Farmacología clase 03 agonistas y antagonistas colinérgicos - victor ricardo rojo camayo (1)

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AGONISTAS Y ANTAGONISTAS
COLINERGICOS
Dr. Mirko Hipólito Romero
1.
Agonistas Colinérgicos
2.
Inhibidores de la Colinesterasa
3.
Antagonistas Colinérgicos
4.
Bloqueadores Musculares
Reconoce los mecanismos de acción y usos terapéuticos de los fármacos agonistas colinérgicos y antagonista colinérgicos
CONTENIDO DE LA SESION
FISIOLOGIA DEL SISTEMA AUTONOMO PARASIMPATICO
AGENTES COLINOMIMETICOS
AGONISTAS COLINERGICOS
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
Organización del Sistema Nervioso
DESPOLARIZACION AXONAL
Autonomic nerve pathway
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO
ESTRUCTURAS INERVADAS POR EL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO Y PARASIMPATICO
Los principales procesos que intervienen en la síntesis, el almacenamiento y la liberación de aminas y aminoácidos transmisores.
Captación de precursores; 
Síntesis de transmisor; 
Captación/almacenamiento de transmisor en Vesículas
Degradación de transmisor sobrante
Despolarización por un potencial de acción propagado
Entrada de Ca2+ en respuesta a la despolarización;
Liberación de transmisor por exocitosis
Difusión a la membrana postsináptica
Interacción con receptores postsinápticos
Inactivación del neurotransmisor;
Recaptación del transmisor o los productos de degradación por las terminaciones nerviosas
Captación del transmisor por células no neuronales
Interacción con receptores presinápticos. 
Los transportadores (11 y 12) pueden liberar transmisor en determinadas condiciones funcionando a la inversa. Estos procesos están bien caracterizados para muchos transmisores (p. ej., acetilcolina, monoaminas, aminoácidos, ATP). 
TRANSMISIÓN COLINÉRGICA
Neurotransmisión colinérgica
Conjunto
de sinapsis
Tienen a la 
acetilcolina 
como neurotransmisor
La neurotransmisión colinérgica comprende
Las sinapsis ganglionares del sistema nervioso vegetativo
(SNV) simpático y parasimpático
acetilcolina
receptores nicotínicos
La unión neuroefectora del SNV parasimpático
Algunas fibras posganglionares del SNV simpático
(glándulas sudoríparas, músculos piloerectores y algunos vasos sanguíneos).
La placa motriz
Algunas vías del sistema nervioso central (SNC)
acetilcolina
acetilcolina
acetilcolina
acetilcolina
receptores muscarinicos
receptores muscarinicos
receptores nicotínicos
receptores muscarinicos/nicotínicos
La neurotransmisión colinérgica comprende
Las sinapsis ganglionares del sistema nervioso vegetativo
(SNV) simpático y parasimpático
acetilcolina
receptores nicotínicos
La unión neuroefectora del SNV parasimpático
Algunas fibras posganglionares del SNV simpático
(glándulas sudoríparas, músculos piloerectores y algunos vasos sanguíneos).
La placa motriz
Algunas vías del sistema nervioso central (SNC)
acetilcolina
acetilcolina
acetilcolina
acetilcolina
receptores muscarinicos
receptores muscarinicos
receptores nicotínicos
receptores muscarinicos/nicotínicos
La neurotransmisión colinérgica comprende
Las sinapsis ganglionares del sistema nervioso vegetativo
(SNV) simpático y parasimpático
acetilcolina
receptores nicotínicos
La unión neuroefectora del SNV parasimpático
Algunas fibras posganglionares del SNV simpático
(glándulas sudoríparas, músculos piloerectores y algunos vasos sanguíneos).
La placa motriz
Algunas vías del sistema nervioso central (SNC)
acetilcolina
acetilcolina
acetilcolina
acetilcolina
receptores muscarinicos
receptores muscarinicos
receptores nicotínicos
receptores muscarinicos/nicotínicos
Síntesis de la acetilcolina
colinoacetil transferasa
Síntesis de la acetilcolina
colinoacetil transferasa
Síntesis de la acetilcolina
Síntesis de la acetilcolina
Receptor nicotínico para acetilcolina (ACh)
Receptor muscarinico para acetilcolina acoplado con proteína G
Receptor muscarinico para acetilcolina acoplado con proteína G
Receptor nicotínico para acetilcolina (ACh)
AGONISTAS COLINERGICOS
AGONISTAS COLINERGICOS
• SON LLAMADOS PARASIMPATICOMIMÉTICOS
•PRODUCEN EXCITACIÓN O INHIBICIÓN DE 
LAS CÉLULAS EFECTORAS AUTONÓMICAS 
INERVADAS POR LOS NERVIOS 
PARASIMPÁTICOS POSGANGLIONARES
•EJERCEN SU ACCIÓN EN:
•GANGLIOS
*UNION NEUROMUSCULAR
•SITIO PRESINÁPTICOS DEL SNA
•ORGANOS EFECTORES DEL PARASIMPÁTICO
AGONISTAS COLINERGICOS
SE DIVIDEN EN DOS GRUPOS
•1. ACETILCOLINA Y VARIOS ÉSTERES SINTÉTICOS DE LA COLINA
•
•2. LOS ALCALOIDES
NATURALES:
•PILOCARPINA
•MUSCARINA
•ARECOLINA
COLINOMIMÉTICOS
ESTERES DE LA COLINA
ESTERES DE LA COLINA
• La ACH prácticamente no tiene aplicaciones terapéuticas
•Por ello se han desarrollado
sintéticos como:
varios
