02 Signos y Síntomas Generales

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Signos y Síntomas Generales
Dolor, Fiebre, Disnea, Cianosis, Edema, Ictericia, Astenia, Peso y Marcha
Dolor
· Sufrimiento
· Analgesia: ausencia de dolor
· Alodinia: dolor frente a estímulos generalmente no dolorosos
· Hiperalgesia: sensibilidad aumentada frente a un estímulo de dolor
· Hipoalgesia: sensibilidad disminuida frente a un estímulo de dolor
· Hiperestesia: sensibilidad aumentada frente a un estímulo no doloroso
· Hipoestesia: sensibilidad disminuida frente a un estímulo no doloroso
· Hiperpatia: aparición de dolor frente estímulos no dolorosos repetitivos
· Disestesia: sensación anormal desagradable, que no es dolor
El dolor puede ser:
· Somático: por estimulo de receptores, corto, preciso. (pinchazo, corte, golpe, térmico)
· Visceral: irradiado, latente, prolongado, isquemia, inflamación 
· Neuropático: lesión en vía nerviosa periferia o centrales, sin estimulo externo, permanente o intermitente, variada intensidad o duración, sin lesión tisular (analgésicos AINES no hacen efecto) 
· Psicogénico: sin origen estructural, fugases, afectan la calidad de vida, funcional, cefaleas o dolores abdominales esporádicas
El instrumento semiológico más importante es el interrogatorio (anamnesis) y palpación
Una correcta anamnesis permitirá establecer la relación del dolor con otros síntomas que constituirán el cuadro clínico.
El interrogatorio puede sistematizarse de la siguiente manera: Antigüedad, Localización, Irradiación, Carácter, Intensidad y Atenuación.
A.L.I.C.I.A:
· A = Antigüedad
· L = Localización
· I = Irradiación
· C= Carácter
· I = Intensidad
· A = Atenuación / Agravación
Antigüedad: agudo, recurrente, o crónico; intermitente o continuo; de mayor o menor intensidad; de instalación súbita o progresiva.
Localización: Preciso o difuso.
Irradiación o propagación: Circunscripto en su punto de origen, o extenderse a regiones distantes.
Carácter: Lancinante; Urente o Quemante; Constrictivo u Opresivo; Transfixiante; Sordo; Exquisito; Fulgurante; Desgarrante: Terebrante o Taladrante; Pulsátil (inflamación, aneurisma de aorta abd); Cólico; Gravitativo.
Intensidad: “Escala nominal”, “escala visual análoga”
Atenuación o agravación: factores que acentúan o alivian el dolor.
Fiebre
La temperatura corporal es el resultado del equilibrio de dos variantes:
· Termogénesis: es la producción de energía en forma de calor por parte de los tejidos vivos
· La pérdida del calor al ambiente a través de piel y pulmones.
Si la temperatura desciende se aumenta la producción de calor por el tono muscular y se atenúa su pérdida por disminución de la sudoración y vasoconstricción, por calofríos también
Temperatura normal: 36,8 ± 0,4 °C; la rectal es 0,3 superior y la oral 0,6
Fiebre: Es un reactante de fase aguda. Se define como la elevación regulada de la Temperatura Corporal por encima de los valores normales debida a la reprogramación de los centros termorreguladores hipotalámicos.
Es una respuesta normal del cerebro, estereotipada, mediada por citocinas y prostaglandinas, inflamación infecciosa o no
Pirógenos Exógenos: producidos en un foco infeccioso y estimulan la síntesis, liberación, circulación (monocitos, neutrófilos, LT, céls endoteliales activadas) de proteínas proinflamatorias las citocinas. Las citocinas producen fiebre (pirógenos endógenos).
Esas citocinas se comunican con el sistema inmune y SNC, atraviesan la barrera hematoencefálica, son reconocidas por las células endoteliales del órgano vasculosum de la lámina terminalis (OVLT) (capilares que rodean centros termorreguladores hipotalámicos) >> inducen por la expresión de la enzima ciclooxigenasa 2, la producción de prostaglandinas
Las prostaglandinas generalmente son indetectables en el cerebro, pero en la fiebre están elevadas en el hipotálamo y en el 3° ventrículo
Las prostaglandinas estimulan las células gliales que liberan AMPc >> que determina que las neuronas del termostato hipotalámico, por disminución de la activación de las neuronas preópticas sensibles al calor y la excitación de las neuronas sensibles al frío, estimulen mecanismos de termogénesis y regulen la temperatura corporal a un nivel más elevado que el normal
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Algunos microorganismos pueden ser inhibidos directamente por la fiebre, y otros se hacen más susceptibles al poder bactericida del suero y antimicrobianos
La fiebre mejora la función inmunológica, incrementa la síntesis de anticuerpos, aumenta la activación de LT, función de neutrófilos y metabolismo oxidativo de macrófagos
Las NK y LT deterioran la fiebre
Hipotermia: Temperatura corporal central menor a 35º C, causado por exposición a bajas temperaturas ambientales, enfermedad o abuso de drogas.
