diagnostico de edema _bf4165554dc9ebb6776336ea56d026da - Daniela Cano (3)

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Medicine. 2011;10(79):5379-82 5379
Volemia corporal
Se define como agua corporal total el porcentaje de peso que 
es agua. Ese porcentaje varía según la edad y el sexo y dismi-
nuye desde la infancia hasta la etapa de adulto, siendo mayor 
en la mujer. Para un varón adulto, el porcentaje es del 60%. 
La volemia corporal se distribuye entre el espacio intracelu-
lar y extracelular, separada por la membrana celular. El trán-
sito de agua entre ambos espacios depende de la osmolaridad 
(concentración de glucosa, urea y especialmente sodio). 
El agua en el espacio extracelular se distribuye en dife-
rentes compartimentos, sobre todo intersticial y vascular. 
Ambos compartimentos están separados por la pared vascu-
lar, recubierta por el endotelio. Esta pared controla el tránsi-
to de moléculas según tamaño y carga eléctrica. El tránsito 
de agua entre ambos espacios está regulado por la ley de 
Starling. Las fuerzas que favorecen la salida de líquido desde 
el espacio vascular al intersticial son la presión hidrostática 
intravascular y la oncótica intersticial, mientras que actúan 
en sentido contrario la hidrostática intersticial y la oncótica 
intravascular. La presión hidrostática depende de la volemia 
y la capacidad de almacenaje del espacio correspondiente. 
En el espacio vascular la volemia se corresponde con el volu-
men de sangre, mientras que la capacidad de almacenaje de-
penderá del territorio vascular (arterial, capilar o venoso). La 
presión oncótica viene determinada por la concentración de 
proteínas, especialmente de la albúmina. La albúmina tiene 
69.000 Kda de peso molecular y carga negativa. Mantiene 
una presión oncótica dentro del espacio vascular y es nula en 
el espacio intersticial1.
Etiología del edema
El incremento del sodio en el espacio extracelular provoca la 
salida de agua del intracelular y la deshidratación celular. 
En cambio, cuando la concentración de sodio y la osmolari-
dad se reducen en el espacio extracelular se produce un edema 
celular. Este edema celular es sistémico debido a que se debe a 
cambios en la concentración de sodio y en la osmolaridad.
El edema habitualmente se asocia a una retención de 
agua en el espacio intersticial (fig. 1). La salida de agua hacia 
ese espacio se produce por un incremento de la presión hi-
drostática y un descenso de la presión oncótica intravascula-
res. El incremento de la presión hidrostática se produce por 
un aumento de la volemia vascular o dificultad para el retor-
no venoso (mientras que la presión oncótica disminuye por 
un descenso de los niveles de proteínas. El incremento de la 
volemia vascular se asocia a retención hidrosalina, como su-
cede en la insuficiencia cardíaca o renal, gestante, ingesta de 
medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, 
calcio antagonistas o vasodilatadores periféricos como el mi-
noxidil) o aporte intravenoso excesivo de fluidos2,3. La difi-
cultad para el retorno venoso puede ser por un problema 
periférico (trombosis o compresión venosa) o central (au-
mento de la precarga o incremento de la presión intraabdo-
minal). El descenso de la albúmina sérica se produce por 
consumo, falta de síntesis o pérdida. La vida media de la al-
búmina se reduce en estados inflamatorios, con un aumento 
de la permeabilidad capilar que favorece su salida hacia el 
espacio intersticial. La desnutrición y la insuficiencia hepáti-
ca ocasionan menor producción de albúmina. El síndrome 
nefrótico y las enteropatías asociadas a malabsorción deter-
minan la pérdida de proteínas4.
Valoración del edema
La valoración del edema empieza por la historia clínica, eva-
luando el momento de aparición, intensidad y evolución, lo-
calización y factores que lo modifican (tabla 1). 
Después se debe realizar un examen físico en el que se 
estudie el aspecto del edema y la presencia de signos que 
permitan valorar su origen, como cambios inflamatorios o 
presencia de insuficiencia venosa o linfática. Para ello se pal-
pa el edema para determinar su dureza (posibilidad de dejar 
fóvea), intensidad (extensión) y localización (periférico o en 
zonas de decúbito). Se exploran las posibles lesiones de la 
piel (eritema o erosiones), el sistema venoso (existencia de 
cordón flebítico o varices), así como la presencia de adeno-
patías que puedan comprometer el retorno linfático. Tam-
bién se buscan signos que adviertan de la existencia de otros 
problemas, como anomalías en la repleción venosa periférica 
(relleno venoso) o central (ingurgitación yugular), en la aus-
cultación cardíaca (presencia de tercer ruido), pulmonar 
(crepitantes húmedos en la auscultación, hipoventilación en 
bases) o palpación abdominal (hepatomegalia, ascitis). 