ésteres
•Metacolina
•Carbacol
•Betanecol
ESTERES DE LA COLINA
ESTERES DE LA COLINA
• MECANISMO DE ACCION:
•Depende de su acción sobre las sinápsis colinérgicas:
• Efectores autonómicos de fibras parasimpáticas
posganglionares
•Células ganglionares simpáticas y parasimpáticas 
por fibras autonómicas preganglionares
•Unión neuromuscular
•Algunas sinapsis en el SNC
ESTERES DE LA COLINA
• MECANISMO DE ACCION:
•Los
esteres de colina tienen acciones sobre receptores:
• MUSCARINICOS (M1, M2, M3, M4, M5)
•NICOTINICOS (Nm y Nn) -> Ver clase de
Ganglio Autónomo
ESTERES DE LA COLINA
METACOLINA (acetil - beta - metilcolina )
• Mayor duración y selectividad de acción que Ach
• Tiene acciones nicotínicas leves y un predominio las acciones muscarínicas, principalmente sobre el Sistema CV
de
ESTERES DE LA
COLINA
CARBACOL Y BETANECOL
• Son totalmente resistentes a
Aceticolinesterasa
la acción de la
• El betanecol tiene principalmente acciones
muscarínicas
•Ambas tienen selectividad sobre el músculo vejiga y el TGI
liso
de la
ESTERES DE LA COLINA
PROPIEDADES FARMACOLOGICAS
• Sistema Cardiovascular
• Tracto Gastrointestinal
•Tracto Urinario
•Glándulas
•Ojo
ESTERES DE LA COLINA
ESTERES DE LA COLINA
SISTEMA CARDIOVASCULAR
• Vasodilatación
• Cronotropismo Negativo
•Dromotropismo Negativo (SA
y AV(
•Inotropismo Negativo (Aurículas)
•Los efectos de la metacolina son similares
a los
de la Ach y los del carbacol y el betanecol son
menores
ESTERES DE LA COLINA
SISTEMA GASTROINTESTINAL
• Aumentos en el tono y la amplitud de las 
contracciones
• Aumento de la actividad peristáltica del 
estómago y los intestinos
•Mayor actividad secretoria del tracto 
gastrointestinal
•Náuseas, meteorismo, vómitos, cólicos abdominales y defecación.
ESTERES DE LA COLINA
TRACTO URINARIO
•
y
•
En este tracto actúan principalmente el carbacol
el betanecol
Aumentan el peristaltismo ureteral
•Contraen el músculo detrusor de la vejiga
•Aaumentan la presión miccional voluntaria 
máxima
•Disminuyen la capacidad de la vejiga.
•Relajan el trígono y el esfínter externo
ESTERES DE LA
OTROS EFECTOS
COLINA
•
Estimulan las glándulas:
•Lacrimales
•Traqueobronquiales
•Salivales
•Digestivas
•Sudoríparas
ESTERES DE
OTROS EFECTOS
LA
COLINA
• OJO -> Miosis
•Sistema Respiratorio
•Aumento en la secreción
•Broncoconstricción
de moco
ESTERES
DE
LA
COLINA
USOS CLINICOS
• La metacolina se usaba para dx de
hiperreactividad bronquial
•El Betanecol se puede usar para aumentar contracción de la vejiga
la
•El Carbacol se puede usar como agente miótico
(cirugía y glaucoma)
ESTERES DE LA
CONTRAINDICACIONES
• Asma Bronquial
•Hipotiroidismo
•Ulcera Péptica
•Enfermedad Coronaria
COLINA
•En general se prefiere utilizarlos
de forma
tópica
ALCALOIDES
COLINOMIMETICOS NATURALES Y SINTETICO
ALCALOIDES COLINOMIMETICOS
•Los
son:
tres alcaloides
naturales
de
este
gurpo
•Pilocarpina
•Muscarina
•Arecolina
ALCALOIDES COLINOMIMETICOS
.
6-3. Fórmulas estructurales de alcaloides colinomiméticos naturales y análogos sinté-
Cuadro
ticos
H C -CH-CH-CH -C--N-CH
5 2 1
1
2 11
1
3
O=C, /CH2
HC, �CH
N
O
Pilocarpina
Muscarina
�º
[llOiCH3
Aceclidina
H2C-C"- ·
.
/CH2-CH2
1 /NCH2C�CCH2N"-
1
H2C-CH2
CH2-CH2
.
Oxotremorina
McN-A-343
ALCALOIDES COLINOMIMETICOS
PROPIEDADES FARMACOLOGICAS
• Músculo Liso
• Glándulas Exocrinas
•Sistema Cardiovascular
•Sistema Nervioso Central
•Ojo
ALCALOIDES COLINOMIMETICOS
MUSCULOLISO
• La Pilocarpina produce miosis y
acomodación.
• Aumentan tono y motilidad en el
•Producen Broncoconstricción
•Aumentan el tono y la motilidad
espasmo
en
la
TGI
de los
uréteres, la vejiga, la vesícula y los conductos
biliares.
ALCALOIDES COLINOMIMETICOS
GLANDULAS EXOCRINAS
• Diaforesis pronunciada .
• Sialorrea
•Estimulan glándulas salivales,
lagrimales,
gástricas, pancreáticas a intestinales y las células
mucosas del tracto respiratorio.
ALCALOIDES COLINOMIMETICOS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
• Caida en la Tensión
• Bradicardia
Arterial
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
• Respuesta característica de despertar
por acción
sobre el Sistema Reticular Activador Ascendente
ALCALOIDES
COLINOMIMETICOS
USOS CLINICOS
• La pilocarpina se utiliza en el tratamiento del
glaucoma de ángulo abierto
ALCALOIDES COLINOMIMETICOS
TOXICIDAD
• Sialorrea
•Lagrimeo
•Nauseas
•Vómito
•Cefalea
•Shock
(MISCETISMO)
Transtornos Visuales 
Diarrea 
Broncoespasmo 
Bradicardia
Hipotensión
ANTICOLINESTERASA
ANTICOLINESTERASA
• Son fármacos que inhiben las acciones de la acetilcolinesterasa y por lo tanto aumentan la cantidad Ach disponible en el espacio intersináptico.
de
•Sus efectos son similares a la estimulación excesiva de
los receptores colinérgicos.
