URGENCIAS - BRADIARRITMIAS

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URGENCIAS – BRADIARRITMIAS
NO trate la FC, trate al paciente 
· Sano v/s miocardiopatía dilatada (crítico y shockeado)
· Intervenciones no son dependientes del número, sino de la sintomatología del paciente
Estabilidad
· Síncope
· Principalmente a repetición
· Hipoperfusión
· Llene capilar lento
· Livideces
· Compromiso de conciencia 
· Shock-EPA
Peri-arrest (pre-paro)
· Bradicardia como de 10 lpm y paciente está por entrar en paro
· Iniciar masaje y manejo de PCR
Bradicardia (pero no peri-arrest)
· ¿Dónde es el bloqueo? (Ancho vs angosto)
· Angosto
· Más estables
· Bloqueo nodal
· Sensible a estimulación vagal
· Responde a atropina  
· Ancho 
· Más inestables
· Escape infranodal (se presentan con bloqueo de rama)
· Alteración metabólica grave (Ej: hiperkalemia severa)
· NO responden a atropina. Preparar marcapasos transcutáneo y DVA
· Manejo (opciones)
· Atropina 
· 0.5 mg por vez, hasta máximo 3 mg (esperar 3-5 min entre las veces)
· Si se llega a los 3 mg, el paciente NO es respondedor a atropina  
· Marcapasos transcutáneo
· Posición anterior y posterior de los parches Subir el amperaje de 10 en 10 mA hasta que las espigas se vean seguidas de un complejo QRS
· SIEMPRE chequear el PULSO!!!! ya que se puede tener actividad eléctrica SIN actividad mecánica efectiva del corazón 
· Usar SEDO-ANALGESIA, electricidad también estimula la m. torácica
· Drogas vasoactivas (Adrenalina / dopamina)
. Dopamina 
1. La respuesta cronotropa es variable de paciente a paciente
1. Es más segura que las otras DVA
. Adrenalina 
2. Se prefiere usar en el paciente extremadamente shockeado
2. Tiene efecto cronotropo y vasoactivo 
· Marcapasos transvenoso 
. Lo instala un especialista, las medidas anteriores fueron para ganar tiempo 
· Bradicardia ESTABLE
· Monitorizar (ya que no sabemos si se van a inestabilizar)
· Buscar causas secundarias (primaria es 15%)
· SCA 40%
· Tóxicos 20% 
· Metabólicas 5%
· Tratar causa de base!!!! (las primeras 3 tienen ttos agudos en el SU)
· IAM 
1. Isquemia del nodo AV
1. Ej: IAM pared inferior muy grave con SDST DIII > DII, la 
causante es coronaria derecha 
· Coronaria derecha (proximalmente irriga nodo AV en la mayoría de los pacientes) 
· Mecanismo vagal en IAM precoces por dilatación del VD, produce desde bradicardia sinusal hasta bloqueos AV
· Manejo
· Marcapasos por sobre DVA (ya que DVA aumentan el consumo miocárdico, por lo que NO son la mejor opción, sin embargo muchas veces se deben usar para sacar al paciente del shock antes de que llegue el marcapasos)
· Reperfusión!!! (trombolisis vs angioplastia primaria)
· Intoxicaciones 
. BB
1. Bradicardia + Hipotensión 
1. HIPOglicemia 
1. Broncoespasmo
1. AEM (alteración del estado mental)
1. Manejo 
· B-agonistas
· Atropina 
· Glucagón 
· Insulina (en dosis muy altas funciona como inótropo)
. BCC
2. Bradicardia + Hipotensión 
2. HIPERglicemia 
2. Falla renal - EPA
2. AEM 
2. Manejo
· Calcio
· Atropina 
· DVA (ya que sistema alfa y beta están libres)
· Insulina 
· Incluso pueden llegar a necesitar ECMO
. Digitálicos (Digoxina)
3. Bradicardia + aumento automatismo 
3. Vómitos - Diarrea
3. Hiperkalemia (marcador independiente de gravedad, ya que digoxina actúa sobre Na/K ATPasa)
3. AEM
3. Manejo
· DVA vs Atropina (dependiendo si predomina la bradicardia o el aumento del automatismo)
· Marcapasos (pueden requerirlo)
· Diálisis (digitálicos son dializables)
· Digibind (antídoto, NO están en Chile)
3. ECG
· Efecto digitálico 
· Bigote de Dalí o cubeta digitálica (descenso del segmento ST con concavidad superior) 
· Impregnación: NO significa que está intoxicado, sólo que el fármaco se está usando  
· Bradicardia + aumento automatismo
· Flutter bloqueado 
· Hiperkalemia 
· “Es la sífilis del ECG”
· Manejo 
· Estabilizar membrana 
1. Gluconato de Calcio (muchas veces se da empírico en paciente grave con bradicardia)
· Shift
2. B2-agonista (Salbutamol 10 mg, es decir, 2 ml en la nebulización) 
2. Insulina (+ glucosa, para que el paciente NO haga hipoglicemia. Si es hiperglicémico, NO le paso glucosa)
2. Bicarbonato (mal hipokalemiante, poco efecto y muy lento)
· Eliminación
3. Diálisis (es lo más efectivo) 
3. Resinas (lentas y poco efectivas)
· ECG
· Alteraciones NO dependen del número de la hiperkalemia, sino que del tiempo de instalación
· Hipotiroidismo 
· Enfermedad sistema excitoconductor 
Conclusiones
· Trate al paciente y no la frecuencia 
· Paciente inestable: sea agresivo en el manejo
· Busque (y maneje) causas secundarias en TODOS los pacientes