Manual de Anestesia Cardiovascular - Blog Medicina Humana

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Manual	de	Anestesia	
Cardiovascular	
Autor.	
Dr.	José	Ramírez	Ramos	
Colaboradores:	
Dra.	Cecilia	Guadalupe	Sandoval	Larios,	Dra.	Karla	Marcela	Ibarra	Beltrán,	Dra.	
Lilia	Ire	Ríos	Zubieta,	Dra.	Beatriz	Carrasco	González,	Dr.	Roberto	Herrera	
Rodríguez.	
	
	
	
	
	
	
	
																																																																																														
	
	
	
	
	
				
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 2	
PROLOGO:	
La	 intención	 de	 escribir	 este	 pequeño	manual	 de	Anestesia	 Cardiovascular	 tiene	 un	
carácter	dicotomico,	primero,		cumplir	un	compromiso	personal	con		los	residentes	de	
anestesiología	 de	 nuestra	 institución	 y	 segundo,	 compartir	 con	 ellos	 mismos	 y	 con	
cualquier	 otro	 grupo	 interesado	 en	 este	 extraordinario	 campo,	 un	 trabajo	 realizado	
con	entusiasmo	y	pasión	por	un	grupo	de	anestesiólogos	cardiovasculares	todos	ellos	
egresados	del	Centro	Medico	Nacional	de	Occidente	del	Instituto	Mexicano	del	Seguro	
Social.	 Con	 todos	 ellos,	 tuve	 la	 oportunidad	 de	 convivir	 y	 compartir	 el	 trabajo	
asistencial	y	academico	durante	muchos	años,	 lo	cual	nos	permitio	al	mismo	tiempo	
forjar	y	consolidar	una	gran	amistad	que	hasta	la	fecha	perdura.	
	
La	 obra	 esta	 dividida	 en	 dos	 partes,	 la	 primera	 es	 en	 realidad,	 una	 compilación	 de	
material	 ya	publicado	en	el	Texto	de	Anestesiología	Teorico-Práctica	por	 el	Dr.	 José	
Antonio	 Aldrete	 editado	 por	 El	 Manual	 Moderno	 en	 2004,	 del	 cual	 fuimos	
colaboradores	y	la	segunda	es	un	material	que	nos	solicitó	el	mismo	Dr.	Aldrete	para	
una	 nueva	 edición	 de	 su	 libro	 pero	 que	 por	 cuestiones	 ajenas	 a	 su	 voluntad	 y	 a	 la	
nuestra	ya	no	pudo	ser	publicado	en	su	momento.	
	
El	manual	 consta	 de	 11	 Capítulos	 dividos	 en	 dos	 partes	 que	 fueron	 escritos	 en	 dos	
diferentes	 tiempos,	 de	 ahí	 que	 los	 capítulos	 X,	 y	 XVI	 parecieran	 repetidos.	 Dada	 la	
fecha	 en	 que	 fueron	 escritos,	 pudiera	 pensarse	 que	 ya	 no	 son	 vigentes;	 Todo	 lo	
contrario,	 contiene	 temas	 básicos,	 por	 tal	motivo	 considero	 que	 puede	 ser	 de	 gran	
utilidad,	particularmente	para	quienes	nos	acompañan	en	el	trabajo	operativo	diario	
deseosos	de	aprender	como	enfrentar	al	paciente	cardiopata,	 independientemente	si	
en	 un	 futuro	 pretenden	 	 realizar	 un	 adiestramiento	 específico	 en	 esta	 demandante	
pero	 al	 mismo	 tiempo	 exitante	 área.	 A	 todos	 ellos	 va	 dirigida	 esta	 obra.	 Mucho	
agradeceremos	 el	 tiempo	 que	 puedan	 dedicar	 a	 su	 lectura,	 	 sus	 sugerencias,	
recomendaciones	o	críticas,	que	permitan	mejorar	este	manual.	
	
El	presente	documento	NO	tiene	ningun	fin	de	 lucro	y	se	compartira	en	el	formato	
electrónico	con	todos	los	médicos	residentes	de	anestesiología	de	nuestra	Institución,				
o	 de	 cualquier	 otra,	 	 al	 mismo	 tiempo	 se	 pone	 a	 disposición	 para	 todos	 aquellos	
médicos		interesados	en	el.		
	
Nada	es	completamente	gratis.	Al	compartir	este	manual,	tambien	les	comparto	una	
sentencia	 	 expresada	 por	 el	 Dr.	 Ruy	 Pérez	 Tamayo	 distinguido	 e	 incansable	
investigador	de	nuestro	país.	El	médico	debe	seguir	siendo	un	estudiante	toda	su	
vida,	 no	 hacerlo,	 lo	 convierte	 no	 solo	 en	 un	 mal	 médico,	 sino	 tambien	 en	
inmoral.	 Aceptemos	 la	 sentencia	 o	 desafio	 y	mantenengamos	 permanentemente	 el	
entusiasmo	 por	 la	 lectura	 y	 la	 investigación	 en	 beneficio	 propio	 y	 de	 nuestros	
pacientes.	Finalmente	compartamos	el	conocimiento.	
	
El	Conocimiento	que	vale	es	el	que	se	Comparte,	no,	el	que	se	atesora.	
	
	
	
	
	 3	
Un	 proyecto	 futuro	 si	 el	 tiempo	 nos	 lo	 permite,	 incluira,	 anestesia	 en	 cardiopatias	
congénitas	y	anestesia	en	cirugía	cardiaca	con	mínima	invasión	con	la	colaboración	de	
anestesiólogos	 cardiovasculares	 de	 nuestro	 Benemérito	 Antiguo	 Hospital	 Civil	 de	
Guadalaja.	
	
	
	
Fe	de	erratas.	La	inconsistencia	en	el	formato	de		las	citas	bibliográficas	de	los	capítulos	obedece	a	los	
diferentes	tiempos	en	que	fueron	escritas	las	dos	partes	y		a	la	dificultad	para	ordenarlas	por	el	mismo	
motivo.	
																																																																																																																	
	
	
	
																																																																																																																				Dr.	José	Ramírez	Ramos	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 4	
Dedicatoria.	
	
Este	manual	esta	dedicado	a	dos	grupos	de	anestesiólogos:	Al	grupo	de	anestesiólogos	
que	tuvo	el	entusiasmo	para	realizar	el	adiestramiento	en	anestesia	cardiovascular	en	
esta	institución	y	no	encontro	la	tutela	requerida	para	lograr	su	mejor	capacitación	de	
parte	 de	 quiene	 era	 responsable	 de	 los	 quirófanos	 de	 cirugía	 de	 corazón	 en	 ese		
momento.	A	todos	los	residentes	de	anestesiología	de	casa	o	que	realizan	una	rotación	
temporal,	 procedentes	 de	 las	 diversas	 instituciones	 hospitalarias	 de	 nuestro	 país	 	 y	
que	con	sus	 inquietudes	y	entusiasmo	nos	obligan	a	mantenernos	actualizados	para	
intentar	dar	respuesta	a	sus	necesidades	de	información.	
Confiamos	en	que	pueda	serles	de	utilidad	 	y	contribuya	aunque	sea	en	una	minima	
parte	para	incremnetar	y	reactivar	sus	conocimientos.				
																																																																																									
	
																																																																																																													Dr.	José	Ramírez	Ramos	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 5	
Agradecimientos.	
	
Quiero	dejar	patente	mi	agradecimiento	al	Dr.	 Rigoberto	Navarro	 Ibarra	quien	 tal	
vez	 sin	 conocerme	 personalmente,	 durante	 su	 gestión	 de	 Director	 General	 de	 esta	
gran	institución,		apoyó		la	intensión	de	traerme		para		implementar		el	Adiestramiento	
en	Anestesia	Cardiovascular.	
	
Al	Dr.	Ruben	Rodríguez	Barajas,	entrañable	amigo	de	toda	la	vida	y	gestor	principal	
para	consolidar	mi	llegada	a	este	hospital	y	que	fungía	como	coordinador	del	servicio	
de	Anestesiología	al	momento	de	mi	arribo.	
	
Espero	no	defraudarlos	en	mi	desempeño	profesional	y	aspiro	a	fortalecer	y	mantener	
la	amistad	que	hoy	tenemos	hasta	que	la	vida	nos	lo	permita.	
	
	
	
																																																									
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
																																																																															15	de	Mayo		de	Cualquier	año	
	
	
																																																																																																													Dr.	José	Ramírez	Ramos	
	
	
	
	
	
	
	
																						
	
	
	
	
	
	 6	
Autor	y	Colaboradores:	
	
Dr.	José	Ramírez	Ramos.	
Anestesiólogo	 Cardiovascular,	 Exjefe	 del	 departamento	 de	 Anestesiología	 del	
Hospital	 de	 Especialidades	 del	 Centro	 Médico	 Nacional	 de	 Occidente	 del	
Instituto	Mexicano	del	Seguro	Social.	
Implementación	del	Curso	de	Adiestramiento	en	Anestesia	Cardiovascular	 	del	
Hospital	 de	 Especialidades	 del	 Centro	 Médico	 Nacional	 de	 Occidente	 en	 el	
Instituto	Mexicano	del	Seguro	Social	
	Anestesiólogo	activo,	del	Benemérito	Antiguo	Hospital	Civil	de	Guadalajara.	
	
Dra.	Cecilia	Guadalupe	Sandoval	Larios.	
Anestesiologa	Cardiovascular,	Jefe	del	Departamento	de	Anestesiología	Hospital	
Ángeles	 León	 Guanajuato,Coordinadora	 del	 curso	 EVA	 México	 y	 miembro	
destacado	de	EVA	Latinoamérica.	
	
Dra.	Karla	Marcela	Ibarra	Beltrán.	
Anestesióloga	 Cardiovascular,	 Hospital	 de	 Especialidades	 del	 Centro	 Médico	
Nacional	de	Occidente	del	Instituto	Mexicano	del	Seguro	Social.	
	
Dra.	Lilia	Irene	Ríos	Zubieta	
Anestesióloga	 Cardiovascular,	 Hospital	 de	 Especialidades	 del	 Centro	 Médico	
Nacional	de	Occidente	del	Instituto	Mexicano	del	Seguro	Social.	
	
Dra.	Beatriz	Carrasco	González.	
Anestesióloga	 Cardiovascular,	 Hospital	 de	 Especialidades	 del	 Centro	 Médico	
Nacional	de	Occidente	del	Instituto	Mexicano	del	Seguro	Social.	
	
Dr.	Roberto	Herrera	Rodríguez	
M	 en	 C.,	 Anestesiólogo	 Cardiovascular,	 Hospitalde	 Especialidades	 del	 Centro	
Médico	Nacional	de	Occidente	del	Instituto	Mexicano	del	Seguro	Social.	
Exjefe	 del	 departamento	 de	 Anestesiología	 del	 Hospital	 de	 Especialidades	 del	
Centro	Médico	Nacional	de	Occidente	del	Instituto	Mexicano	del	Seguro	Social.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 7	
ÍNDICE.																																																																																																																																									Pagina	
	
I-	PROLOGO	…………………………………………………………………………………………………						2		
II-	DEDICATORIA	…………………………………………………………………………………………						4	
III-	AGRADECIMIENTOS	………………………………………………………………………………							5	
IV-	AUTOR	Y	COLABORADORES	…………………………………………………………………..							6	
V-	Índice	……………………………………………………………………………………………………									7	
VI-	VALORACION	PREOPERATORIA	DEL	PACIENTE	CARDIOPATA	……………........		8	
Dr.	José	Ramírez	Ramos	
VII-	MONITOREO	HEMODINAMICO	………………………………………………………………..	20	
Dr.	José	Ramírez	Ramos		
VIIII-	CIRCULACION	EXTRACORPOREA…………………………………………………………			29	
Dra.	Karla	Marcela	Ibarra	Beltrán.	
IX-	MANEJO	ANESTESICO	DEL	PACIENTE	CON	CARDIOPATIA		VALVULAR	…….		37	
Dra.	Lilia	Irene	Ríos	Zubieta	
X- CARDIOPATIA ISQUEMICA Y ANESTESIA ………………………………… 59 
Dra. Beatriz Carrasco González. 
XI-INOTROPICOS	………………………………………………………………………………………….			65	
Dr.	Roberto	Herrera	Rodríguez	
XII-	INHIBIDORES	DE	LA	AGREGACION	PLAQUETARIA,	BLOQUEADORES	……				71	
DE	 GLUCOPROTEINA	 IIb/IIIa,	 HEPARINAS	 DE	 BAJO	 PESO	 MOLECULAR,	
ANTIFIBRINOLITICOS.	IMPLICACIONES	EN	CARDIOCIRUGIA.	
Dra.	Karla	Marcela	Ibarra	Beltrán	
XIII-	MANEJO	DEL	DOLOR	EN	CIRUGIA	CARDIACA	…………………………………………		79	
Dr.	Roberto	Herrera	Rodríguez	
 