•Varios agentes químicos industriales contienen estos 
compuestos. También se usaron durante la segunda
guerra mundial como armas químicas.
ANTICOLINESTERASA
• Los fármacos inhibidores de la acetil colinesterasa dividen básicamente en dos grupos:
se
•Inhibidores Reversibles de la
Carbamilo)
AchE (Esteres
•Inhibidores Irreversibles de la AchE
(Organofosforados)
ANTICOLINESTERASA
• Acción sobre órganos efectores -> Se produce
por aumento de la Ach en el espacio 
intersináptico, ya que se inhibe la degradación
mediada por la Acetilcolinesterasa
ANTICOLINESTERASA
• Acción sobre órganos efectores -> Se produce
por aumento de la Ach en el espacio 
intersináptico, ya que se inhibe la degradación
mediada por la Acetilcolinesterasa
ANTICOLINESTERASA
•INHIBIDORES REVERSIBLES
•Fisostigmina
•Neostigmina
•Edrofonio
•Piridostigmina
•Demecario
•Ambenonio
ANTICOLINESTERASA
ANTICOLINESTERASA
•INHIBIDORES IRREVERSIBLES (Organofosforados)
•Disopropilfosforofluoridato (DFP
•Gases Neurotóxicos
•Paratión
•Dimpilato
•Malatión
(Tabún,
Sarín
y
Somán)
ANTICOLINESTERASA
•PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: Se pueden predecir teniendo en cuento los sitios donde actúa la Ach.
•Receptores muscarínicos en efectores SNA Parasimpático
•Estimulación
(Ganglionares
•Estimulación
y
y
y
posterior depresión en receptores nicotínicos
Musculares)
posterior depresión en receptores colinérgicos
a nivel del SNC
ANTICOLINESTERASA
•ACCIONES SOBRE DISTINTOS ORGANOS
•OJO -> Miosis, hiperemia conjuntival y Bloqueo de
acomodación
•TGI -> Aumenta peristaltismo y secreción de HCL
•UNION NEUROMUSCULAR
•Aquí se encuentran los principales efectos
•Induce despolarización del músculo esquelético
la
•Se pueden observa excitación desordenada y fasciculaciones
•Al final puede ocurrir bloqueo
ANTICOLINESTERASA
•ACCIONES SOBRE DISTINTOS ORGANOS
•OJO -> Miosis, hiperemia conjuntival y Bloqueo de
acomodación
•TGI -> Aumenta peristaltismo y secreción de HCL
•UNION NEUROMUSCULAR
•Aquí se encuentran los principales efectos
•Induce despolarización del músculo esquelético
la
•Se pueden observa excitación desordenada y fasciculaciones
•Al final puede ocurrir bloqueo
ANTICOLINESTERASA
•USOS CLINICOS
•Miastenia Gravis
•Reversión de Bloqueo
Muscular
(Anestesia)
•Atonia del Músculo liso
ANTICOLINESTERASA
•TOXICIDAD
•1o. miosis pronunciada, dolor ocular, congestión 
conjuatival, visión disnvnuida, espasmo ciliar y cefalea 
frontal
•2o. rinorrea y la hiperemia del tracto respiratorio 
superior, los "opresión" en el tórax y sibilancias
•3o. Sialorrea extrema anorexia, náuseas y vómitos, 
dolores abdominales y diarrea.
•4o. fatigabilidad y debilidad generalizada, contracciones involuntarias, fasciculaciones dispersas y debilidad y
parálisis graves.
Terminan en Insuficiencia Respiratoria
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
• Son fármacos que inhiben las acciones de la Ach sobre 
las sinápsis autonómicas Colinérgicas
•Se denominan agentes antimuscarínicos o agentes 
bloqueantes colinérgicos muscarínicos
•También se denominan Atropínicos porque los efectos 
de la mayoría de los fármacos que componen este grupo 
tienen efectos similares a ese.
•El efecto sobre los receptores nicotínicos es menor que en los muscarínicos
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
•Los
tres fármacos de este
•Atropina
•Escopolamina
•Homatropina
grupo
son:
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
• MECANISMO DE ACCION:
•Son antagonistas competitivos de las acciones de la ACh 
y otros agonistas muscarínicos; compiten con estos 
agonistas con un sitio común de unión en el receptor
muscarínico:
•Los receptores afectados son los de las estructuras
periféricas que son estimulados o inhibidos per muscarina. 
(glándulas exocrinas y los músculos cardíaco y liso)
•
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
• PROPIEDADES FARMACOLOGICAS:
•La Atropina no tiene efectos sobre el SNC
•La Escopolamina si penetra al SNC (Penetra
Hematoencefálica)
la barrera
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
• MECANISMO DE ACCION:
•Son antagonistas competitivos de las acciones de la ACh 
y otros agonistas muscarínicos; compiten con estos 
agonistas con un sitio común de unión en el receptor
muscarínico:
•Los receptores afectados son los de las estructuras
periféricas que son estimulados o inhibidos per muscarina. 
(glándulas exocrinas y los músculos cardíaco y liso)
•
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
PROPIEDADES FARMACOLOGICAS
• Sistema Nervioso Central
•Ojo
•Sistema Cardiovascular
•Tracto Gastroinstestinal
•Otros Organos
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• La atropina en dosis terapéuticas (0,5 a 1 mg) 
produce solamente excitación vagal leve como 
resultado de la estimulación del bulbo y los 
centros cerebrates superiores
•La escopolamina en dosis terapéuticas normalmente produce depresión del SNC
manifestada como somnolencia, amnesia, fatiga
y
sueño sin actividad onírica con una reducción en
la fans REM. También provoca euforia y por to
tanto está sujeta a cierto abuso.