En los estudios analíticos se estudia la presencia de altera-
ciones del metabolismo proteico (proteínas, albúmina), esta-
do inflamatorio (proteína C reactiva), activación de la fibri-
nólisis (dímero D), función cardíaca (factor natriurético 
[BNP]), renal (creatinina) y hepática (enzimas hepáticas). 
Se valora el ionograma, así como un estudio básico de la ori-
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de los edemas
F.J. Lavilla Royo
Servicio de Nefrología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
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ENFERMEDADES DEL SiSTEMA NEFRoURiNARio
el organismo o aparece en varias localizaciones, el local se 
localiza en una zona determinada bien en relación con la 
causa que lo produce o por la influencia de otros factores 
como la gravedad. El edema aparece simétrico cuando afecta 
a dos extremidades con la misma intensidad, o asimétrico si 
afecta a una extremidad más que a la otra5.
Edema agudo
Se corresponde con un edema de aparición reciente (menos 
de 72 horas). Si es sistémico o afecta a varias localizaciones, 
se debe descartar un proceso inflamatorio agudo, una sobre-
carga hidrosalina iatrogénica o bien una insuficiencia cardía-
ca o renal aguda. Ese edema es simétrico y suele estar influi-
do por la gravedad salvo cuando existe un estado inflamatorio. 
Cuando es asimétrico y afecta a una extremidad, se debe des-
na. Se estudia el manejo de agua libre (evaluación del aclara-
miento de agua libre, densidad en la orina) o electrolitos 
(excreción fraccional de sodio) si se advierten cambios en la 
natremia o se sospecha un edema celular. Las pruebas de ima-
gen permiten estudiar problemas de retorno venoso (ecogra-
fía venosa), función cardíaca (ecocardiograma) o presencia de 
ascitis (ecografía abdominal). Para el estudio de la circula-
ción linfática se recurre a la linfografía.
Diagnóstico diferencial del edema
Se diferencia entre el edema agudo o crónico, sistémico o 
local (simétrico o no dependiendo de si afecta a una o dos 
extremidades) (fig. 2). El edema agudo surge en horas o me-
nos de una semana, mientras que el edema crónico aparece 
durante meses (más de seis). El edema sistémico afecta a todo 
Fig. 1. Fisiopatología del edema.
OSM: osmolaridad; PHI: presión hidrostática intersticial; PHIV: presión hidrostática intravascular; POI: presión oncótica intersticial; POIV: presión oncótica intravascular; SRIS: síndrome de 
respuesta inflamatoria sistémica.
Fármacos
Mixedema
Estados inflamatorios
Aumento 
de la permeabilidad 
capilar
POIPHI
PHIVPOIV
SRIS, sepsis, 
Reacciones alérgicas
Hipoproteinemia Sobrecarga vascularDificultades 
en el retorno
Estados inflamatorios
Síndrome nefrótico
Enteropatías
Insuficiencia hepática
Preclampsia
Desnutrición
Hiponatremia
Aumento de agua libre
OSM
Intracelular Extracelular
Vascular
Intersticial
Incremento 
precarga
Problemas
anatómicos
Insuficiencia
venosa
Compresión
venosa
Insuficiencia
cardíaca
Balances positivos
Sodio
Embarazo
FármacosSobrecarga
iatrogenia
Insuficiencia
renal
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL 
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PRoToCoLo DiAgNóSTiCo DE LoS EDEMAS
sión extrínseca, o en elcaso de un edema linfático con una 
interrupción de dicha circulación (compresión o interrup-
ción quirúrgica)6.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. •• Cho S, Atwood JE. Peripheral edema. Am J Med. 2002;113: 580-6.
✔2. • Bekheirnia MR, Schrier RW. Pathophysiology of water and so-
dium retention: edematous states with normal kidney function. 
Curr Op Pharmacol. 2006;6:202-7.
✔3. Chaney E, Shaw A. Pathophysiology of fluid retention in heart failure. 
Contrib Nephrol. 2010:46-53.
✔4. Koomans HA. Pathophysiology of oedema in idiopathic nephrotic syn-
drome. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:30-2.
✔5. •• Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, Ebell MH. Approach to leg 
edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med. 2006;19:148-60. 
✔6. •• Rockson SG. Lymphedema. Am J Med. 2001;110(4):288-95. 
cartar un problema de retorno venoso por trombosis aguda 
o compresión extrínseca (hematoma).