II. PARTE 
 
 
XIV- ANESTESIA EN EL PACIENTE CON STENT CORONARIO………… 102 
Dr. José Ramírez Ramos. 
XV- IMPORTANCIA DE LA PRESION DEL PULSO ………………………….. 109 
Dr. José Ramírez Ramos 
XVI- CIRUGIA	DE	REVASCULARIZACIONCORONARIA……………………………………	119	
Dra.	Cecilia	Guadalupe	Sandoval	Larios.	
XVII- REVASCULARIZACION	CORONARIA	SIN	CIRCULACION	EXTRACORPOREA	
(OPCAB)	………………………………………………………………………………………………………		151	
Dra.	Cecilia	Guadalupe	Sandoval	Larios.	
XVIII-	FIGURAS		……………………………………………………………………………………………	180	
 
 
	
	
	
	 8	
VALORACION	PREOPERATORIA	DEL	PACIENTE	CARDIOPATA.	
Dr.	José	Ramírez	Ramos	
	
A	pesar	de	los	múltiples	estudios	realizados	con	el	propósito	de	establecer	el	riesgo	de	
los	pacientes	cardiópatas	que	serán	llevados	a	cirugía	no	cardiaca,	poco	se	ha	logrado	
en	 la	 unificación	 de	 los	 criterios	 necesarios	 que	 definan	 de	 una	 manera	 clara	 cual	
escala	 o	 índice	 de	 riesgo	 emplear	 en	 la	 evaluación,	 tanto	 del	 paciente	 cardiópata	
sometido	 a	 cirugía	 no	 cardiaca	 	 como	 del	 paciente	 cardiópata	 sometido	 a	 cirugía	
cardiaca.	
Lo	 anterior	 explica	 por	 qué	 existen	 tantas	 “Escalas	 de	 Riesgo”	 perioperatorio	 para	
evaluar	 al	 paciente	 cardiópata:	 Índice	 de	 Riesgo	 Cardiaco	 de	 Goldman1,	 Índice	 de	
Riesgo	 Cardiaco	 Modificado	 de	 Detsky2,	 Criterios	 de	 Eagle3,	 criterios	 de	 Vanzetto4,	
Clasificación	de	la	ASA5,	Clasificación	de	Parsonnet	para	cirugía	cardiaca6,	Factores	de	
Riesgo	de	Lee7,	Evaluación	del	Riesgo	en	Anestesia	Cardiaca	 	“CARE”8	y	las	Guías	del	
Colegio	Americano	de	Cardiología	y	de	La	Sociedad	Americana	de	Cardiología9,	 	para	
la	predicción	de	resultados	cardiacos	postoperatorios,	entre	muchos	otros	más.	
Los	 pacientes	 con	 enfermedad	 cardiaca	 pueden	 presentarse	 para	 cirugía	 bajo	 estas	
tres	 diferentes	 condiciones:	 1-Pacientes	 cardiópatas	 conocidos,	 estables	 bajo	
tratamiento	 médico	 y	 que	 requieren	 cirugía	 electiva	 o	 de	 urgencia,	 2-Pacientes	
cardiópatas	 conocidos,	 inestables	 o	 no	 controlados	 a	 pesar	 del	 tratamiento	médico	
que	 requieren	 cirugía	 electiva	 o	 de	 urgencia	 y	 3-Pacientes	 cardiópatas	 no	
diagnosticados	que	requieren	cirugía	electiva	o	de	urgencia.	
¿CUAL	 ESCALA	 EMPLEAR	 EN	 LA	 EVALUACION	 PREOPERATORIA	 DE	 ESTOS	
PACIENTES?	
Uno	de	 los	primeros	 intentos	por	establecer	un	método	de	evaluación	preoperatoria	
fue	 el	 propuesto	 por	 el	 Dr.	 Dripps5,	 adoptado	 por	 la	 Asociación	 Americana	 de	
Anestesiología	mejor	conocido	como	clasificación	de	la	“ASA”.	Este	método	describe	el	
estado	físico	del	paciente	y	no	el	riego	de	muerte	cardiaca	del	mismo.	Este		método	de	
evaluación	 fue	 diseñado	 para	 aplicarse	 a	 poblaciones	 abiertas	 de	 pacientes	 y	 no	 a	
grupos	seleccionados	con	patologías	específicas.	
Posteriormente	aparece	el	 Índice	Multifactorial	de	Riesgo	Cardiaco	 “IRC,	 	 propuesto	
por	Goldman	y	Caldera10.	Este	Índice	probablemente	ha	sido	el	más	conocido	y	usado	
tanto	por	médicos	Internistas	como	por	Cardiólogos,	consta	de	nueve	variables	a	 las	
cuales	 se	 les	 asignó	 un	 puntaje	 específico	 y	 de	 acuerdo	 con	 el	 numero	 de	 puntos	
obtenidos	se	formaron	cuatro	grupos	llamados	de	riesgo	para	el	desarrollo	de	eventos	
cardiacos	adversos.	(tablas	1	y	2).	
	
Tabla	I																									INDICE	MULTIFACTORIAL	DE	GOLDMAN.	
INDICE	DE	RIESGO	CARDIACO	(IRC)	
VARIABLE	 PUNTOS	 COMPLICACIONES	
GRAVES*	
MUERTES	
CARDIACAS*	
GALOPE	S3		O	INGURJITACION	YUGULAR	 11	 5/35	 7/35	
IAM	<	DE	6	MESES	 10	 3/22	 5/22	
	
	
	
	 9	
RITMO	NO	SINUSAL	 7	 11/112	 10/112	
CVP	>	DE	5	X´	 7	 7/44	 6/44	
OPERACIONES	INTRAPERIOTONEALES,	TORACICAS	
O	AORTICAS.	
3	 32/437	 11/437	
EDAD	>	DE	70	AÑOS	 5	 19/324	 16/324	
ESTENOSIS	AORTICA	SEVERA	 3	 1/23	 3/23	
CIRUGÍA	DE	URGENCIA	 4	 16/197	 10/197	
POBRE	CONDICION	GENERAL	 3	 25/362	 13/362	
	
CVP	=		CONTRACCIONES	VENTRICULARES	PREMATURAS.	
	*					EL	DENOMINADOR	INDICA	EL	NUMERO	DE	PACIENTES	QUE	POSEEN	EL	FACTOR	DE	RIESGO.	
	*				EL	NUMERADOR	INDICA	EL	NUMERO	DE	PACIENTES	CON	ESE	FACTOR	DE	RIESGO	QUE	
TUVIERON	COMPLICACIONES.	
	
TABLA	2.	
INDICE	MULTIFACTORIAL	DE	GOLDMAN.	
																																																	GRUPOS	DE	ACUERDO	AL	PUNTAJE.	
	
CLASE	O	
GRUPO	
PUNTAJE	 RESULTADOS	
ADVERSOS*	
COMPLICACIONES	
CARDIACAS	
1	 0-5	 5/537	 1	
II	 6-12	 21/316	 7	
III	 13-25	 18/130	 14	
IV	 >	25	 14/18	 78	
TOTAL	 	 58/1001	 6	
	
• EL	DENOMINADOR	INDICA	EL	NUMERO	TOTAL	DE	PACIENTES	EN	LA	CLASE	DE	RIESGO.	
• EL	NUMERADOR	INDICA	EL	NUMERO	DE	PACIENTES	EN	ESA	CLASE	QUE	
EXPERIMENTARON	UN	EVENTO	CARDIACO	ADVERSO	
 
Este método al igual que el de la “ASA” fue descrito para aplicarse a poblaciones abiertas, 
no a grupos seleccionados. Esto explica por que cuando ha sido comparado con otros 
métodos diseñados para grupos específicos o seleccionados como el de Parsonnet o Eagle 
11,3, ha mostrado poca utilidad para predecir resultados adversos. 
Internistas y Cardiólogos aplican de manera regular este Índice a grupos específicos de 
cardiópatas en su valoración preoperatoria, lo cual es inadecuado. 
En 1983, Jeffrey y col., aplicaron el Índice de Goldman a 99 pacientes sometidos a cirugía 
de aneurisma de aorta abdominal encontrando en esa serie muchos más eventos adversos 
que los previstos de acuerdo con este Índice. 
El Índice modificado de Detsky publicado en 1986, introdujo grandes cambios en el tipo de 
variables privilegiando la angina y a la estenosis crítica como las de mayor puntaje, además 
	
	
	
	 10	
de suprimir las variables de tipo clínico importantes en el método de Goldman sin lograr en 
la práctica mejorar los resultados obtenidos con el Índice de Goldman. 
Este intento dejó muy en claro que el impacto y aceptación de cualquier método de 
evaluación esta en relación inversa con su grado de complejidad. 
Uno de los Índices de Riesgo Cardiaco preoperatorio más recientes en la búsqueda de 
mejorar la predicción de eventos cardiacos adversos es el Índice de Riesgo Cardiaco 
Revisado publicado en 1999, por el Dr. Lee y colaboradores7. En este estudio 4315 
pacientes de 50 años o más sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores no cardiacos, 
fueron evaluados para anticipar complicaciones cardiacas incluyendo Infarto del Miocardio, 
Edema Agudo Pulmonar, Fibrilación Ventricular, Bloqueo auriculoventricular completo o 
Paro Cardiaco; Seis predictores independientesfueron identificados: 
1- Operación de Alto Riesgo 
2- Historia de Cardiopatía Isquémica 
3- Historia de Insuficiencia Cardiaca 
4- Historia de Enfermedad Cerebrovascular 
5- Tratamiento Preoperatorio con Insulina 
6- Creatinina Sérica Preoperatoria > de 2mg/dl. 
A cada una de estas variables se les asigno el mismo valor pronóstico y de acuerdo al 
número de factores de riesgo se constituyeron cuatro grupos y se les asigno un Riesgo 
Particular. (tabla 3) 
 
Tabla III Índice de Riesgo Cardiaco Revisado: Lee y Colaboradores. 
No. De Factores de Riesgo % de Complicaciones 
Derivación de cohorte 
% de Complicaciones 
Validación de cohorte 
0 0.5 0.4 
1 1.3 0.9 
2 4 7 
3 o > 9 11 
 
FACTORES DE RIESGO CLASE Tasa de Eventos Adversos 
0 1 0.4 (0.05 – 1.5) 
I II 0.9 (0.3 -2,1) 
II III 6.6 (3.9 -10.3) 
III o más IV 11.0 (5.8 – 18.4) 
 
	
Sin duda el mérito de este método de evaluación se cifra en su facilidad de aplicación lo 
que se traduce al mismo tiempo en mejor aceptación. 
Un reciente estudio de Gilbert y colaboradores13, comparó cuatro métodos de evaluación 
preoperatoria: 
	
	
	
	 11	
1- Estado Físico de la “ASA” 
2- Índice de Riesgo Cardiaco de Goldman 
3- Índice Modificado de Detsky 
4- Sociedad Canadiense Cardiovascular. 
 
y no encontró superioridad de uno de ellos sobre los demás. 
En el estudio de Lee y colaboradores7, los autores compararon su nuevo Índice de Riesgo 
Cardiaco Revisado con otros tres métodos de estratificación de riesgo para resultados 
adversos postoperatorios entre ellos el de Goldman, Detsky y el de la “ASA”. 
En este estudio se encontró superioridad del método propuesto por Lee sobre los demás y 
del método de la “ASA” sobre el de Goldman y el de Detsky. 
En 1996 La Asociación Americana de Corazón y el Colegio Americano de Cardiología 
publicaron sus guías para la evaluación preoperatoria en cirugía no cardiaca, cuyo objetivo 
primordial fue el promover el uso racional de estudios preoperatorios. 
En estas guías se consideran por primera vez predictores clínicos y predictores quirúrgicos 
para la estratificación del riesgo. Ambos predictores pueden ser Mayores, Intermedios o 
Bajos. Se concluye que particularmente los grupos que poseen predictores Clínicos y 
Quirúrgicos Intermedios son los que requieren de estudios adicionales durante su 
evaluación, no así los pacientes con predictores Clínicos y Quirúrgicos bajos los cuales 
pueden ir a cirugía sin mayores estudios. Sobra decir que en los pacientes con predictores 
Clínicos y Quirúrgicos Mayores hay que extremar los cuidados a fin de disminuir la 
incidencia de complicaciones, además de realizar estudios adicionales. 
Los criterios de Eagle3, son edad mayor de 70 años, Historia de angina, Diabetes Mellitus, 
Presencia de ondas Q en el ECG e historia de ectopias ventriculares, fueron tomados como 
predictores de riesgo de un grupo de pacientes llevados a cirugía vascular mayor, los 
pacientes que tuvieron 3 o más criterios resultaron con la mayor incidencia de 
complicaciones. 
Los criterios de Vanzetto la clasificación de Parsonnet y la de Dupuis y colaboradores 
denominada CARE, son escalas aplicables a pacientes cardiópatas es decir a grupos 
específicos de pacientes con enfermedades comunes y no a poblaciones abiertas. Estas 
clasificaciones en consecuencia deberían usarse cuando se valoran pacientes cardiópatas. 
La evaluación de Riesgo en Anestesia Cardiaca denominada por sus siglas en ingles 
“CARE” está basada en el juicio clínico y tres variables clínicas que son: Condiciones 
comórbidas categorizadas como controladas o no controladas , Complejidad Quirúrgica y la 
Urgencia del procedimiento. Esta escala propuesta por Dupuis y colaboradores y publicada 
en Anestesiology en el 2001 fue comparada con otros métodos de evaluación preoperatoria 
más complejos, como el Parsonnet, Tuman14 y Tu, mostrando resultados satisfactorios en 
la predicción de riesgo cardiaco preoperatorio. Es un método simple que en base a las 
variables que analiza se constituyen cinco grupos (tabla 4). 
 