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
OJO
• Los agentes atropínicos bloquean las respuestas
del músculo esfínter del iris y del músculo ciliar
la estimulación colinérgicacolinérgica -> 
MIDRIASIS
•Hay abolición del reflejo fotomotor y de la 
convergencia ocular
•Los midriáticos atropínicos difieren de los agentes 
simpaticomiméticos en que los últimos producen 
dilatación pupilar sin pérdida de la acomodación
a
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
OJO
• Los anteriores efectos se presentan 
principalmente con el uso local
•Pueden empeorar un glaucoma de ángulo cerrado
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
• Aunque la respuesta dominante es la taquicardia, 
muchas veces la frecuencia cardíaca disminuye 
transitoriamente con dosis clínicas promedio
•Dosis mayores de atropina producen taquicardia progresivamente creciente por bloqueo de los efectos vagales sobre los receptores M2 en el marcapaso nodal SA
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
• En dosis clínicas, contrarresta por completo la 
vasodilatación periférica y la caída brusca en la 
tensión arterial provocada por los ésteres .de la 
colina
•Cuando se administra sola, su efecto sobre los 
vasos sanguíneos y la tensión arterial no es 
llamativo ni constante
•Dilata los vasos cutáneos principalmente a dosis tóxicas
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
TRACTO GASTROINTESTINAL
• Aunque la atropina puede abolir por completo 
los efectos de la ACh (y otras drogas 
parasimpaticomiméticas) sobre el tracto 
gastrointestinal, inhibe solamente en forma 
incompleta los efectos de los irnpulsos vagales
•Reduce secreción salival y gástrica,
•Disminuye la amplitud y el tono de las ondas peristálticas en Intestino
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
OTROS ORGANOS
•Inhiben broncoespasmo, laringoespasmo y secreciones bronquiales•Disminuye la contracción de los ureteres
vejiga
•Acción antiespasmódica en la vesícula y 
conductos biliares
•Inhiben la sudoración
y
la
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
ABSORCION, DESTINO Y EXCRECION
•Se absorben con rapidez del tracto 
gastrointestinal
•Ingresan a la circulación cuando se aplican 
localmente a las superficies mucosas del 
organismo
•La atropina tiene una vida media de 4 horas
•Tiene metabolismo hepático
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
TOXICIDAD
ANTAGONISTAS COLINERGICOS
PRESENTACIONES
•Sulfato de Atropina
•Bromhidrato de Escopolamina
•La atropina tiene una vida media
•Tiene metabolismo hepático
de 4 horas
SUSTITUTOS SINTETICOS Y
SIMESINTETICOS
SUSTITUTOS
La falta de selectividad de los alcaloides de la belladona pare
aquellas funciones parasimpáticas que podrían ser bloqueadas 
con ventajas en varies enfermedades ha conducido a esfuerzos 
intensos por descubrir drogas antimuscarínicas con efectos 
más selectivos:
• Compuestos de Amonio Cuaternario
•Compuestos de Aminas Terciarias
•Compuestos Antimuscarínicos Selectivos
SUSTITUTOS
La falta de selectividad de los alcaloides de la belladona pare
aquellas funciones parasimpáticas que podrían ser bloqueadas 
con ventajas en varies enfermedades ha conducido a esfuerzos 
intensos por descubrir drogas antimuscarínicas con efectos 
más selectivos:
• Compuestos de Amonio Cuaternario
•Compuestos de Aminas Terciarias
•Compuestos Antimuscarínicos Selectivos
SUSTITUTOS
AMONIO CUATERNARIO
•Metescopolamina ->Enfermedades
•Homatropina -> Enfermedades del
del TGI
TGI
•Metantelina -> Enfermedades del TGI
•Propantelina
•Bromuro de Ipratropio -> Broncodilatador pacientes con EPOC.
en
SUSTITUTOS
OTROS SUSTITUTOS
SUSTITUTOS
SUSTITUTOS
SUSTITUTOS
SUSTITUTOS
USOS TERAPEUTICOS
•Estos fármacos se utilizan para inhibir
los efectos de
la actividad del sistema nervioso parasimpático; sin
embargo la principal limitación en el use de estos 
fármacos es muchas veces la dificultad pare lograr las 
respuestas terapéuticas deseadas sin efectos
colaterales concomitantes
SUSTITUTOS
USOS TERAPEUTICOS
•TGI
•OFTALMOLOGIA
•TRACTO RESPIRATORIO
•SISTEMA CARDIOVASCULAR
•SNC
•ANESTESIA
•TRACTO GENITOURINARIO
BLOQUEADORES
MUSCULARES
BLOQUEADORES MUSCULARES
• Son fármacos que inhiben la transmisión del impulso 
nervioso a nivel de la unión neuromuscular.
•Si dividen en agentes competitivos (estabilizantes) y 
agentes despolarizantes.
•También se denominan Atropínicos porque los efectos 
de la mayoría de los fármacos que componen este grupo 
tienen efectos similares a ese.
•El efecto sobre los receptores nicotínicos es menor que en los muscarínicos
BLOQUEADORES MUSCULARES
• Son fármacos que inhiben la transmisión del impulso 
nervioso a nivel de la unión neuromuscular.
•Si dividen en agentes competitivos (estabilizantes) y 
agentes despolarizantes.
•También se denominan Atropínicos porque los efectos 
de la mayoría de los fármacos que componen este grupo 
tienen efectos similares a ese.
•El efecto sobre los receptores nicotínicos es menor que en los muscarínicos
BLOQUEADORES
•AGENTES COMPETITIVOS:
•Tubocurarina
•Alcuronio
•Betaeritroidina
•Pancuronio
•Galamina
•Atracurio
MUSCULARES
BLOQUEADORES MUSCULARES
•AGENTES DESPOLARIZANTES
•Succinilcolina
•Decametonio
Cuadro 9-1.