Edema crónico
Cuando afecta a varias localizaciones y se modifica con la 
gravedad, debe descartarse la hipoproteinemia u otras altera-
ciones como el hipotiroidismo. Si el edema no se modifica 
fácilmente por la gravedad, y aparece en una mujer, obliga a 
valorar un edema cíclico o perimenstrual. Si se afectan ambas 
extremidades inferiores y viene también influido por la gra-
vedad, se debe descartar un edema asociado a insuficiencia 
cardíaca, renal o hepática. Si el edema permanece en ambas 
extremidades inferiores sin que cambie notoriamente con la 
posición, hay que valorar un problema de retorno venoso o 
linfático que en el caso de las extremidades inferiores se pue-
de relacionar con una patología abdominal o pélvica, posi-
blemente por ocupación y compresión. Si el edema es asimé-
trico y afecta a una extremidad, la dificultad del retorno 
venoso se relacionará con una trombosis venosa o compre-
TABLA 1
Perfil clínico del paciente con edemas
Edema en la insuficiencia cardíaca, hepática y renal
Es un edema hidrostático, blando, con fóvea que se modifica con la posición. Se relaciona con retención hidrosalina, teniendo una evolución paralela a la del fallo de cada órgano. En 
estos casos existen signos de repleción venosa aumentada. El perfil clínico es el del paciente con antecedentes de factores de riesgo como hipertensión arterial, metabolopatías o 
eventos cardiovasculares, hepatopatía o nefropatía
Edema por un problema en el retorno venoso
Es hidrostático y localizado en la zona de drenaje uni o bilateral, dependiendo de la localización del obstáculo. Se modifica más difícilmente por cambios en la posición, aunque puede 
disminuirse con maniobras de compresión. Se asocia a signos clínicos locales por un aumento de la repleción venosa con o sin cambios inflamatorios agudos o crónicos tróficos. Aparece 
en pacientes con factores de riesgo para padecer trombosis venosas (encamamiento, estados procoagulantes, deshidratación) o ya afectados por una insuficiencia venosa crónica
Edema del paciente hipoproteico
Es un edema también hidrostático, que se modifica con la posición, blando y compresible. Se asocia a una extravasación hidrostática, advirtiéndose signos de relleno venoso disminuido. 
Se encuentra en pacientes con procesos crónicos graves que provocan una desnutrición o con trastornos renales y digestivos asociados a pérdida de proteínas
Edema inflamatorio o asociado a una disfunción endotelial
Es un edema hidrostático pero relacionado con un incremento de la permeabilidad capilar y una exudación que provoca un edema poco modificable por la posición. Este edema es 
sistémico y duro, asociado a signos de una repleción venosa insuficiente. Aparece en pacientes con procesos inflamatorios agudos como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 
y sepsis, o relacionados con una disfunción endotelial como la preclampsia en gestantes
Edema relacionado con un manejo inadecuado de agua libre
Es un edema celular, difuso y no modificable con la posición. No se asocia a cambios en la repleción venosa y su evolución es variable. Es un edema difícil de advertir, aunque se asocia a 
cambios en el peso corporal
Edema linfático
Es un edema ocasionado por un problema en el retorno linfático. Aparece dependiendo de la localización del problema. Es un edema duro y con cambios en la piel, exudativo. El perfil del 
paciente es fácil de determinar si se ha producido una intervención asociada a una extirpación de parte del sistema linfático (neoplasia de mama)
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ENFERMEDADES DEL SiSTEMA NEFRoURiNARio
Trombosis venosa
Hipercoagulabilidad
Encamamiento
Deshidratación
Fármacos
Local
Afecta a una 
extremidad
Estasis venoso Problemas 
locales
Lesiones 
in�amatorias 
Traumatismos
Disfunción endotelial 
con/sin estados 
inflamatorios
Preclampsia Síndrome de respuesta 
inflamatoria. Sepsis
Insu�ciencia cardíaca 
renal o hepática
Iatrogenia
Hipoproteinemia Retención 
hidrosalina
Sobrecarga
hidrosalina
No afecta a una 
extremidad
Difuso Ortostático
No afecta a una o 
dos extremidades
Difuso Ortostático
Disfunción
endotelial
Fármacos
Retención 
hidrosalina
Insu�ciencia 
cardíaca, renal o 
hepática 
Embarazo 
Fármacos 
Embarazo
Hipoproteinemia
Síndrome 
nefrótico, 
enteropatías, 
malabsortivas, 
desnutrición 
Retención 
de agua
Trastornos, 
manejo agua libre
Compresión 
venosa 
extrínseca
Hematomas 
Neoplasias
Edema 
linfático
Neoplasias, 
cirugía
Estasis 
venoso
Trombosis o 
insu�ciencia 
venosa
Sistémico
Agudo
Local Sistémico
Crónico
Fig. 2. Diagnóstico diferencial del edema.
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