 
TABLA 4 Escala de Evaluación de Riesgo en Anestesia Cardiaca “ CARE “ 
GRUPO CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE 
1 Cardiópata estable sin otro problema médico programado para cirugía no compleja. 
	
	
	
	 12	
2 Cardiópata con uno o más problemas médicos controlados programados para cirugía no 
compleja. 
3 Cardiópata con algún problema médico no controlado o llevado a cirugía compleja. 
4 Cardiópata con problema médico descontrolado y cirugía compleja. 
5 Con enfermedad crónica avanzada, llevado a cirugía cardiaca, con la esperanza de mejorar 
o salvar su vida. 
E Urgencia: Cirugía tan pronto como se tenga el diagnóstico. 
 
Probabilidad de Morbilidad, Mortalidad o Estancia Prolongada Hospitalaria “CARE” 
CLASIFICACION % de Mortalidad 
valores promedio 
% de Morbilidad 
valores promedio 
% Estancia Prolongada 
valores promedio 
1 0.5 5.4 2.9 
2 1.1 10.3 5.1 
3 2.2 19 8.8 
3E 4.5 32.1 14.7 
4 8.8 48.8 23.5 
4E 16.7 65.8 35.4 
5 29.3 79.6 49.4 
5E 46.2 88.7 63.6 
 
 
 
En otro orden de ideas pero ligado a la evaluación preoperatorio están las siguientes 
publicaciones: 
En 1997 Narr y colaboradores15, publicaron resultados de pacientes llevados a cirugía y 
anestesia sin exámenes de laboratorio preoperatorios en los últimos tres meses previos a la 
cirugía. En un total de 1044 pacientes ASA II evaluados en este estudio retrospectivo sin 
exámenes de laboratorio no se encontraron complicaciones perioperatorias. 
Los procedimientos a que fueron sometidos los pacientes en este estudio fueron variados y 
de diferentes especialidades como cirugía general, ortopédica, urológica, cirugía 
ginecológica además pacientes de otorrinolaringología y oftalmología. Lo anterior deja 
abierta la posibilidad de prescindir de exámenes preoperatorios de rutina en sujetos 
	
	
	
	 13	
sanos y que han sido evaluados mediante una historia clínica y un examen físico 
riguroso. 
 En el 2000 Shein y colaboradores16, publicaron que el uso rutinario de exámenes médicos 
en pacientes sometidos a cirugía de catarata no hace más segura la cirugía. 
 En el mismo año un Editorial del Dr. Roizen publicado, en N Engl J Med17. Titulado más 
evaluaciones médicas preoperatorias y menos exámenes de laboratorio hace alusión al 
articulo de Shein, además de invitar a detener las indicaciones de exámenes preoperatorios 
rutinarios en pacientes sometidos a cirugía de catarata u otros procedimientos simples en 
pacientes cuyo historial clínico y examen físico no halla mostrado requerirlos. 
El último reporte aparecido en la literatura a la fecha, respecto a la evaluación preoperatoria 
son las Guías de Actualización del Colegio Americano de Cardiología y La Asociación 
Americana de Corazón para la evaluación perioperatoria cardiovascular del paciente en 
cirugía no cardiaca18. Dichas Guías son una actualización de las publicadas en 1996 por las 
mismas Instituciones. Lo relevante de esas Guías es el señalamiento de que raramente están 
indicadas las intervenciones quirúrgicas preoperatorios (revascularización miocárdica, 
angioplastia coronaria percutánea) para disminuir el riesgo de la cirugía. 
Se establece además en estas Guías una clasificación sobre las evidencias existentes en 
relación con indicaciones particulares de tratamiento: 
 
CLASE 1- Condiciones para las cuales existe evidencia o acuerdo general de que un 
procedimiento o terapia es útil y efectivo. 
Clase II- Condición en la cual existe un choque de opinión entre la utilidad y la eficacia de 
un procedimiento o tratamiento. 
II a- El peso de la evidencia esta a favor de la utilidad y eficacia de la terapia. 
II b- El peso de la evidencia es menos consistente en la utilidad y eficacia de la terapia. 
III- Existe Evidencia de que el procedimiento o la terapia no son de utilidad y/o puede ser 
peligroso. 
Por otra parte se mantienen sin cambios los Predictores Clínicos Mayores como: Síndromes 
coronarios inestables,Angina severa o inestable, Insuficiencia cardiaca descompensada, 
además de arritmias graves. 
Los Predictores Clínicos Intermedios: Angina grado I o II de la clasificación canadiense, 
Infarto de miocardio previo por historia u ondas Q en el ECG., Diabetes Mellitus e 
Insuficiencia renal. Dentro de los predictores Clínicos Menores se mantienen: Edad 
avanzada, Ritmo Cardiaco No Sinusal, Baja capacidad funcional e Hipertensión Arterial 
descontrolada. 
Los predictores Quirúrgicos de la misma manera se mantienen sin cambios: 
Predictores Quirúrgicos Altos: Cirugía de emergencia en el paciente viejo, cirugía vascular 
mayor y procedimientos prolongados. 
Predictores Quirúrgicos Intermedios: Endarterectomía, cirugía de cabeza y cuello, 
intraperitoneal e intratorácica, ortopédica y de próstata. 
Predictores Quirúrgicos de Bajo Riesgo: Cirugía endoscópica, procedimientos superficiales, 
cirugía de catarata y mama. 
Por último se establecen en estas Guías algunas medidas de manejo cardiovascular 
preoperatorio. Siendo los más relevantes el uso de Betabloqueantes19, en el control de 
síntomas de angina pasada, reciente o en pacientes con hipertensión sistémica, sugiriendo 
entre otras cosas que el paciente con estadio 3 de hipertensión arterial (Presión sistólica 
	
	
	
	 14	
mayor o igual a 180 y presión diastólica mayor o igual a 110) se controle de ser posible 
antes de la cirugía20. 
Se recuerda finalmente que no existe una técnica anestésica específica para el manejo de los 
pacientes cardiópatas y que en buena parte los resultados posoperatorios dependen de 
establecer las medidas preoperatorias adecuadas para el caso y del diagnóstico y 
tratamiento oportuno de cualquier evento cardiológico intra y postoperatorio en donde se 
privilegie mantener el equilibrios entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno. 
 
El uso de las Guías propuestas por la ACC/AHA para la evaluación preoperatoria del riesgo 
cardiaco requiere de la siguiente información: 
 
1. ¿Qué condiciones comórbidas presentes en el paciente pueden contribuir a incrementar el 
riesgo? 
2- ¿El paciente tiene condiciones cardiacas activas que puedan contribuir al riesgo? 
3- ¿Cual es el riesgo Cardiaco Perioperatorio de la cirugía por si misma? 
4- ¿Cual es el estado Funcional del paciente, es decir que capacidad para realizar actividad 
física posee? 
 
Estas Guías son aplicables fundamentalmente a pacientes cardiópatas sometidos a cirugía 
no cardiaca. 
 
 El objetivo primordial en la evaluación preoperatoria tanto del paciente cardiópata que 
será llevado a cirugía no cardiaca, como del paciente cardiópata que será llevado a cirugía 
cardiaca es: 
I. Estratificar el riego, 
II. Realizar una selección cuidadosa del paciente y 
III. Prepararlo de la mejor manera posible a fin de minimizar los riesgos. 
La tasa de mortalidad asociada a cirugía cardiaca varía ampliamente y está influenciada por 
múltiples variables. Jones y Col, (ver tabla II), definieron 7 variables que estuvieron 
inequívocamente asociadas con mortalidad operatoria y 13 variables de nivel 1, que 
estuvieron probablemente relacionadas con la mortalidad, el total de las variables contiene 
de un 45 a un 83.% de la información predictiva mientras que las variables del nivel 1, solo 
tuvieron un nivel mínimo predictivo. 
 
Tabla II. 
Predictores de Mortalidad en cirugía coronaria Variables de nivel 1 
Edad Altura 
Sexo Peso 
Cirugía de Urgencia Intervención coronaria 
percutánea reciente 
Cirugía cardiaca previa IM reciente 
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo Historia de angina 
Porcentaje de estenosis del tronco de la coronaria izquierda Arritmias 
Estenosis mayor al 70% de las principales ramas coronarias Insuficiencia cardiaca 
congestiva 
	
	
	
	 15	
 Insuficiencia mitral 
 Diabetes Mellitus 
 Enfermedad 
cerebrovascular 
 Enfermedad vascular 
periférica 
 
 
Enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica 
 Nivel de creatinina 
 
Como antes se mencionó, existen diferentes sistemas de evaluación de riesgo, que 
incorporan la influencia de diversos factores que han sido desarrollados para evaluar la 
mortalidad perioperatoria. 
Uno de ellos es el de la Evaluación del riesgo basada en sistemas. 
El riego de mortalidad asociado a cirugía cardiaca, en centros especializados no es 
prohibitivo. Un abordaje basado en “Sistemas” es la estrategia preferida para la evaluación 
preoperatoria. 
La evaluación preoperatoria debe incluir un examen físico cuidadoso con particular 
atención en los sistemas cardiaco y vascular. La Presencia de insuficiencia aórtica severa 
y enfermedad vascular periférica, puede comprometer los accesos vasculares femorales e 
iliacos, esto conjuntamente con enfermedad aneurismática de la aorta son una 
contraindicación para la colocación de un balón de contrapulsación aórtica, e incluso la 
insuficiencia aórtica puede aumentar la fracción regurgitante durante la circulación 
extracorpórea produciendo dilatación aguda del ventrículo izquierdo. 
De la misma manera unas venas varicosas en las extremidades inferiores o el antecedente 
de safenoexéresis pueden limitar el uso de injertos venosos. 
Un soplo carotideo o importante enfermedad vascular periférica puede también orientar 
hacía la presencia de enfermedad cerebrovascular y en consecuencia requerir una mayor 
evaluación para determinar la magnitud de la obstrucción carotidea y programar su 
revascularización. 
Fibrilación Auricular (FA). 
La fibrilación auricular posterior a cirugía coronaria, valvular o combinada, oscila entre un 
30, 40 y 50% respectivamente. La fibrilación auricular postoperatoria está asociada a un 
aumento en la mortalidad a largo plazo, a un incremento en la estancia hospitalaria, 
insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva y costos hospitalarios. La edad es 
uno de los predictores más importantes para el desarrollo de FA, otros predictores son 
historia de FA género masculino, baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo, 
crecimiento de la aurícula izquierda, cirugía valvular, enfermedad pulmonar obstructiva 
crónica (EPOC), Diabetes Mellitus, Insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiaca 
reumática, hipertrofia del ventrículo izquierdo y suspensión de betabloqueadores e 
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). 
Β bloquedores y amiodarona pueden ser usados para disminuir la incidencia de FA, no se 
ha demostrado que el uso de digoxína o antagonistas de los canales del calcio disminuyan 
la incidencia de fibrilación auricular. 
	
	
	
	 16	
Disfunción del ventrículo izquierdo. 
La revascularización miocárdica en pacientes con disfunción miocárdica avanzada y 
enfermedad arterial coronaria es mejor que solo el tratamiento médico. 
La disfunción del ventrículo izquierdo y la insuficiencia cardiaca crónica están 
asociadas a una mayor mortalidad durante la cirugía coronaria. Topkara y Col., 
analizaron más de 55 mil pacientes sometidos a cirugía coronaria y encontraron que los 
pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo tuvieron más condiciones comorbidas 
incluyendo infarto del miocardio previo, insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca 
congestiva. 
Los pacientes con fracción de eyección menor a 20% tuvieron una mortalidad 
hospitalaria cuatro veces mayor, menor tasa de alta a su domicilio, mayor incidencia de 
insuficiencia respiratoria, falla renal y sépsis que pacientes con fracción de eyección mayor 
al 40%. 
Predictores independientes de mortalidad hospitalaria en el grupo de baja fracción de 
eyección fueron la insuficiencia hepática, insuficiencia renal, el infarto de miocardio 
previo, la reoperación, la cirugía de emergencia, el sexo femenino, la insuficiencia cardiaca 
y la edad avanzada 
En pacientes de alto riesgo la colocación de un balón de contrapulsación intra aórtico 
reduce el uso de inotrópicos y vasopresores, tiempos de circulación extracorpórea, 
mortalidad hospitalaria y reduce el tiempo de estancia en la unidad de cuidados 
intensivos. 
La evaluacióncardiaca preoperatoria en pacientes con severa disfunción del 
ventrículo izquierdo debe centrarse en la identificación de pacientes con disfunción 
ventricular pero con la evidencia de miocardio viable mediante la práctica de estudios 
específicos ECO Dobutamína, resonancia magnética, tomografía con emisión de positrones 
etc. En pacientes con función hemodinámica marginal se puede esperar poca o nula 
mejoría en el postoperatorio inmediato, la probabilidad de complicaciones o muerte es 
alta y la cirugía cardiaca puede ser prohibitiva. 
 
