabella Reyes

Vista previa del material en texto

CASO CLÍNICO DE SISTEMA NERVIOSO: VISIÓN
Paciente masculino de 20 años, consulta para control de agudeza visual que se realiza anualmente, por antecedente de hipermetropía corregida con lentes que usa desde hace 10 años, a la interrogación refiere cefaleas de moderada intensidad, de evolución 4 meses que cede con acetaminofén, que ha tenido que aumentar la dosis en el último mes (500 mg tres veces al día)
Examen físico: 
· Pesa 75 kg
· Part 120/70
· FC 80 lat/min
· FR 16/min
Inspección ocular:
· Globos oculares de aspecto normal
· No epifora
· No xeroftalmia
· Pupilas isocóricas normo reactivas a la luz
· Boca húmeda de aspecto normal
· Dentadura completa en buen estado
· Cuello de aspecto normal
· Palpación normal
Tórax:
· Auscultación cardiaca ruidos normo fonéticos
· Auscultación pulmonar buena
· Ventilación sin ruidos sobreagregados
· Musculoesquelético normal
· Buena potencia muscular
· Neurológico sin mareos sin vértigo
· Marcha atáxica no presenta dismetría
Antecedentes familiares:
Madre y 2 hermanas con glaucoma
Conducta: se remite a optómetra para corrección de lentes, y a neurología por cefalea progresiva de intensidad
Neurólogo ordena TAC de silla turca con contraste, reporta
Se tomaron cortes axiales y coronales de alta resolución que muestra una masa quística de 1.9 cm de diámetro mayor, dependiente de la glándula hipófisis, la cual ensancha en forma importante a la silla turca, y erosiona el piso de esta al igual que el dorso. Igualmente, la masa en menor proporción protruye y ocupa parcialmente la cisterna supra celar. Dicha imagen quística presenta paredes gruesas.
Impresión: cambios compatibles con macro-adenoma de tipo quístico de la hipófisis.
REFLEXIÓN DE LA LUZ
La reflexión es el fenómeno por el cual la luz al llegar a una superficie de separación entre dos medios es devuelta al primer medio cambiando de dirección.
1
REFRACCIÓN DE LA LUZ
Es el cambio de velocidad y de ángulo de la luz al atravesar una superficie con ángulo (no perpendicular, porque una superficie perpendicular no permitiría un cambio de ángulo, solo de velocidad si los índices en los diferentes medios son diferentes). El ojo posee 4 superficies de refracción, cada una con índices diferentes. La córnea cuenta con un mayor índice de refracción que las otras capas del ojo, luego le sigue el cristalino que cuando se encuentra abombado le gana, pero no siempre está así, de hecho, cuando está relajado se encuentra plano.
1. La separación entre el aire y la córnea
2. La separación entre la cara posterior de la córnea y el humor acuoso
3. La separación entre el humor acuoso y la cara anterior del cristalino
4. La separación entre la cara posterior del cristalino y el humor vítreo.
Si aplicamos esto con lentes, una lente convexa (o lente convergente) cambiará el ángulo de incidencia de los rayos de luz, provocando una convergencia o unión de estos en un punto focal. Si se usa un lente cóncavo (lente divergente) ocurre lo contrario y los rayos de luz se separarán.
Entonces la zona donde se unen todos los rayos luminosos se llama punto focal y la distancia focal es la distancia existente desde ese punto hasta el lente desde donde proviene la luz.
Poder dióptrico: es el poder de refracción de un lente. El poder de refracción es directamente proporcional a la curvatura de una lente y cuánto más amplia sea la desviación de los rayos, mayor será el poder de refracción. Además, mientras mayor sea el poder de refracción, el punto focal se encontrará más cerca y podremos ver objetos más cercanos.
Nota: en lentes convexos la dioptría se mide positivamente debido a la convergencia de los rayos en el punto focal, pero en lentes cóncavos se hace negativamente y no se puede medir en función de la distancia focal porque los rayos son separados, pero se puede medir si dispersa los rayos en la misma proporción que un lente convexo
· Los rayos de luz caen en la mácula, en la fóvea de la retina donde hay más receptores de conos (de visión diurna y para la visión de los colores). Los bastones sirven para la función nocturna. 