Fórmulas estructurales de los principales bloqueantes neuromusculares
AGENTES COMPETmvos
Tubocurarina
Alcuronio
o
11
CH: OCCH�·•o.
N·•
1
CH:1
ON
/CH/
o
11 .
H:1CCO"
H
Pancuronio
o
Betaeritroidina
ÓO • C(H2°C·H2 • N+((2H!íl:i
CH,CH, • N·•¡c,H,J,
O· CH2CH2 • N+((2Hr,h
Galamina
AGENTES DESPOLARIZANTES
H:,c, , .
. ?i
?i
' /CH.,
1
'
H;iC·;NCH�CHpCCH�CH-¿COCl-tzCH�N�CH:1
(CH;1}:¡N--(CH)10-· N(CH:11:i
H3C
CH3
Succinilcolina
Decametonio
• El grapo metilo adyacente estí ausente en el vccuronio.
BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
Dr. Mirko Hipólito Romero
ad de interrumpir la transmisión del impulso nervioso
otor al músculo estriado, bloqueando la conversión
ico en fuerza mecánica .
is
Relajación
muscular en forma reversible
BNM- Despolarizantes
BNM- No despolarizantes
Clasificación
Definición: Son los
, tienen la propied desde el centro m del estimulo quím
fármacos que actúan sobre la unión neuromuscular
Provocando
Parális
BLOQUEADORES MUSCULARES
UNION NEUROMUSCULAR
Potencial de acción del nervio
Canales de Ca se abren
flujo de Ca al interior de la célula
se eleva el Ca intracelular
vesículas sinápticas se fusionan con la membrana plasmática,
2 ACH se unen a 1 AChR
AChR sinápticos (subunidades α) se unen a Ach
Sucede cambio conformacional
Entra Na y Ca dentro de la célula
muscular
Se despolariza la membrana
Contraccion
cesa entrada de Na y Ca y sale K
comenzando la repolarizacion.
Posterior a la despolarización
ACh difunde la hendidura sináptica
Acetilcolinesterasas metaboliza
a
en
colina
Ac. acetico
recicladas para nuevo ACh.
AChR inactivados vuelven a estado de
reposo.
FARMACOLOGÍA DE LA UNM
AGENTES DESPOLARIZANTES
Fármaco mimetiza la acción de ACh
activa los AChR
despolarización continua de la placa motriz
inexcitabilidad
Canales iónicos
abiertos
K sérico
FÁRMACOS NO DESPOLARIZANTES
•
•
1. NO producen fasciculaciones musculares después de la administra•ción IV.
2. Los efectos están aumentados por los fármacos no despolarizantes dietil-éter, halotano, enflurano e isoflurano.
3. Los efectos están DISMINUIDOS por los agentes anticolinesterásicos por los descensos de la temperatura corporal, por los fármacos rela•jantes despolarizantes, por la adrenalina y por la acetilcolina
4. tanto el estímulo espasmódico (un solo estímulo eléctrico aplicado cada pocos segundos) como la estimulación tetánica (una frecuencia rápida de estímulos eléctricos) producen desvanecimiento gradual de la respuesta. Después de la estimulación tetánica hay aumento de la respuesta al estímulo espasmódico (facilitación postetánica)
5. bloqueo producido por los fármacos no despolarizantes es anula•do por los fármacos anticolinesterásicos como la neostigmina.
•
•
•
FÁRMACOS DESPOLARIZANTES
• 1. PRODUCEN fasciculaciones musculares después de su administra•ción IV.
	2. Los efectos están AUMENTADOS por los agentes anticolinesterásicos por el descenso de la temperatura corporal y por la acetilcolina.
• 3. Los efectos están disminuidos por los fármacos relajantes no despo•larizantes.
F
• 4. Los impulsos eléctricos espasmódicos y tetánicos no producen des•vanecimientos en
la respuesta. Después de la estimulación tetánica no nay aumento en la respuesta a un impulso tetánico (no haV faci•litación postetánica).
	5. El bloqueo despolarizante (fase I) no puede ser anulado por los an•tagonistas conocidos hasta ahora.
BNM- DESPOLIZANTES ( SUCCINILCOLINA)
Cuando el BNM difunda
es degradado por la
Produce una parálisis
clínicamente en
Impide su
fasciculaciones
ocurre tras el uso 
por administración
persistente de la placa
uno se transforma en despolarizante
Ach, goza de actividad
• Farmacodinamia:
estructura química similar a la no se degrada por la
Succinil Colina intrínseca acetilcolinesterasa
bloqueo de fase I bloqueo de fase II el bloqueo de fase
Despolarización un bloque de no
motora de dosis altas o
Se traduce en prolongada musculares repolarización
transitorias
flácida que se traduce dura fuera del espacio sináptico y 
relajación muscular colinesterasa plasmática
METABOLISMO.
• La succinilcolina es destruida por una enzima
plas•mática, la seudocolinesterasa.
•		La hidrólisis enzimáticatiene lugar en dos pasos. Los productos del primer estadio son la succinilmono-colina y la colina;
•	en el segundo paso, la succinilmonocolina es des•doblada en dos productos finales: ácido succínico y colina. Los pro•ductos finales son excretados luego por los riñones o entran en las vías metabólicas normales.
• Elección : Su rapidez de inicio de acción su corta duración y la rápida desaparición de
sus
efectos,
es considerado el
agente de
elección para
la INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL, sobre todo en situaciones de urgencia en pacientes con riesgo de
aspiración gástrica.
RAMs.
Músculo esquelético
Fasciculaciones , se traduce en mialgias y rigidez pos operatoria.
TGI
Emesis y aspiración gástrica
Oft
Aumento de la PIO. Debe evitarse en pacientes con heridas de globo ocular
SNC
Aumento PIC
CV
Puede aparecer bradicardia sinusal o taquicardia.
Resp.
