INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MEDICINA EMERGENCIAS

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SUBUNIDAD V
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
MEDICINA III
MEDICINA DE EMERGENCIAS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
DEFINICIÓN
Es la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir su función básica, que es el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, ésta debe realizarse en forma eficaz y adecuada a las necesidades metabólicas del organismo, teniendo en cuenta la edad, los antecedentes y la altitud en que se encuentra el paciente.
 En la práctica, según Campbell: la insuficiencia respiratoria se define como la presencia de una hipoxemia arterial (PaO2 menor de 60 mmHg), en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiental, acompañado o no de hipercapnia (PaCO2 mayor de 45 mmHg). Denominaremos solo como hipoxemia cuando la PaO2 se encuentre entre 60 y 80 mmHg. 
Fuente:Gutiérrez Muñoz Fernando R.. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Nov 18] ; 27( 4 ): 286-297. 
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Fuente:Gutiérrez Muñoz Fernando R.. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Nov 18] ; 27( 4 ): 286-297. 
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
ETIOPATOGENIA 
Fuente:Gutiérrez Muñoz Fernando R.. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Nov 18] ; 27( 4 ): 286-297. 
El punto de corte de 60 mm Hg lo determina la morfología de la curva de disociación de la hemoglobina (Hb) y corresponde a una saturación de oxígeno (satO2) arterial del 90%. Por debajo de este punto, el descenso en la PaO2 se traduce en una marcada reducción de la satO2 que puede comprometer el aporte de O2 a los tejidos.
El transporte de O2 es el producto del gasto cardíaco y de la cantidad de dicho gas contenido en la sangre. En la sangre más del 97% de las moléculas de O2 están ligadas de forma reversible con la hemoglobina, siendo la cantidad disuelta una fracción mínima del total, aunque sea la que determine la presión parcial del gas en la sangre. La mayoría del O2 va unido al hierro de la hemoglobina formando oxihemoglobina. La relación entre la PaO2 y la cantidad del mismo combinada con la hemoglobina viene descrita por la curva de disociación de la hemoglobina.
Podemos observar que cuando la PaO2 baja de 60 mmHg la cantidad contenida por la sangre se reduce considerablemente, sin embargo, cuando la presión parcial está por encima de dicha cifra sólo se consigue pequeños incrementos del contenido de O2 . Como medida de esta afinidad se utiliza la denominada P50 o cifra de PaO2 necesaria para saturar la hemoglobina en un 50%. En condiciones normales, su valor oscila entre 26-28 mmHg. Si la curva se desplaza hacia la derecha, es decir, si la P50 aumenta, la afinidad de la hemoglobina para el oxígeno disminuye. El fenómeno contrario se produce si la curva de disociación se desplaza hacia la izquierda (P50 disminuye). La disminución del pH plasmático o el aumento de la PaCO2 , de la concentración intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG) o de la temperatura provocan un incremento de la P50, con lo que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y se facilita su liberación a los tejidos. La alcalosis, hipocapnia, hipotermia y/o disminución del 2,3-DPG tiene un efecto contrario
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
ETIOPATOGENIA 
Fuente:Gutiérrez Muñoz Fernando R.. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Nov 18] ; 27( 4 ): 286-297. 
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CLASIFICACIÓN
Fuente:Gutiérrez Muñoz Fernando R.. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Nov 18] ; 27( 4 ): 286-297. 
CLASIFICACIÓN
CLINICO
EVOLUTIVO
MECANISMO FISIOPATOLOGICO
CARACTERISTICAS GASOMETRICAS 
AGUDA
CRÓNICA
REAGUDIZADA
Disminución de la FiO2 
Hipoventilación alveolar
Alteración de la difusión
Alteración V/Q
Shunt derecho izquierdo
Tipo I: Hipoxémica
Tipo II: Hipercapnica
Tipo III: Perioperatoria
Tipo IV: Shock
1a.- Insuficiencia respiratoria aguda: Se instaura en un corto periodo de tiempo, se ha producido recientemente, en minutos, horas o días, sin haber producido todavía mecanismos de compensación. 1b.- Insuficiencia respiratoria crónica: Se instaura en días o más tiempo y puede constituir el estadío final de numerosas entidades patológicas, no solo pulmonares sino también extrapulmonares. En estos casos ya se habrán producido mecanismos de compensación. 1c.- Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada: Se establece en pacientes con IR crónica que sufren descompensaciones agudas de su enfermedad de base y que hacen que empeore el intercambio gaseoso
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Fuente:Gutiérrez Muñoz Fernando R.. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Nov 18] ; 27( 4 ): 286-297. 
