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19/11/2020
Coloquio infecciones respiratorias
Guia N.º 7
1- Un lactante de 4 meses de vida, nacido en el mes de febrero, desarrolló secreción nasal y fiebre (38°C), mostrándose irritable. Al día siguiente presentó dificultades para respirar, y los padres decidieron consultar al médico. La revisación del paciente puso en evidencia la presencia de secreción nasal y una frecuencia respiratoria de 60/minuto, con aleteo nasal y retracción de las costillas. La auscultación pulmonar reveló rales y sibilancias dispersos. Se realizó una placa de tórax, donde se observó hiperexpansión e infiltrados en parches en los pulmones. El diagnóstico, basado en la evidencia clínica y radiográfica, fue de bronquiolitis. El niño fue internado y tratado con oxígeno en carpa con niebla, con aspiración mecánica de las secreciones respiratorias. A las 48 hs. comenzó a mejorar, y los síntomas remitieron totalmente al cabo de 7 días. 
a) ¿Cuál es el agente viral que más frecuentemente se asocia como agente etiológico de las bronquiolitis? EL agente etiologico mas frecuente en el sincicial respiratorio Practicament etodos los birus causan bronquelolitis, pero el sincicial es mas frecueente.
b) Investigue cómo se distribuye estacionalmente la frecuencia de casos de bronquilitis de origen viral. En otoño y invierno; el pico se produce entre julio y agosto, pero depende de como venga el clima cada año, como se vallan dando los cambios de temperaturas. Es una infeccion del clima invernarl.
c) ¿Qué muestra clínica seleccionaría para determinar la etiología del cuadro en el laboratorio? Cuál es el período útil para la obtención de una muestra clínicamente significativa? la muestra clinica utilizada seria un aspirado nasofaringeo, esta es la mejor muestra para todas las infecciones respiratorias virales altas. Este se toma con una canula flexible metida hasta eel fondo de la naris, donde esta la pared posterior y se se aspira, también se puede tomar un hisopado como el del covid, aunqu el aspirado es mucho mas rico. La saliva no es una buena muestra para el conjunto de infecciones virales respiratorias. 
 obtimamente dento de los 3 primeros dias. Luego del comienzo de los sintomas, lo antes posible, porque la curva de excrecion viral va reduciendo con el correr del tiempo, a lo mejor hasta la semana uno puede detectarevidencia de que ah habido virus uno puede detectar restos de RNA viraless, lo que no implica que haya virus.
Despues de los 7 dias el negativo puede llegar a ser falso????.
d) ¿Qué metodología de diagnóstico seleccionaría?. Dentro de la metodología seleccionada, indique cuál es la técnica que emplearía. ¿Qué equipamiento e infraestructura mínimos debería poseer su laboratorio para llevar a cabo este diagnóstico?. hayy tres metodologias de diagnosticos
	aislamiento: 
	Diag rapido: uno hace la deteccion de algún componente viral, ya sea del virion, o prod de la replicacion viral
	Serologia: es suna metodologia de diagnostico indirecta porque en este caso no detecto el virus, sino que detecto un componente de la respuesta ante la infeccion viral. Por ejemplo los anticuerpo.
En este caso recurrimos al diagnostico rapido; seira incorrecto haber seleccionado la serologia, porque en el caso respiratorio, la correccion entre la deteccion y variacion de los Ac no se correlaciona con la evolucion del cuaadro clinico.
¡cual es la tecnica seleccionada? Detectar un antigeno viral, por inmunofluorescencia o un enzimoinmunoanalisis. Para la inmunofluorescencia se utiliza la fraccion celular del aspirado , lo que tenemos que hacer es quedarnos con las células. En cambio si hacemos un enzimoinmuno enzayo o ELISA, utilizamos la parte fluida del aspirado, porque buscamos un componente soluble.
Tambien si sospechasmo que se trata de una infeccion respiratoria por el virus sincial podemos hacer una RT-PCR.
