SITUACION DE LA PERINATOLOGIA 2022 PRIMERA PARTE (3) - victor ricardo rojo camayo

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Situación de la Perinatología en el Perú y en el ámbito regional
Dr. DANIEL ALEJANDRO LOZANO MORENO - NEONATÓLOGO
dlozano@continental.edu.pe
1
¿Para qué estudiamos Neonatología?
https://www.youtube.com/watch?v=63kmsnp8EKA 
MINIPREMIE
4
https://www.youtube.com/watch?v=CoULm4VCE2g
ATRESIA DE ESOFAGO HNRPP
5
https://www.youtube.com/watch?v=mZ-GoxaDFN8
CIRUGIA FETAL
6
https://www.youtube.com/watch?v=tBsDqA3E4Ek 
PULPITO
7
https://www.youtube.com/watch?v=9A5TP5660CY
CATETERISMO UMBILICAL
8
INDICADORES ESTADÍSTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PERINATAL
Mortalidad Neonatal
Deceso producido entre el nacimiento y los 28 primeros días de vida. 
Se divide en:
Precoz: desde el parto hasta los 7 días de vida.
Tardía: de los 8 a los 28 días de vida.
11
Mortalidad Perinatal
Suma de las defunciones de fetos de más de 28 semanas de gestación (o más de 1000 g) y neonatos dentro de los primeros 7 días de vida.
MINSA: 22 semanas de gestación.
12
Cálculo de la Tasa de Mortalidad Neta Global
Muertes de recién nacidos vivos antes de los 28 días de vida x 1.000
Total de Nacidos Vivos
Nota: Nacido Vivo cualquiera sea su peso u edad gestacional.
13
Cálculo de la Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz o Temprana
Muertes de recién nacidos vivos hasta los 7 días de vida x 1 000
Total de Nacidos Vivos
Nota: Nacido Vivo cualquiera sea su peso u edad gestacional.
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Cálculo de la Tasa de Mortalidad Neonatal Tardía
Muertes de recién nacidos vivos entre el 8° y 28° día de vida x 1 000
Total de Nacidos Vivos
Nota: Nacido Vivo cualquiera sea su peso u edad gestacional.
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DEFINICIONES DE INDICADORES ESTADÍSTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PERINATAL
Edad gestacional: 
	Desde el primer día del último periodo menstrual normal. Se expresa en días o semanas (280 a 286 días = 40 semanas)
Número de nacimientos registrados: Número total de nacidos vivos inscritos en RENIEC en un año determinado (Unidad de medida: Nacimientos) 
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Parto prematuro: parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (≤ 258 días).
Parto a término: de 37 a 41 6/7 semanas (259 a 293 días).
Parto post término: de 42 semanas o más (≥ 294 días).
DEFINICIONES DE INDICADORES ESTADÍSTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PERINATAL
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DEFINICIONES DE INDICADORES ESTADÍSTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PERINATAL
Nacido vivo: Expulsión completa o extracción de su madre de un producto de concepción, independientemente de la duración del embarazo; la cual, después de dicha separación respira o muestra otra evidencia de vida (latido del corazón, pulsación umbilical) independientemente si se cortó o no el cordón umbilical o la placenta permanezca unida; cada producto de dicho nacimiento es considerado un nacido vivo.
Peso al nacer: Primer peso del feto o recién nacido después del nacimiento, preferentemente dentro de la primera hora y se expresa en gramos.
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DEFINICIONES DE INDICADORES ESTADÍSTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PERINATAL
Muerte fetal: Muerte anterior a la completa expulsión o extracción de su madre del producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo; luego de la separación, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida. 
Muerte fetal temprana (MFt): Entre concepción y 21 semanas más 6 días de gestación, se denomina aborto, feto con < 500 g.
Muerte fetal intermedia (MFI): entre 22 - 27 semanas + 6 días. Peso fetal entre 500 y 1000 g.
Muerte fetal tardía (MFT): desde las 28 semanas de gestación y el parto. Feto con 1000 g. o más. 
