Bloqueadores de los canales de calcio

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Last updated: Jun 02, 2021
Bloqueadores de los canales de calcio
RESUMEN 
Los bloqueadores de los canales de calcio (CCB) son fármacos que se unen y bloquean los canales de calcio de tipo L, que son los canales de calcio predominantes en el miocardio y los músculos lisos vasculares. Al bloquear estos canales, los BCC provocan vasodilatación arterial periférica (lo que provoca un descenso de la presión arterial) y depresión miocárdica (lo que provoca efectos cronotrópicos, inotrópicos y dromotrópicos negativos sobre el miocardio). Los BCC se clasifican en dos grupos principales según el principal sitio de acción: las dihidropiridinas (p. ej., nifedipina, amlodipina) son vasodilatadores potentes y las no dihidropiridinas (p. ej., verapamilo) son potentes depresores del miocardio. El diltiazem, una no dihidropiridina común, tiene efectos vasodilatadores y depresores miocárdicos moderados. Las no dihidropiridinas también se clasifican como fármacos antiarrítmicos de clase IV y se utilizan en el tratamiento de las arritmias supraventriculares. Las indicaciones más comunes para el uso de BCC son la hipertensión arterial y la angina estable. Los principales efectos secundarios de las dihidropiridinas son causados ​​por vasodilatación (p. ej., dolor de cabeza, edema periférico); las de las no dihidropiridinas son causadas por depresión miocárdica (p. ej., bradiarritmias, bloqueo auriculoventricular). Los BCC están contraindicados en pacientes con trastornos de conducción cardíaca preexistentes, hipotensión sintomática y/o síndrome coronario agudo.
DESCRIPCION GENERAL 
	Descripción general de los bloqueadores de los canales de calcio
	
	Agente
	Efecto
	Efectos secundarios
	Indicaciones
	Dihidropiridinas
	· De acción corta (→ Vida media < 2 horas) : nifedipino, clevidipino, nimodipino
· De acción intermedia (→Vida media 8-12 horas): nitrendipina, nicardipina, lercanidipina
· De acción prolongada (→Vida media > 24 horas): amlodipino, felodipino
	· Potente vasodilatador (a través de la relajación del músculo liso vascular) → De los BCC, las dihidropiridinas son los vasodilatadores más potentes.
· Actividad depresora miocárdica mínima → Sin efecto depresor sobre la frecuencia del marcapasos SAN o la conducción AVN
	· Dolor de cabeza
· Edema periférico
· Enrojecimiento
· Taquicardia refleja
· Hiperplasia gingival
	· Hipertensión arterial
· Angina de pecho
· fenómeno de Raynaud
· Nicardipina, clevidipina: emergencia hipertensiva
· Nimodipino: hemorragia subaracnoidea
	No dihidropiridinas
	· Benzotiazepinas: diltiazem
	· Vasodilatador moderado
· Actividad depresora miocárdica moderada
	· ↓ Contractilidad
· Bradicardia
· Bloqueo AV
· Hiperplasia gingival
· Verapamilo
· Constipación
· Hiperprolactinemia → Los BCC reducen la producción de dopamina en el SNC, provocando un aumento de la prolactina sérica. 
	· Hipertensión arterial
· Taquiarritmias supraventriculares
· Angina de pecho
· Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
· Verapamilo: migraña
	
	· Fenilalquilaminas: verapamilo, gallopamilo
	· Potente depresor miocárdico → El verapamilo es muy eficaz en el tratamiento de la angina y de la miocardiopatía hipertrófica porque disminuye la demanda cardiaca de oxígeno. Sin embargo, la acción inotrópica negativa del verapamilo puede exacerbar la insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción cardíaca.
· Vasodilatador moderado (menos potente que las dihidropiridinas) → Los efectos secundarios debidos a la vasodilatación (p. ej., dolor de cabeza, edema periférico) son poco comunes.