EL equipamieento y la infraestructura de nuestro laboratorio va a condicionar lo que querramos hacer
e) ¿Cuáles son las circunstancias que pueden agravar el pronóstico de evolución de una bronquiolitis viral?. El riesgo de complicr no soo alcanza al niño prematuro. Aun chicos qu ehan nacido de manera prematura, pero que tienen 6, 8 meses o 1 año siguen siendo suceptibles a una infeccion agrabada por virus sincicial, esto abarca una gran parte de la infancia, entonce sucuando un chico que nacio prematuro tiene evidencia o hay evidencia de una bronqueolitis viral, esos chicos deberian ser preservados o sometidos a una practica de profilaxis.
f) Indique cuál es la terapeútica antiviral indicada para el tratamiento de estas infecciones. la terapeutica antiviral: en primer lugar ver cual es la magnitud del cuadro y lac ircunstancias (si se trata de un chico en buen estado, las infecciones evolucionan de manera expontaña a la curacion), si el cuadro se agrava como este chico, se interna y se hace una oxigenoterapia en carpa; si el cuadro es mas grave aun se le puede suministrar un antiviral como la rivavirina que inhibe la RNA polRNA dependiente. Otro tratamiento es el palibisunab que es una Acmonoclonal humanizado generado contra el epitope de no se que????…. Este también tiene un tratamiento de proteccion si se administra antes de la infeccion. 
g) ¿Quedará inmune el niño frente a nuevas infecciones con el mismo virus?. Fundamente la respuesta. No va a aquedar inmune el chico, por q el virus es poco inmunogenico o bloquea la rta inmune. Y la segunda razon es que es un virus RNA altamente variable. Ademas queda suceptible a sufrir infecciones respiratorias por otros vvirus, esto tiene que ver con la suceptibilidad individual.
2- Durante el mes de julio, una mujer de 40 años de edad, de ocupación maestra, tuvo rinorrea, un leve dolor de garganta y tos. Además, sintió dolores musculares y astenia relativamente intensos, acompañados de fiebre de 39°C que sólo cedió al tratamiento con antitérmicos (paracetamol). Al mismo tiempo, los organismos de control epidemiológico del Ministerio de Salud de la Nación anunciaron la existencia de un brote de gripe. Basado en esta información epidemiológica, y en la presentación del cuadro clínico, el médico que la atendió diagnosticó presuntivamente una infección por virus Influenza, le prescribió licencia laboral y reposo, y le recomendó evitar el contacto con sus padres, de 70 y 68 años de edad. 
a) ¿Cómo procedería para confirmar el diagnóstico presuntivo?. Indicar: 
	- muestra clínica que tomaría:
	- tiempo útil para la toma de muestra:
	- metodología de diagnóstico:
	- técnica de diagnóstico:
	- marcador que detectará con la técnica seleccionada: 
De nuevo podemos tomar un aspirado nasofarinjeo
Las muestras deberian ser lo antes posible preferentemente antes de los tres dias
lametodologia podria ser diagnostico rapido; no seria el serologico, porque no hay correlacion entre los Ac sericos y la infeccion. Ahora porque se prefiere el diag raspido en vez del aislamiento; porque este ultimo requiere una estructura y un equipamiento mas complejo, ademas el aislamiento lleva mucho mas tiempo. En el caso de infecciones virales, la identificacion rapida también tiene importancia desde el punto de vista del manejo del paciente.