Se expresa por 1000 nacimientos (óbitos + NV).
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DEFINICIONES DE INDICADORES ESTADÍSTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PERINATAL
Mortalidad Infantil: Muerte del niño ocurrida durante el PRIMER año de vida. Se expresa por 1000 nacidos vivos.
	Evalúa la situación de salud y el nivel de vida de un país, población o comunidad. 
	Esta compuesta por:
La Mortalidad neonatal (MN) 0-28 días y 
La Mortalidad post neonatal (MPN) > 28 días hasta 11 meses con 29 días de vida. 
Se expresa por 1000 nacidos vivos.
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DEFINICIONES DE INDICADORES ESTADÍSTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PERINATAL
Mortalidad neonatal: Muerte del producto vivo entre 0 a 28 días, se subdivide en:
Mortalidad neonatal precoz (MNP): muerte desde el nacimiento hasta la primera semana de vida (0-7 días): 
Mortalidad neonatal precoz I (MNP I): Ocurre en las primeras 24 horas, relacionada a asfixia y eficacia de maniobras de RCP, dificultad en la adaptación, malformaciones (cardiovasculares y pulmonares).
21
DEFINICIONES DE INDICADORES ESTADÍSTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PERINATAL
Mortalidad neonatal precoz II (MNP II): Comprende desde el 2º día de vida hasta el 7º día, relacionada a falta de respuesta de terapia de soporte.
Mortalidad neonatal tardía (MNT): Muerte ocurrida entre los ocho días y 28 días. Se relaciona con las condiciones ambientales y de atención infantil. Se expresa por 1 000 nacidos vivos.
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DEFINICIONES DE INDICADORES ESTADÍSTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PERINATAL
Mortalidad perinatal estándar (tipo 1 o internacional): Suma de mortalidad fetal tardía y la mortalidad neonatal precoz. Se expresa por 1 000 nacimientos (NV + óbitos fetales). Evalúa la calidad del control prenatal, la atención del parto y del Neonato.
Mortalidad perinatal ampliada: Suma la mortalidad fetal intermedia, tardía y la mortalidad neonatal global. Se expresa por 1000 nacimientos.
TMP (MINSA): *Nacidos muertos después de las 22 ss EG + defunciones neonatales en la primera semana de vida.
			 Nº MUERTES PERINATALES*
 TMP MINSA = --------------------------------------------- x 1000
			 Nº TOTAL DE NACIMIENTOS  INCLUYE OBITOS+ NV
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DEFINICIONES DE INDICADORES ESTADÍSTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PERINATAL
Mortalidad materna: Muerte de la mujer por causas relacionadas o agravadas por el embarazo, parto o puerperio, excluyendo las accidentales. Se expresa por 100 000 nacidos vivos.
Aborto: Interrupción del embarazo, con o sin expulsión parcial o total del producto de la concepción < 500 g (<22 semanas: MINSA-FIGO-OMS*) u otro producto de gestación de cualquier peso y específicamente determinado (ej. Mola Hidatiforme), independientemente de EG y si hay o no evidencia de vida o si fue espontáneo o provocado. Se expresa como % del total de embarazos.
OMS: Previo a 2007 consideraba hasta 20 ss EG (LCN < 25 cm).
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CONCLUSIONES
La OMS recomienda que se utilice la mortalidad perinatal I.
La mortalidad neonatal se debe en gran parte a causas vinculadas con el proceso reproductivo (endógenas), mientras que la post neonatal depende principalmente de factores exógenos, vinculados con el medio ambiente en que el niño se desarrolla (infecciones, problemas nutricionales, etc.).
La tasa de mortalidad fetal tardía evalúa la calidad del control prenatal, mientras que la tasa de mortalidad neonatal precoz nos da una idea de la calidad de la atención del parto y la atención del recién nacido.