Hiperpirexia: es la fiebre muy elevada.
Hipertermia: Es la elevación de la Temperatura corporal, no es sinónimo de fiebre. Producción excesiva de calor, disminuye la disipación de calor y se pierde la regulación central.
Se produce por un fracaso de los mecanismos periféricos para mantener la temperatura normal determinada por el hipotálamo
La anamnesis detecta eventos previos a la elevación de la temperatura como: exposición al calor ambiental excesivo, producción exagerada de calor corporal por actividad física intensa o uso de drogas
Piel caliente y seca o fracaso de antipiréticos, más el alto índice de sospecha, orientan al médico en el diagnóstico de hipertermia
Raramente la fiebre y la hipertermia pueden coexistir en un mismo paciente
Frecuencia Cardiaca: Mayoritariamente aumento de la FC; disociación esfigmotérmica (bradicardia + fiebre)
Frecuencia Respiratoria: Taquipnea.
Neurológicos: Somnolencia, Astenia, Hiporexia, Trastornos del sensorio.
Otros: Artralgias, Mialgias, Escalofríos (castañeteos y temblor), Sed. 
Clasificación según Forma de Presentación:
· Aguda
· Prolongada: dura más de 15 días
· Fiebre de origen desconocido (FOD): posee una duración de por lo menos 3 semanas, y que luego de haber evaluado y estudiado al paciente internado por más de una semana, no se llega a un diagnostico etiológico 
· Fiebre en paciente inmunocomprometido.
Según la forma de la curva térmica se puede clasificar como:
1. Fiebre Continua o Sostenida: no presenta variaciones mayores a 0,6 por dia
2. Fiebre Remitente: no baja a los valores normales durante cada día de fiebre
3. Fiebre Intermitente o Séptica o Héctica: elevaciones térmicas que vuelven a los valores normales durante cada día de fiebre (en enfermedades bacterianas, abscesos, TBC militar y linfomas)
4. Fiebre Recurrente: aparece después de uno o más días de apirexia, puede ser continuo, intermitente o remitente (fiebre en dromedario, fiebre del Pel Ebstein)
5. Fiebre Ondulante
6. Fiebre “en silla de montar”
7. Fiebre Inversa
8. Fiebre Periódica: intervalos fijos y predecibles
9. Fiebre Catamenial
10. Fiebre de Origen Indeterminado
Etiologías:
· Enfermedades infecciosas, inflamatorias, traumáticas, metabólicas agudas, vasculares, hematopoyéticas, endocrinas, genéticas y tumorales
· En un paciente inmunocompetente generalmente es por una enfermedad infecciosa común, como infecciones de las vías aéreas superiores (resfrío común, gripe, faringitis), de la piel y partes blandas, de las vías urinarias o neumonía.
Síntomas sistémicos de fiebre: quebrantamiento del estado general, debilidad, anorexia, artralgias y mialgias (lumbalgias, dolores musculares producidos por los niveles periféricos elevados de prostaglandinas), cefalea, fotofobia y dolor al mover los ojos
Si la temperatura se eleva bruscamente pueden aparecer sudoración, rubor facial y escalofríos
La fiebre produce un aumento de 10 latidos en la frecuencia del pulmón por cada temperatura que supere los 37°C
Fiebre bradicardia relativa: fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, por fármacos y brucelosis
Taquicardia relativa: fiebres no infecciosas o con infecciones por toxinas
La fiebre es un reactante de fase aguda >> eleva la eritrosedimentación, anemia de los trastornos crónicos, neutrofilia y positividad de la proteína C reactiva (marcadores inespecíficos de la enfermedad)
Fiebre aguda (<15 días deduración) en el enfermo inmunocompetente:
· Enfermedad común (mayoría de las veces)
· La magnitud de la fiebre expresa la intensidad de la inflamación producida por la noxa, tiende a ser más alta en picos vespertinos
· Infrecuente observas > 40°C
Fiebre de origen desconocido:
· Temperatura minina de 38,3 y duración de la enfermedad (mayor o igual a 3 semanas)
· La presencia de fiebre durante 15 días es suficiente para diagnóstico de FOD
· Etiologías: infecciones, neoplasias (fiebre paraneoplásica por tumores, IL6 elevada), enfermedad del colágeno y otras patologías
· FOD clásica: colección purulenta (absceso) en una ubicación anatómica que da pocos síntomas y signos (oculta en abdomen, tórax o columna vertebral)
· FOD nosocomial: igual o mayor a 38,3, en pacientes internados que no tenían una infección presente o en periodo de incubación a su ingreso, o que no se establece diagnostico etiológico después de los cultivos (sangre y orina) durante menos de 2 días. Infección intravascular, fiebre por fármacos, y enfermedad tromboembólica venosa