1. Disminución en la Presión Inspirada de Oxígeno
2. Hipoventilación
1. 1. Situaciones en las que la presión barométrica o el aporte de oxígeno disminuye, producen una disminución en la cantidad de oxígeno inspirado y secundariamente se reducirá la presión alveolar de oxígeno (PAO2 ) así como la presión arterial de oxígeno (PaO2 ), manteniéndose la gradiente alvéolo arterial de oxígeno (PA-aO2 ), esto lo vemos en las grandes alturas o en las inspiración de mezclas gaseosas con concentraciones reducidas de oxígeno. Se corrige con incremento de FIO2 .
2. En las patologías en las que falla la bomba ventilatoria, la hipoventilación ocasiona que disminuya la PAO2 y PaO2 ; con retención de CO2 secundaria; como ocurre en alteraciones del sistema nervioso central, enfermedades neuromusculares y alteraciones de la caja toráxica. En este caso el oxígeno suplementario no corrige la insuficiencia respiratoria, por lo que es imperativo tomar acciones para mejorar la función ventilatoria. 
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Fuente:Gutiérrez Muñoz Fernando R.. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Nov 18] ; 27( 4 ): 286-297. 
3. Alteración de la difusión
4. Alteración de la relación ventilación perfusión.
3) Aquellos procesos en los que se incrementa la separación física del gas y la sangre dificultan la difusión entre ambos, como ocurre en el engrosamiento de la membrana alvéolo-capilar como neuropatías intersticiales difusas; o por acortamiento del tiempo de tránsito de los hematíes por capilares, como en el enfisema pulmonar con pérdida del lecho capilar, lo podremos corregir parcialmente incrementando la FIO2
4) Es el mecanismo más frecuente de causa de hipoxemia. Las unidades pulmonares mal ventiladas en relación con su perfusión determinan la desaturación, aunque este efecto depende en parte del contenido de O2 en la sangre mixta venosa. Un menor contenido en O2 empeora la hipoxemia. Las causas más frecuentes son los trastornos que determinan la existencia de unidades pulmonares mal ventiladas (obstrucción de la vía aérea, atelectasias, consolidación o edema de origen cardiogénico o no cardiogénico). El grado de vasoconstricción hipóxica pulmonar, que deriva la sangre desde las zonas mal ventiladas a otras, determina el grado en el cual la reducción en la ventilación contribuye a la hipoxemia. Como la sangre capilar que abandona las zonas bien ventiladas está ya saturada de O2 , la hiperventilación con incremento de la PaO2 no compensa por completo la desproporción V/Q. Sin embargo, la administración suplementaria de O2 hace desaparecer la hipoxemia asociada a la desproporción V/Q, a la hipoventilación o a alteraciones en la difusión, porque aumenta lo suficiente la PaO2 , incluso de las zonas mal ventiladas, para permitir la saturación completa de la Hb. Cuando los pacientes respiran O2 al 100%, sólo los alvéolos completamente no ventilados (unidades de cortocircuito) contribuyen a la hipoxemia. 
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Fuente:Gutiérrez Muñoz Fernando R..Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Nov 18] ; 27( 4 ): 286-297. 
5. Shunt 
4) Se conoce como cortocircuito o shunt cuando parte de la sangre venosa llega al sistema arterial sin pasar a través de regiones ventiladas del pulmón, esta puede ser anatómica o fisiológica. Puede ser intracardíaco, como en las cardiopatías congénitas derecha-izquierda, o puede deberse al paso de sangre por unos vasos anómalos dentro del pulmón (p. Ej., fístulas arteriovenosas pulmonares). Las causas más frecuentes son las enfermedades pulmonares que alteran el cociente V/Q regional, con desaparición total o prácticamente total de la ventilación regional. La mezcla de sangre venosa anómalamente desaturada con sangre arterial reduce la PaO2 en los pacientes con enfermedades pulmonares y alteraciones en el intercambio gaseoso pulmonar. La saturación de O2 en sangre venosa mixta (Sv-O2 ) está influida directamente por cualquier desequilibrio entre el consumo y el aporte de O2 . Por tanto, una anemia no compensada con un incremento en el gasto cardíaco o un gasto cardíaco que no satisface las necesidades metabólicas pueden producir una disminución de Sv-O2 y PaO2, incluso aunque no se produzcan cambios en la patología pulmonar. 
ATELECTASIA, OCUPACIÓN MASIVA ALVEOLAR (EPA, NEUMONIA, SDRA , HEMORRAGIA)
FISTULAS 
Fsiologico: Siempre que el V/Q sea inferior a lo normal, se habla de Shunt. Es decir una fracción de sangre venosa que pasa a través de los capilares pulmonares no se oxigena.