Disnea Broncoespasmo, depresión respiratoria
Hipertensión maligna
Por predisposición autosomica. Cursa con hipertermia, acidosis metabólica, metabolismo acelerado muscular, taquicardia y muerte.
Hiperkalemia
El nivel de K se incrementa 0,5 mEq/l
Otros
Hipersensibilidad.
INTUBACIÓN
• . La dosis IV media de succinilcolina IET en los adultos es de
60-80 mg, y en los niños, de 20 mg.
Los lactantes presentan una tolerancia mayor a la succinilcolina; su uso en lactantes y niños debe ir precedido por la atropina para prevenir la producción de bradicardia.
Por el contrario, la respuesta de los lactantes a la tubocurarina va•ría mucho. En ausencia de cualquier vía IV disponible, en lac•tantes y niños la succinilcolina puede ser inyectada por vía IM en una sola dosis de 1-1,5 mg/kg de peso corporal en los niños de
3 años de edad y menores, y de 1 mg/kg en los niños de 4 años o
mayores
INDICACIONES
• a. Relajación de la musculatura esquelética durante la
intubación endo traqueal.
• b. Operaciones abdominales.
• c. Tratamiento con electrochoques.
• d. Considerado un fármaco esencial para el tratamiento
de urgen•cia del laringospasmo. Después de 1 min de la administración IM o IV se produce la relajación de los músculos laríngeos es-pásticos.
HIPERTERMIA MALIGNA.
•
Se ha incriminado la succinilcolina en la reacción
hipertérmica maligna.
La respuesta anormal al fármaco consiste en fasciculaciones exageradas seguidas de rigidez y dificul•tad con la intubación.
La témperatura corporal aumenta entonces a una velocidad
alarmante.
La hipertermia maligna durante la aneste•sia debe 
ser"considerada como una condición amenazante que 
re•quiere un tratamiento rápido y vigoroso para que el 
paciente pueda sobrevivir.
•
•
•
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
•
Musculo
esquelético
•
Hiperkalemia
Para 
compensar el 
ingreso de Na 
sale K al 
extracelular
Parálisis flácida 
total que dura 
entre 3-5 ´
Aumento de la
presión I.G
Aumento de la presión intratoracica.
Aumento de la PIO
Tienen cierta acción sobre los receptores nicotínicos a nivel ganglionar
•
Aumento de la presión intracavitaria
•
Ganglios
Autónomos
EFECTOS SECUNDARIOS
• Hiperpotasemia: 0.5 mEq/L, mas en Ex
críticos, Ex de la 1 y 2da neurona motora, reposo prolongado, proliferación extra de AChR.
	Aumento leve del Flujo sanguíneo cerebral y la Presión intracraneal
• Aparición de Bloqueo de Fase II
• Bloqueo Prolongado: niveles bajos de
Colinesterasa, inhibición o enzima atípica
CONTRAINDICACIONES
•
•
•
•
•
•
•
•
Quemaduras recientes
Trauma medular
Hiperkalemia
Trauma muscular severo 
Insuficiencia renal 
Hipertermia maligna
Colinesterasa plasmática atípica
Pacientes con una lesión penetrante del ojo, o mientras se abre el globo ocular.
Ptes miotonía que desarrollan una rigidez que hace imposible la inflación de los pulmones.
•
BNM- NO DESPOLARIZANTES
progresivamente placa motora
Impidiendo la
nicotínico, impidiendo y los active
BNM- No
possinapticos
actividad interna
Farmacodinamia:
estructura similar a ocupan pasivamente los
los Ach, sin receptores Nicotínicos Pre y
despolarizante
Su efecto se revierte con los anticolinesterasicos ejemplo es la Neostigmina
se une al receptor
que la Ach se una a ellos
Deprime
el potencial de despolarización
Evita que alcance el valor
umbral de excitación
FARMACOCINÉTICA DE LOS BNM- NO
DESPOLARIZANTES
•
•
Vía de administración: Se administra por vía E.V.
Absorción: se absorben poco del TGI. La absorción IM y SC es buena, peor
inconstante.
Fármaco
Vd. (ml/kg)
Eliminación renal
(%)
Eliminación
Biliar (%)
METABOLISMO
Atracurio
87-160
10
Metabolismo de Hofmann
Cisatracurio
153
ND
ND
Metabolismo de Hotman, Hidrólisis de Buche
Doxacurio
200-290
25-30
------
Metabolismo hepático mínimo
Mivacurio
210
<10
Hidrólisis por Buche
Pancuronio
200-260
40-67
10
Metabolismo hepático mínimo por hidroxilación.
Pipecuronio
220-350
37-41
2
Metabolismo hepático escaso
Rocuronio
207-280
9
54
Metabolismo hepático escaso
Tubocurarina
297-450
45-63
12
Metabolismo hepático escaso
Vecuronio
199-260
15-18
40
Metabolismo hepático parcial.
EFECTOS
Musculo estriado
FARMACOLÓGICOS
•
•
Ganglios
Autónomos
La tubocurarina y
pancuronio; 
bloquear 
receptores 
nicotínicos
pueden los
Parálisis
flácida afecta
total,
que
principalmente
a
pre
los pequeños
músculos
y
de
ganglionares, provocando
movimientos rápidos.
hipotensión arterial y bradicardia.
La d- tubocurarina y la galamina
protegen al corazón de las arritmias
producidas por anestésicos
generales como el ciclopropano.
Desencadena 
hipotensión 
(vasodilatación), 
Broncoespasmo, 
aumento de la 
secreción bronquial y 
salivas y además 
exacerba los procesos 
alérgicos.
•
Liberación de
Histamina
•
Acción
antidisrritmica
UTILIDAD TERAPEUTICA
Cirugía: Cirugía intraabdominal e intratoracica, para prevenir la contracción muscular refleja y para permitir la exposición quirúrgica y el cierre la herida.
Para facilitar diversas exploraciones (intubación
endotraqueal, laringoscopia y broncoscopia).
