TRAUMATISMO HEPATICO

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TRAUMATISMO 
HEPATICO
BRENDA MAGUIÑA
INTRODUCCIÓN
HIGADO
Órgano mas voluminosos de cavidad abdominal, 
debido a su ubicación toracoabdominal derecha, lo 
hace muy susceptible a ser lesionado tanto en 
trauma cerrado como penetrante 
• Ocurre en el 5% de los ingresos por 
trauma
• Mas frecuente en individuos de 15-40 
años
• Mas frecuente son el trauma cerrado y de 
estos las colisiones vehiculares
• 77 a 90% son acompñados de otras 
lesiones de órganos
• Las lesiones grado V y IV presentan 
mortalidad superior al 50%
CLASIFICACIÓN
Según la causa, se puede clasificar de manera general en:
TRAUMA CERRADO 
(no penetrante)
• Cuando el mecanismo de injuria es la comprensión 
brusca del abdomen superior o de la porción 
inferior del hemitórax derecho.
• El lóbulo derecho es el más afectado (Segmentos 
posterosuperiores)
1. Comprensivas
2. Desaceleración
TRAUMA ABIERTO 
(penetrante)
Los daños dependen del 
recorrido y del compromiso 
de las estructuras vasculares 
y/o biliares
1. Arma de fuego
2. Arma blanca
CLASIFICACIÓN 
AAST 
(Asociación americana para la cirugía del 
Trauma) 
CLASIFICACIÓN WSES
DIAGNOSTICO
Evaluación inicial
• ASLT
• Trauma 
abdominal 
abierto o 
cerrado
• Mecanismo de 
trauma
• Compromiso 
de otros 
organos
ULTRASONIDO ABDOMINAL EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO “FAST”
• Es un estudio ultrasonografico 
limitado en busca de liquido 
libre intraperitoneal o 
intrapericardico dado que un 
paciente politraumatizado
esto traduce hemorragia
• Brinda información necesaria 
para saber si el paciente debe 
ser admitido a la sala de 
operaciones o se debe de 
realizar una tomografía 
computarizada o angiografía
• Sensibilidad: 63% - 100%
• Especificidad: +90%
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
• Puede identificar localización y 
extensión de las lesiones:
- Disminución del parénquima
- Hematomas
- Sangrado intrahepático
• Con medio de contraste se 
pueden visualizar áreas de 
hipoperfusión y 
pseudoaneurismas
• Usado en pacientes 
hemodinamicamente estables
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
• Politraumatizado + hipotensión 
persistente no explicada por hemorragia 
externa, intratoraxica o esquelética
• Politraumatizado + lesión craneocefalica y 
alteraciones de conciencia
• Traumatismo abdominal no penetrante + 
signos de lesión grave a nivel de la pared 
abdominal
• Estado comatoso de embriaguez o bajo 
acción de drogas de efecto neurológico y 
con huellas de traumatismo múltiple
• Politraumatismo + lesión de medula 
espinal y alteraciones de la sensibilidad 
secundarias al traumatismo
ARTERIOGRAFIA
• Rol importante en el 
manejo no operatorio de 
la hemorragia
• Evalúa lesiones que son 
difíciles de localizar en 
cirugía
• Verifica complicaciones: 
pseudoaneurisma, 
hematoma subcapsular, 
hemobilia
LAPAROSCOPÍA
Para diagnosticar la penetración 
peritoneal de un traumatismo 
penetrante
INDICACIONES:
- Hemodinamicamente estable
- Heridas abdominales por arma 
blanca o arma de fuego
- Heridas toracoabdominales
penetrantes
- FAST positivo
- Peritonitis
- TC dudosas
Con respecto al rol de la laparoscopía diagnóstica, 
se ha visto que es poco útil en el manejo del 
trauma hepático cerrado y su indicación estaría 
principalmente en la valoración de lesiones 
intraabdominales, en paciente estables y con 
traumatismo penetrante por arma blanca.
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
• Uso limitado por experiencia insuficiente
• Ideal para embarazadas, niños, falla renal y alergia al 
contraste
• Evaluación de la vía biliar y de la vasculatura hepática en 
pacientes estables.
MANEJO
NO OPERATORIO
La estabilidad hemodinámica: Principal criterio que 
debe de ser utilizado para decidir el manejo 
conservador y debe utilizarse independientemente de 
los demás.
