FORMATO SOLICITUD PARA BENEFICIADOS - Sandro Flores

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SOLICITUD HOJA DE RUTA 
 
FECHA 
 
 
 
 N° 
 DÍA MES AÑO 
1. Identificación del Usuario o Conductor del servicio o lote (*Campos Obligatorios) 
Apellidos completos* Nombres completos* 
DNI/CE* 
 Teléfono 
(Fijo/Celular)* 
 
Correo Electrónico* 
 
 
Dirección* 
 
 
Departamento* 
 
 
Provincia* 
 
 
Distrito* 
 
 2. Identificación del Solicitante o Apoderado (*Campos Obligatorios) 
Apellidos completos* Nombres completos* 
DNI/CE* 
 Teléfono 
(Fijo/Celular)* 
 
Correo 
Electrónico* 
 
 
Dirección* 
 
 
Departamento* 
 
 
Provincia* 
 
 
Distrito* 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIRMA 
3. Motivo de la solicitud (marque la opción correspondiente) 
 
□ Verificación de la condición de beneficiado. 
 
□ Pago de la devolución por haber cancelado el préstamo. 
 
□ Apelación al oficio sobre la condición de beneficiado. 
 
□ En desacuerdo con la condición de beneficiado. 
 
□ No soy beneficiado, se trata de un caso de homonimia. 
 
□ Otros. Especificar: 
 
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4. Fundamento de la solicitud