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FARMACODINÁMICA 
· Los BCC se unen y bloquean los canales de calcio tipo L en las células del músculo liso cardiaco y vascular (→ El tipo L es el canal de calcio predominante en las células del músculo liso cardiaco y vascular. Los CCB de diferentes clases tienen diferentes sitios de unión en el canal de calcio. Otros tipos de canales de calcio (tipo N, tipo P y tipo T), que se encuentran en las neuronas y los órganos secretores, se ven mínimamente o nada afectados por los BCC.) → disminución de la frecuencia de apertura de los canales de Ca2+ en respuesta a la despolarización de la membrana celular (→ Fisiológicamente, la despolarización de las células del músculo liso y las células del músculo cardíaco conduce a la apertura del canal de Ca2+ y una posterior entrada de Ca2+ en la célula, lo que hace que las células se contraigan.) → disminución de la corriente transmembrana de Ca2+
· Efectos de la disminución del flujo de entrada de Ca2+
· Relajación del músculo liso vascular (→ El flujo de entrada afecta principalmente a las arteriolas y los capilares. El sistema venoso se ve menos afectado.) → vasodilatación → disminución de la resistencia vascular periférica → disminución de la poscarga → disminución de la presión arterial
· Disminución de la contractilidad del músculo cardíaco (acción inotrópica negativa) → disminución del gasto cardíaco → disminución de la presión arterial
· Disminución de la tasa de descarga del nódulo SA (acción cronotrópica negativa) (→ En el nódulo SA, los canales de Ca2+ tipo L juegan un papel importante en la fase de despolarización rápida del potencial de acción del marcapasos.) → disminución de la frecuencia cardíaca (bradicardia) → disminución del gasto cardíaco → disminución de la presión arterial
· Disminución de la conducción del nódulo AV (acción dromotrópica negativa) → terminación de las arritmias supraventriculares → La propiedad antiarrítmica de los BCC se debe a su capacidad para disminuir la velocidad de conducción del nódulo AV, prolongar la repolarización del nódulo AV y bloquear los circuitos de reentrada.
· Las dihidropiridinas actúan principalmente sobre el músculo liso vascular. El orden de potencia es nifedipino/amlodipino seguido por los no dihidropiridínicos verapamilo y diltiazem.
· Las no dihidropiridinas actúan principalmente sobre el corazón. El orden de potencia es verapamilo > diltiazem > amlodipina/nifedipina.El verapamilo actúa principalmente sobre los ventrículos y la amlodipina actúa principalmente sobre las arterias.
Los BCC de dihidropiridina (nifedipina y amlodipina) actúan principalmente sobre los músculos lisos vasculares. Los BCC no dihidropiridínicos (verapamilo > diltiazem) actúan principalmente sobre el corazón.
INDICACIONES 
Todos los CCB
· Hipertensión arterial (especialmente amlodipino → El amlodipino es el BCC más utilizado en la hipertensión porque provoca vasodilatación sin tener efectos inotrópicos/dromotrópicos negativos sobre el corazón.)
· Angina estable: para pacientes con contraindicaciones para los bloqueadores beta o que no responden a los bloqueadores beta → Los efectos negativos sobre la contractilidad, la frecuencia cardíaca y el ritmo disminuyen la demanda de oxígeno del miocardio y mejoran los síntomas de la angina.
· Angina vasoespástica (angina de Prinzmetal) → Los BCC dilatan las arterias coronarias y disminuyen/revierten el espasmo de las arterias coronarias.
· Acalasia → Reservado para pacientes que no pueden someterse a una intervención quirúrgica/endoscópica
· Espasmo esofágico difuso
Dihidropiridinas 
· Fenómeno de Raynaud (p. ej., nifedipina, felodipina)
· Hemorragia subaracnoidea (p. ej., nimodipina, nicardipina) para prevenir el vasoespasmo secundario
· Tocólisis
· Hipertensión gestacional
· Urgencia hipertensiva/emergencia hipertensiva (p. ej., nicardipina, clevidipina)
· Tromboangeítis obliterante
No dihidropiridinas
· Arritmias supraventriculares (verapamilo y diltiazem → Ambos se clasifican como fármacos antiarrítmicos de clase IV.)
· Taquicardia supraventricular
· Fibrilación auricular, aleteo auricular → Para controlar la frecuencia cardiaca de pacientes estables con fibrilación auricular
· Miocardiopatía (miocardiopatía hipertrófica obstructiva, miocardiopatía restrictiva)
· Migraña
· Verapamilo: cefalea en racimoLos BCC de acción corta (p. ej., nifedipina) no están indicados para la monoterapia de la angina porque causan hipotensión y taquicardia refleja secundaria, que pueden empeorar la isquemia cardíaca.
EFECTOSADVERSOS 
Dihidropiridinas 
· Efectos por vasodilatación
· Edema periférico (especialmente amlodipina) → La vasodilatación de los vasos de resistencia aumenta la presión hidrostática dentro de los capilares, lo que provoca una salida de plasma hacia el espacio intersticial.
· Dolores de cabeza, mareos
· Enrojecimiento facial, sensación de calor.
· Taquicardia refleja: una condición de taquicardia secundaria a una disminución de la presión arterial (especialmente nifedipina)
· La vasodilatación reduce la presión arterial, lo que estimula los barorreceptores del sistema nervioso simpático, lo que produce taquicardia refleja.
