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Trastorno de Atención
e Hiperactividad
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¿Qué es?
El trastorno de atención e hiperactividad es un síndrome biocomportamental del desarrollo, generalmente crónico, de presentación heterogénea, frecuentemente de origen innato y/o genético en el campo de la atención (inatención), el control de los impulsos (impulsividad) y la regulación del nivel de actividad (hiperactividad), sin que se puedan establecer conexiones de primer grado con importantes perturbaciones neurológicas, sensoriales, lingüísticas, dispraxias, déficit intelectual u otros trastornos psiquiátricos. Estas dificultades están típicamente asociadas con un déficit en el comportamiento gobernado por reglas y el mantenimiento de un desempeño de trabajo a lo largo del tiempo.
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El TDAH es uno de los trastornos del neurodesarrollo de más alta prevalencia en población infantil.
Estudios de neuroimágenes, electrofisiológicos y neuropsicológicos son consistentes en que la disfunción neuronal se encuentra en las áreas prefrontales, los ganglios basales (núcleo caudado) y el cerebelo. Circuito fronto-estriatal-cerebeloso.
Deterioro el desempeño de las FFEE (control inhibitorio, planificación y memoria de trabajo) y dificultad para la regulación comportamental.
Las intervenciones para su tratamiento son interdisciplinarias (neuropsicológicas, terapéuticas y farmacológicas).
Características generales
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Epidemiología
El TDAH es el trastorno del neurodesarrollo de mayor prevalencia en la edad escolar. Su prevalencia es entre 5% y 10% en población infantil aproximadamente. 2 varones cada 1 mujer.
Prevalencia en la edad adulta entre 2,5% a 4,5% aproximadamente. Revisiones estiman hasta 7,5% aproximadamente. Además, se estima un 16,80% en pacientes psiquiátricos.
Entre el 30% y el 70% de pacientes diagnosticados con TDAH en la infancia presentan algunos síntomas en la adultez según la gravedad del cuadro que se tenga en cuenta (remisión parcial).
Padres y hermanos de alguien diagnosticado presentan de 2 a 8 veces más posibilidades de manifestar síntomas diagnosticables como TDAH que la población general.
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Etiología
Genéticos: varios genes relacionados, en particular aquellos involucrados en la transportación de la dopamina (DAT1 480) como el gen c5p15.3 y el transportador de la serotonina 5HTT, receptor de 5HT 1, el receptor de la dopamina (DRD4) como el gen c.11p15.5 y el DRD5, el gen que codifica la enzima beta-hidroxilasa y el del receptor adrenérgico 2.
Neurofisiológicos: implica corteza prefrontal, ganglios de la base, giro cingulado y cerebelo. Diferentes estudios implicaron a la dopamina y noradrenalina en el TDAH. Hipoactivación de regiones corticales, en específico del cíngulo anterior, asociadas a dificultades cognitivas. Hiperactivación de regiones subcorticales, sobre todo el núcleo caudado que se relaciona con excesiva actividad motora.
Contextuales: se considera la prematurez, bajo peso al nacer, consumo de tabaco (nicotina) y alcohol durante el embarazo, así como la encefalopatía hipóxico-isquémica.
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Criterios diagnósticos
El TDAH presenta un patrón persistente de síntomas. Pueden ser según tres grupos principales de síntomas inatención, hiperactividad e impulsividad. Síntomas que no concuerdan con la edad del individuo, que han persistido durante al menos seis meses y que repercuten en sus actividades sociales y académicas/laborales. Deben ser al menos 6 de cada grupo.
De acuerdo con el DSM-5, los síntomas de inatención y de hiperactividad e impulsividad antes descritos deben estar presentes antes de los 12 años, y deben manifestarse en dos o más contextos (p. ej., casa, escuela, con los amigos, entre otros).
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DSM-V: Inatención
Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).
Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
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Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).
Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil).
Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados)
Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).
DSM-V: Inatención
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DSM-V: Hiperactividad e Impulsividad
Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar)
Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.)
Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
Con frecuencia habla excesivamente.
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Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).
Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).
La concepción del TDAH como un síndrome crónico, que puede tener repercusiones importantes incluso en la etapa adulta, resalta la importancia de poder llegar a un buen diagnóstico y tratamiento en etapas tempranas del desarrollo que puedan tener repercusiones en un mejor pronóstico para la etapa adulta.
DSM-V: Hiperactividad e Impulsividad
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Las emociones negativas son las que más requieren del autocontrol ya que a nivel social resultan más inaceptables y provocanconsecuencias negativas. Las personas con TDAH tienen deficiencias para enfocar y sostener la atención o inhibir la impulsividad y, por lo general, omiten señales y pistas emocionales importantes, de aquí que les sea difícil usar su propia motivación emocional para tener una mejor adaptación en los con textos sociales.
La fluidez verbal y el discurso coherente y ajustado precisan de dichas habilidades ejecutivas. En los niños con TDAH la deficiencia en el lenguaje interno hace que sean impulsivos y puede conducirlos a diversas conductas perjudiciales como tomar riesgos y buscar diversas sensaciones.
Rubia et al. (2002) definen la impulsividad como una conducta mal controlada y cronometrada de forma inapropiada, por lo general irreflexiva e inmediata y, un estilo de respuesta con aversión a la demora donde las acciones se llevan a cabo antes de que se consideren toda la información disponible y las futuras consecuencias.
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El TDAH es uno de los trastornos con más altos índices de comorbilidad con otras patologías, en niños es común que se presente con los trastornos negativista desafiante, disocial, ansiedad, así como los trastornos del estado de ánimo, del aprendizaje y los del lenguaje.
Así, tener TDAH aumenta el riesgo de presentar a lo largo de la vida problemas cognitivos, emocionales y conductuales. En general, en los adultos se ha asociado a bajo aprovechamiento escolar, repetición de grado, suspensiones y expulsiones académicas, relaciones deficientes con la familia y compañeros, ansiedad, depresión, trastornos de la personalidad, abuso de sustancias y accidentes automovilísticos, así como dificultades en el matrimonio, empleo y en el manejo de la economía.
Comorbilidad
Si el cuadro clínico no es detectado y abordado eficazmente, habría consecuencias graves sobre el funcionamiento en áreas tales como las relaciones sociales, el nivel de ingresos o el desempeño académico.
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Características neuropsicológicas 
Los componentes neuropsicológicos con déficits en el funcionamiento ejecutivo más reportados en la literatura sobre rehabilitación neuropsicológica en niños con TDAH son la atención, la inhibición y la memoria de trabajo. También se mencionan alteraciones en la velocidad de procesamiento, en el procesamiento del tiempo, en la motivación, la organización motora, la percepción temporal y en la aversión a la demora. Así mismo, planeación, flexibilidad cognitiva, lenguaje y orientación visoespacial, organización, seguimiento de secuencias y logro de objetivos.
Se designó al control inhibitorio como la principal función responsable de la hiperactividad e impulsividad. De acuerdo con Barkley (1997), la inhibición conductual se refiere a tres procesos interrelacionados: a) la inhibición de una respuesta dominante a un evento (una respuesta que ha sido reforzada con anterioridad); b) el detener una respuesta que ha sido puesta en curso, lo cual permite un retraso en la respuesta, no actuar con impulsividad y, c) el control de la interferencia (distractibilidad).
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Estudios de neuroimágenes
En estudios con IRM mediante métodos automatizados se han encontrado una variedad de diferencias entre los cerebros de las personas con TDAH y participantes control normales, se ha descrito un menor volumen cerebral total y menor volumen en sustancia gris y en sustancia blanca.
Se ha observado un menor volumen en algunas regiones corticales como la corteza prefrontal en particular en el lóbulo frontal derecho y en el área parietal derecha.
A nivel subcortical se describió un adelgazamiento en regiones subcorticales límbicas como la ínsula, la amígdala y el tálamo.