Infarto miocárdico reciente. 
El tiempo y la localización de un infarto miocárdico reciente, deben estar incluidos en la 
valoración preoperatoria. La mortalidad asociada a revascularización coronaria aumenta 
dentro de los 3 a 7 días posteriores al infarto y de ser posible debe considerarse retrasar la 
cirugía. En presencia de un infarto anterior la evidencia de un trombo en el ventrículo 
izquierdo puede alterar el tiempo de realizar la cirugía, un infarto del miocardio inferior que 
compromete la función del ventrículo derecho puede acompañarse de alteraciones 
hemodinámicas que pueden indicar retrasar la cirugía por cuatro semanas para permitir la 
recuperación del ventrículo derecho. 
 
Condiciones hematológicas. 
 La anemia preoperatoria está asociada con un aumento en la morbilidad y mortalidad en 
cirugía cardiaca. Kulier y Col. Encontraron que la anemia preoperatoria fue un predictor 
independiente de complicaciones no cardiacas. Por otra parte la Transfusión sanguínea en 
pacientes sometidos a cirugía cardiaca ha sido asociada de la misma manera a un aumento 
en la morbilidad y mortalidad7, por tal motivo se debe prestar particular atención a estas dos 
condiciones. 
	
	
	
	 17	
La trombocitopenia inducida por heparina8 es una complicación mediada 
inmunológicamente asociada con trombosis arterial y venosa. Típicamente hay una 
disminución mayor al 50% en la cuenta plaquetaria de la cifra basal, en asociación con 
trombosis, en la mayoría de los casos pueden detectarse anticuerpos contra complejos del 
factor 4 plaquetario y heparina. 
Los pacientes con trobocitopenia inducida por heparina tienen mayor incidencia de 
oclusión de los injertos venosos que los pacientes sin esta complicación pero no hay 
diferencia significativa en la oclusión de la arteria mamaria interna. 
Trastornos Hipercoagulables. 
Balancear el riesgo de trombosis con el riesgo de sangrado excesivo perioperatorio es 
difícil. Los pacientes con trastornos de hipercoagulabilidad que no están anticoagulados 
deben recibir dosis subcutáneas de heparina no fraccionada y heparina de bajo peso 
molecular para disminuir el riesgo de trombosis. Para pacientes anticoagulados de forma 
crónica se debe mantener la warfarina hasta cinco días previos a la cirugía y luego cambiar 
por heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. En pacientes con Síndrome 
Antifosfolípidos el manejo puede ser particularmente difícil por lo que se recomienda la 
interconsulta a hematología. 
Función Renal. 
La disfunción renal es común en pacientes sometidos a cirugía cardiaca bajo circulación 
extracorpórea, el aclaramiento de creatinina preoperatorio es mejor predictor de efectos 
adversos postoperatorios que el nivel de creatinina plasmática. 
En un gran estudio multicentrico de pacientes sometidos a cirugía cardiaca Mangano y col. 
Encontraron que la incidencia de disfunción renal postoperatoria que no requirió de diálisis 
fue del 7.7% y la de los que requirieron diálisis fue del 1.4%. La mortalidad en pacientes 
con disfunción renal fue de 0.9% pero aumentó a 19% en pacientes con disfunción renal y a 
63% en pacientes que requirieron diálisis. 
Aunque diversos factores están asociados con un aumento en el riesgo de disfunción renal 
postoperatoria posterior a cirugía cardiaca, la edad avanzada, la insuficiencia cardiaca, la 
Diabetes Mellitus y la disfunción renal previa, son factores que identifican a poblaciones de 
alto riesgo para disfunción renal posterior a cirugía cardiaca. 
El cateterismo cardiaco realizado el día de la cirugía y el empleo de grandes dosis de medio 
de contraste están asociados independientemente con un mayor riesgo para falla renal 
postoperatoria. 
Por lo tanto el manejo perioperatorio de pacientes con alto riesgo para el desarrollo de falla 
renal postoperatoria debe centrarse en evitar el empleo de agentes nefrotóxicos, y mantener 
la perfusión renal. 
Endocrino. 
La Diabetes Mellitus se encuentra hasta en el 25% de los pacientes que se presentan para 
cirugía de revascularización miocárdica o angioplastia coronaria percutánea y está asociada 
con peores resultados después de cirugía cardiaca. Los pacientes con Diabetes Mellitus sin 
insuficiencia renal y sin enfermedad vascular periférica sometidos a revascularización 
miocárdica tienen similar sobrevida a largo plazo que los pacientes sin Diabetes Mellítus. 
El control estricto de glucosa preoperatorio mediante infusiones de insulina puede 
disminuir significativamente la mortalidad operatoria y la incidencia de mediastinitis. 
	
	
	
	 18	
Existe una evidencia creciente de que la insulina ejerce un efecto antiinflamatorio más allá 
de sus propiedades metabólicas, lo cual puede explicar parcialmente sus propiedades 
cardioprotectoras. 
Otras enfermedades que deben ser investigadas son la presencia de enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica (EPOC) y los trastornos neurológicos preoperatorios ya que ambas 
pueden afectar la buena evolución de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. 
La valoración del estado nutricional preoperatorio es importante ya que se ha demostrado 
que la hipoalbuminemia menor a 2.5 mg/100ml y un índice de masa corporal menor al 
20/kg/m2 son factores predictores de aumento en la mortalidad postoperatoria. 
Una vez realizada la estratificación del riesgo perioperatorio, se debe centrar la 
atención en la preparación del paciente para intentar minimizar las potenciales 
complicaciones. 
La terapia médica perioperatoria bien elegida puede mejorar los resultados 
postoperatorios tanto de la cirugía cardiaca como no cardiaca. 
Filion y Col. Mostraron que el empleo preoperatorio de aspirina, beta bloqueadores, 
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y el uso de estatinas fue de 41.4%, 
52.4%, 33.4%, y 30% respectivamente. El día de la cirugía el empleo de aspirina se 
mantuvo estable en 43%, pero el empleo de beta bloqueadores, inhibidores de la enzima 
convertidora de angiotensina y estatinas, disminuyo a 42.9%, 8.9% y 8.9% 
respectivamente. 
Los pacientes llevados a cirugía cardiaca frecuentemente están recibiendo una gran 
variedad de agentes antiplaquetarios y anticoagulantes que pueden potenciar el sangrado 
quirúrgico. (ver en esta misma sección el apartado de manejo del paciente con Stent 
coronario). 
La administración preoperatoria de Amiodarona es eficaz para disminuir la incidencia o 
recurrencia de fibrilación auricular postoperatoria. El estudio PAPABEAR utilizó 
amiodarona por vía oral 13 días previos a la cirugía, en paciente que fueron llevados a 
cirugía cardiaca reportando una disminución significativa de la incidencia de taquiarritmias 
auriculares en el postoperatorio. 
Betabloqueadores. 
El uso de agentes bloqueadores de los receptores B adrenérgicos ha sufrido modificaciones 
en años recientes, particularmente debido a la discrepancia existente entre los estudios 
iniciales en donde se mostraba un efecto útil y lo encontrado en el estudio POISE 
(evaluación de isquemia perioperatoria) este estudio aleatorizó 4174 pacientes para recibir 
metoprolol de liberación prolongada contra placebo, la droga en estudio se administró 2 a 4 
hrs., antes del inicio de la cirugía y se continuó por 30 días. Los objetivos primarios fueron 
muerte cardiovascular, infarto del miocardio no fatal, y paro cardiaco no fatal. Los 
resultados a 30 días mostraron una significativa disminución en la incidencia de infartos de 
miocardio 176 (4.2%) en el grupo de metoprololcontra 239 (5.7%) en el grupo placebo, sin 
embargo hubo un mayor aumento en la mortalidad en el grupo de metoprolol 129 
(3.1%) contra 97 (2.3%) en el grupo placebo. 
Además hubo una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares particularmente de 
tipo isquémico, bradicardia e hipotensión arterial en el grupo de metoprolol que en el grupo 
placebo. 
Por tal motivo el uso indiscriminado de betabloqueadores preoperatorios en la 
actualidad no tiene más sustento. Los betabloqueadores tienen indicación preoperatoria 
	
	
	
	 19	
solo en pacientes con cardiopatía isquémica e hipertensión arterial con particular cuidado 
de ajustar las dosis en los días previos a la cirugía.Se continúa aceptando mantenerlos en 
pacientes que previamente han venido recibiéndolos. 
ESTATINAS. 
Las estatinas inhiben la biosíntesis del colesterol y merced a sus efectos pleiotropicos han 
sido propuestas como estrategias para disminuir el riego cardiaco postoperatorio. A corto 
plazo activan la vasodilatación dependiendiente del endotelio, disminuyen la agregación 
plaquetaria, disminuyen la trombosis y favorecen la estabilización de la placa de ateroma19. 
Dado que el infarto de miocardio perioperatorio ocurre tanto por estenosis coronaria como 
por ruptura de la placa de ateroma, las estatinas se han propuesto como una opción para 
disminuir el riesgo cardiovascular perioperatorio. 
 
 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 20	
MONITOREO	HEMODINAMICO.	
Dr.	José	Ramírez	Ramos	
	
El	 progresivo	 aumento	 en	 la	 complejidad	 de	 los	 procedimientos	 	 quirúrgicos,	
independientemente	 de	 la	 edad	de	 los	 enfermos,	 ha	 obligado	 a	 los	 anestesiólogos	 a	
mantener	una	 estrecha	 vigilancia	perioperatoria	de	 sus	pacientes.	Afortunadamente	
un	 desarrollo	 tecnológico	 considerable	 ha	 permitido	 la	 detección	 oportuna	 de	
alteraciones	 particularmente	 cardiorrespiratorias	 y	 con	 ello	 asistir	 al	 anestesiólogo	
para	cumplir	con	su	función	de	“Ángel	Guardián	del	Enfermo	Quirúrgico.”	
Monitoreo	significa	vigilancia.	¿Vigilancia	de	que?	De	las	funciones	vitales	de	nuestros	
enfermos.			
La	información	obtenida	de	esta,	se		traduce	en	datos,	los	cuales	deben	ser	procesados	
para	que	tengan	valor.	Los	datos	pueden	ser	recolectados	manualmente	por	medio	de	
nuestros	sentidos	o	bien	automáticamente.	
La	 recolección	manual	 de	 información	 a	 través	 de	 nuestros	 sentidos	 constituyó	 sin	
duda	la	época	romántica	de	la	anestesiología,	la	cual	nos	mantenía	en	contacto	directo	
con	 nuestro	 paciente	 durante	 todo	 el	 procedimiento	 quirúrgico,	 privilegiando	 la	
intensidad	del	 pulso,	 el	 llenado	 capilar,	 la	 coloración	de	 la	piel	 y	 su	 temperatura,	 el	
diámetro	 pupilar	 y	 por	 supuesto	 la	 toma	 de	 la	 presión	 arterial	 e	 intensidad	 y	
regularidad	de	los	ruidos	cardiacos.		
Sin	 duda	 una	 bella	 época;	 Su	 desventaja,	 no	 permitirnos	 manos	 libres	 ni	 tiempo	
suficiente	 para	 la	 toma	 de	 decisiones	 en	 las	 múltiples	 tareas	 que	 el	 trabajo	 del	
anestesiólogo	 tiene.	 Por	 tal	 motivo	 los	 métodos	 de	 monitoreo	 automatizado	 han	
venido	 desplazando	 paulatinamente	 a	 los	 métodos	 manuales,	 pero	 estos	 nuevos	
métodos	algunos	de	ellos	muy	sofisticados	igualmente	tienen	sus	inconvenientes	tales	
como	 falsas	 alarmas	 generadas	 por	 interferencia	 de	 otros	 equipos	 usados	 en	 el	
quirófano,	necesidad	de	capacitación	del	anestesiólogo	para	calibrarlos	o	para	realizar	
una	 interpretación	 correcta	 de	 la	 información	 que	 brindan	 dichos	 equipos.	 No	
obstante	es	indudable	que	estos	nuevos	métodos	de	vigilancia	de	nuestros	pacientes	
han	 hecho	 más	 segura	 la	 anestesia	 al	 permitirnos	 detectar	 de	 manera	 oportuna	
eventos	 intra	 operatorios	 tanto	 del	 ámbito	 respiratorio	 como	 cardiológico	 y/o	
hemodinámico	 que	 de	 no	 ser	 reconocidos	 tempranamente	 podrían	 conducir	 a	
resultados	trágicos.	
El	Gasto	Cardiaco	(GC)	es	producto	de	cuatro	variables	fundamentalmente:	
Contractilidad,	Precarga,	Pos	carga		y	Frecuencia	Cardiaca.	Cada	una	de	estas	variables		
puede	 ser	 evaluada	 en	 el	 paciente	 cardiópata	 mediante	 diferentes	 métodos:	
Ecocardiografía,	electrocardiografía,	mediciones	de	la	presión	arterial,	presión	venosa	
central,	presión	en	cuña	de	la	arteria	pulmonar,	o	inferidos	mediante	la	saturación	en	
sangre	venosa	mezclada.	
La	ecocardiografía	es	sin	duda	un	recurso	valioso	para	evaluar	la	función	ventricular	
integral	21,	ya	que	nos	permite	observar	la	motilidad	global	y	segmentaria,	evaluar	las	
estructuras	valvulares	y	detectar	precozmente	isquemia	miocárdica.	
La	 ecocardiografía	 transoperatoria	 transesofágica	 tiene	 mayor	 sensibilidad	 y	
especificidad	para	la	detección	intraoperatoria	de	isquemia	que	la	electrocardiografía	
22,23,24,	tanto	en	la	cirugía	cardiaca	como	en	la	no	cardiaca.	
	