La tecnica que nosotros seleccionesmos, va a condicionar el diacnostico y la metodologia 
vienen kits preprarados con ezclas de Ac virales, que permiten hacer en una sola prueba la identificacion de infecciones virales y descartar las bacteriana, luego mediante otras técnicas mas eespecificas se puede determinanr directamente el agte etiologico.
b) ¿Porqué el médico recomendó a la paciente evitar el contacto con sus padres? porque estan dentro del grupo de riesgos de las infecciones a influenza, otros son niños menores de 2 años, embarazadas sobre todo en el 3rer trimenstre, inmunodeprimidos, el personal de salud en general. En general en los adultos, los obesos, y los que tieenen enfermedad disfuncionales son un factor de riesgo.
c) Si se confirma la etiología gripal del cuadro clínico, ¿la paciente adquirirá inmunidad permanente contra las infecciones por virus Influenza?.Fundamente su respuesta. NO, adquiere sobre esta cepa nomas, pero el virus de la influenza es muy variable. Los mecanismo de variabilidad son los cambios antigenicos mayores y menores, los menores se deben a mutacion o recombinaciones homologas, pero en gral a mutaciones que afectan a los genes que codifican a las glicoprot hemoaglutinina y neuroaminidasa (dee envoltura) y los cambios antigenico mayores son la producccion de reasociacion ya que el genoma es fragmentado, abriendo la posibilidad de reasociacion; también por saltos de especies; en la naturaleza hay dos grandes reservorios de virus de la influenza, uno en humanos y uno mas importante aun en aves, en estas es un virus del tracto GI y en los humanos es respiratorio, 
d) En el año 2009 se produjo la quinta pandemia de gripe por Influenza A en los últimos 100 años. Explique la/s causa/s que justifican la producción periódica de pandemias de gripe. las pandemias aparecen cuando emppiezan a circular un virus que sufirio un cambio antigenico mayor, son practicamente nuevos virus contra los cuales no existen inmunidadd precedente y que se replican mas rapidamente en el tracto respiratorio. Y si a esto le sumamos que una persona puede viajar mucho, esto hace que el virus se disemine rapidamente.
e) Investigue cuales son los terapeúticos antivirales que están disponible actualmente para el tratamiento de las infecciones por el virus Influenza A, y explique su mecanismo de acción. terapeuticos antivirales para influenza A:
Rimantadina y amantadina porque son inhibidoras de canales ionicos: porque al bloquearse los canales ionicos no se pueden acidificar los endosomas y el interior de los viriones, el virion de la influenza en la envoltura tienen una prot secundaria que es la m², esta se polimeriza en la envoltura para formar canales ionicos, entonces cuando estas drogas que iniben los canales ionicos, lo que hacen es bloquear los canales de los endosomas y de la envoltura de los viriones de la influenza y al no acidificarse el interior no se disocia el acido nucleico de la nucleoproteina y asi no se transporta al nucleo.
Otra alternativa es sanamivir o sentamivir que son los inhibidores de la neuroaminidasa son los mas utilizados, inhibiendo esto, se impide sobre todo la liberacion y de manera indirecta también el inicio de la infecciona
f) Investigue cuáles son las vacunas disponible para la prevención de las infecciones gripales. La vacunación de la maestra hubiera sido una medida suficiente para prevenir la infección?. 
hay vacunas inactivadas formuladas ppor viriones inactivados cutivados en huevos embrionados.
Otra son a sub aunidades de la neuroaminidasa y de la hemoaglutinina (no me acuerdo el nombre) extraida de virus de la influenza inactivados.
Tambien existen vacunas atenuadas que se utilizan . 
En nuestro pais se usan vacunas atenuadas.
Aunque estemo svacunados si nos podemos enfermar. Las razones son las variabilidad del virus.
La vacuna que se administra anualmente es trivalente osea formada por tres cepas del virus dos del tipo A y una del B. esta cepas se seleccionan, la WHO administra un algoritmo que es el que toma la decicion de cuales son las cepas que vana aintegrar esas vacunas; el algoritmo se alimenta con la caracterizacion antigénica de las cepas quee esta circulando en el mundo, de tal manera que preferentemente las que integren una vacuna son las cepas que circularon en la contra estacion precedente en el contrahemisferio. Supongamos nosotros estamos saliendo de la estacion fria y en el emisferio norte esta entrando, entocnes las cepas que se vana a aministrar ene l emisferio norrte son las cepas que circularon en el emisferio sur que termino y las cepas que circularon en la estacion fria en el emisferio norte el año pasado. 