· FOD neutropénica: mayor o igual a 38,3, recuente de neutrófilos menor o igual a 500 x mm3 o en riesgo de disminución por debajo de este nivel en 1 o 2 días
· FOD asociada con HIV: fiebre que dura más de 4 semanas en el paciente ambulatorio o más de 3 días en el internado, aparece en etapa avanzada de inmunosupresión, causa infecciosa o por linfoma y fármacos
Fiebre en un paciente inmunocomprometido:
· Infección mortal, difícil de diagnosticar
Disnea
Es la sensación de falta de aire, es un síntoma subjetivo
La Disnea puede producirse en ausencia de enfermedad, ante enfermedades psicógenas o en presencia de distintas enfermedades. Patológico cuando se presenta e reposo o en individuos entrenados, ante el ejercicio moderado
Fisiopatología: 
· Los sensores del trabajo respiratorio (del estiramiento de la pequeña vía aérea, receptores de gases irritantes, del intersticio y de la pared torácica) contribuyen a generar la sensación de disnea cuando se incrementa la fuerza requerida para distender los pulmones
· Los husos musculares son mediadores de la sensación de disnea, se si produce un alineamiento inapropiado de los nervios de los husos que perciben tensión en relación con la longitud del músculo
Etiología:
· Aumento de Requerimientos Ventilatorios: en actividad física intensa, con aptitud cardiovascular esta sobrepasada (por sedentarismo), para los pacientes con enfermedad cardiopulmonar crónica el sedentarismo es común (disnea consecutiva). Disnea de descondicionamiento (respiración pesada por fatiga). Afecciones pulmonares con hiperventilación producen disnea
La enfermedad pulmonar >> hipoxemia >> quimiorreceptores (centrales y periféricos) >> centro respiratorio >> aumenta ventilación pulmonar (frecuencia y profundidad) y el trabajo respiratorio
Hipercapnia por hipoventilación alveolar = hipoxemia y acidosis metabólica
Anemia, hipotensión y shock >> disnea con disminución del transporte de O2
· Aumento de Esfuerzo necesario para superar resistencia de la vía aérea: ante una estenosis, alteraciones en la V/Q, aumenta el gradiente alveolarterial de O2 >> hipoxemia, aumenta el estímulo espiratorio y alcalosis respiratoria
· Aumento del Esfuerzo necesario para distender el pulmón y/o caja torácica y Deterioro Neuromuscular: hipoventilación global restrictiva con incremento el trabajo respiratorio por el aumento de la resistencia elástica toracopulmonares o disminución de la potencia de los músculos respiratorios menos afectados o sanos; altera V/Q, disminuye la distensibilidad, el volumen pulmonar y la capacidad vital
Disnea por insuficiencia cardiaca: disminuye la distensibilidad pulmonar, la dificultad del VI de manejar el volumen sanguíneo produce un aumento retrogrado de la presión en la AI y en el lecho capilar pulmonar >> transuda liquido al espacio intersticial y disminuye la distensibilidad pulmonar > estimula los receptores J yuxtacapilares en el espacio intersticial alveolar >> disnea. Aumenta también la resistencia en las vías respiratorias por el líquido que compromete la luz de la pequeña vía aérea y aumenta la resistencia (asma cardiaca) >> disminuye el gasto cardiaco, disminuye la perfusión de los músculos respiratorios y produce fatiga muscular
· Alteraciones Psicológicas que modifican el umbral de percepción consciente: ansiedad >> hiperventilación >> hipocapnia y alcalosis respiratoria >> hipocalcemia y disminuye el flujo sanguíneo cerebral
 
Disnea Aguda 
Con un tiempo de evolución que varía desde minutos a horas. Causas:
· Ansiedad/hiperventilación
· Asma bronquial
· Traumatismo torácico
· Embolia pulmonar
· Neumotórax
· Edema agudo del pulmón cardiogénico y asma cardíaca
· Edema agudo del pulmón no cardiogénico o distrés respiratorio
· Obstrucción por cuerpo extraño
Disnea Crónica 
Evolución de semanas a meses. Causas:
· Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
· Insuficiencia cardíaca crónica
· Enfermedad intersticial pulmonar
· Obesidad
· Enfermedades neuromusculares
· Anemia
· Ansiedad 
Puede ser disnea de reposo o esfuerzo
Disnea de esfuerzo: manifestación más temprana y frecuente de la insuficiencia cardiaca izquierda, puede ser por enfermedades pulmonares (EPOC), anemia, obesidad, ascitis o alteraciones de la caja torácica
Disnea de reposo: edema pulmonar, TEP y neumotórax. Cuando es sin disnea de esfuerzo puede ser funcional o psicógeno
DIAGNÓSTICO 
Ante el paciente con Disnea, deberemos obtener información de la anamnesis y del Examen Físico.