Traumatismo Craneoencefálico (TEC) no sólo no es una 
contraindicación, sino que lo consideran una buena 
indicación. Esto porque será la mejor manera de 
mantener al cerebro bien oxigenado y perfundido, ya que 
se pierde menos sangre en los enfermos que no son 
operados.
Irritación peritoneal lo mas importante es conocer su 
origen, presencia de sangre o la perforación de una víscera 
hueca. Un signo más tardío que también ayuda al 
diagnóstico es la distensión abdominal. 
El grado de lesión: La mayoría de los pacientes tratados de forma no operatoria tienen lesiones grados I-III.
Muchos de los pacientes con lesiones grados IV o V se encuentran hemodinámicamente inestables o con lesiones
asociadas que requerirán cirugía, pero si están estables, el 20-33% de ellos puede tratarse de forma conservadora.
En definitiva, los pacientes hemodinámica-mente estables deben ser tratados en forma conservadora con
independencia del grado de la lesión.
Cantidad de hemoperitoneo: La cuantificación del hemoperitoneo puede 
hacerse mediante la TC. 
Se basa en 7 espacios intraperitoneales descritos por Federle y Jeffrey. Si el paciente 
mantiene la estabilidad hemodinámica se puede hacer un tratamiento sin 
intervención quirúrgica, con independencia de la cuantía del hemoperitoneo. 
Usualmente el hemoperitoneo se reabsorbe entre 5 y 10 días después de la injuria.
Estudio imagenológico: La TC es la técnica más sensible y específica para determinar la extensión y gravedad del traumatismo
hepático. Además es muy útil en la monitorización de pacientes en el contexto de un manejo conservador, detectando eventuales
complicaciones.
Es importante que en la TC se utilice contraste por vía oral y endovenoso para descartar la presencia de otras lesiones abdominales que
pudieran precisar una exploración quirúrgica.
Se ha intentado buscar signos indirectos 
en la TC que puedan predecir lesiones 
intestinales. Para evitar olvidar lesiones, 
lo mejor es dejar a los enfermos 
politraumatizados en observación 
durante al menos 24 horas.
Lesiones asociadas a descartar: Uno de los principales riesgos
que se le atribuye al manejo conservador de los traumatismos
hepáticos es dejar olvidadas lesiones que debieran ser tratadas
mediante laparotomía, sobre todo lesiones de víscera hueca o
diafragmáticas. La principal consecuencia es que este retraso
puede provocar un aumento de la morbimortalidad,
especialmente en pacientes con lesiones múltiples.
Ausencia de hemorragia activa: La extravasación de contraste en la TC sugiere una hemorragia activa. El paso
siguiente es la angioembolizacion. Alrededor de la mitad de los pacientes con lesiones grado III y casi todos de
grado IV presenta sagrado activo a pesar de encontrarse hemodinamicamente estable. La angioembolización
controla el sangrado mas del 80% de los casos .
Edad: El traumatismo es la quinta
causa de muerte en los ancianos. Al
margen de esto, el manejo
conservador debe de hacerse
independiente de la edad.
Tratamiento anticoagulante: En la
mayoría de los pacientes se puede
reintroducir la anticoagulación a los 7
ó 10 días del traumatismo
Etiología del traumatismo: La
etiología del traumatismo no debe
influir en la decisión de realizar un
manejo conservador.
COMPLICACIONES
• Hemorragia
• Fuga biliar 
• Hemobilia
• Sindrome compartimental
• Abcesos intrabdominales
DESVENTAJAS
• El olvido de otras lesiones abdominales
• Dejar sangre en la cavidad abdominal: en 
cuanto al peligro de dejar sangre libre en la 
cavidad peritoneal, se ha demostrado que la 
sangre se reabsorbe con el paso del tiempo. 
Aun así, algunos autores consideran que 
pueden quedar secuelas en forma de 
adherencias. 
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
VENTAJAS:
• Eficacia: con un porcentaje de éxito mayor al 
90% de los casos.
• Evita una laparotomía en blanco: disminuyendo 
morbilidad y costos.
• Menor cantidad de transfusiones sanguíneas, 
estadía hospitalaria y en UCI.