· Cuánto más amplia sea la desviación de los rayos luminosos por una lente, mayor es su poder dióptrico. 
· Algo muy importante es la acomodación del cristalino por su poder dióptrico (poder de refracción de un sistema óptico, a mayor poder se enfocan objetos más cercanos), que le permite aumentar o aplanarse dependiendo de los estímulos y señales nerviosas del encéfalo. Además, la córnea aporta 2/3 del poder dióptrico ocular.
¿CÓMO ENFOCAMOS O VEMOS BIEN?
1. El mecanismo de acomodación del cristalino consiste en cómo el cristalino cambia de una convexidad a otra. El cristalino constituye esto al ser capaz de cambiar su convexidad desde ser plano (objeto lejano) hasta ponerse abombado (objeto cerca, ojo en reposo) dependiendo de donde se encuentre el objeto. Cuando se aplana por la tensión, lo puede hacer por unos 70 ligamentos suspensorios o zónula que lo fija desde el cristalino hacia los procesos de los músculos ciliares.
La presbicia es la pérdida gradual de la capacidad de los ojos para enfocar objetos cercanos. Es una parte natural y a veces molesta del envejecimiento. Ocurre debido a que el cristalino se engruesa y pierde su elasticidad así que ya no se acomoda tanto para que la persona vea bien, la dioptría va disminuyendo hasta llegar a 0 en los 70 años.
2. La acción del músculo ciliar es importante puesto que al contraerse se relajan los ligamentos que aplanan al cristalino así que este se abombará para ver objetos de cerca. 
Este músculo ciliar está regulado parasimpáticamente por señales emitidas desde el núcleo del PC III, esto provoca la contracción del músculo ciliar y por ende la relajación del cristalino con el aumento de su grosor y del poder dióptrico, enfocando objetos cercanos.
3. Hay otras fibras como las radiales y circulares (hacen parte del iris). La contracción de las fibras radiales aumentará el tamaño de la pupila (midriasis) y la contracción de las fibras circulares contraerán la pupila (miosis).
· En un estado de adrenalina se estimulan las fibras radiales, provocando la midriasis o dilatación de la pupila (SNS)
· La acetilcolina estimula las fibras circulares y producen miosis o contracción de la pupila (SNP). Un anticolinérgico inhibirá la acción de la acetilcolina y causará la dilatación del ojo.
Iris: incrementa la cantidad de luz que llega a los ojos en una situación oscura y disminuirla durante el día. El grado de luz que penetra en los ojos es proporcional al área pupilar. Es un musculo liso constituido por fibras radiales (inervadas simpáticamente) y circulares (parasimpático).
Pupila: espacio entre el músculo iris, el cual controla su tamaño por midriasis (dilatación o aumento del tamaño de la pupila, lo normal es hasta 6 mm, puede llegar hasta 8 mm) o miosis (Contracción o disminución de la pupila, lo normal es hasta 3 mm). Cambia su tamaño para permitir la nitidez de las imágenes según el grado de luz. Se relaciona con la profundidad de foco donde pese a que se cambie el lugar de la retina ya sea hacia delante o hacia atrás, la luz seguirá concentrándose correctamente en ese rango de cambio observando una imagen nítida, gracias a la cantidad de luz que pase (el caso del ojo de arriba, al de abajo si se le cambia el lugar de la retina comenzará a ver borroso), la profundidad de foco será mayor en tanto disminuya bastante la pupila para que pase menos luz. 
4. Convergencia de los ojos: se da por acción muscular gracias a la actividad nerviosa, en donde ambos ojos se moverán hacia cierta dirección para observar el objeto deseado, moviéndose en función del objeto. 
RETINA
Es la capa sensible a la luz que contiene conos (encargados de la luz diurna y de los colores) y los bastones (detecta luz tenue, nocturna y colores blanco y negro). Hay varias capas de células nerviosas que terminan en el nervio óptico y concurre así:
1. La luz pasa por la córnea, humor acuoso, pupila, cristalino, humor vítreo hasta la retina en el interior del ojo.
2. Llega a las células ganglionares.3. Recorre las capas plexiformes interna, nuclear interna, plexiforme externa y nuclear externa.