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Períodos en la Infancia
28 Sem 0 horas 7 días 28 días 	 11 meses 1A 2A 3A 4A 5A
Preescolar
Menores de cinco años
Infantil
Posneonatal
Neonatal
Hebdomadal o neonatal temprana
Perinatal I
Neonatal tardía
NUMERADOR (defunciones)
Fetal tardía
Nacimiento
NV
NV
NV
NV
NV
Pob 1-4 
NV
DENOMINADOR
Total de nacimientos
Total de nacimientos
Inicio del 
embarazo
Nacido vivo
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MORTALIDAD PERINATAL CLASIFICACIÓN
FETAL
INFANTIL
TEMPRANA
INTERMED.
TARDÍA
SEMANAS
22-27
 > 28
22
28
ABORTO<
INMAD. <
PREMAT.
PRECOZ
NEONATAL
POST-NEONATAL
TARDÍA
7 días
28 días
52 sem.
PERINATAL I 
PESO
< 500 g
500 - 1000
g
> 1000 g.
MORTALIDAD PERINATAL II o AMPLIADA (MINSA)
37-41 6/7
PARTO
27
EJERCICIO
En el HNRPP, durante el año 2 021, nacieron 7 100 RN vivos. De ellos murieron 15 a los 2 días, 7 a los 6 días, 25 a los 15 días y 13 a los 9 días. 
El Nº de Mortinatos (Óbitos) en 2 021: 5 de 26 semanas, 7 de 28 semanas y 9 de 31 semanas.
1. ¿Cuál es la tasa de mortalidad perinatal según MINSA?
2. ¿Cuál es la tasa de mortalidad neonatal precoz?
3. ¿Cuál es la tasa de mortalidad neonatal total o global?
4. ¿Cuál es la tasa de mortalidad neonatal tardía?
28
EJERCICIO
 
1. TMP MINSA: MFT + MNN x 1 000 n.v. = (5+7+9)+(7+15) x 1 000 
 RN Vivos 7 121
 La Tasa de MP MINSA: 6,04 x 1 000 NACIMIENTOS.
2. TMNP: Muertos (MNP) x 1 000 n.v = (15+7) x 1 000 
 RN Vivos 7 100
 La tasa de MNP: 3,10 x 1 000 N.V.
29
EJERCICIO
3.TMNG: MNP + MNT x 1 000 N.V. = (15+7+25+13)x1 000 
 RN Vivos 7 100
 La tasa de MNG es 8,45 x 1 000 N.V.
4. TMNT: MNT x 1 000 N.V. = (25+13) x 1 000 
 RN Vivos 7 100
 La tasa de MNT es de 5,35 x 1 000 N.V.
30
31
EVITABLE
34
CONCEPTO DE CUIDADO PERINATAL
Paradigma
La muerte perinatal es “difícilmente” evitable.
La muerte fetal es difícil de evitar.
Grandes progresos en etapa neonatal.
En muerte perinatal, es raro encontrar una sola causa.
La prevención se basa en intervención.
Perinatal (fetal + infantil)
Perspectiva del clínico
Bajo número de casos por población de referencia (por 1000 nacidos vivos)
Instituciones hospitalarias: no tienen población de referencia
Individuos: requieren estratificación para convertirse en población de referencia
	Conclusión: NO hay efectos visibles de labores de prevención primaria (los casos siguen llegando)
Perspectiva poblacional:
intervención
intervención
Perspectiva poblacional
Disminuir prevalencia de muerte perinatal.
Basada en prevención a nivel poblacional.
Pocas intervenciones para todos.
Evitar y/o modificar comportamiento.
Basada en indicadores “blandos”.
Muy costo-eficiente.
Indispensable la participación comunitaria.
“blando” o cualitativo: altamente sensible pero de gran subjetividad.
40
Análisis poblacional de muerte perinatal
Dado que es difícil (o imposible) encontrar causas específicas en poblaciones...
Y que el factor único mas importante que determina la muerte perinatal es el peso al nacer...