OPERATORIO
• Heridas por arma de fuego
• Heridas penetrantes
• Paciente inestable que no responde a la 
reanimación inicial
• Lesiones hepáticas tipo III en adelante
• Fracaso del manejo conservador
El abordaje es mediante una 
laparotomía media supra e 
infraumbilical
Principios que debenser observados al emprender cirugía por trauma del higado
Incisión
Exploración
Movilización 
del hígado
• Una incisión subcostal larga derecha con 
extensión hasta el flanco
• Presencia de sangre o coagulos
• En caso de sangrado, el empaquetamiento 
temporal mientras se evalua el resto de la 
cavidad abdominal esta indicada 
• Mediante división de los ligamentos suspensorios
• Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal.
Control de la hemorragia
PACKING
Compresas alrededor del hígado realizando una 
comprensión centrípeta así lograr la hemostasia, se 
recomienda mantener por 24 a 48 horas para evitar 
el resangrado pero no mas de 72 horas ya que 
provoca complicaciones infecciosas
INDICACIONES:
• Hemorragia desde cara postero-superior del 
hígado
• Alternativa al pringle
• Fractura que se extiende por cara postero
inferior hacia el hilio
• Hematomas subcapsulares masivos no 
controlados con ligadura arterial hepática
Maniobra de pringle
• Corresponde al control vascular del hilio 
hepático. En los casos en que no se logre 
control del sangrado se debe sospechar 
lesión de venas suprahepáticas o de la 
cava retrohepática.
• Se realiza tomando en bloque la totalidad 
de la triada del pediculo hepático 
mediante un clamp vascular o un 
torniquete ajustable. Hasta que el pulso 
distal de la arteria hepática desaparezca.
BALONES DE TAPONAMIENTO 
• Sondas de Foley: Pueden ser utilizados como mecanismo de 
taponamiento temporal y deben ser retirados antes de 72 horas a 
traves de una incision en la pared abdominal.
LIGADURA SELECTIVA DE LA ARTERIA HEPÁTICA
• Medida de salvamento
• No se recomienda por alta incidencia de complicaciones sépticas post 
operatorias
• No controla el sangrado de las ramas de la vena porta ni de las venas 
hepáticas mayores o sus tributarias intrahepaticas.
DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO DESVITALIZADO
• Remoción a fin de evitar focos de severa reacción 
inflamatoria sistémica y que den lugar a 
coagulopatía y a la formación de abcesos
• Técnica de fractura digital + maniobra de pringle
• CI: coagulopatía
RESECCION ANATOMICA
• Destrucción total del parénquima
• Lesión tan extensa que impida el taponamiento
• La aparición de una región necrótica después de 
retirar el taponamiento.
• HEPATECTOMIA
HEMATOMAS
• INTRAHEPATICO
• SUBCAPSULAR
• RETROHEPATICO
• INFRAHEPATICO
CONTROL Y SEGUIMIENTO
• El manejo conservador requiere de una reevaluación continua y
frecuente
• Se debe monitorizar en UCI la frecuencia cardíaca, la presión
arterial, la saturación de oxígeno y la diuresis, y se colocará sonda
nasogástrica y vesical, así como un catéter de presión venosa central
y en la arteria pulmonar en los casos que lo precisen.
• Si no se puede hacer esta monitorización, el paciente debe ser
trasladado a un centro de mayor complejidad.
• Lo lógico sería que los pacientes no realicen actividades físicas
importantes hasta que en la TC se observara una curación de la
lesión del 90-95%, actividad normal debería basarse en la evidencia
de la curación de la lesión; la que tardará en curarse dependiendo
de su extensión y severidad.
• Con respecto al seguimiento con TC, la mayoría recomienda
realizarla una vez al mes hasta que se observe que la lesión ha
desaparecido.
CONCLUSIONES
1. El tto no quirúrgico o conservador tanto de daño hepático contuso o penetrante 
es actualmente en un tratamiento factible 
2. Uno de los enfoques principales para el cirujano debe ser la selección apropiada 
y reconocimiento temprano para un posible manejo quirúrgico si el conservador 
falla
3. Gran importancia la estabilidad hemodinámica del paciente puesto que esta es 
la que elije si es un tratamiento quirúrgico o no.
4. El grado de lesión es independiente a la elección del manejo
5. Muchas veces el tratamiento conservador falla por lesiones asociadas o 
agregadas y no solo por lesiones hepáticas.