Ver antecedentes familiares y personales, hábitos (tabaquismo) y antecedentes laborales, patológicos (asma bronquial, diabetes, síndrome metabólico) y quirúrgicos (recientes o no, si es disnea aguda puede ser embolia pulmonar)
En EPOC (bronquitis crónica y enfisema) es importante antecedente de tabaquismo y criterios de bronquitis crónica (expectoración y tos productiva matinales durante 3 meses en los últimos 2 años)
Se pregunta el modo de presentación: gradual y progresivo o brusco. La de comienzo gradual es frecuente en EPOC, donde hay reagudización en el proceso de disnea solapad. Ante una disnea brusca se piensa en neumotórax espontáneo (más aún si se trata de un paciente enfisematoso o asmático), crisis de asma, neumopatía infecciosa aguda, embolia de pulmón o insuficiencia cardiaca aguda o crónica
Ortopnea: disnea cuando recién adopta la posición decúbito supino (acostado en la cama), es un signo de gravedad de la insuficiencia cardiaca izquierda con ventrículo derecho competente; o por debilidad o parálisis diafragmática en enfermedades neuromusculares, EPOC y asma
Disnea Paroxística nocturna: disnea que despierta el paciente y lo obliga a levantarse o sentarse para respirar, característica en enfermedad cardiaca avanzada, eleva la presión capilar pulmonar. A la noche se redistribuyen los flujos y aumenta el volumen sanguíneo intratorácico que genera congestión pulmonar, requiere varias horas
Trepopnea: decúbito lateral, debido enfermedades unilaterales del tórax que deterioran la relación V/Q en un determinado decúbito, con un gran derrame pleural (el paciente se acuesta sobre el derrame)
Platipnea: disnea al ponerse de pie y que cede en decúbito dorsal, se asocia con ortodesoxia (hipoxemia arterial en posición de pie que mejora en el decúbito) y se presenta en algunos casos de mixoma de la aurícula izquierda o en el síndrome hepatopulmonar del paciente cirrótico 
Tos seca con disnea: asma, bronquitis obstructiva, pleuritis, embolia de pulmón, tuberculosis e ICI
Tos productiva en bronquitis crónica (expectoración) y bronquiectasias
La expectoración se debe a un aumento patológico de la secreción bronquial por encima de 100 ml de 24 horas, puede ser en forma de un pequeño esputo perlado como en asma bronquial o abundante en bronquiectasias o absceso de pulmón donde puede ser amarillo verdoso o contener sangre (hemoptoico)
El color amarillo casi siempre significa infección bronquial, excepto en los casos causados por eosinófilos que contienen esputo como en asma bronquialEn la insuficiencia cardiaca aguda (edema agudo del pulmón) la expectoración es serosa, rosada en un paciente disneico y ortopneico
Hemoptisis puede ser por: cáncer de pulmón, bronquiectasias, tuberculosis, neumonía, abscesos pulmonares, estenosis mitral, insuficiencia ventricular izquierda, embolia e infarto pulmonar, hemorragia pulmonar o alveolar en granulomatosis de Wegener y lupus 
Dolor torácico: cardiopatía sistémica
Dolor pleural: inflamación de la pleura parietal y no varía con los movimientos del tronco ni con la compresión torácica; respiración superficial (hipopnea) evita dolor, + taquipnea y sensación de disnea
Sibilancias: asma bronquial (sibilancias generalizadas), asma cardiaca en insuficiencia VI
Cianosis
· Es la coloración azulada de piel y mucosas.
· Existe un trastorno del transporte de oxígeno, ya sea en su captación pulmonar, en la función de la hemoglobina o en la distribución a nivel periférico.
· Habitualmente es debido a la hipoxemia, cuando la cc absoluta de Hb reducida es de 5 g/dl
· Efecto Bohr: el aumento de CO2 o disminución del pH modifican la curva de disociación de la oxiHb, reducen la afinidad
· El corazón bombea 70 ml de sangre por cada latido o 5000 ml por minuto >> gasto o volumen minuto cardíaco
Ley de Poiseuille: el flujo sanguíneo y la velocidad circulatoria depende de la viscosidad sanguínea y si el flujo es laminar o turbulento.
La viscosidad sanguínea depende del valor del hematocrito y aumenta con hematocritos superiores a 48%
Signos de cianosis crónica: poliglobulina por consecuencia de la hipoxia crónica; acropaquia o dedos en palillo de tambor (clubbing, agrandamiento selectivo de las extremidades de los dedos, en cianosis centrales, donde hay liberación de factores de crecimiento, como el factor inducible por hipoxia o HIF que estimula proliferación celular y crecimiento tisular)
Pacientes con cianosis tienen trastornos de la coagulación por disminución de plaquetas y factores de la coagulación, la posibilidad de embolias cerebrales es mayor en los casos de defectos septales congénitos
La coloración azulada también es presentada en argiria por deposito cutáneo de sales de plata en pacientes que ingieren de manera prolongada medicamentos que las contienen, la coloración no desaparece.