	
	
	 21	
Las	 alteraciones	 en	 el	 engrosamiento	 parietal	 y	 en	 la	 motilidad	 segmentaria	
representan	la	base	para	el	diagnóstico	de	isquemia	miocárdica	aguda	25.	
	
PRESION	ARTERIAL.	
Todos	 los	 paciente	 sometidos	 a	 cirugía	 cardiaca	 y	 no	 cardiaca,	 requieren	 de	 la	
medición	de	la	presión	arterial	la	cual	puede	determinarse	por	métodos	no	invasivos		
o	 invasivos.	La	presión	arterial	es	un	 indicador	burdo	de	 la	 función	cardiovascular	e	
incluye		al	gasto	cardiaco	y	a	las	resistencias	vasculares	sistémicas.	
Presión	arterial	no	 Invasiva:	 La	 anchura	del	brazalete	 es	 importante	 en	 la	medición	
acuciosa	de	la	presión	arterial.	La	asociación	Americana	de	Corazón26,	recomienda	que	
la	amplitud	 	del	brazalete	sea	 igual	al	40%	de	 la	circunferencia	del	brazo	a	nivel	del	
punto	medio	del	mismo	y	la	longitud	del	doble	de	la	amplitud	recomendada.	
El	 uso	 de	 los	 sistemas	 de	medición	 no	 invasivos	 de	 la	 presión	 arterial	 son	 los	más	
empleados	 y	 en	 general	 son	 suficientes	 para	 la	 inmensa	 mayoría	 de	 los	
procedimientos	quirúrgicos	que	se	practican	hoy	en	día.	
	
INDICACIONES	PARA	LA	MEDICION	DE	LA	PRESION	ARTERIAL	INVASIVA:	
El	monitoreo	de	la	presión	sanguínea	invasiva		puede	estar	condicionada	por	aspectos	
relacionados	con	el	paciente,	relacionados	con	la	cirugía	o	ambos.	
Aspectos	relacionados	con	el	paciente:	Imposibilidad	de	usar	un	método	no	invasivo,	
angina	 inestable,	 infarto	 del	 miocardio	 reciente,	 insuficiencia	 cardiaca	 congestiva,	
enfermedad	cardiaca	valvular	severa,	Choque	en	cualquiera	de	sus	formas,	necesidad	
de	toma	de	muestras	sanguíneas	frecuentes.	
Indicaciones	 relacionadas	 con	 el	 tipo	 de	 cirugía:	 Cirugía	 Cardiaca,	 Cirugía	 vascular	
mayor	con	pinzado	de	 la	aorta,	grandes	perdidas	de	 líquidos	o	sangre	e	hipotensión	
inducida.	
Independientemente	 del	 método	 usado	 para	 la	 medición	 de	 la	 presión	 arterial	 lo	
importante	es	su	interpretación.	Por	tal	motivo	es	necesario	recordar	que	la	presión	
arterial	depende		fundamentalmente	de	dos	variables	que	son	1-	Gasto	Cardiaco	y		2-	
Resistencias	vasculares	sistémicas.	El	Gasto	Cardiaco	a	su	vez	depende	de	frecuencia	
cardiaca	y	volumen	sistólico	y	el	volumen	sistólico	depende	de	precarga,	poscarga	y	
contractilidad	miocárdica.	Queda	claro	por	lo	tanto	la	necesidad	de	reflexionar	sobre	
cual	 de	 las	 variables	 involucradas	 en	 el	 mantenimiento	 de	 la	 presión	 arterial	 es	 el	
responsable	del	deterioro	de	la	misma	a	fin	de	actuar	en	consecuencia	y	no	disparar	
drogas	inotrópicas	de	manera	indiscriminada.	
	 			
INDICACIONES	PARA	LA	MEDICION	DE	LA	PRESION	VENOSA	CENTRAL	(PVC).	
La	presión	de	la	aurícula	derecha	es	usada	para	predecir	la	presión	diastólica	final	del	
ventrículo	derecho,	pero	no	existe	una	relación	lineal	entre	presión	y	volumen27.	Los	
ventrículos	 del	 corazón	 son	 estructuras	 con	 grados	 variables	 de	 complianza	 o	
distensión.	 Es	 decir	 que	 son	 capaces	 de	 expandirse	 para	 aceptar	 un	 volumen	
sanguíneo	 mayor	 con	 muy	 pocos	 cambios	 en	 la	 presión.	 Cuando	 los	 límites	 de	
expansión	 son	 rebasados,	 la	 presión	 se	 eleva	 rápidamente	 conpocos	 cambios	 de	
volumen.	 De	 tal	 manera	 que	 si	 el	 volumen	 diastólico	 aumenta	 el	 gasto	 cardiaco	
aumentará	 con	 pocos	 cambios	 en	 la	 presión	 de	 la	 aurícula	 derecha,	 hasta	 que	 los	
	
	
	
	 22	
límites	de	 la	expansión	ventricular	son	rebasados,	en	ese	punto	el	gasto	cardiaco	no	
aumenta	más	y	la	presión	de	la	aurícula	derecha	aumentará	rápidamente.	
La	medición	 aislada	 de	 la	 PVC,	 no	 es	 suficiente	 para	 la	 toma	 de	 decisiones	 clínicas	
correctas.	Es	necesario	recordar	que	el	gasto	cardiaco	puede	aumentar	o	disminuir	a	
pesar	 de	 mantener	 una	 precarga	 (PVC)	 constante	 si	 modificamos	 las	 siguientes	
variables:	 Frecuencia	 cardiaca,	 Contractilidad	 y	 	 Pos	 carga.	Dicho	de	 otra	manera	 si	
mantenemos	una	PVC	 fija	y	aumentamos	 la	 frecuencia	 cardiaca	y	 la	 contractilidad	y	
disminuimos	la	pos	carga,	el	Gasto	Cardiaco	aumentará.	Por	otra	parte	si	mantenemos	
una	 PVC	 fija	 y	 disminuimos	 la	 frecuencia	 cardiaca	 y	 la	 contractilidad	 pero	
aumentamos	la	pos	carga	el	Gasto	Cardiaco	disminuirá.	
	
	
La	 PVC	 solo	 mide	 la	 presión	 de	 la	 aurícula	 derecha	 no	 es	 un	 indicar	 de	 la	
volemia	del	paciente.	
	
	
	
	
	
	
INDICACIONES	PARA	EL	ACCESO	VENOSO	CENTRAL.	
	
Indicaciones	Terapéuticas:	
Administración	de	quimioterapia	
Administración	de	nutrición	parenteral	
Administración	de	productos	sanguíneos	
Administración	de	medicamentos	intravenosos	y	líquidos	
Necesidad	de	plasmaféresis	o	hemodiálisis.	
	
	
	
	
	 23	
INDICACIONES	DIAGNOSTICAS:	
Establecer	o	confirmar	un	diagnóstico	
Para	establecer	un	pronóstico	
Para	monitorear	respuesta	a	un	tratamiento	
Para	toma	repetida	de	muestras	sanguíneas.	
Es	necesario	recordar	que	el	acceso	a	vaso	centrale	(Vena	Subclavia)	no	está	carente	
de	riesgos	como	neumotórax,	hemotórax,.	Por	lo	tanto	en	caso	de	requerir	un	acceso	
central	se	debe	optar	preferentemente	por	la	vena	yugular	interna	derecha,	en	caso	de	
contar	con	ultrasonido	esta	opcion	debe	ser	utilizada.	
	
La	presión	Venosa	Periférica	(PVP)		parece	correlacionar	bastante	bien	con	la	Presión	
Venosa	 Central	 (PVC).	 En	 un	 estudio	 publicado	 por	 Amar28,	 en	 1998	 y	 otro	 más	
publicado	por	Munis	y	colaboradores29	en	el	2001	mostraron	que	tanto	en	pacientes	
sometidos	 a	 cirugía	 general	 como	 neuroquirúrgica	 colocados	 en	 posición	 supina	 la	
PVP	mostró	un	excelente	índice	de	correlación	con	la	PVC.	¿Que	significa	esto?	Que	si	
tenemos	transductores	para	presión	arterial	invasiva	o	incluso	columnas	de	agua	y	las	
posicionamos	a	nivel	de	la	 	 línea	medio	axilar	para	establecer	el	cero	(0).	Podríamos	
predecir	 la	PVC	con	buen	grado	de	aceptación.	Algunos	reportes30,31,	mencionan	que	
existe	un	gradiente	de	2	a	3	mmHg.	entre	la	PVP	y	la	PVC	es	decir	PVP	>	PVC	en	2	o	3	
mmHg.	
	
INDICACIONES	PARA	LA	MEDICION	DE	LA	PRESION	ARTERIAL	PULMONAR.	
La	presión	capilar	pulmonar	o	presión	en	cuña	pulmonar	es	más	adecuada	que	la	PVC		
para	estimar	la	función	del	ventrículo	izquierdo	y	es	menos	afectada	por	cambios	en	la	
complianza		pulmonar	y	del	ventrículo	derecho.	
El	Task	Force	de	la	Asociación	Americana	de	Anestesiología	publicó	sus	guías	para	la	
colocación	de	un	catéter	en	la	arteria	pulmonar32	y	las	clasificó	de	la	siguiente	manera:	
Indicaciones	 relacionadas	 con	 el	 paciente:	 Evidencia	 clínica	 de	 enfermedad	
cardiovascular	 significativa	 (infarto	 agudo	 del	 miocardio,	 angina	 inestable),	
Disfunción	 pulmonar,	 Hipoxia,	 Insuficiencia	 Renal,	 otras	 condiciones	 asociadas	 con	
inestabilidad	hemodinámica	ejemplo:	sepsis,	trauma	etc.	
Indicaciones	Relacionadas	 con	 la	 Cirugía:	 Procedimientos	 quirúrgicos	 asociados	 con	
riesgo	aumentado	de	cambios	hemodinámicos,	 incluyendo	daño	al	 corazón,	pulmón,	
Riñón	o	cerebro.	
Indicaciones	relacionadas	con	situaciones	prácticas:	Destrezas	médicas,	duración	del	
procedimiento,	 soporte	 técnico,	 capacidad	 para	 manejar	 las	 complicaciones	
potenciales.	
El	 Task	 Force	 de	 la	 Asociación	 Americana	 de	 Anestesiología	 ha	 recomendado	
igualmente	que	 el	 cateterismo	de	 la	 arteria	pulmonar	no	 sea	 realizado	por	médicos	
que	 no	 tienen	 experiencia	 o	 carecen	 de	 los	 conocimientos	 indispensables	 para	
interpretar	las	variables	que	de	su	aplicación	se	derivan.	
	
La	 colocación	 de	 un	 catéter	 en	 la	 arteria	 pulmonar	 (Swan	 Ganz)	 en	 el	 quirófano	
habitualmente	se	realizada	utilizando	como	guía	la	curvas	de	presión	que	se	registran	
	
	
	
	 24	
conforme	el	catéter	se	va	avanzando	hasta	encuñarse	en	una	rama	distal	de	la	arteria	
pulmonar.	
	
Las	siguientes	figuras	muestran	las	curvas	que	se	registran	conforme	avanza	el	catéter	
desde	la	aurícula	derecha	hasta	su	encuñamiento.	
	