4. Llega a la capa de los conos y bastones.
Tenemos la capa más externa del globo ocular que es la capa pigmentaria de la retina, que cuenta con un pigmento negro que evita la reflexión lumínica en toda la esfera del globo ocular, así como en una cámara donde sus fuelles son negros para que no se refleje la luz. Después la señal va al revés.
5. Las señales de los conos y bastones hacen sinapsis con las células bipolares.
6. Las c. bipolares conectan con las ganglionares.
7. Los axones de las células ganglionares constituyen al nervio óptico.
DESPUÉS CONTINÚA ASÍ...
VIAS VISUALES
Es una señal neuronal que termina generando la percepción de una imagen. Comienza desde la retina, continúa con el nervio óptico, el quiasma óptico, el tracto óptico, el cuerpo geniculado lateral del tálamo en el diencéfalo, la radiación óptica y la corteza visual del lóbulo occipital. 
Primero las imágenes se observarán en la retina de cada ojo según su campo visual. En esta imagen se aprecia el campo visual de cada ojo. Existe una retina nasal (medial) y temporal (lateral) en cada ojo, de tal manera que lo que se encuentre en el campo visual derecho, se observará en la retina temporal izquierda y retina nasal derecha, así como el campo visual izquierdo se verá en la retina nasal izquierda y retina temporal derecha.
Luego señales visuales viajan desde la retina por medio de los nervios ópticos hasta llegar al quiasma óptico donde hay un cruzamiento de algunas fibras hacia el lado contrario, en el recorrido se llega al tracto óptico donde se encuentran las fibras que cruzaron desde el otro lado y las que permanecieron en la misma dirección. Luego esas fibras hacen sinapsis en el núcleo geniculado lateral y se dirigen a la radiación óptica para llegar a la corteza visual primaria en la cisura calcarina.
Es una vía de tipo aferente, con un recorrido desde la retina hasta la corteza visual del lóbulo occipital. En este punto, las señales relacionadas con la forma, posición tridimensional y movimiento se dirigen hacia las porciones superiores del lóbulo occipital y posterior de la parietal, mientras que los detalles visuales y de color van hacia la porción anteroventral del lóbulo occipital y ventral del temporal.
Glosario
1. Hipermetropía: es un error de refracción que hace que los objetos cercanos se vean borrosos. Las personas que lo padecen tienen problemas para ver cosas de cerca, fatiga ocular y dolores de cabeza constantes especialmente al leer. Se debe a la presencia de un globo ocular demasiado corto o un sistema de lentes demasiado débil con problemas en el cristalino. Esta condición es normal en los niños pequeños y generalmente disminuye con la edad
Como se puede ver en la imagen, aquí el sistema de lentes relajado no desvía lo suficiente los rayos de luz paralelos para que lleguen enfocados al momento de llegar a la retina, sino detrás de ella. (la luz se enfoca detrás de la retina y no en ella). Necesita lentes convexos 
2. Epifora: lagrimeo persistente debido a un exceso de lágrima que cae por la mejilla desde el borde palpebral de manera pasiva por obstrucción de los canales de evacuación.
3. Xeroftalmia: o también llamada queratoconjuntivitis seca es un problema de sequedad excesiva o poca lubricación en la conjuntiva y córnea por un lagrimeo insuficiente o de mala calidad, produciendo escozor y molestias. (el paciente no presenta esto)
4. Isocórico: pupilas de un mismo tamaño, lo opuesto a pupilas anisocóricas.
5. Marcha atáxica: tipo de marcha o caminar similar a la que se tiene en un barco en movimiento por pérdida de sensibilidad propioceptiva con dificultad para mantener el equilibrio. 
6. Glaucoma: enfermedad ocular en la que aumenta la presión intraocular a un nivel patológico, subiendo de 60 hasta 70 mmHg. Una presión por encima de 25 o 30 mmHg provocan la pérdida de la visión si se mantiene por in tiempo prolongado, causando ceguera por horas o días. Cuando se aumenta la presión, los axones del nervio óptico quedan comprimidos en su u salida del globo ocular, lo que bloquea el flujo axónico del citoplasma del citoplasma desde los somas neuronales situados en la retina hacia las fibras del nervio óptico hacia el cerebro, por lo tanto, hay una falta de nutrición de las fibras lo que produce su muerte. Básicamente la alta presión ocular no permite una correcta nutrición de las fibras nerviosas de los nervios ópticos, no hay un flujo desde los somas neuronales de la retina hasta las fibras del nervio óptico que van al cerebro. Esta alta presión se debe a un bloqueo en los espacios trabeculares hacia el conducto de Schlemm donde sale el líquido, así que el líquido no drena.
