Valoración integral de Heridas Taller de APS - Fernanda Huircan (4)

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Equipo Taller APS 2020
1.Valoración integral de la 
persona con heridas
2. Valoración de la Herida
Toda disrupción de las estructuras anatómicas y funcionales normales.
Injuria con o sin perdidá de continuidad de la piel o mucosas.
Lazaurus GS. Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. 
Wounds 1994;130:489
“Aquellas heridas que fallan en progresar a trave ́s de una secuencia 
de reparación normal , ordenada en el tiempo, o heridas que pasan a 
trave ́s del proceso de reparación sin recuperar resultados anatómicos 
y funcionales”
Gerald Lazarus MD, director of the Johns Hopkins Wound Center and chief of dermatology at Baltimore
Anamnesis
•Edad
•Antecedentes familiares
•Antecedentes Mórbidos
•Antecedentes Quirúrgicos
•Terapia farmacológica
•Exámenes realizados 
(ITB, EVNI, RX, 
Laboratorio, Biopsia, 
Cultivo, Angiografía, 
Doppler)
•Calidad del sueño
•Pertenencia cultural y 
religiosa
Comorbilidades
•Isquemia
•Vasculopatías periféricas
•Inmovilidad
•Continencia
•Inmunológicas
•Inflamatorias
•Metabólicas
•Neoplásicas
Examen Físico
•Signos vitales
•Dolor
•Antropometria
•Estado nutricional
Estado de Conciencia
• Autonomía
• Dependencia
• Depresión
• Demencia
• Alzheimer
Hábitos perjudiciales 
y Estilo de Vida
•Tabaquismo
•Alcohol
•Drogas
•Malnutrición
•Sedentarismo
Conciencia de Enfermedad
•Aceptación
•Adaptación
•Autoestima afectada
•Situación Social
•Situacion económica
Historia de la lesion
•Cuándo, Cómo, Dónde, Hace
Cuánto
•Tratamiento previo
•Sintomatología asociada 
(claudicación, edema, 
horarios)
Diagrama de Valoración de Heridas o Úlceras
CRITERIOS 1 2 3 4 5
Aspecto Eritematos 
o
Enrojecido Amarillo 
Pálido
Necrótico 
Grisáceo
Necrótico 
Negruzco
Diámetro 0-1 cm >1-3 cm >3-6 cm >6-10 cm >10 cm
Profundidad 0 cm >0-1cm >1-2 cm >2-3 cm >3cm
Exudado 
Cantidad
Ausente Escaso Moderado Abundante Muy 
abundante
Exudado
Calidad
Sin
exudado
Seroso Turbio Purulento Purulento
Gangrenoso
Tejido 
Esfacelado o 
Necrótico
Ausente <25% 25-50% >50%-75% >75%
Tejido 
Granulatorio
100% 99-75% <75-50% <50-25% <25%
Edema Ausente + ++ +++ ++++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-8 9-10
Piel 
circundante
Gr
Gr
Gr
Sana
ado 1: 10 a 14 pu
ado 2: 15 a 23 pu
ado 3: 24 a 32 pu
Descamada
ntos Gr
ntos Gr
ntos
Eritematosa
ado 4: 33 a 41 pun
ado 5: 42 a 50 pun
Macerada
tos 
tos
Gangrena
CoDloIArGRAMA VALORACION DE ULCERAVENOSA
CRITERIOS pre 1dominante 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Pálido Necrótico
Mayor
Extensión
0-1 cm >1-5 cm
Ap. 1º 50
>5-10 cm
% Ap. 1º
>10 cm
100%
Profundidad 0 0,1-0,9hucmmedecid1o-1,5 cm humed e>c1id,5ocm
Exudado 
Cantidad
Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado
Calidad
Sin exudado Seroso Hemático o
Turbio
Purulento
Tejido 
Esfacelado o 
Necrótico
Ausente <25%
3 cm.
25-75%
50% EI
>75%
100% EI
Tejido 
Granulatorio
100% 99-75% r <75-25% a <25%
edematos
a
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel 
circundante
Sana
Tipo 1: 10 a
ptos.
Descamada o 
pigmentada
5 ptos. Tipo
Eritematosa
3: 22 a 27
Macerada
Grado 4: 38 a 45 ptos.
Grado 5: 46 a 50 ptos.
Grado 1: 10 a 15 ptos.
Grado 2: 16 a 26 ptos.
Grado 3: 27 a 37 ptos.
DIAGRAMA VALORACION DE PIE DIABETICO
CRITERIOS 1 2 3 4 5
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo 
Pálido
Necrótico 
grisáceo
Necrótico 
NegruzCcoon
Mayor
Extensión
0-1 cm >1-3 cm >3-6 cm >6-10 cm >10ecxmposición
ósea siempre 
ptje. Máx.
Profundidad 0 >0-1 cm >1-2 cm >2-3 cm >3 cm
Exudado 
Cantidad
Ausente Escaso Moderado Abundante Muy 
Abundante
Exudado
Calidad
Sin exudado Seroso Turbio
Hemático
Purulento Purulento
gangrenoso
Tejido 
Esfacelado o 
Necrótico
Ausente <25%
3 cm.
25-50% >50-75% >75%
Tejido 
Granulatorio
100% 99-75%alrededo
r
<75-50M%ediopie
<50-25% Pie
completo
>25%
Toda EI
Edema Ausente + ++ +++ ++++
Dolor 0-1 2-3 4-6 D7o-l8or máx. 9-10
Piel 
circundante
Sana Descamada Eritematosa Mac
coenrada
exposición
ósea
Gangrena
Tipo 1: 10 a 15 ptos.