En traumatología y ortopedia: para facilitar la
de
manipulación de huesos y articulaciones (reducir
luxaciones).
• Su elección:
Dependerá de la duración del acto quirúrgico
Agente
Inicio de acción
Duración de acción
BMN de acción corta
ROCURONIO
2,5min
15-20 min
MIVACURIO
1-3 min
31 min
Succinilcolina
30-60 seg
5-8 min
BMN de acción intermedia
Atracurio
2,5 min
20-45 min
Cisatracurio
2-3 min
30-40 min
Pancuronio
2-3 min
60-90 min
Vecuronio
2,3 min
60-90 min
BNM de acción prolongada
Doxacurio
6 min( 2,5- 13)
100 min.
Pipecuronio
2.5-5 min
75 min (35-175)
RAMS
CV: La galamina y el pancuronio pueden provocar taquicardia y aumento de la PA, en tanto que la tubocurarina es común la bradicardia. El resto de BNM no despolarizantes pueden causar Bradicardia, pero ello requiere dosis elevadas.
Piel: Rubor, eritema, prurito, urticaria.
•
•
•
Otros: Apnea prolongada relacionada
secreciones bronquiales.
con las dosis,
sibilancias,
aumento
de
las
Intoxicación por BNM no despolarizante:
Se produce con dosis excesivas, o por infusión EV
tubocurarina. Los sintomas consisten en depresión
demasiado rapida con
d-
respiratoria, hasta llegar al
apnea, con anoxia consecutiva. Esto puede acompñarse con la caida de la P.A
hasta llegar al shock.
CONTRAINDICACIONES
La d- tubocurarina esta contraindicada en asmáticos.
La galamina esta contraindicada en la insuficiencia
cardiaca.
Su uso en IR, esta contraindicada.
atracurio.
Atracurio, vecuronio son categoría rocuronio categoría B
Se prefiere el
C en gestantes,
el
Usar con precaución en pacientes seniles, con deterioro
de la función hepática o pulmonar, depresión respiratoria, deshidratación.
VECURONIO
• Derivado del pancuronio
• No produce liberación de Histamina
• No tiene efectos cardiovasculares
• Se puede usar en IR (eliminación hepática)
• Dosis : 0.06-0.12ROCURONIO
• De latencia mas rápida 2 min
• Minimos efectos de liberación de histamina y
cardiovasculares
• A dosis altas actividad vagolítica
• Captado por higado para ser metabolizado por a bilis
ATRACURIO
•
Metabolizado por eliminación de Haffman y la hidrólisis
éster
Reacciones adversas por liberacion de histamina(anafilaxia, hipotension 2%, vasodilatación
5%, aumento de FC 2% , disnea 0.2%,laringospasmo, rash, urticaria,
Adecuado para pacientes con falla renal y hepática, cardiovascular y ambulatorio
Dosis: 0.05- 0.5
Duración 30 min
•
•
•
•
Vecuronio
Rocuronio
Atracurio
Latencia
2-3 min
1.5 -2 min
2-3 min
Liberación de
Histamina
No
mínimo
Si
Efecto cardiovascular
NO
mínimo
NO
Eliminación
Hepática(mayoria)
Hepática por bilis
Hoffman e hidrolisis
éster
Dosis
0.06-0.12 mg/kg IV
0.3-0.12mg/kg IV
0.25 – 0.5 mg/kg IV
ANTAGONISTAS DE LOS FÁRMACOS RELAJANTES
MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES A.
• ACETILCOLINA
	Los fármacos relajantes no despolarizantes compiten con la acetil•colina por el receptor colinérgico. Por ello, la acetilcolina es un an•tagonista efectivo de estos relajantes
	La acetilcolina inyectada por vía IV no es efectiva debido a que es hidrolizada antes de que alcance la unión neuromuscular.
• La concentración de acetilcolina puede ser aumentada en la unión neuromuscular por la
inhibición de la enzima acetilcolinesterasa. Esta enzima hidroliza la acetilcolina.
NEOSTIGMINA
•	Fármaco colinérgico de acción indirecta, denominados inhibidores de la acetilcolinesterasa.
•	Pertenece al grupo de los Carbamatos Cuaternarios sinteticos
• es un estimulante colinérgico que au•menta el
efecto al facilitar la transmisión de los impul•sos a
través
de
la
unión
neuromuscular.
acetilcolina
Inhibe
por
la
la
destrucción
de
la
acetilcolinesterasa.
FARMACOCINETICA
•
Absorción
•
Distribución
No atraviesa la 
BHE, se 
distribuye sobre 
todo en el tejido
nervioso , y no se 
acumula en el 
organismo
Pobre por 
v.o, pero 
rápida y 
segura por 
I.M, I.V
Su T ½ depende 
de la estabilidad 
de su complejo 
Inhibidos- Enzima 
y su metabolismo 
es por la AChE
Principalmen 
te por vía 
renal.
•
Metabolismo
•
Excreción
MECANISMO DE ACCIÓN
Actúan fijándose a la Ache e inhibiéndola, esto permite que la ACh endógena se acumule en las sinapsis colinérgicas y en la unión neuroefectora.
Otra acción es que la NEOSTIGMINA su estructura
es
similar a la ACh y compiten con ella por unirse a la AChE
( se comportan como falsos sustratos). Son hidrolizados por ella pero mas lentos.
UTILIDAD TERAPEUTICA
• Prevenir distención intestinal y retención vesical
postoperatoria .
• Tratamiento de la Miastenia gravis.
• Antídoto de relajantes musculares no
despolarizantes.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICAICONES
Los agentes colinérgicos de acción directa o indirecta
•
deben
usarse
con
gran
precaución
(o
están
contraindicados
directamente
de acuerdo
con
la
gravedad de la patología) en casos de asma bronquial,
ulcera peptidica, insuficiencia coronaria, hipotiroidismo,
Bloqueo
severa.