La cianosis es el promedio de la instauración arterial y venosa. En condiciones normales la insaturación arterial con una saturación del 97% es de 0,45 g/dl y la venosa con saturación del 75% es de 3,75 g/dl. El promedio de la suma de estos dos es igual a 2,10 g/dl de Hb reducida, la cianosis aparece cuando este valor duplica
Cianosis central es universal, se observa mejor en los labios, regiones nasales, lengua y mucosa bucal (+ sublingual), aumenta la Hb reducida en A y V
Cianosis Periférica: Hb reducida aumentada en V, predominantemente en regiones acrales, manos y pies, dedos, lechos ungueales, piel en regiones rotulianas y tobillos; no afecta mucosas, mejora con el calor o masaje, no está acompañada de acropaquia y no se modifica con adm de O2
Cianosis Mixta: aumenta mucho Hb reducida en A y V, son centrales vinculadas con la existencia de cortocircuitos cardíacos o pulmonares de derecha a izquierda que provocan la entrada de sangre venosa al sector arterial, se asocian tbm a insuficiencia cardiaca y cardiopatías congénitas 
Cianosis diferencial: compromete los miembros inferiores, pero nos los superiores ni la cara; en el conducto arterioso persistente que ha invertido el cortocircuito por el desarrollo de hipertensión pulmonar grave, la sangre insaturada se deriva por la aorta descendente
 
En cardiopatías congénita se desarrolla cianosis por el pasaje de sangre venosa al sector arterial por el cortocircuito de derecha a izquierda en el corazón
Metahemoglobinas: por oxidación de Fe2+ de la Hb a Fe3+ por efectos oxidantes (nitritos y nitratos). La metaHb tiene alta afinidad por O2, no cede en los tejidos, provoca hipoxia tisular grave, con una cc mayor a 50% es incompatible con la vida. Produce una coloración tipo cianosis, en una cc de 0,5-1 g/dl
Hb anormales: alta afinidad por el O2, desplazan la curva de disociación de oxiHb a la izquierda y disminuyen la sesión de O2 a los tejidos, provoca poliglobulia secundaria, el Hto puede aumentar más de 55% y aparece cianosis periférica por mayor viscosidad sanguínea y la mayor cc de Hb conlleva una mayor cc absoluta (>5g) de Hb reducida; se favorece la aclimatación a la altura
Cuando se aumenta la masa globular como poliglobulia y policitemia están acompañadas de cianosis central o mixta; poliglobulia es causada por hipoxemia consecutiva a enfermedades pulmonares. 
La policitemia vera es un trastorno mieloproliferativo provocado por la expansión de clones de stem cells asociadas con anomalías cromosómicas como trisomía 8, donde la céls proliferan independiente de la eritropoyetina, el aumento de la masa globular aumenta la cc de Hb (17-20 g/dl), aumenta la viscosidad, disminuye el flujo a la mitad y aumenta la extracción de O2 
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Diagnostico Semiológico 
Anamnesis: El interrogatorio estará dirigido a la búsqueda de antecedentes de enfermedades broncopulmonares (cianosis central) y cardiacas (periférica o mixta), ingesta de nitratos, a los síntomas concomitantes, tiempo de evolución de la cianosis y relación con esfuerzo, y a los hábitos del individuo, así como también a la actividad laboral del mismo.
Examen físico: 1° diferencia central de periférica, buscar hipoxemia (bronquitis crónica, neumonía, embolia pulmonar); frente a cianosis periférica generalizada el examen se orientará en el aparato cardiovascular, buscando signos de shock, insuficiencia cardiaca o taponamiento; en cianosis periféricas en un miembro se busca trombosis venosa profunda u obstrucción arterial
Edema
Acumulación excesiva de fluido (agua, liquido o sal) en células, tejidos o cavidades serosas del cuerpo
El edema clínico se diagnostica en el examen físico, está en la superficie corporal cutánea a través de la tumefacción o hinchazón de la dermis y el tejido celular subcutáneo, que denota un aumento del contenido acuoso de espacio intersticial
Pueden ser localizados o generalizados
Localizados: con factores que operan sobre regiones u órganos perturbando alguna de las fuerzas que componen la ley de Starling, que regula el intercambio de líquidos entre los espacios vascular e intersticial por la membrana capilar. Venoso, linfático y aumento de la permeabilidad capilar
Generalizados: la perturbación inicial de las fuerzas se suma una acumulación excesiva de agua en el espacio intersticial que se asocia con retención renal de sodio y agua, por aumento de la permeabilidad capilar
Fisiopatología:
· Primariamente el desplazamiento de los líquidos a través de los espacios vascular e intersticial
· Secundariamente mecanismos que regulan el metabolismo del sodio y agua (homeostasis)
· El sodio deriva 90% del soluto osmóticamente activo del espacio extracelular, es el máximo regulador del volumen, generando y perpetuando el edema
· Alteraciones renales intrínsecas que perturban la excreción de agua y sodio pueden constituir la causa primaria de la generación del edema
Productores de edema:
· Hipertensión en el extremo venosos del capilar: por causas locales o generales
· Locales o regionales: alteran el retorno por obstrucción (trombosis venosa, tromboflebitis, insuficiencia venosa crónica) o por trastornos en la dinámica de la circulación venocapilar (estado varicoso y alteración de la bomba musculovenosa)
· General: por insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, embarazo, alteraciones del ciclo menstrual, una hipervolemia transitoria debida a una simple expansión del volumen provocada por soluciones que excedan la capacidad renal de excreción puede causas edema