Menores volúmenes en áreas subcorticales como los ganglios basales, en concreto dentro del núcleo caudado, también en el cerebelo y en el esplenio del cuerpo calloso.
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Conectividad anormal de la materia blanca que incluyen los circuitos frontoestriatales y una amplia red cerebral que abarca circuitos cortico-corticales, subcorticales y cerebelares. También encontraron redes diferentes entre los subtipos del TDAH.
Estudios con resonancia magnética funcional sugieren anormalidades locales en la activación cerebral, en especial en el lóbulo frontal, y en menor medida en el cuerpo estriado, acompañadas de una activación anormal de amplias áreas cerebrales en el desempeño de funciones cognitivas en los pacientes con TDAH.
No obstante esta variedad de hallazgos, la utilidad de los métodos de neuroimagen estructural y funcional con fines de diagnóstico es muy limitada, dado que en estudios de grupo pueden observarse ciertas regularidades pero en casos individuales la heterogeneidad de las manifestaciones hace que sea muy cuestionable el uso de los mismos con fines diagnósticos.
Estudios de neuroimágenes
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Estudios comparativos longitudinales
Un estudio realizado por Shaw et. al. Examinó los efectos de tres polimorfismos implicados en la etiopatogenia del TDAH. Se correlacionaron tres alelos (genotipo) con la densidad de la corteza cerebral (variable neuroanatómica). 67 individuos, con promedio de edad de entrada al estudio de 10 años, realizaron el seguimiento durante 6 años. Se encontró que poseer el alelo DRD4-7 se asoció con una corteza cerebral en el área prefrontal orbital más delgada que los individuos del grupo control (“sanos”). Sin embargo, estas diferencias de densidad desaparecieron cuando se volvió a comparar los grupos 2 años más tarde (18 años aprox.).
Se concluye, que no está totalmente claro si cierto genotipo (alelos) hace más lento el neurodesarrollo normal provocando el síndrome durante la niñez y adolescencia, o si cierto genotipo genera una conectividad constantemente disfuncional a lo largo de la vida.
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Estudios comparativos longitudinales
Shaw et. al. compararon durante varios años el neurodesarrollo de la corteza cerebral de 223 niños diagnosticados con TDAH y 223 niños sin diagnóstico psicopatológico a los fines de cuantificar el grosor de la corteza en 40.00 puntos distintos de la misma. Se encontró que la secuencia de maduración de la corteza (engrosamiento) es similar, es decir, ambos grupos maduran similarmente. Sin embargo, también se encontró que los niños diagnosticas con TDAH alcanzaron el punto máximo de maduración del 50% de las áreas cerebrales tres años más tarde (a los 10) que el grupo de niños sin diagnóstico psicopatológico (a los 7). Además, el retraso encontrado fue más diferenciado en la corteza prefrontal.
En el metaanálisis referido al final, también se encontraron estudios que no presentaron diferencias estructurales entre el grupo diagnosticado con TDAH y el grupo sin diagnóstico psicopatológico.
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Evaluación
El diagnóstico del TDAH es un proceso que debe iniciar con una entrevista exhaustiva al propio paciente, a los padres o familiares más cercanos y a los profesores.
La entrevista debe dirigirse a registrar los síntomas propios del trastorno como aquellos que puedan estar relacionados con algún otro trastorno comórbido. La entrevista brinda la oportunidad de observar la conducta del paciente.
Es necesario conocer la forma y edad de inicio de los síntomas, cuál ha sido su evolución y cuáles son los antecedentes. La información debe complementarse con el historial médico, historial académico y cualquier documento que permita conocer más la evolución de la sintomatología.
Instrumento: entrevista estructurada + lista de chequeo de síntomas (DSM-V).
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Evaluación
Es posible usar:
Pruebas neuropsicológicas: las de más frecuente uso son la Escala Weschler de Inteligencia para niños IV, Torre de Londres, Test de Colores y Palabras de Stroop, Trial Making Test, Clasificación de Cartas de Wisconsin (WCST), Sistema de evaluación conductual paraniños, entre otras.