Tipo 2: 16 a 21 ptos.
Tipo3: 22 a 27 ptos.
Tipo 4: 28 a 40 ptos.
DIAGRAMA VALORACION DE HERIDAS Y ULCERAS
CRITERIOS 1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Pálido Necrótico
Mayor Extensión 0-1 cm >1-3 cm >3-6 cm >6 cm
Profundidad 0 <1cm 1-3 cm >3 cm
Exudado Cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado Calidad Sin exudado Seroso Hemático o Turbio Purulento
Tejido Esfacelado 
o Necrótico
Ausente >O-25% >25-50% >50%
Tejido
Granulatorio
100% <100-75% <75-50% <50%
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel circundante Sana Descamada Macerada Eritematosa
Ahora a valorar…
Cicatrizado
Eritematoso
Enrojecido
Amarillo 
pálido
Necrótico 
Grisáceo
Necrótico 
Negruzco
Cicatrizado
Eritematoso
Enrojecido
Amarillo 
pálido
Necrótico 
Grisáceo
Necrótico 
Negruzco
Cicatrizado
Eritematoso
Enrojecido
Amarillo 
pálido
Necrótico 
Grisáceo
Necrótico 
Negruzco
Cicatrizado
Eritematoso
Enrojecido
Amarillo 
pálido
Necrótico 
Grisáceo
Necrótico 
Negruzco
Cicatrizado
Eritematoso
Enrojecido
Amarillo 
pálido
Necrótico 
Grisáceo
Necrótico 
Negruzco
Cicatrizado
Eritematoso
Enrojecido
Amarillo 
pálido
Necrótico 
Grisáceo
Necrótico 
Negruzco
0-1cm
>1-3cm
>3-6cm
>6-10cm
>10cm
0 cm
>0-1cm
>1-2cm
>2-3
>3cm
Ausente
Escaso
<5 ml
Moderado 
5-10ml
Abundante
>10-15ml
Muy 
Abundante
>15 ml
Ausente
Escaso
<5 ml
Moderado 
5-10ml
Abundante
>10-15ml
Muy 
Abundante
>15 ml
Ausente
Escaso
<5 ml
Moderado 
5-10ml
Abundante
>10-15ml
Muy 
Abundante
>15 ml
Ausente
Escaso
<5 ml
Moderado 
5-10ml
Abundante
>10-15ml
Muy 
Abundante
>15 ml
Ausente
Escaso
<5 ml
Moderado 
5-10ml
Abundante
>10-15ml
Muy 
Abundante
>15 ml
Sin exudado
Seroso
Turbio
Purulento
Purulento 
Gangrenoso
Sin exudado
Seroso
Turbio
Purulento
Purulento 
Gangrenoso
Sin exudado
Seroso
Turbio
Purulento
Purulento 
Gangrenoso
Sin exudado
Seroso
Turbio
Purulento
Purulento 
Gangrenoso
Sin exudado
Seroso
Turbio
Purulento
Purulento 
Gangrenoso
100%
99-75%
<75-50%
<50-25%
<25%
100%
99-75%
<75-50%
<50-25%
<25%
100%
99-75%
<75-50%
<50-25%
<25%
100%
99-75%
<75-50%
<50-25%
<25%
100%
99-75%
<75-50%
<50-25%
<25%
Ausente
<25%
25-50%
>50-75%
>75%
Ausente
<25%
25-50%
>50-75%
>75%
Ausente
<25%
25-50%
>50-75%
>75%
Ausente
<25%
25-50%
>50-75%
>75%
Ausente
<25%
25-50%
>50-75%
>75%
Ausente
+
++
+++
++++
Ausente
+
++
+++
++++
Ausente
+
++
+++
++++
Ausente
+
++
+++
++++
Ausente
+
++
+++
++++
0-1
2-3
4-6
7-8
9-10
0-1
2-3
4-6
7-8
9-10
0-1
2-3
4-6
7-8
9-10
0-1
2-3
4-6
7-8
9-10
Sueño AINEs
Suaves y
Potentes
Cómo cede Cómo 
aumenta
Promedio
de EVA
Fuente: Fundación Instituto Nacional de Heridas. 2009. Ley de Derechos y Deberes
Día0
Día12
Día42
Día58
Día93
Leal, Cecilia. Valoración de la Herida. Diploma 
Heridas, Ostomías e Incontinencia. Medichi. 2018
Aspecto
Extensión
Profundidad
Exudado 
Calidad
Exudado 
Cantidad
Tejido 
esfacelado 
o Necrótico
Tejido 
Granulatorio
Edema
Dolor
Piel
Perilesional
Esquema basado en el trabajo de la International
Wound Bed Preparation Advisory Board, de la EWMA,
actualizado por Vincent Falanga, 2004.
Tejido: manejo del tejido no viable o desvitalizado
Inflamación o control de la infección
Moisture (Humedad), equilibrio de la humedad y/o 
exudado
Epitelización (Edge o bordes)_ avance del proceso de
epitelización
Los instrumentos de valoración permiten objetivar la atención de
salud, la eficacia del tratamiento y mantener cuidados estandarizados
y continuos en la persona portadora de heridas. Permite una mejor
comunicación con el resto del equipo de salud y facilita la tomade
decisiones frente a cada situación.