· Puede empeorar los síntomas de la angina → La taquicardia refleja aumenta la demanda de oxígeno del miocardio, lo que puede provocar angina.
· Hiperplasia gingival
No dihidropiridinas
· Benzotiazepinas: similares a las de las otras clases de CCB, pero más suaves → La excepción es la taquicardia refleja, un efecto secundario observado solo con dihidropiridinas de acción corta e intermedia (p. ej., nifedipina, clevidipina, nimodipina).
· Fenilalquilaminas
· Contractilidad reducida
· Bradicardia
· Bloqueo AV → Debido a la supresión del nódulo SA y disminución de la velocidad de conducción del nódulo AV
· Hiperplasia gingival
· Verapamilo
· Constipación
· Hiperprolactinemia
CONTRAINDICACIONES 
Todos los CCB
· Alergia/hipersensibilidad a los BCC
· Hipotensión sintomática → La vasodilatación y la depresión del miocardio causadas por los BCC disminuirán aún más el gasto cardíaco y la presión arterial.
· Síndrome coronario agudo → Varios estudios recientes sugieren que los BCC aumentan la tasa de mortalidad de los pacientes con síndrome coronario agudo.
Dihidropiridinas 
· Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (HOCM) → Las dihidropiridinas empeoran los síntomas de HOCM y pueden causar síncope y muerte súbita en las personas afectadas.
· Defectos severos de las válvulas cardíacas estenóticas → Los potentes efectos vasodilatadores de las dihidropiridinas provocan hipoperfusión coronaria e hipotensión sistémica, lo que puede provocar isquemia miocárdica en personas con defectos valvulares cardíacos estenóticos graves.
No dihidropiridinas
· Trastornos preexistentes de la conducción cardíaca → El efecto depresor del miocardio de las no dihidropiridinas (es decir, su efecto inotrópico y dromotrópico negativo sobre el corazón) disminuye la contractilidad cardíaca y la velocidad de conducción, lo que puede empeorar la disfunción cardíaca preexistente en las personas afectadas.
· Síndrome de Wolff-Parkinson-White → Los BCC deprimen la conducción del nódulo AV, lo que hace que la corriente pase a través de la vía accesoria (haz de Kent), lo que produce taquicardia ventricular.
· Síndrome del seno enfermo
· Disfunción sistólica (en insuficiencia cardíaca congestiva)
· Bradicardia
· 2° bloqueo AV/3° bloqueo AV
· Combinación con bloqueadores beta: riesgo de bloqueo AV, bradicardia y/o disminución de la contractilidad cardíaca → Los bloqueadores beta también tienen un efecto cronotrópico negativo, dromotrópico negativo e inotrópico negativo en el corazón (ya que retrasan la conducción AV).Las fenilalquilaminas (p. ej., verapamilo), que afectan principalmente a los canales de calcio del corazón, están contraindicadas en casos de insuficiencia cardíaca debido a su efecto negativo sobre la contractilidad miocárdica.
Los BCC no dihidropiridínicos no deben combinarse con bloqueadores beta porque los BCC pueden potenciar los efectos inotrópicos, cronotrópicos y dromotrópicos negativos de los bloqueadores beta.
SOBREDOSIS/INTOXICACIÓN 
Características clínicas
Los pacientes suelen ser sintomáticos, pero aquellos que se presentan temprano o que solo han consumido una pequeña cantidad de BCC pueden ser asintomáticos.
· Cardiovascular → Las dihidropiridinas son vasodilatadores muy potentes, mientras que la sobredosis de no dihidropiridinas provocará depresión cardíaca. La selectividad disminuye con el aumento de la dosis y cualquiera de los grupos causará vasodilatación y depresión cardíaca, lo que provocará un shock cardiogénico. Los síntomas cardiovasculares resultan en los niveles más altos de morbilidad y mortalidad.
· Hipotensión: puede ser profunda, incluido el shock cardiogénico
· Arritmia cardíaca
· Paro cardiaco
· Respiratorio: depresión respiratoria (incluyendo apnea), edema pulmonar → En casos severos, se puede desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
· Gastrointestinales: náuseas y vómitos → En casos raros, puede ocurrir isquemia mesentérica no oclusiva.
· Sistema nervioso central: confusión, letargo y coma → En casos raros, pueden ocurrir convulsiones o infarto cerebral.
Diagnóstico
· El diagnóstico se basa en la observación clínica y una historia completa.