· Disminución de la presión oncótica plasmática
· Alteraciones en la permeabilidad del endotelio capilar
· Perturbación en el drenaje linfático
Mecanismos generales de retención de agua y sodio:
El edema generalizado o anasarca configura una situaciónde exceso hidrosalino provocado por una acumulación patológica de líquido en el espacio intersticial, se crea un tercer espacio por desplazamiento del espacio vascular hacia el intersticio (por derrames tbm), ese líquido no se intercambia fácilmente con el resto del espacio extracelular
Se debe distinguir los edemas acompañados por disminución de la volemia arterial efectiva de los que evolucionan con la hipervolemia
Edemas con hipovolemia arterial efectiva (volumen circulante efectivo): se refiere el líquido extracelular que se encuentra dentro del espacio vascular, que es sensible a la acción de barorreceptores y perfunde activamente en los tejidos. Depende de una alteración inicial de los factores presentes en la ecuación de Starling:
· Insuficiencia cardiaca congestiva: mayor presión hidrostática capilar por hipertensión venosa e influencia del volumen minuto disminuido en la hipovolemia arterial
· Cirrosis hepática: menor presión oncótica plasmática por hipoalbunemia, y cambios producidos por vasodilatación arteriolar, venular y fistulas arteriovenosas
· Síndrome nefrótico: hipoalbuminemia por proteinuria masiva
Se activa el SRAA y hormona antidiurética; la reducción del flujo sanguíneo renal, aumenta la filtración, incrementa la presión oncótica y disminuye la presión hidrostática peritubular con mayor reabsorción proximal de agua y sal. La hipoperfusión renal estimula el aparato yuxtaglomerular por barorrecepción (arteriola aferente) y por menos Cl van liberar renina. La renina estimula la zona glomerular de la suprarrenal a producir aldosterona, que favorece la retención de sodio y agua en el túbulo distal. La hipovolemia inhibe la liberación del PNA por falta de distención de la aurícula y aumenta la retención salina. Hay hiponatremia
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Edemas con aumento de la volemia arterial efectiva: falla renal primaria que perturba la excreción de sodio y agua, ocurre en la insuficiencia renal aguda o crónica con oliguria y en glomerulonefritis agudas. Los edemas son provocados por un aumento de la presión hidrostática capilar secundario a un incremento real de la volemia. Cuadro clínico con hipervolemia franca, hipertensión arterial, ingurgitación yugular, disnea, taquicardia o ritmo de galope
Semiología:
· Se busca en el paciente deambula en los pies y piernas, y sobre todo en las zonas de lo maléolos 
· Signo de la fóvea o del godet: La presión de un dedo sostenida durante unos segundos sobre el plano rígido óseo de la tibia permite reconocer edema, por la existencia de una depresión sobre la superficie cutáneo al retirar el dedo
· En flancos y muslos se toma un grueso pliegue cutáneo con una o las dos manos en forma de pinza entre el pulgar y el índice, en algunos segundos se suelta suavemente y se pondrá en evidencia la depresión ejercida
· Magnitud del edema: se mide por el grado de depresión y el tiempo de recuperación de la forma
Examen:
· Distribución corporal (simetría o asimetría, y localización inicial)
· Visualización del color de la piel (rojo, blanco, azul)
· Registro de su temperatura (normal, caliente o frio)
· Aspecto de la piel (fina y lustrosa en agudos y con fibrosis y pigmentación en crónicos)
· Coexistencia de dolor (inflamatorios)
· Consistencia (duro en casos muy crónicos)
· Patología cutánea (pigmentación, ulcera y lesiones tróficas)
· Ritmo de su aparición y magnitud (matinal, noche, periódico)
· Vinculación con movimientos o posición (permanencia en la cama, estación prolongada de pie)
· Asociación de aparición con algún evento externo (medicación, alimentación, picaduras)
· Concomitancia de su existencia con síntomas o signos de enfermedad o situaciones fisiológicas (menstruación)
En edemas generalizados buscar signos de insuficiencia ventricular derecha e hipertensión venosa (ingurgitación yugular, hepatomegalia, ritmo de galope derecho), derrame en cavidades serosas (ascitis, hidrotórax, derrame pericárdico) y síndrome de hipertensión portal o estigmas que sugieren hepatopatía crónica (arañas vasculares, signos de hiperestrogenismo)
Mixedema: en hipotiroidismo por acumulación de polisacáridos hidrofílico en la piel, semejante al edema por tumefacción y borramiento de los pliegues cutáneo, sin fóvea (no se permite el desplazamiento por presión), color pálido amarillento de la piel fría, áspera, seca y escamosa, secreciones sebáceas y sudoríparas están disminuidas, en regiones supraclaviculares se forman cúmulos adiposos granulosos a la palpación
Linfedema: forma especial de edema en que los vasos linfáticos no drena el exceso de proteínas que pasan al intersticio, crónico, favorece la proliferación fibroblastica, duro y elástico. No deja fóvea o godet ante la presión digital. Los primarios son raros y los secundarios más frecuentes por resecciones quirúrgicas y procesos inflamatorios reiterados que conducen a la obliteración linfática 
Lipedema: edema que aparece sobre una lipodistrofia cuando el paciente permanece mucho tiempo de pie o sentado, es leve, bilateral y simétrico y puede dejar un godet mínimo
Diagnostico 
Ictericia
· Es la coloración amarillenta de piel y mucosas por aumento de concentración de bilirrubina en sangre. 