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Mortalidad feto-infantil
Distribución del peso al nacer
Mortalidad peso-específica
Factores de riesgo
Intervención
Acceso
Socio-Económicos Cigarrillo Condiciones médicas 	 Raza
Sexo del RN 	 Edad gestacional Condiciones médicas 	 Raza
Cuidado prenatal 
Cese fumar 
Tocolíticos
Cuidados y calidad perinatales 
Referencia 
Seguro de salud Cuidados primarios Disponibilidad de servicios 
Sistemas de referencia Transporte Experiencia
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The second mapping component is birthweight, the strongest predictor at birth of a child’s survival. In fact, feto-infant mortality can be divided into two major mortality components: birthweight distribution and mortality at those birthweights. The risk factors that cause lower birthweight births and the risk factors that cause mortality at a particular birthweight are different or manifest differently. Thus, the necessary interventions to ameliorate these different risk factors are different. And, health care access mechanisms and issues are also different.
Donders G, Van Calsteren K, Bellen G, Reybrouck R, Van den Bosch T, Riphagen I, Van Lierde S. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy. BJOG 2009;116:1315–1324.
Salud Materna
Cuidado 
Neonatal
Cuidado 
Infantil
Cuidado 
Materno
Peso al Nacer y Edad al Morir
Muerte 
Neonatal
Temprana
Neonatal
Tardía
Post -
Neonatal
(28+ sem.)
(<7 días)
(7-27 días)
(28+ días)
Muerte
Fetal
Tardía
Muerte 
Muerte 
Muy Bajo Peso
(1000-1499 gr) 
Peso Normal
(2500+ gr) 
Extremo Bajo Peso
(0-999 gr) 
Bajo Peso Intermedio
(1500-2499 gr)
¿Cómo determinar la estrategia con mayor potencial para reducir la mortalidad feto infantil?
Enfoque por Grupos de peso: En que momento se da la muerte? Anteparto vs Intraparto / > 24 horas??
Porque tenemos dos picos de muerte por PESO?????
47
Fuente: Ávila VMJ. Vigilancia epidemiológica de la mortalidad fetal neonatal en el Perú hasta la SE 52. Boletín Epidemiológico
del Perú. 2019; 28 (52): 1329 - 1333
48
https://larepublica.pe/sociedad/2019/09/04/1200-bebes-fallecidos-y-minsa-dice-que-no-es-solo-por-incubadoras-zulema-tomas/2
49
Vías de acceso y muertes perinatales
100 mts al lado de las vías de acceso principales
ANÁLISIS!!! CONGESTIÓN Y MALA DISTRIBUCIÓN (NO SECTORIZADA) DE CENTROS DE ATENCIÓN PERINATALES
50
Factores de riesgo BPN – PEG
Población a riesgo
LA 1998-1999:
130,294 gestantes
Fumar OR: 3.5
Peso materno OR: 3
Consejería OR: 1.7
Prevalencia:
BPN: 7% (9,120)
MBPN: 2% (2,605)
PEG: 15% (19,544)
FR (+):
BPN: 9% (820)
MBPN: 2% (52)
PPEG: 2% (390)
Enfoque: Intervención focalizada
51
CUIDADOS OBSTÉTRICOS ESENCIALES (COE)
Manejo de embarazos con patologías (anemia, diabetes) 
Tratamiento médico de las complicaciones obstétricas (hemorragia, sepsis, eclampsia)
Procedimientos manuales (Remoción de placenta. Reparo de episiotomía [!])
Monitorear la labor del parto (uso del partograma)
Atención neonatal básica 
Intervenciones quirúrgicas [Cesárea]
Anestesia [Resucitación]
Sangre segura disponible
Superar barreras
Integrales 
Básicos
OMS,1993
Equidad, calidad y protección financiera.