· Determine el momento de la ingesta, el tipo, la cantidad y la preparación (liberación prolongada frente a liberación inmediata) del fármaco.
· Evaluar el riesgo de autolesión.
· Cualquier ingestión que exceda la dosis terapéutica máxima suele ser clínicamente relevante.
Pruebas de laboratorio
· BMP: típicamente muestra hiperglucemia leve e hiperpotasemia → La hiperglucemia se debe a los efectos inhibitorios de los CCB sobre la liberación de insulina.
· VBG/ABG: acidosis metabólica → Secundario a alto lactato de hipoperfusión prolongada secundaria a hipertensión
Electrocardiograma
Puede mostrar cualquiera de las siguientes arritmias asociadas:
· Bloqueo AV 
· Disociación AV
· Ritmo de unión
· Bradicardia sinusal
· Taquicardia → Se puede observar una taquicardia refleja en respuesta a la vasodilatación periférica en una sobredosis de BCC dihidropiridínicos (p. ej., amlodipina).
↑↑↑ Bradicardia sinusal con pausa sinusal y ritmo de escape de la unión
ECG de 12 derivaciones (velocidad del papel: 25 mm/s)
– Ritmo y frecuencia (se ve mejor en la tira de ritmo de la derivación II): tres latidos sinusales (frecuencia ∼ 35/min), seguidos de una pausa sinusal de ∼ 3,8 s, después de lo cual toma el control un ritmo de escape de la unión (complejo QRS idéntico a los latidos sinusales , pero sin onda P visible)
– Eje cardíaco normal (derivaciones I y II positivas, derivación aVF isoeléctrica)
– Complejos QRS anchos (∼ 140 ms)
– Intervalo PR normal (∼ 180 ms) e intervalo QT corregido (∼ 430 ms)
↑↑↑ Bloqueo auriculoventricular de tercer grado
ECG de 12 derivaciones (velocidad del papel: 25 mm/s)
– Frecuencia auricular: ∼110/min
– Frecuencia ventricular: ∼27/min (ritmo de escape)
– Complejo QRS: ∼100 ms (normal)
– Disociación AV: las ondas P (puntas de flecha negras) y los complejos QRS (puntas de flecha rojas) tienen ritmos regulares, pero los ritmos no están relacionados porque no hay conducción entre las aurículas y los ventrículos. Esto da como resultado que algunas ondas P estén total o parcialmente ocultas en complejos QRS u ondas T (puntas de flecha verdes).
La disociación AV con bradicardia es característica del bloqueo auriculoventricular de tercer grado (bloqueo cardíaco completo).
↑↑↑ Bloqueo auriculoventricular de tercer grado
ECG de 12 derivaciones (velocidad del papel: 25 mm/s)
– Frecuencia auricular: ∼100/min
– Frecuencia ventricular: ∼36/min (ritmo de escape)
– Desviación del eje a la derecha: la polaridad del complejo QRS es negativa (-) en la derivación I y positiva (+) en las derivaciones II y III.
– Complejos QRS: ∼140 ms (0,14 s)
– Disociación auriculoventricular: las ondas P y los complejos QRS tienen ritmos regulares, pero los ritmos no están relacionados porque no hay conducción entre las aurículas y los ventrículos.
La disociación auriculoventricular con bradicardia es característica del bloqueo auriculoventricular de tercer grado (bloqueo cardíaco completo). La bradicardia marcada y los complejos QRS anchos sugieren un ritmo de escape ventricular (generado a nivel del haz de His).
Manejo agudo
· Evaluar la estabilidad hemodinámica.
· Sin pulso
· Inicie la RCP.
· Administre calcio IV.
· Inestable hemodinámicamente: tratamiento combinado para la estabilización (p. ej., líquidos por vía intravenosa, calcio,atropina, vasopresores)
· Pacientes hemodinámicamente estables o asintomáticos: 24 horas de observación hospitalaria
· Todos los pacientes
· Considere la descontaminación.
· Evaluar la ingestión de otras sustancias (p. ej., bloqueadores beta)
· Póngase en contacto con el centro de control de envenenamiento.
· Admitir para monitorización cardiaca continua. → Es probable que los pacientes sintomáticos requieran ingreso en la UCI.
· Controles frecuentes de la presión arterial → Considere la monitorización invasiva de la presión arterial para pacientes inestables.
· Consulta de cardiología
· Todas las sobredosis potencialmente intencionales: consulta de psiquiatríaLos pacientes con sobredosis de CCB requieren un control cardíaco continuo porque pueden desarrollar complicaciones cardiovasculares graves y deteriorarse rápidamente.