· Se reconoce con facilidad en la esclerótica y en el paladar blando por la elastina
· La intensidad y la tonalidad del color varían desde el anaranjado hasta el verde oscuro.
· Cc normal de bilirrubina sérica: 0,3 y 1 g/dl, cuando supera 2 mg/dl se exterioriza
· La Hiperbilirrubinemia conjugada solo ocurre en las enfermedades hepatobiliares 
Anamnesis: 
· Edad y sexo: antes de los 30 la causa de ictericia es hepatitis viral, después de los 50 es litiasis biliar, cáncer de páncreas y vía biliar y cirrosis alcohólica. 
· Hábitos y tóxicos: hábitos sexuales, drogadicción, alcoholismos
· Exposición y contactos: riesgos laborales (expuestos a sangre y secreciones), tratamiento odontológicos y transfusiones, antecedente de contacto con pacientes ictéricos, historia de viajes recientes y exposición a tóxicos ambientales
· Ingesta de medicamentos hepatotóxicos
· Forma de comienzo: brusco es característico de la hepatitis viral, inducida por drogas y litiasis coledociana. La lenta e insidiosa es de neoplasia del páncreas y cirrosis 
· Presencia de fiebre y escalofríos: fiebre en hepatitis viral, toxicas, litiasis y hígado de sepsis
· Dolor abdominal
· Prurito
· Deterioro del estado general
Examen físico:
· Color amarillo pálido indica anemia e ictericia leve (ictericias hemolíticas)
· Color amarillo rojizo (ictericia rubínica), en lesiones hepatocelulares
· Color verde aceitunada (ictericia verdínica) en pacientes con colestasis
· Palpación hepática: en pacientes con hepatitis viral aguda la hepatomegalia es blanda y dolorosa. Tbm es dolorosa la hepatomegalia metastasica y del hígado de estasis
· Palpación de la vesícula: en obstrucción mecánica
· Palpación del bazo: esplenomegalia sugiere ictericia hepatocelular o hemolítica
· Manifestaciones neurológicas
· Sangrado cutaneomucoso
· Color de la orina y materia fecal 
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Exámenes de laboratorio: hemograma para evaluar los descensos en el hematocrito y alteraciones en la morfología eritrocitaria, anemia (cirrosis), leucocitosis con neutrofilia (hepatitis alcohólica y coldocolitiasis), eritrosedimentación, hepatograma, bilirrubina, enzimas hepáticas (transminasas ALAT y ASAT y fosfatasa alcalina [que aumentan en enfermedad hepabiliar u oseas], gamma-glutamiltranpeptidasa que aumentan, seudocolisteresa que indica la masa hepática funcionante, lacticodeshidrogenasa elevada en un paciente ictérico sugiere hemólisis), proteinograma electroforético (cc de albumina que disminuye)
Tipos:
· Ictericia flavínica: Color amarillo limón. Predominio de bilirrubina indirecta por hemólisis,
· Ictericia rubínica: Color amarillo naranjado. Elevación de ambas, con predominio de BD
· Ictericia verdínica: Color amarillo verdoso. Predominio de bilirrubina directa.
· Ictericia melánica: Color amarillo parduzco.
Diagnostico Semiológico:
· Se debe examinar al paciente con luz natural.
· La tez morena,las extremidades paralizadas y las áreas edematizadas tienden a no colorearse en presencia de Hiperbilirrubinemia.
· En la esclerótica y en el paladar blando la ictericia se reconoce con mayor facilidad.
Interrogatorio: edad del paciente, antecedentes clínicos y quirúrgicos, los hábitos, tóxicos, exposición laboral, fármacos, forma de comienzo de síntomas, tiempo desde la aparición, presencia de síntomas asociados (fiebre, escalofríos, prurito, perdida de peso, alteraciones neurológicas, etc).