	
	
Catéter	en	Auricula	derecha:	
	
Cateter	en	ventrículo	derecho:	
	
	
	
	
Catéter	en	Arteria	Pulmonar:	
	
	
	
Catéter	encuñado		registra	la	Presión	Capilar	Pulmonar:	
	
	
	
	 25	
	
PARAMETROS	 HEMODINAMICOS	 PROPORCIONADOS	 POR	 UN	 CATETER	
ARTERIAL	PULMONAR.	
Gasto	Cardiaco	(GC)																							medición	directa	con	el	catéter.	
Índice	Cardiaco	(IC)																								GC/ASC	(área	de	superficie	corporal)	
	
Volumen	sistólico	(VS)																				GC/FC	X	100						(FC	=	frecuencia	cardiaca)	
Índice	de	Volumen	Sistólico	(IVS)			IC/FC	X	100	
	
Resistencias	Vasculares	Sistémicas	(RVS)		PAM-PVC/GC	X	80		
(PAM=	presión	arterial	media),	(PVC	=		presión	venosa	central)									
Índice	de	Resistencias	Vasculares	Sistémicas	(IRVS)			RVS	X	ASC	
	
Resistencias	Vasculares	Pulmonares	(RVP)				PAMP-PCP/GC			
(PAMP	=	presión	arterial	media	pulmonar),	(PCP	=	presión	capilar	pulmonar).	
Índice	de	Resistencias	Vasculares	Pulmonares	(IRVP)					RVP	X	ASC	
	
Índice	de	Trabajo	Sistólico	de	Ventrículo	Izquierdo		(	PAM-PCP)	X	IVS/100	X	1.36	
Índice	de	Trabajo	Sistólico	de	Ventrículo	Derecho		(	PAMP-PVC)	X	IVS/100	X	1.36	
	
	
ELECTROCARDIOGRAFÍA.	
El	 electrocardiograma	 es	 un	 método	 no	 invasivo	 y	 seguro,	 que	 permite	 vigilar	 la	
actividad	eléctrica	del	corazón	de	manera	particular		en	el	periodo	intraoperatorio	nos	
sirve	para	detectar	trastornos	del	ritmo	y	detección	de	isquemia		cardiaca.		
¿Que	 derivaciones	 debemos	 	 vigilar	 en	 el	 paciente	 cardiópata?	 Si	 queremos	 ver	
alteraciones	 del	 ritmo	 es	 necesario	 tratar	 de	 reconocer	 si	 existe	 onda	 P	 o	 no	 para	
saber	 si	 tenemos	 frente	 a	nosotros	un	 ritmo	 supra	 ventricular	 o	 ventricular.	 Y	para	
ello	la	mejor	derivación	es	DII30	
Si	 queremos	 detectar	 isquemia	 cardiaca	 de	 acuerdo	 con	 el	 estudio	 de	 London	 y	
colaboradores,33,34	 V5	 resultó	 tener	 la	 mayor	 sensibilidad	 para	 la	 detección	 de	
	
	
	
	 26	
isquemia	cardiaca	pero	el	uso	de	dos	derivaciones	simultaneas	DII	y	V5		tuvieron	una	
mayor	 sensibilidad	 en	 la	 detección	 de	 isquemia	 que	 cualquiera	 de	 las	 derivaciones	
solas.	
La	 Capnografía	 y	 La	 Oximetría,35	 son	 recursos	 de	 vigilancia	 intraoperatoria	
complementarios		indispensables	en	el	cuidado	de	cualquier	paciente	cardiópata	o	no.		
	
El	monitoreo	 intraoperatorio	del	paciente	bajo	anestesia	 requiere	de	un	buen	 juicio	
clínico	y	un	razonado	empleo	de	los	diferentes	recursos	tecnológicos	que	existen	en	la	
actualidad	para	optimizar	la	seguridad	del	paciente.	
	
La	 figura	 I.	 	 Muestra	 diferentes	 variables	 clínicas	 que	 nos	 pueden	 servir	 para	 la	
vigilancia	de		pacientes	particularmente		no	complicados.	
	
	
	
Figura	I.	
	
	
	La	 atención	 de	 pacientes	 gravemente	 enfermos	 y	 de	 todos	 aquellos	 sometidos	 a	
procedimientos	quirúrgicos	complejos	como	la	cirugía	cardiaca	requiere	de	recursos	
de	monitoreo	más	 sofisticados	 como	ecocardiografia	 transesofagica	 transoperatoria,	
Profundidad	 anestésica	 con	 SedLine	 o	 BIS,	 TOF	 Watch,	 temperatura	 central,	 perfil	
metabólico,	y	respiratorio	entre	otros.	
En	parrafos	anteriores	se	ha	señalado	la	relevancia	del	perfil	hemodinámico	y	la	forma	
de	evaluarlo,	en	el	perfil	metabólico	es	necesario	recordar	la	importancia	que	tienen	la	
medición	 del	 ácido	 lactico	 y	 el	 déficit	 de	 basecomo	 marcadores	 de	 pobre	
perfusión	tisular	y	morbimortalidad.	
	
	
	
	
	 27	
	
	
El	 	perfil	respiratorio	es	igualmente	importante	en	la	vigilancia	perioperatoria	de	los	
paciente	sometidos	a	cirugía	cardiaca.	
	
Perfil	de	oxigenación:	
	
DO2	=	Disponibilidad	de	oxígeno	
	
IEO2	=	Índice	de	extracción	de	oxígeno	
	
VO2	=	Consumo	de	oxígenso	
	
CaO2	=	Contenido	arterial	de	oxígeno	
	
CvO2	=	Contenido	Venoso	de	oxígeno	
	
PAO2	=	Presión	Alveolar	de	O2	
	
FiO2	=	Fracción	inspirada	de	oxígeno	
	
PB	=	Presión	Barométrica	
	
Cociente	respiratorio	=	relación	entre	producción	de	CO2	por	minuto/	Consumo	
de	 O2	 por	 min.	 (producción	 de	 Co2	 por	 minuto	 200	ml,	 Consumo	 de	 O2	 por	
minuto	250ml	=	.8)	
	
GAaO2	=	Gradiente	alveolo	arterial	de	O2	=	PAO2-PaO2	normal	<	de	12	mmHg	
	
Índice	de	Kyrby	=	PaO2/FiO2	normal	>	de	300	
	
	
	
	
	 28	
DO2		=	GC	X	CaO2	X	10	=	ml	de	O2/	minuto,		Normal	de	850	a	1050	ml	
	
IEO2	=	CaO2-CvO2/CaO2/100	Normal	de	22	a	30%	
	
VO2		=		CvO2/GC/10	Normal	entre	200	y	250ml/minuto	
	
CaO2	=	Gr	de	Hb/1.34/SaO2		+	PaO2/.003		Normal	entre	18	y	20	Vol/100ml	
	
CvO2	=	Gr	de	Hb/1.34/SvO2	+	PvO2/.003		Normal		entre	10	y	14	Vol/100ml		
	
PAO2	=	FiO2	(PB	–	PvO2)	–	(	PaCO2/.8)	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 29	
CIRCULACION	EXTRACORPOREA.	
Dra.	Karla	Marcela	Ibarra	Beltrán.	
	
Los	 avances	 en	 la	 cirugía	 cardiaca	 han	 sido	 posibles	 en	 gran	 parte	 gracias	 a	 la	
invención	y		desarrollo	de	las	máquinas	de	circulación	extracorpórea.	
Los	primeros	intentos	de	cirugía	cardiaca	con	circulación	extracorpórea	(CEC)	fueron	
realizados	 por	 el	 Dr.	 John	 H.	 Gibbon,	 Jr.	 en	 1953,	 con	 una	 tasa	 de	mortalidad	muy	
elevada36.	A	solo	50	años	de	su	inicio,		la	intensa	investigación	científica	y	el	desarrollo	
tecnológico	 han	 convertido	 a	 	 la	 CEC	 	 en	 un	 apoyo	 seguro	 y	 en	 muchos	 casos	
indispensable	 de	 la	 cardiocirugía;	 además	 se	 ha	 empleado	 como	 mecanismo	 de	
asistencia	 para	 corazón-pulmón	 insuficiente,	 como	 apoyo	 para	 perfusión	 regional	 o	
como	cortocircuito	veno-venoso	en		el	trasplante	de	hígado,	entre	otros	usos.37,38	
La	CEC	consiste	en	un	sistema	en	el	cual	la	circulación	total	o	parcial,	es	drenada	fuera	
del	 cuerpo	 y	 regresada	 de	 nueva	 cuenta	 al	 organismo	 a	 través	 de	 un	 sistema	 de	
bombeo.39			
El	objetivo	de	la	derivación	cardiopulmonar	es	mantener	la	circulación	y	respiración	
por	 la	 desviación	 del	 flujo	 sanguíneo	 a	 un	 circuito	 extracorpóreo,	 que	 reemplaza	
funcionalmente	 al	 corazón	 y	 al	 pulmón	 y	 facilita	 la	 cirugía	 de	 corazón	 y	 grandes	
vasos.40	
Existen	 diferentes	 tipos	 de	 máquinas	 de	 CEC,	 	 pero	 comparten	 características	
comunes:	
Incluyen:	 1-	 El	 mecanismo	 de	 “bombeo”	 que	 idealmente	 no	 debe	 lesionar	 los	
componentes	sanguíneos	2-	Debe	ser	capaz	de	bombear	la	sangre	con	flujos	hasta	de	7	
litros/min	y	contra	presiones	de	500	mmHg.	3-	Tienen	una	batería	y	un	mecanismo	de	
funcionamiento	manual,	 en	 caso	de	 fallo	 en	 la	 corriente	 eléctrica.	 4-	 Las	 partes	 que	
tienen	 contacto	 con	 el	 flujo	 sanguíneo	 no	 producirán	 zonas	 de	 espacios	 muertos,	
estancamientos	 o	 turbulencias;	 no	 contaminarán	 las	 partes	 fijas,	 no	 liberarán	 a	 la	
circulación	 fragmentos	 de	 su	 material	 y	 de	 preferencia	 serán	 desechables.	 5-	 La	
calibración	será	exacta	y	reproducible	de	manera	que	el	flujo	pueda	ser	estimado	con	
precisión.		6-	Son	sencillas	y	de	fácil	manejo36.		
El	 circuito	 extracorpóreo	 se	 compone	 de	 las	 siguientes	 partes	 básicas:	 1-	 Bomba	2-	
Oxigenador	 3-	 Cánulas,	 Tuberías,	 Conectores	 4-	 Intercambiador	 de	 temperatura	 5-	
Reservorios	 6-	 	 Filtros	 y	 Hemoconcentradores	 	 7-	 Accesorios	 para	 seguridad	 del	
paciente38.	
BOMBAS	
Se	encuentran	disponibles	4	tipos	de	bombas:	De	rodillos,	centrífugas,	pulsátiles	y		de	
rodillos	no	oclusivos.	
1.	Bomba	de	Rodillo:	Se	trata	de	una	bomba	de	desplazamiento	positivo	y	oclusiva.		
Consiste	 en	 un	 cabezal	 con	 dos	 rodillos	 a	 180	 grados	 uno	 del	 otro.	 Entre	 la	 cara	
interna	del	cabezal	y	el	rodillo,	se	coloca	un		tubo	de	material	plástico	(silicón,	látex	o	
cloruro	de	polivinilo),	a	través	del	cual	pasará	la	sangre;	así,	a	cada	vuelta	del	rodillo,	
se	 desplaza	 la	 sangre	 contenida	 en	 el	 tubo;	 de	 tal	 suerte	 que	 la	 cantidad	 de	 flujo	
depende	del	diámetro	del	tubo,	de	la	circunferencia	del	cabezal	y	de	las	revoluciones	
por	minuto36.		El	flujo	sanguíneo	no	se	ve	afectado	por	los	cambios	en	las	resistencias.		
Cuando	 la	 bomba	 se	 detiene,	 no	 permite	 que	 la	 sangre	 arterial	 regrese	 a	 la	 bomba.		
	
