TAREA TEÓRICA S5 1 - OBSTETRICIA 1

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norma técnica de
salud para la
gestión de la
historia clínica
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Facultad de Medicina
Escuela profesional de Obstetricia
formatos básicos
Formato de consulta externa
Formato de Emergencia
Formato de Hospitalización
Ficha familiar
FORMATOS DE
CONSULTA
EXTERNA
01
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
F.A.I NIÑA Y NIÑO
Se utilizan formatos por etapa de vida
Contiene los datos básicos (fecha, hora de atención, N° HC, datos
generesles, antecedentes y familiares, etc), pero se diferencia de
los demás por el esquema de vacunas
Contiene los datos básicos, pero se diferencia por
la salud sexual y reproductiva y la salud bucal
Hoja de Lista de Problemas y Plan de Atención
Integral. 
Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de
Riesgo.
F.A.I ADOLESCENTE
F.A.I JOVEN
F.A.I ADULTO
F.A.I ADULTO MAYOR
FORMATO
MATERNO-
FETAL
02
Notas de Obstetricia
Para el registro de la atención materna perinatal se utilizará el
Formato de la Historia Clínica Materno Perinatal según lo
señalado en la normatividad específica12, pudiendo usarse los
demás formatos complementarios según corresponda al nivel de
complejidad de la IPRESS
Nota de ingreso: consignar fecha, hora y el estado en que la paciente
ingresa y breve descripción de la condición de la paciente: Funciones
vitales, funciones biológicas, estado general. 
Evolución en el trascurso de la hospitalización, anotar fecha, hora, los
signos y síntomas significativos y el tratamiento realizado. El número
de anotaciones será en cada turno, o más según el caso. 
Tratamiento aplicado.
Nombre, firma, sello y colegiatura del profesional de obstetricia.
FORMATO HC MATERNO FETAL
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
03
En el caso de tratamientos especiales, nuevas modalidades de atención, práctica de
procedimiento o intervenciones que puedan afectar psíquica o físicamente al paciente, y la
participación del paciente en actividades de docencia, debe realizarse y registrarse el
consentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato establecido de acuerdo con la
normatividad vigente. 
Se exceptúa de lo dispuesto en situaciones de emergencia.
En caso de menores de edad o pacientes con discapacidad mental se tomará el
consentimiento informado a su madre o padre, apoderado o representante legal.
Pruebas riesgosas, intervenciones quirúrgicas, anticoncepción quirúrgica o
procedimientos que puedan afectar la integridad de la persona. 
Exploración, tratamiento o exhibición de imágenes con fines docentes. 
Estudio de investigación científica. 
Cuando la persona reciba la aplicación de productos o procedimientos en
investigación.
El paciente ha tomado la decisión de negarse a recibir o continuar un tratamiento. 
Cuidados paliativos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
¿CUÁNDO?
EXPLICACIÓN
02
01
Identificación estándar de la Institución Prestadora de Servicios de Salud. 
N° de Historia Clínica. 
Fecha, hora. 
Nombres y apellidos del paciente. 
Nombre de la intervención quirúrgica o procedimiento a realizar o modalidad de atención. 
Descripción de este en términos sencillos. 
Riesgos reales y potenciales del procedimiento, o intervención quirúrgica o modalidad de atención. 
Efectos adversos de los usuarios de antibióticos, analgesia y AINES en general, anestesia, corticoides y
todo elemento farmacológico que se prevenga utilizar. 
Pronóstico y recomendaciones posteriores a la intervención o procedimiento quirúrgico.
Nombres y apellidos firma, sello y número de colegiatura del profesional responsable de la
intervención, o procedimiento o modalidad de atención. 
Pronóstico y recomendaciones. 
Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su representante legal según sea el
caso consignando: nombres y apellidos, firma y huella digital del paciente o representante legal de ser
el caso. También debe registrarse la negativa al procedimiento, o si en algún momento retira el
consentimiento.
CONTENIDO03