7. Macro adenoma: Un macro adenoma es un tumor que generalmente se desarrolla en la hipófisis, un órgano del tamaño de un guisante detrás de los ojos. La mayoría de las veces no es cancerosa.
Hay dos tipos de macro adenomas hipofisarios:
1. No funcionales, que no secretan hormonas.
2. Funcionales, que secretan hormonas, entre ellas:
· Corticotropina u hormona adrenocorticotrópica (ACTH), una hormona que regula la cortisona y el sistema de respuesta al estrés
· Vasopresina u hormona antidiurética (ADH), una hormona que ayuda al cuerpo a retener agua y a contraer los vasos sanguíneos
· Somatotropina u hormona del crecimiento humano (HGH), una hormona que estimula el crecimiento de las células
· Lutropina u hormona luteinizante/folitropina u hormona estimulante del folículo, hormonas que regulan el sistema reproductor femenino
· Prolactina, una hormona que estimula la lactancia (producción de leche) y regula el sistema reproductor
· Tirotropina u hormona estimulante de la tiroides (TSH), una hormona que puede afectar el metabolismo
PREGUNTAS PROBLEMA
2.1 ¿Cuál es la relación que existe con las cefaleas y la hipermetropía?
En la hipermetropía no corregida, el paciente fuerza constantemente su vista para lograr observar o enfocar objetos cercanos, en especial cuando lee, usa su celular o trabaja, relacionado con la astenopia (fatiga visual, esfuerzo ocular excesivo que se manifiesta con cefaleas intensas, dolor alrededor de ojos y visión doble), esto debido al error de refracción en su globo ocular que tiene un menor tamaño o es corto, provocando que los rayos de luz no llegan enfocados en la retina sino atrás de ella. Las cefaleas de origen ocular se localizan en la órbita, la frente o la sien, y suelen aparecer después de un trabajo visual prolongado. En la hipermetropía y el astigmatismo, la cefalea se produce por contracción sostenida de la musculatura extraocular. En la uveítis y el glaucoma se invoca el aumento de la presión intraocular como causa de la cefalea.
2.2 ¿Cómo se corrige la hipermetropía?
Una persona con hipermetropía, con un sistema de lentes muy débil y que se le dificulte la acomodación del cristalino, su visión anómala se va a corregir con el uso de un lente convexo. 
Aquí se aplica el principio de la convergencia de los rayos con una lente convexa, lo que ayudará a que estos enfoquen en la retina y no detrás de ella, lo opuesto a lo que se necesita en una miopía donde el globo es más grande y la luz enfoca delante de la retina, por lo que se usa un lente cóncavo.
2.3 ¿Cómo repercute la masa quística encontrada en el TAC de la silla turca con las cefaleas o la hipermetropía del paciente?
En muchos casos este tipo de tumores pueden realizar una compresión mecánica del nervio óptico provocando una disminución de la agudeza visual. No obstante, los problemas visuales del paciente son por la hipermetropía ya mencionada y corregida. Se ha discutido la posibilidad de que la cefalea sea producto de la compresión vascular o tracción del quiasma óptico secundario a la masa tumoral (evidenciada en la resonancia magnética) o a la producción hormonal (especialmente de prolactina u hormona de crecimiento), aunque clínicamente estas hormonas no tengan una repercusión importante.
2.4¿Cómo interrogaría al paciente y con qué estudios lo confirmaría?
¿Dónde se encuentra el predominio del dolor de cabeza?
¿Cómo está viendo?
Debido a que se trata de un microadenoma hipofisiario se debe evaluar si este es funcionante o no, por lo que se le aplica el perfil hormonal hipofisiario. Se debe descartar la presencia de lesiones vasculares o isquémicas, junto con hemorragias subaracnoideas, hematoma subdural, eventos embólicos, entre otros. 
Se debe hacer una valoración de las estructuras adyacentes: el nervio óptico (con la tabla de Snellen o un manual para la visión cercana), carótidas y seno cavernoso