	
	
	 30	
Este	sistema	es	barato	y	fue	el		más	empleado	en	los	primeros	años	de	la	CEC,	sencillo	
de	usar	y	purgar	y	con	flujo	fácilmente	predecible36,38.	(Fotos	1	y	2)	
Entre	sus	desventajas,	están	el	hecho	de	producir	traumatismo	celular	y	hemólisis41	,	
aunque	 dependiendo	 de	 la	 calibración	 de	 la	 oclusividad,	 se	 han	 hecho	 estudios	
comparativos	 donde	 han	 resultado	 	 similares	 a	 las	 centrifugas	 (Rawn	 et	 al.	 1997.42	
Puede	producir	embolismos	masivos	de	aire.	 	Las	oclusiones	de	flujo	 la	presurizan	y	
predisponen	 a	 desconecciones,	 ruptura	 de	 las	 líneas	 	 y	 	 traumatismo	 celular.	 Están	
contraindicadas	 para	 uso	 prolongado	 por	 la	 posibilidad	 de	 daño	 de	 la	 tubería	 con	
desprendimiento	de	partículas43	y	por	provocar	trauma	celular.	
2.	 Bomba	 centrífuga:	 Se	 encuentran	 disponibles	 desde	 1976.	 Se	 han	 usado	 como	
mecanismos	 de	 asistencia	 ventricular	 y	 oxigenación	 por	 membrana	 extracorpórea	
44,45.	Son	bombas	no	oclusivas,	donde	el	flujo	es	dependiente	de	la	velocidad	de	giro;	
pueden	proporcionar	flujo	alto	contra	resistencia	mínima,	pero	el	flujo	se	ve	afectado	
de	 manera	 inversa	 por	 la	 elevación	 de	 resistencias	 o	 postcarga.	 	 	 Las	 bombas	
centrífugas	son	de	dos	tipos:	pueden	tener	un	sistema	de	aspas	impulsoras	dentro	de	
un	cilindro	cerrado,	que	similar	a	la	hélice	de	un	barco,	crean	diferencias	de	presión;	la	
sangre	 entra	 por	 el	 centro	 y	 es	 impulsada	 por	 la	 periferia.	 El	 otro	 tipo	 involucra	 el	
principio	de	 la	 fuerza	Vortex	comprimida.	 	Cuando	un	fluido	se	pone	en	movimiento	
circular	 se	 origina	 un	 “vórtice”;	 estas	 bombas	 consisten	 en	 un	 sistema	 de	 conos	 en	
serie	 con	 movimiento	 circular,	 todos	 dentro	 de	 una	 cubierta	 plástica	 acoplados	
magnéticamente	 a	 un	motor	 eléctrico,	 cuyo	 giro	 de	 alta	 velocidad	 produce	 también	
diferencias	de	presión	con	movimiento	circular	de	la	sangre.46	En	este	sistema,	el	flujo	
está	determinado	por	las	resistencias	a	la	salida	de	la	bomba		Estas	bombas	cuentan	
con	un	medidor	de	flujo	en	el	sistema	arterial.47	Cuando	la	bomba	se	detiene,	permite	
el	 transito	 retrógrado	de	 sangre	arterial	 a	 la	bomba,	por	 lo	que	debe	 ser	pinzada	 la	
cánula	arterial46.	Son	fáciles	de	usar	y	producen	poca	hemólisis.47	Cuando	entra	aire	al	
sistema	 en	 cantidades	 de	 32	 a	 52	 ml,	 la	 bomba	 se	 torna	 	 incapaz	 de	 transmitir	 la	
energía	 cinética	 y	 se	 detiene,	 evitando	 así	 las	 embolías	 masivas	 de	 aire.36	 	 Su	
desventaja	limitante	es	el	alto	precio	de	los	conos,	que	son	desechables.		
3.	Bombas	pulsátiles.	Se	ha	demostrado	que	el	flujo	no	pulsátil	conduce	a	incremento	
progresivo	de	catecolaminas	circulantes,	con	elevación	de	las	resistencias	vasculares	
sistémicas	 comprometiendo	 subsecuentemente	 la	 perfusión	 de	 órganos	 y	
produciendo	 mayor	 demanda	 de	 oxigeno	 miocárdico	 posterior	 a	 la	 derivación	
cardiopulmonar.	Las	investigaciones	parecen	estar	a	favor	de	los	flujos	pulsátiles,	sin	
embargo	 conseguirlos	 ha	 sido	 complejo.	 Se	 ha	 intentado	 sincronizar	 bombas	 de	
rodillo	 para	 producir	 pulsación.	 Se	 ha	 colocado	 simultáneamente	 un	 balón	 intra-
aórtico	de	contrapulsación;	han	intentado	mecanismos	similares	a	un	ventrículo,	con	
un	saco	que	se	comprime	y	tiene	una	válvula	unidireccional,	sin	embargo	este	sistema	
es	muy	costoso.	Unavez	generado	el	“flujo	pulsátil”,	no	es	sencillo	transmitirlo,	porque	
se	 enfrenta	 a	 la	 distensibilidad	 de	 los	 tubos	 arteriales,	 a	 la	 resistencia	 de	 las	
membranas	del	oxigenador	y	los	filtros.	Además,	la	cánula	arterial,	que	es	el	sitio	más	
estrecho	del	circuito,	ejerce	un	efecto	similar	al	de	 la	estenosis	aórtica,	produciendo	
perdida	de	la	pulsatilidad	y	mayor	hemólisis.		Las	investigaciones	continúan,	pero	por	
el	momento	las	bombas	pulsátiles	no	son	una	realidad	práctica.36	
	
	
	
	 31	
4.	Bombas	no	oclusivas	de	rodillos.	La	bomba	Metaplus	es	un	nuevo	tipo	de	bomba	
que	 ha	 intentado	 incorporar	 ventajas	 de	 la	 bomba	 centrífuga,	 minimizando	
desventajas	de	la	bomba	de	rodillo.		Con	este	modelo	no	se	vacía	el	reservorio	venoso,	
no	 crea	presiones	negativas,	 no	 sobrepresuriza	 y	no	permite	 el	 flujo	 retrógrado.	 En	
lugar	 de	 los	 tubos	 convencionales,	 tiene	 una	 cámara	 formada	 por	 dos	 hojas	 de	
poliuretano,	unidas	por	los	extremos.	Si	están	vacías	se	colapsan	evitando	embolia	de	
aire	y	flujo	retrogrado;	se	llenan	pasivamente	y	se	logra	su	vaciado	por	medio	de	tres	
rodillos,	 sin	embargo	se	consideran	no	oclusivas	porque	 las	hojas	de	poliuretano	no	
son	comprimidas	entre	dos	superficies.	Se	purgan	con	volúmenes	de	120	ml.48	
OXIGENADORES.	
Es	 la	 parte	 del	 circuito	 extracorpóreo	 que	 sustituye	 la	 función	 del	 pulmón.	 Aquí	 se	
realiza	el	 intercambio	gaseoso	de	oxígeno	y	CO2	por	difusión.	 	Existen	dos	 tipos:	De	
interfase	 directa	 entre	 gas	 y	 sangre	 (burbuja,	 película)	 y	 sin	 interfase	 directa	 gas-
sangre	(membrana).	
La	difusión,	dependerá	de	los	gradientes	de	presión	parcial	de	los	gases,	de	el	tiempo	
que	 la	 sangre	 se	 expone	 al	 oxigeno	 y	 del	 espesor	 de	 la	 capa	 de	 sangre	 expuesta	 a	
oxigenar.	
Oxigenador	 de	 Burbuja:	 Consiste	 en	 un	 sistema	 formado	 por	 una	 “Cámara	 de	
Burbujeo”,	donde	se	generan	burbujas	de	oxigeno	cuyo	tamaño	ideal	es	de	3	mm,	una	
película	 de	 sangre	 de	 .1	 a	 .3mm	 entra	 en	 contacto	 con	 ellas,	 y	 se	 produce	 ligera	
turbulencia.	 Los	 gases	 difunden	 según	 el	 tamaño	 de	 la	 burbuja.	 Burbujas	 mayores	
oxigenan	 poco	 y	 retiran	 demasiado	 CO2,	 si	 son	 más	 pequeñas,	 tienen	 el	 efecto	
contrario.	Después	la	sangre	espumosa	pasa	por	una	cámara	antiespumante	formada	
por	esponjas	de	plástico	humedecidas	en	silicón,	que	rompen	la	tensión	superficial	de	
las	burbujas.	De	ahí	la	sangre	pasa	a	un	“Reservorio	Arterial”,	que	sirve	como	colector	
de	volumen	y	ultimo	paso	de	seguridad	para	eliminar	burbujas.	36,38	
Oxigenador	 de	 Membrana:	 	 Se	 trata	 de	 un	 sistema	más	 fisiológico	 por	 su	mayor	
parecido	al	pulmón.	La	sangre	y	el	gas	no	están	en	contacto	directo,	sino	que	tienen	
una	membrana	semipermeable	entre	ellos.	La	difusión	de	los	gases	tiene	que	ver	con	
la	superficie,	grosor	y	tipo	de	membrana,	los	gradientes	de	presión	entre	los	gases	que	
difunden	y	el	espesor	de	la	película	de	sangre.		Se	controla	la	oxigenación	modificando	
la	 fracción	 de	 oxigeno	 administrada.	 	 Estos	 oxigenadores	 no	 requieren	 turbulencia,	
por	 lo	 que	 producen	 menos	 hemólisis	 y	 pueden	 emplearse	 para	 apoyo	
prolongado.36,38,49	
CANULAS,	TUBERIAS,	CONECTORES.	
Las	 cánulas,	 son	el	paso	 limitante	del	drenaje	venoso	y	 el	punto	más	estrecho	en	 la	
porción	arterial	del	circuito.	Suelen	ser	de	plástico,	con	punta	roma,	recta	o	angulada,	
en	 diferentes	 tamaños,	 pudiendo	 tener	 alma	 de	 acero	 para	 evitar	 que	 se	 acoden	 o	
colapsen.	 Es	 importante	 vigilar	 el	 gradiente	 de	 presión	 que	 se	 genera	 en	 la	 cánula,	
porque	 gradientes	 superiores	 a	 100	mmHg	 producen	 hemólisis	 y	 desnaturalización	
proteica,	además	el	 jet	de	flujo	originado	puede	lesionar	la	pared	aórtica,	disecarla	o	
desprender	placas	de	ateroma.	
Los	tubos,	a	 través	de	 los	cuales	se	conduce	 la	sangre	hacia	 los	demás	componentes	
del	 circuito,	 deben	 ser	 resistentes	 y	 flexibles,	 con	 poca	 posibilidad	 de	 angulación;	
transparentes	 para	 detectar	 elementos	 extraños	 y	 valorar	 el	 color	 de	 la	 sangre,	
	
	
	
	 32	
irrompibles	 y	 no	 colapsables,	 con	 baja	 fatigabilidad,	 biocompatibles,	 que	 toleren	 el	
calor	y	la	esterilización	si	es	necesario,	suaves	e	inertes.		El	material	que	mejor	cumple	
con	estas	especificaciones	es	el	cloruro	de	polivinilo,	además	se	encuentra	disponible	
en	varios	diámetros	para	ajustarse	a	pacientes	desde	el	lactante	al	adulto.50,36,38	
Los	 conectores	 son	 desechables,	 de	 plástico	 rígido	 y	 paredes	 internas	 lisas,	 no	
humidificables.	 Deben	 asegurar	 la	 conexión	 firme	 y	 competente,	 sin	 turbulencias	 o	
fugas.36	
INTERCAMBIADOR	DE	TEMPERATURA.	
Los	oxigenadotes	tienen	adaptado	el	intercambiador	de	temperatura,	que	consiste	en	
dos	 cámaras,	 una	 con	 sangre	 y	 la	 otra	 con	 agua;	 divididas	 por	 un	material	 plástico,	
aluminio	o	acero.		
La	temperatura	del	agua	se	modifica	según	las	necesidades,	y	este	cambio	se	transmite	
a	la	sangre		paulatinamente.36,38	
RESERVORIO	VENOSO.	
Es	 el	 sitio	 donde	 se	 colecta	 la	 sangre	 venosa,	 se	 eliminan	 burbujas	 y	 partículas	
pequeñas	 en	 la	 malla	 de	 filtración	 que	 tiene	 en	 su	 interior.	 Puede	 ser	 rígido,	 con	
capacidades	hasta	de	4.5	L;	o	flexible,	es	decir	como	una	bolsa	de	cloruro	de	polivinilo	
que	tiene	la	ventaja	de	que	al	estar	vacía	se	colapsa	y	evita	embolismo	aéreo	36.	
FILTROS.			
La	circulación	extracorpórea	genera	micropartículas,	como	grasa,	placas	de	ateroma,	
burbujas,	 células	dañadas.	 	 Los	 filtros	 son	 sistemas	de	 seguridad	que	deben	 retener	
estas	partículas	y	permitir	el	paso	de	las	células	sanguíneas	con	mínimo	daño	51.	
HEMOCONCENTRADORES.	
Diseñados	con	membranas	semipermeables,	eliminan	el	exceso	de	agua	y	electrolitos	
de	la	sangre,	permitiendo	devolverla	al	paciente	con	hematocrito	mayor	52..	
CANULACION	
Para	establecer	la	circulación	extracorpórea,	el	paciente	debe	ser	canulado,	previo	a	lo	
cual	se	realiza	 la	heparinización,	con	 fin	de	 llevar	el	TCA	entre	300	y	400	segundos,	
con	 heparina	 no	 fraccionada	 a	 3	mg	 o	 300	U/kg	 peso.	 La	 canulación	 venosa	 puede	
realizarse	en	ambas	cavas	o	directamente	en	 la	aurícula.	La	canulación	arterial	en	 la	
aorta.		Puede	canularse	también	por	vía	femoral,	iliaca	o	axilar	53,	hacer	bypass	parcial	
izquierdo	 (cánula	 venosa	 en	 aurícula	 izquierda)	 54,	 o	 emplearse	 como	 bypass	
venovenoso	 (femoral	 y	 portal	 en	 “y”,	 drenando	 en	 vena	 axilar)	 para	 el	 trasplante	
hepático.		
La	 canulación	 venosa	 puede	 producir	 arritmias,	 desgarro	 de	 las	 venas	 o	 aurícula,	
sangrado	 o	 embolia.	 Puede	 quedar	 mal	 colocada	 (en	 vena	 ázigos,	 inominada	 o	
hepática),	lo	que	comprometerá	el	retorno	venoso,	que	también	será	dependiente	de	
la	diferencia	de	altura	entre	paciente	y	reservorio	(porque	funciona	como	un	sifón),	de	
la	obstrucción	o	exceso	de	resistencias	en	 las	cánulas,	vasodilatación,	hipovolemia	o	
manipulación	quirúrgica	36.	
La	canulación	arterial		se	realiza	más	comúnmente	en	la	aorta	ascendente,	siendo	más	
fácil	 y	 seguro	 que	 por	 otras	 vías.	 Las	 complicaciones	 incluyen	 sangrado,	 dificultad	
para	introducir	la	cánula,	embolismo	aéreo	o	de	placa	de	ateroma,	lesión	de	la	pared	
aórtica	por	la	cánula,	disección	aórtica,		mal	posición	de	la	cánula,	en	forma	retrograda	
	