53
Encuesta de 23 Hospitales: 9% de las mujeres con manejo activo
Aumentar el manejo activo del trabajo de parto
de 9% a 90% de todos los partos en ALC, resultará en:
Manejo Activo del Trabajo de Parto
770,000 hemorragias
170,000 hemorragia severa
140,000 transfusiones
54
Aumentar el uso de corticosteroides antenatales en los embarazos de pre-término de 32% a 65%, resultará en: 
 
Uso de corticosteroides antenatales en embarazos de pre-término
Tasa de mortalidad perinatal de 102 a 88 x 1,000 NV
16,000 muertes menos en ALC anualmente
55
13%
Lactancia materna
4%
Parto limpio
2%
Toxoide tetánico
2%
Manejo de temperatura del neonato
1%
ATB para ruptura prematura de membrana
3%
Esteroides prenatales
2%
Nevirapine y reemplazo de la alimentación
7%
Materiales tratados con insecticidas
1%
Tratamiento antimalárico prenatal
6%
Antibióticos para sepsis
4%
Resucitación neonatal
IMPACTO DE INTERVENCIONES NEONATALES
Proporción del total de muertes menores de cinco años evitable con acceso universal a intervenciones seleccionadas
Fuente: Jones G et al. How many child deaths can we prevent this year? The Lancet. Vol 362, July 5, 2003.
Estimaciones para los 42 países en desarrollo del mundo en los que se concentra el 90% de las muertes de menores de cinco años en 2000
INTERVENCIONES BASADA EN EVIDENCIAS PARA LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA
*Incluyen: anemia, malaria, cardiopatías.
 
 
Hemorragia
24%
Causas indirectas20%*
Eclampsia
12%
Infecciones
15%
Aborto Inseguro 13%
Parto obstruido
8%
Partograma
Medición altura sínfisis fondo, altura materna
Manejo activo del alumbramiento
Suplementario con Hierro
Tratamiento de Malaria
Tratamiento con TRV para HIV
Sulfato de Magnesio
Anticoncepción y Atención Post Aborto
Antibióticos
Inmunización con Toxoide tetánico 
Parto limpio
Otras Causas
directas
8%*
57
Bajo Peso – Pretérmino
Administración de corticoides antenatales
Reduce:
SDR en 36%
Hemorragia intraventricular en 70%
Mortalidad neonatal en 37%
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
58
Problemas
Recursos inadecuados para investigación e intervención (no hay dinero que alcance).
Los resultados no se ven claramente.
La prevención [primaria] no es la primera prioridad en medicina clínica (enfocada más a Dx. y Tx.).
Prevención primaria no es muy atractiva (comparada con atención de alta tecnología, caso-a-caso, etc.).
Gran brecha entre objetivos de salud pública y medicina clínica.
Conclusiones
Causas y factores de riesgo de muerte perinatal están en investigación (muy pocos datos).
Definición de riesgo es incompleta.
Basada en análisis [difícil] de bajos números.
En prevención clínica, el diagnóstico esta más desarrollado que la terapia.
Muy pocas condiciones [que resultan en muerte] son prevenibles.
Intervención prenatal poblacional: la mejor opción pero requiere de un sistema de salud altamente integrado.
ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO: EL PREMATURO
CAUSAS 
FETALES
Sufrimiento fetal
Gestación múltiple
PLACENTARIAS
Disfunción placentaria
Placenta previa
DPP
UTERINAS
Útero bicorne
Incompetencia cervical
CAUSAS 
MATERNAS
Pre eclampsia
Enfermedad crónica
Infecciones
Toxicomanía
OTRAS
RPM
Polihidramnios
Iatrogénicas
FACTORES DE RIESGO: PERÚ
	FR	EVIDENCIAS
	Edad materna extrema	OR 2 95% IC=1,2-3,47, p<0,007
	Antecedente de cesárea	OR 2 95% IC=1,2-3,4, p<0,006
	Peso materno bajo	OR 1,7 95% IC=1,1-2,7, p<0,01
	Gestación múltiple	OR 4,2 95% IC=1,3-15,1, p<0,006
	Infección urinaria en embarazo	OR 1,9 95% IC=1,2-2,9, p<0,006
	Sind. Hipertensivo del embarazo	OR 3,1 95% IC=1,5-6,4, p<0,001
	Sufrimiento fetal agudo	OR 2,2 95% IC=1,1-4,5, p<0,01
	Ruptura prematura de membranas	OR 2,4 95% IC=1,5-3,9, p<0,0001
GRAJEDA ANCCA Pablo, CANAHUIRI Julio, ESCALANTE Darío, CANAHUIRI Jerónimo. Factores de Riesgo asociados a Prematuridad en Recién Nacidos, Lima-Perú 2004: Estudio Caso-Control. Oficina General de Epidemiología MINSA.