Normalmente alrededor del 2 % del Gasto Cardíaco, fluye a través de los vasos bronquiales en lugar de fluir por los capilares alveolares.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CARACTERISTICAS GASOMÉTRICAS 
Insuficiencia respiratoria TIPO I: Hipoxémica
Insuficiencia respiratoria TIPO II: Hipercapnica
Definida por Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo, gradiente alvéolo-arterial de O2 incrementado (AaPO2 > 20 mmHg).
Ventilatoria o hipercápnica, que se caracteriza por: Hipoxemia con PaCO2 elevado; gradiente alvéolo-arterial de O2 normal (AaPO2 < 20 mmHg).
El gradiente alveolo-arterial de O2 se describe como el medio generalmente aceptado para diferenciar las hipoxemias debidas a hipoventilación (por problemas de los centros respi- ratorios, musculares, del esquéleto torácico, etc.) de las causa- das por enfermedades que afectan al parénquima pulmonar.
Su valor normal es 10-15 mmHg y está influido por la FiO2 respirada, el contenido de O2 en la sangre venosa mixta y la afinidad de la Hb por el O2.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CARACTERISTICAS GASOMÉTRICAS 
El gradiente alveolo-arterial de O2 se describe como el medio generalmente aceptado para diferenciar las hipoxemias debidas a hipoventilación (por problemas de los centros respi- ratorios, musculares, del esquéleto torácico, etc.) de las causa- das por enfermedades que afectan al parénquima pulmonar.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ETIOPATOGENIA 
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CUADRO CLÍNICO
La Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica puede presentarse con diversos signos y síntomas; dependiendo de:
El tiempo de presentación (agudo o crónico).
El mecanismo fisiopatológico responsable.
La etiología subyacente.
Comorbilidades confusoras. 
	Síntoma/signo	Sospecha
	Disnea	Síntoma principal que se observa en los pacientes con IRA. 
	Sibilancia	Obstrucción de vía aérea: broncoespasmo, hipertrofia o espasmo de la musculatura lisa respiratoria, hipersecreción de moco e
inflamación peribronquial.
	Cianosis 	Hipoxia de los tejidos
	Tos	Presencia de elementos extraños dentro del sistema respiratorio
Fuente:Gutiérrez Muñoz Fernando R.. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Nov 18] ; 27( 4 ): 286-297. 
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CUADRO CLÍNICO
Fuente:Dueñas Castell C, Mejía Bermúdez J, Coronel C, Ortiz Ruiz G. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2016;16:1-24.. 
	Fiebre	Sospechar infección
	Ingurgitación yugular	ICC, neumotórax, taponamiento cardiaco
	Sibilantes o disminución del murmullo vesicular	Asma
	Crepitantes	Neumonía
	Abolición o disminución del murmullo vesicular con hiperresonancia	Neumotórax
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
DIAGNÓSTICO
	Examen auxiliar	Justificación
	AGA	Clasificación y magnitud de las anormalidades del intercambio de gases arteriales
	Hemograma	Anemia empeora la hipoxemia y puede causar edema pulmonar aguda
Policitemia sugiere hipoxemia crónica
Leucocitosis desviación izquierda o leucopenia en las infecciones
Trombocitopenia puede presentarse en sepsis severa
	Cr y Urea	Falla renal con uremia es causa de
insuficiencia respiratoria
	Electrolitos	Hipocalemia severa es causa de falla muscular. 
	Exámenes Bacteriológicos	Identificar la posibilidad de infección
	Rx de tórax 	Identifica patologías de la pared, pleura y parénquima y distingue desórdenes que causan trastornos de V/Q (hiperclaridad, neumotórax) vs shunt intrapulmonares (opacidades, neumonías).
Fuente:Gutiérrez Muñoz Fernando R.. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Nov 18] ; 27( 4 ): 286-297. 
A cada paciente que presente Insuficiencia Respiratoria hipoxémica, se le debería realizar una Radiografía de tórax; un EKG, exámenes de rutina y un análisis de gases arteriales.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
DIAGNÓSTICO
. A) Mujer de 47 años con sospecha clínica de enfermedad COVID-19. Radiografía de tórax posteroanterior (PA). Patrón intersticial-reticular de predominio periférico (flechas). B) Misma paciente que en imagen A. Radiografía de tórax PA realizada 3 días después. PCR positiva para SARS-CoV-2. Aunque la radiografía está menos inspirada, se objetiva la aparición de tenues opacidades alveolares (flechas punteadas) redondeadas bilaterales y periféricas. C) Varón de 57 años con disnea y PCR positiva para SARS-CoV-2. Opacidades periféricas bilaterales en campos superiores, medios e inferiores (puntas de flecha). D) Varón de 45 años con disnea y COVID-19 confirmada con PCR. Radiografía de tórax anteroposterior con múltiples áreas de consolidación confluentes difusas bilaterales que afectan extensamente a ambos pulmones. Nótese la presencia de dos vías venosas centrales, una yugular izquierda y otra subclavia derecha (flechas blancas) y de sonda digestiva (flecha negra).