	
	
	 33	
o	produciendo	obstrucción	de	las	ramas	del	cayado	aórtico	que	pueden	llevar	a	lesión	
cerebral	irreversible.	55,56	
INICIO	DE	LA	CIRCULACION	EXTRACORPOREA.	
Una	 vez	 canulado,	 se	 inicia	 la	 circulación	 extracorpórea,	 verificando	 el	 adecuado	
retorno	 venoso	 y	 gradientes	 de	 presión.	 	 La	 sangre	 del	 paciente	 se	 mezcla	 con	 la	
solución	 cristaloide	 con	 que	 se	 purgó	 la	 bomba,	 llevando	 a	 hemodilución;	 después	
según	el	procedimiento,	se	administra	cardioplejia,	se	lleva	al	paciente	a	hipotermia	y	
se	 mantiene	 la	 vigilancia	 de	 flujo,	 presión	 de	 perfusión,	 resistencias	 vasculares,	
equilibrio	ácido-base	y	electrolítico,	función	renal	yestado	de	coagulación.	
HEMODILUCION:	 	 Ha	 permitido	 la	 disminución	 en	 el	 empleo	 de	 sangre	 homóloga,	
además	 reduce	 la	 viscosidad	 sanguínea	 y	 así	 mejora	 la	 oxigenación	 al	 ofrecer	 una	
película	de	sangre	menos	densa	al	oxigenador38.	Disminuye	las	resistencias	vasculares	
periféricas,	 resultando	en	aumento	de	 la	perfusión	 tisular36;	mejora	 la	 liberación	de	
O2	a	los	tejidos,	produce	menor	hemólisis	y	desnaturalización	proteica.		Se	mantiene	
el	Ht	entre	20	y	25%	durante	CEC.		Al	Inicio	de	CEC,	la	presión	de	perfusión	cae	y	se	
debe	 mantener	 con	 flujos	 mayores	 o	 con	 apoyo	 vasopresor	 mientras	 se	 logra	 el	
equilibrio15.		Para	salir	de	la	CEC	se	recuperan	los	Ht	a	30%,	pero	se	sugiere	no	sean	
mayores	de	34%	porque	tales	cifras	se	han	relacionado	con	mayor	riesgo	de	 infarto	
Q57.	 	
CARDIOPLEJIA.	Un	elemento	de	protección	miocárdica	es	la	asistolia.	Durante	la	CEC	
se	pinza	la	aorta	iniciando	en	ese	momento	isquemia	cardiaca.	Si	se	permite	continuar	
su	actividad	electromecánica	se	consumen	las	reservas	de	alta	energía	y	se	desarrolla	
la	cascada	isquémica.	Para	evitarlo	se	administra	solución	cardiopléjica	en	la	raíz	de	la	
aorta	(vía	anterograda)	o	en	el	seno	venoso	coronario	(vía	retrograda),	con	el	 fin	de	
producir	asistolia	36,	en	volúmenes	de	300	ml/mt2	de	superficie	corporal,	repitiéndola	
cada	 20	 minutos.	 Esta	 solución	 debe	 contener	 un	 elemento	 “pléjico”,	 es	 decir,	 que	
asegure	la	asistolia;	lo	habitual	es	que	sea	potasio	12	a	30	mEq/L	58,59.		
Puede	ser	cristalina	(sol	ringer	lactato)	o	sanguínea	(sangre	obtenida	de	la	mezcla	en	
la	CEC).	Puede	ser	fría	(	a	4°C)	para	inducir	hipotermia,	aunque	hay	centros	en	que	se	
usa	a	hipotermia	moderada	(24	a	28°C).	Debe	ser	hiperosmolar	para	limitar	el	edema	
celular,	 habitualmente	 se	 logra	 con	 manitol	 60.	 El	 uso	 de	 cardioplejia	 sanguínea	
también	 limita	 el	 edema	 61.	 	 Se	 adiciona	 un	 elemento	 buffer	 de	 acidosis,	 como	
bicarbonato	de	 sodio,	 histidina	 o	THAM	 36.	 	 Algunos	 centros	 administran	 adenosina	
por	su	capacidad	para	limitar	los	flujos	de	calcio	y	por	su	amplio	espectro	de	efectos	
caridioprotectores	 62.	 Se	 han	 usado	 aminoácidos	 como	 glutamato	 y	 aspartato,	 que	
mejoran	 el	 desempeño	miocárdico	 postisquémico	 y	 la	 utilización	 de	 O2,	 porque	 su	
depleción	se	ha	asociado	con	atenuación	de	la	actividad	del	ciclo	de	Krebs	36	.				
HIPOTERMIA.		Se	emplea	como	una	medida	de	protección	cardiaca	y	neurológica.	La	
hiportermia	 disminuye	 el	metabolismo	basal	 y	 por	 lo	 tanto	 el	 consumo	de	 oxigeno.	
Ayuda	a	preservar	las	reservas	de	fosfatos	de	alta	energía	y	disminuye	la	liberación	de	
neurotransmisores	 excitatorios,	 cuya	 acumulación	 abre	 canales	 de	 calcio	 y	 produce	
activación	de	enzimas	líticas	con	daño	celular	63.	
Se	emplea	en	grado	leve,	moderada	(25-28°C),	o	severa	(<25°).		La	hipotermia	permite	
menores	flujos	de	CEC	y	por	lo	tanto	menor	trauma	celular.	Produce	también	aumento	
	
	
	
	 34	
de	 la	 viscosidad	 sanguínea	 y	 de	 las	 resistencias	 vasculares	 sistémicas,	 pero	 estos	
efectos	se	ven	contrarrestados	por	la	hemodilución.	36,38	
FLUJO	 SANGUINEO:	 El	 flujo	 debe	 ser	 suficiente	 para	 las	 demandas	metabólicas.	 El	
requerimiento	de	oxigeno	depende	de	la	edad,	peso	y	área	de	superficie	corporal.	Un	
adulto	consume	250ml/min	o	4	ml/kg/min.	Durante	la	hipotermia,	el	consumo	de	O2	
disminuye	 alrededor	 de	 10%	 por	 cada	 	 °C	 que	 cae	 la	 temperatura;	 así	 los	 flujos	
sugeridos	van	de	1.6	L/m2/min	a	28	°C		(120	min)	a																	.5	lt/m2/min	a	22°C	(45	
min)38.	
PRESION	DE	PERFUSION.	 	Se	relaciona	con	los	flujos	de	la	bomba	y	las	resistencias	
vasculares	 sistémicas.	 En	 normotermia	 se	 mantiene	 entre	 60	 y	 80	 mmHg,	 en	
hipotermia	entre	40	y	60	mm	Hg.			
Las	presiones	superiores	a	90	o	100	mmHg	deben	ser	manejadas	con	vasodilatación,	
adecuación	del	plano	anestésico	o	disminución	del	flujo,	según	el	caso38.	
EQUILIBRIO	ACIDO	BASE	Y	 ELECTROLITICO:	 	Se	busca	mantener	el	pH	en	 límites	
normales	 de	 7.35	 a	 7.45,	 empleando	 técnica	 de	 pH	 stat	 que	 lo	 mantiene	 a	 7.4	
independiente	 de	 la	 temperatura	 corporal,	 o	 Alfa	 Stat	 que	 ajusta	 los	 valores	
corrigiéndolos	a	normotermia,	 tomando	en	cuenta	 la	mayor	solubilidad	de	 los	gases	
en	hipotermia		36,38.	
Las	cifras	de	calcio,	potasio,	magnesio	y	glucosa	se	corrigen	a	la	normalidad.ESTADO	
DE	COAGULACION.		Se	mantiene	el	TCA	entre	300	y	400	segundos,	lográndolo	con	300	
U/kg	 peso	 de	 heparina	 y	 bolos	 adicionales	 según	 sean	 necesarios,	 indicado	 por	 los	
controles	horarios	de	TCA..	Existen	tuberías	heparinizadas	que	han	evitado	el	uso	de	
estas	elevadas	dosis.	Al	salir	de	la	CEC	se	revierte	la	heparina	con	protamina	de	1	a	1.5	
mg	por	cada	1	mg	de	heparina.	
FUNCION	 RENAL.	 Se	 estima	 durante	 la	 CEC	 con	 el	 flujo	 urinario.	 El	 objetivo	 es	
mantener	 flujos	 de	 .5	 a	 1	 ml	 /kg/hr.	 	 Puede	 ser	 alterado	 por	 obstrucciones	 en	 el	
catéter	 vesical,	 presiones	 de	 perfusión	 bajas,	 vasoconstricción	 renal	 por	 fármacos	 o	
aumento	de	la	presión	en	la	vena	cava	inferior		38.	
EFECTOS	SISTEMICOS	DE	LA	CEC.	
La	 CEC	 tiene	múltiples	 efectos	 sistémicos.	 La	 respuesta	 inflamatoria	 sistémica	 post	
derivación	cardiopulmonar	produce	un	espectro	de	alteraciones	que	incluyen	pulmón,	
intestino,	 SNC,	 riñón,	 disfunción	 miocárdica,	 vasoconstricción,	 vasodilatación,	
coagulopatía,	 alteraciones	 de	 la	 permeabilidad	 capilar,	 acumulo	 de	 fluidos	
intersticiales,	 leucocitosis,	 alteración	 inmunológica	 con	 mayor	 predisposición	 a	
infecciones	 y	 hemólisis,	 entre	 otros	 64.	 Estos	 cambios	 propios	 de	 la	 respuesta	
inflamatoria,	se	superponen	a	aquellos	debidos	a	eventos	de	perfusión	subóptima	de	
órganos	durante	la	CEC.	
El	 traumatismo	 leucocitario	 produce	 disminución	 en	 su	 agregación,	 quimiotaxis	 y	
capacidad	 fagocítica.	 La	CEC	 inicia	una	 cascada	humoral	 con	 la	 activación	del	 factor	
Hageman	 (factor	 XII),	 que	 activa	 la	 vía	 intrínseca	 de	 la	 coagulación,	 calicreína,	
bradicinina	y	plasmina;	esta	cascada	activa	también	al	endotelio	vascular,	expresando	
moléculas	de	adhesión	donde	se	unen	y	activan	 los	 	neutrofilos,	 liberando	proteasas	
citotoxicas	 y	 radicales	 libres	 de	 O2;	 el	 complemento	 se	 activa	 también	 de	 manera	
secundaria,	 pero	 todo	 esto	 ocurre	 en	 gran	 escala,	 resultando	 en	 daño	 a	 órganos,	
microembolia	 y	 consumo	 de	 factores	 de	 coagulación	 65.	 	 El	 traumatismo	 celular	
	
	
	
	 35	
produce	lisis	eritrocitaria,	liberación	de	hemoglobina	y	hemoglobinuria.	La	activación	
del	 complemento	 y	 su	 complejo	 de	 ataque,	 también	 destruyen	 células.	 La	 auto-
oxidación	 de	 la	 hemoglobina	 produce	 radicales	 libre	 de	 O2.	 Disminuye	 la	
deformabilidad	 eritrocitaria	 y	 con	 esto	 su	 vida	 media,	 contribuyendo	 a	 anemia	
postoperatoria.	 Las	 células	 dañadas	 producen	 oclusión	 de	 la	 microcirculación,	
isquemia	 y	 disfunción	 de	 órganos	 36.	 	 El	 ADP	 liberado	 por	 los	 eritrocitos	 activa	 las	
plaquetas,	 se	 degranulan	 y	 adhieren	 a	 los	 componentes	 de	 la	 CEC,	 produciendo	
consumo	plaquetario	y	disminución	en	su	reactividad	a	agonistas,	alterándose	así	en	
calidad	 y	 cantidad.	 	 Después	 de	 la	 CEC	 hay	 una	 gran	 cantidad	 de	 endotoxinas	
circulantes	 secundario	 a	 traslocación	 bacteriana	 intestinal	 por	 isquemia66,	 que	
estimulan	la	activación	del	complemento	y	del	endotelio,	son	agonistas	de	macrofagos	
e	inducen	liberación	de	factor	de	necrosis	tumoral	67.	
Se	ha	demostrado	que	gran	cantidad	de	neutrófilos	activados	se	alojan	en	el	pulmón	
durante	 la	CEC,	contribuyendo	a	 lesionarlo	durante	 la	misma	y	en	 la	reperfusión.	La	
activación	 intravascular	 del	 complemento	 produce	 lesión	 del	 endotelio	 pulmonar,	
incremento	en	la	permeabilidad	vascular	y	edema	pulmonar	36.	
La	 función	 renal	 se	 ve	 influenciada	 por	 la	 hemodilucíón,	 hipotermia	 y	 cambios	
endocrinos	en	el	 sistema	 renina,