N Engl J Med 2014;370:254-61.
DOI: 10.1056/NEJMcp1103640
69
Diferencia entre RR y OR
Riesgo relativo: Riesgo (incidencia acumulada o prevalencia) en el grupo expuesto al factor entre el grupo no expuesto o control. 
RR = Incidencia expuestos al factor Incidencia no
							 expuestos al factor
Diferencia entre RR y OR
Odds ratio: Es un cociente de la probabilidad de ocurrencia de un evento entre la posibilidad de no ocurrencia. 
OR = Odds ocurrencia/Odds no ocurrencia.
Diferencia entre RR y OR
OR se puede estimar siempre y de la misma forma; el RR no se puede en los trabajos casos control. 
El OR permite, mediante la regresión logística, ajustar por variables de confusión. 
El OR está siempre más alejado de 1 que el RR. 
Si el riesgo es bajo, son muy parecidos. 
Cuando se estudian fenómenos con probabilidades bajas (prevalencias bajas) el OR tiende a ser igual al RR. 
Cuando quieres realmente una cosa, todo el Universo conspira para ayudarte a conseguirla.
Sólo una cosa vuelve un sueño imposible: el miedo a fracasar.
Paulo Coelho 
73
MUCHAS GRACIAS
74
75
Peso al Nacer y Edad al Morir
Aborto
Inducido
Muerte
Fetal
Desconocida
Salud
Materna
Cuidado
del Parto
Cuidado
Prenatal
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
Cuidado 
Intensivo
Cuidado del 
Reciennacido
Muy Bajo Peso
(1000-1499 gms) 
Peso Normal
(2500+ gms) 
Extremo Bajo Peso
(0-999 gms) 
Peso al Nacer
Desconocido 
Bajo Peso Intermedio
(1500-2499 gms)
Cuidado 
Infantil
(<20 sem.)
para reducir la mortalidad materna, perinatal e infantil?
Como determinar cual estrategia tiene el mayor potencial
?
Muerte
Fetal
Espon.
Muerte 
Neonatal
Temprana
Neonatal
Tardia
Post -
Neonatal
(20-27 sem.)
(28+ sem.)
(<7 dias)
(7-27 dias)
(28+ dias)
Muerte
Fetal
Muerte
Fetal
Temprana
Tardia
Muerte 
Muerte 
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
Materna
Cuidado
Materno
Cuidado
Materno
Cuidado
Materno
Cuidado
Materno
Cuidado
Materno
Cuidado
Materno
Cuidado
Infantil
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
Materna
Cuidado
Materno
Cuidado
Materno
Cuidado
Reciennacido
del
Cuidado
Reciennacido
del
Cuidado
Reciennacido
del
Cuidado
Infantil
Cuidado
Infantil
Cuidado
Prenatal
Cuidado
Prenatal
Cuidado
Prenatal
Cuidado
Prenatal
Cuidado
Prenatal
Cuidado
Prenatal
Cuidado
Prenatal
Cuidado
Prenatal
Salud
Materna
Salud
Materna
Salud
Materna
Cuidado
del Parto
Cuidado
del Parto
Cuidado
del Parto
Cuidado
del Parto
Cuidado 
Intensivo
Cuidado 
Intensivo
Cuidado 
Intensivo
Cuidado 
Infantil
Cuidado 
Infantil
Muerte 
Neonatal
Temprana
Neonatal
Tardia
Post -
Neonatal
(20-27 sem.)
(28+ sem.)
(<7 dias)
(7-27 dias)
(28+ dias)
Muerte
Fetal
Muerte
Fetal
Temprana
Tardia
Muerte 
Muerte 
Gracias.
FIN
Gracias.
FIN