Escalas conductuales: Se trata de herramientas tipo Likert en las que se incluyen preguntas acerca de los síntomas del TDAH y determinan el grado con el que los mismos se presentan. Las más empleadas a nivel internacional son las escalas de Conners. En argentina se validó en 2021 Adult ADHD Self Report Scale (ASRS) y Wender-Utah (WURS)‑25.
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Intervención
Debe realizarse con la familia, la escuela y el paciente. Supone la adaptación del contexto al paciente. 
Se deciden las intervenciones según a) qué subtipo de trastorno se trata; b) cuál es la severidad del mismo; c) si presenta comorbilidad con alguna otra patología; d) Cuál ha sido la trayectoria de la evolución de los síntomas en el individuo en cuestión; e) Si ha recibido intervención de algún tipo, durante cuánto tiempo y qué resultados ha dado.
Aproximaciones para tratamiento:
Psicoeducación: asesoramiento o entrenamiento a padres y educadores del paciente para que puedan ayudarlo lo mejor posible.
Terapia Cognitivo Conductual: uso de técnicas de modificación de conducta (reforzamiento, moldeamiento, etc.).
Neuropsicología: estimulación cognitiva y modificación del contexto.
Farmacológica: metilfenidato y atomoxetina.
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Intervención neuropsicológica
La meta de la intervención neuropsicológica es lograr una mejoría de las funciones cognoscitivas, y que a su vez ésta tenga una repercusión positiva en sus actividades escolares, cotidianas, familiares y de relación con sus pares. Conseguir una mejor adaptabilidad social y autonomía para el paciente. Productividad individual en los diversos contextos.
La posibilidad de intervención puede ir en dos sentidos, uno consiste en proporcionar ayudas externas y hacer modificaciones en el entorno del paciente, de tal forma que se vea favorecida o compensada la conducta, y otro se conforma por un entrenamiento específico en las habilidades deficientes.
El cambio del contexto debe ser paulatino y ajustado a las necesidades y recursos que presente el paciente. Nunca son un fin en sí mismo, solo facilitadores de bienestar.
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Intervención farmacológica
Metilfenidato
Es un fármaco psicoestimulante de primera elección en el tratamiento del TDAH. Su mecanismo de acción consiste en bloquear la recaptación de dopamina y aumentar la disponibilidad de ésta y de noradrenalina intrasináptica.
Los estimulantes ayudan a disminuir la inquietud, respuestas impulsivas y conductas inapropiadas, también aumentan la concentración, mejoran los tiempo de reacción y la memoria a corto plazo. Los efectos son más marcados en la conducta que en la atención.
Atomoxetina
Es un fármaco no psicoestimulante aprobado para el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes y adultos. Es un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina en la membrana presináptica, con lo cual aumenta la disponibilidad intrasináptica de noradrenalina. Es un fármaco de segunda elección.
Áreas cerebrales implicadas en el TDAH
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La activación de la corteza anterior del giro cingulado en conexión con la corteza prefrontal se asocia a la selección de foco atencional y al control inhibitorio en la respuesta conductual.
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La memoria de trabajo se encuentra sustentada en las conexiones entre áreas del hipocampo, áreas dorsales del tálamo, corteza cingulada anterior, áreas de la corteza parietal y áreas de la corteza prefrontal.
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Corteza prefrontal
9 – Corteza dorsolateral
10 – Corteza ventrolateral
11 – Corteza orbital
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Cerebelo
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Yáñez Tellez G. Neuropsicología de los Trastornos del Neurodesarrollo. Manual Moderno. México. 2016.
Complementario
Scandar M. Validez y fiabilidad de las escalas ASRS y WURS-25 para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en población argentina. Rev Neurol 2021; 72 (3): 77-84.
Almeida Montes L, et al. Alteraciones estructurales encefálicas en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad: una actualización. Primera parte*. Vol. 32, No. 6, noviembre-diciembre 2009.
Bibliografía