Examen Físico:
· Estado general del paciente
· Tipo de Ictericia
· Otras alteraciones en piel
· Examen Físico Sistema linfoganglionar
· Examen Físico Abdominal (palpación hepática / vesicula biliar / bazo; ritmo y características evacuatorias.)
· Examen Físico Neurológico.
Debe diferenciarse de las pseudoictericias. Aquí la coloración amarillenta suele estar restringida a la piel y está ausente en las mucosas.
Marcha
Los trastornos de la marcha orientan hacia determinados padecimientos, sobre todo relacionados al sistema locomotor y nervioso.
Consiste en examinar la caminata del paciente en el plano sagital y en el frontal, observado los movimientos del tronco, de la pelvis y de los miembros, así como también los movimientos giratorios.
Debemos prestar atención en si mira adelante, al suelo o a un punto fijo.
Evaluar la velocidad y dirección de la marcha, si separa en exceso los miembros inferiores o los aproxima en demasía, la basculación anteroposterior de la pelvis y la compensación escapular, si los brazos pendulan normalmente, si permanecen rígidos o si pendulan libremente.
En el examen de perfil observaremos el juego de los muslos sobre el tronco, de las rodillas, tobillos y de los pies, precisando cual es la parte que llega primero al suelo (talón o punta).
Por último, se le hace andar ciertos números de pasos hacia delante y otros tantos hacia atrás, primero con los ojos abiertos y luego cerrados. También se puede pedir que se detenga bruscamente y volver sobre sus pasos.
Astenia
Cansancio: disminución de las fuerzas o de la resistencia física o mental como consecuencia de un esfuerzo, de un trabajo o de una tensión intensos o prolongados, acompañada de una sensación de malestar
Fatiga: disminución de la capacidad funcional de un nervio, de un órgano o de un aparato del organismo como consecuencia de su excesiva actividad previa
Cansancio anormal: astenia
3 componentes de la astenia:
· Lasitud: desfallecimiento, falta de vigor y necesidad de descanso ante tareas
· Debilidad generalizada: sensación anticipada de dificultad para iniciar y mantener una actividad
· Fatiga mental: alteración de la concentración, pérdida de memoria y labilidad emocional precoces, después de un esfuerzo mental sostenido y prolongado
La astenia es un síntoma que abarca el físico y psíquico
Etiologías:
· Infecciones
· Falta de descanso suficiente
· Ejercicio excesivo
· Falta de ejercicio físico
· Isquemia con hipoxia tisular
· Neoplasias
· Quimioterapia y radioterapia
· Fármacos
· Enfermedades del sistema neuromuscular
· Enfermedades endocrino-metabólico-nutricionales
 
Pérdida y ganancia de peso
Examen físico:
· Evaluar: peso, altura, hábito corporal, grosos del tejido subcutáneo
· Buscar la presencia de palidez de piel y mucosas, déficit de relleno capilar, cambios en el cabello (falta de brillo, despigmentación, escasez y arrancamiento fácil), dermatitis seborreica nasolabial, sequedad ocular o conjutival, estomatitis, depapiplacion lingual, edema con fóvea, atrofia e hipotonía muscular, ascitis, hepatomegalia grasa, signos de deficiencias especificas de vitaminas y minerales
Mediciones antropométricas
· Índice de masa corporal o IMC
· Perímetro de la muñeca
· Circunferencia de la cintura abdominal
· Circunferencia de la cadera
· Índice cintura/cadera
· Pliegues cutáneos
· Circunferencia muscular del brazo
· Diámetro sagital
Exámenes de laboratorio:
· Balance nitrogenado
· Índice creatinina/talla
· Medición de proteínas marcadoras de desnutrición 
· Medición de minerales y vitaminas: deficiencia de hierro, de ácido fólico, deficiencia de vitamina B12
· Pruebas para valorar la malabsorción de glúcidos y lípidos
· Recuento de linfocitos y pruebas de hipersensibilidad cutánea
Pérdida De Peso
Etiopatogenia:
· Disminución del aporte calórico 
· Aumento de las pierdas calóricas
· Aumento del gasto calórico
· Aumento del ejercicio fisico
Perdida involuntaria de peso con apetito incrementado:
· Hipotiroidismo
· Diabetes mellitus descontrolada
· Malabsorción
· Feocromocitoma
· Marcado incremento en la actividad física
Perdida involuntaria de peso con disminución del apetito:
· Cáncer
· Infección por HIV
· Endocrinopatías (insuficiencia suprarrenal crónica, hipercalcemia, hipertiroidismo)
· Enfermedad pulmonar y cardiaca
· Enfermedades crónicas
· Enfermedades gastrointestinales
· Depresión 
· Abuso de sustancias y medicaciones
Examen físico:
· Hemograma completo
· Eritrosedmentaciones
· Glucemia
· Proteinograma electroforético
· Ionograma plasmático y urinario
· Pruebas de función renal y tiroidea
· Serología para HIV
· Hepatograma
· Sangre oculta en materia fecal
· Radiografia de tórax
Ganancia de Peso