A-V
e
insuficiencia
cardiaca
congestiva
•
Precaución
en
pacientes
con
transtorno
epilepsia,
cardiovasculares,
vagotonía,
bradicardia,
enfermedad de Parkinson.
SOBREDOSIFICACIÓN:
• (1) Efectos muscarínicos: Bradicardia, aumento de las
secre•ciones salivales y bronquiales, broncospasmo, vómitos, pe-ristaltismo, diarrea, contracción de la vejiga, miosis y dia- foresis. Estos efectos colaterales pueden ser contrarresta•dos por la atropina.
• (2) Efectos nicotínicos: Calambres musculares,
fasciculaciones y debilidad.
• b. La dosis de neostigmina no debe exceder de los 5 mg
MONITORIZACION DE LA FUNCION NEUROMUSCULAR
Utilidad:
Patrones de Estimulación
a)
b)
Facilitar Cronología de la intubación
Proporcionar medición exacta del grado de relajación in, post cirugía
Graduar la dosis de acuerdo a
respuesta del paciente
Monitorizar el desarrollo de bloqueo de Fase II
Reconocer al Pte con colinesterasa
anómala
1.
2.
3.
Contracción Simple
Estimulo Tetánica
Contracción
simple
post
tetánica
c)
d)
e)
Monitoreo
• Maneras de monitoreo del BNM Clínico Instrumental
(neuroestimulador) Ventajas: Puede realizarse siempre
• Es mas especifico Ofrece datos objetivos
•	Logra diferenciar dos tipos de BNM Hace posible el diagnostico del bloqueo de fase II Evita la sobredosificación Diagnostico diferencial entre hipoventilación central y periférica.
•	Desventajas: Es costoso Requiere conocimientos específicos
Figura
12.
·--- JJ
Neuroestimulador
•
Neuroestimuladores: Deben asegurar estimulación
eléctrica suficiente a tronco nervioso > 5 Kohm. Onda eléctrica debe ser monofásica y durar de 0.4 a 0.5 milisegundos.
•
Pasos para el monitoreo correcto Se elije el nervio-
musculo (cubital o facial) Se colocan los electrodos percutáneos a una distancia no menor de 3 cm entre
uno
y otro. Se fija bien la mano, puesto que solo se valora
movimiento del pulgar.( en caso de facial no requiere fijación). Evitar interferencias eléctricas (electrocauterio) Es recomendable desengrasar la piel con alcohol.
SEGUIMIENTO DE LA ELECTROMIOGRAFÍA
Modos utilizados clásicamente: Twith: Estimulo simple 0.2 mseg (1-0.1 Hz) TOF (train-of-four): Secuencia de cuatro twith en 2 segundos (cada una de 0.2 mseg.) Tetania 50 y 100 Hz: Estimulo sostenido de 5 segundos de duración. Estimulación doble ráfaga (DBS): Tres estimulaciones de 0.2 mseg. a 50 Hz con intervalo de
12 mseg.
Respuestas musculares al estimulo eléctrico Twith: Estimulo simple 0.2 mseg (1-
0.1 Hz) No permite diferenciar BNMD de BNMND No predice tiempo de recuperación No es útil para evaluar bloqueo residual No es doloroso, se puede usar para probar aparato Se necesita un valor control para comparar si se ha recuperado la función neuromuscular.
TOF (train-of-four): Secuencia de cuatro twith en 2 segundos (cada una de 0.2 mseg.) Presenta una caída de la amplitud en respuesta al BNMND y ninguna caída (desvanecimiento) en el BNMD de fase I No requiere valor control para comparar. Es poco doloroso. No predice el tiempo recuperación Permite evaluar presencia de bloqueo residual.
Mediante el TOF se puede: Mantener un BNM de alrededor 95% (una respuesta al TOF). Establecer diferencia entre BNMD y BNMND (por la presencia de desvanecimiento o no). Diagnosticar el bloqueo de fase II
Tetania 50 y 100 Hz: Estimulo sostenido de 5 segundos de duración. A 50 Hz por
5 segundos quiere que el paciente es capaz levantar la cabeza por 5 segundos. Sirve para establecer que existe BNM Diagnostico de fase II. Hace factible que se descarte la presencia de bloqueo residual.
•
•
•
•
•
TOMAR EN CUENTA
		La ocurrencia de desvanecimiento en una disminución gradual de la respuesta producida durante un estimulo prolongado o repetido de TOF, es un indicador de bloqueo no despolarizante. La recuperación se relaciona con la desaparición del
desvanecimiento gradual. Resumiendo….
•
El bloqueo despolarizante de fase I no causa desvanecimiento ni
en tetania 50-100 Hz ni en TDC. Sin embargo, un bloqueo de fase II se asemeja a un bloqueo no despolarizante, por lo tanto presenta desvanecimiento en TOF. El levantamiento da la cabeza
por mas de 5 segundos y una presión de inspiración >20 cm H 2 O es el signo clínico mas fiable de recuperación de la función neuromuscular.
INVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
•
Recuperación del Bloqueo despolarizante:10- 15 min, después recién
intentar inversión
Inversión del Bloqueo No despolarizante: cuando los relajantes difunden, acelerar con acetilcolinesterasa
Anticolinesterasa:
•
•
a.
b.
c.
Edronofio: Débil, acción corta, Dx de Miastenia Gravis y Bloqueo dual con SCh
Neostigmina: acción rápida, dura 30 min, con atropina para evitar efectos muscarínicos
Piridostigimina; meno potente q anterior para Tx de MS
INVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
• El tiempo de inversión se relaciona con el grado de
Recuperación Espontanea (hipotermia, antibióticos como aminogluscósidos, clindamicina, desequilibrio hidroelectrolítico, trastorno acido base)• La evidencia de Recuperación Neuromuscular debería incluir
un coeficiente > 0.75
GRACIAS