Entonces si la maestra se hubieese vacunado, entonce no hubieese evitado la gripe, pero la probabilidad de eso es mucho menor, porque la vacuna es muy efectiva no al 100 % tiene cerca del 50% 
recordar que tiene que pasar 15 dias maso para que se desarrollen los anticuerpos.
3- Durante un período de tres meses, más de ochenta pacientes que habían estado concurriendo a un consultorio oftalmológico presentaron un cuadro clínico de queratoconjuntivitis caracterizado por enrojecimiento de los ojos, tumefacción de los párpados con moderada secreción, fotofobia y alteraciones de la visión. La edad de los pacientes oscilaba entre 18 y 89 años, y todos habían estado en el consultorio de 3 a 29 días antes del comienzo de los síntomas. Todos se recuperaron en forma espontánea. 
a) ¿Cuál es el agente etiológico más probable de este brote epidémico de queratoconjuntivitis?. Analice cuáles podrían ser las vías de transmisión de dicho agente. 
a) los adenovirus son los agentes mas frecuente de queratoconjuntivitis epidemica cuando hay un gran numero de ptes afectados. La via de transmision del adenovirus es de persona a persona a través de objetos de uso común por via respiratoria. Hay adenovirus de transmision fecal oral (producen gastroenteritis). Los adenovirus son virus DNA y a pesar de ellos tienen una gran variabilidad (rompela regla de la genetica viral). Pero es un virus desnudo y es muy resistente a la inactivacion ambiental osea que puede quedar contaminando distintos objetos inclusive aquellos que equipan un consultorio obftalmologicos. 
b) ¿Cómo procedería para determinar la etiología de este brote epidémico de queratoconjuntivitis?. Indique: 
	* Muestra clínica.
	* ¿Cuándo tomaría la muestra.
	* Metodología de diagnóstico.
	* Técnica de diagnóstico (indique los reactivos a utilizar y las etapas de la técnica). 
 la muestra clinica quetomariamos en este caso seria un isopado de la region entre la conjuntiva y la cornea, osea en la parte interna del parpado; a la muestra la tomariamos lo antes posible, cuanto mas florida sea la patologia mejor es en estos casos. 
Si bien el diagnostico virologico tienen una gran importancia desde el punto de vista epidemiologico, pero también viene ganando importancia en el diagnostico rapido pudiendo tener un manejo rapido del pacieente, por ejemplo, descartano una infeccion bcteriana.
Metodologia y técnicas : esto va a dependeer del objeto que vallamos a elegir para hacer el diagniistico, podemos detectar RNA viral, Ag viral ya sea por elisa o inmunofluorescencia, podemos hacer aislamiento que en este caso es simple porque el adenovirus replica en muchas lineas celulares, y ademas permite caracterizar a la cepa que esta produciendo este brote.
En trelacion a la interpretacion, esto tiene que ver si detecto adenovirus en una muestra de queratoconjuntivitiss.
c) ¿Cómo podría determinar que todas las infecciones fueron producidas debido a la transmisión de una única cepa del agente etiológico involucrado?. Enumere las etapas del procedimiento que seguiría. aca hay que hacer una caracterizacion molecular de una x cantidad de aislamientos. Antiguamente se resolvia mediante un analisis de restriccion del genoma viral, osea se hacian varios aislamientos en distintos lugares y se amplificaba el virus, se extraia el genoma y ese genoma se sometia a restriccion por una variedad de enzimas de restriccion y se creaba un mapa de restriccion y se lo comparaba con otros mapas de restriccion. Hoy eso se resueve mas facil haciendo secuenciamiento amplificando previamente un gen y lla otra posibilidad es hacer un secuenciamiento del genoma completo y ahi voy a tener una capacidad de discriminacion mayor que a veces en lugar de ayudar complejisa el analisis..