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TRATAMIENTO 
Colocar al paciente en posición semisentada.
Oxigenoterapia
Monitorización continua de los signos vitales y SatO2 (pulsioximetría).
Canalización de 2 vías venosas periféricas permeables con un catéter periférico 20G ó 18G e iniciar hidratación adecuada.
Colocación de una sonda vesical para control de la diuresis.
Profilaxis de enfermedad tromboembólica.
Evitar el uso de medicación que pueda deprimir el centro respiratorio
Considerar inicio de terapia específica para la causa de la falla respiratoria.
Determinar el ingreso del paciente a la UCI
MEDIDAS GENERALES
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TRATAMIENTO 
Fuente:Gutiérrez Muñoz Fernando R.. Insuficiencia respiratoria aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2010 Oct [citado 2021 Nov 18] ; 27( 4 ): 286-297. 
La evaluación según el ABC.
Monitorización continua de los signos vitales: saturación arterial de oxígeno, presión arterial, y electrocardiograma. 
La Terapia a los pacientes con IRA hipoxémica sea esta aguda o severa debe ser iniciada al mismo tiempo que la evaluación diagnóstica con el objetivo de prevenir demoras en el tratamiento.
1. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA 
Evitar la caída de la lengua
Retirar cuerpos extraños
Maniobras manuales, técnicas señaladas en soporte básico (BLS: frente mentón) y/o manejo de trauma prehospitalario (PHTLS: desplazamiento mandibular con cuidado de la columna vertebral
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TRATAMIENTO 
2. OXIGENOTERAPIA 
Fuente: Raffaele Scala, Leo Heunks. Highlights in acute respiratory failure. European Respiratory Review 2018 27: 180008
SISTEMAS DE BAJO FLUJO 
La F1O2 de estos sistemas no es constante ni predecible.A mayor corriente frecuencia respiratoria y mayor volumen corriente, menos FIO2
No son capaces de proporcionar todo el volumen minuto requerido por el paciente y por lo tanto parte del volumen corriente inspirado debe provenir del aire atmosférico. 
Permiten disponer desde concentraciones bajas de oxígeno a concentraciones altas, pero lo llevan a cabo con flujos inferiores a las demandas del paciente. 
Cualquier concentración de oxigeno entre el 21 y el 80% puede ser administrada por este sistema. 
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TRATAMIENTO 
OXIGENOTERAPIA 
Fuente: Raffaele Scala, Leo Heunks. Highlights in acute respiratory failure. European Respiratory Review 2018 27: 180008
SISTEMAS DE ALTO FLUJO 
Las ventajas de los sistemas de alto flujo es que la FIO2 administrada es constante y predecible y no está influenciada por el patrón ventilatorio del paciente y además, dado que entra aire atmosférico, la temperatura y la humedad del gas inspirado están asegurados. Por ello no es imprescindible la humidificación, eliminando un riesgo de transmisión de infección (siempre que se trate de concentraciones bajas).
Estos sistemas siguen el principio físico de Bernoulli, que indica que un flujo gaseoso a alta velocidad por un conducto estrecho produce una presión subatmosférica lateral a la salida del conducto que facilita la entrada de aire atmosférico a dicho conducto. Por lo que, variando el tamaño de los orificios se podrá variar de forma fija la FIO2 (fracción de oxigeno inspirado) mientras que la variación en el flujo modificará el volumen total de gas suministrado por el sistema
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TRATAMIENTO 
3. IDENTIFICAR EL TIPO, CAUSA DE LA IRA Y TRATAR
Fuente: Raffaele Scala, Leo Heunks. Highlights in acute respiratory failure. European Respiratory Review 2018 27: 180008
4. PREVENIR COMPLICACIONES 
Infección nosocomial.
Hemorragia digestiva alta.
Tromboembolia pulmonar.
Desnutrición.
Intoxicación por oxigeno
Narcosis por PaCO2 y coma metabólico.
Descompensación hemodinámica.
Estos sistemas siguen el principio físico de Bernoulli, que indica que un flujo gaseoso a alta velocidad por un conducto estrecho produce una presión subatmosférica lateral a la salida del conducto que facilita la entrada de aire atmosférico a dicho conducto. Por lo que, variando el tamaño de los orificios se podrá variar de forma fija la FIO2 (fracción de oxigeno inspirado) mientras que la variación en el flujo modificará el volumen total de gas suministrado por el sistema
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