PRÁCTICA FARMACODEPENDENCIA Y EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

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PRÁCTICA: REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS. TEMA: FARMACODEPENDENCIA Y EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
De acuerdo al siguiente caso clínico proponga el diagnóstico y manejo más adecuado.
1. Paciente varón de 35 años es llevado a emergencia por su esposa, quien informa que éste sufrió una caída hace 3 días fracturándose la pierna durante estado etílico y luego de ello inicia con conducta “extraña”. Al examinarlo, su discurso era desordenado e incoherente. Pensaba que aún estaba en la fábrica y que tenía que terminar un trabajo. A veces reconocía algunos médicos y enfermeras que lo habían atendido los días anteriores, pero otras veces creía que eran compañeros de la fábrica. En varias ocasiones sacaba insectos que veía en su sábana. Estaba desorientado con relación al tiempo y se asustaba del menor ruido que proviniera de afuera de su habitación. Transpiraba abundantemente y no podía sostener un vaso sin volcar casi todo su contenido. Constantemente trataba de salir de la cama y no se daba cuenta de que su pierna derecha estaba enyesada. Esposa informa que desde hace 3 años el paciente bebe alcohol etílico diariamente hasta embriagarse. Fecha de último consumo fue 3 días antes de haber ingresado a emergencia.
· Diagnóstico: síndrome de abstinencia por alcohol 
· Tratamiento: Se le debe administrar tiamina 100 mg día, también ácido fólico 1 mg día, asociar una benzodiacepina con el fin de prevenir convulsiones, tranquilizar al paciente y disminuir los síntomas neurovegetativos, en general se usa diazepam 10 mg cada 6 u 8 horas e hidratación abundante, se pueden utilizar otras benzodiacepinas como el lorazepan 2 mg cada 6 horas, este último se recomienda porque no tiene pasaje hepático. 
2. Mujer de 45 años que relata consumo diario de alcohol de 8-10 UBEs, desde hace 20 años. Soltera, con cinco relaciones sentimentales previas, todas ellas concluidas de forma conflictiva. Vive con su madre. Como motivo habitual de consumo refiere la necesidad de afrontar no sentirse adecuadamente atendida, a nivel emocional, por sus familiares y amigos. Su madre relata episodios esporádicos -tres en el último año- de "ausencias" de un par de minutos de duración, en los que se queda con los ojos en blanco, sin reaccionar a estímulos, en ausencia de convulsiones. La paciente refiere que en ocasiones siente como se le paralizan distintas zonas del cuerpo (brazos, manos, piernas), con remisión espontánea posterior. Desde adolescente se ha caracterizado por presentar una irritabilidad excesiva al contradecirle, estado de ánimo lábil y excesivamente teatral al manifestar sus emociones. Cuando refiere haberse abandonado en su cuidado físico, su madre comenta que le gustaba arreglarse mucho y que era bastante seductora. 
· ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha en el paciente del caso?
Dependencia al alcohol y personalidad histriónica
· Realice un diagnóstico diferencial. 
Debido a la narrado “episodios esporádicos de "ausencias" de un par de minutos de duración, en los que se queda con los ojos en blanco, sin reaccionar a estímulos, en ausencia de convulsiones. La paciente refiere que en ocasiones siente como se le paralizan distintas zonas del cuerpo (brazos, manos, piernas), con remisión espontánea posterior” puede presentar un trastorno conversivo o de somatización y orgánicamente puede ser manifestaciones de una epilepsia 
· ¿Qué exploraciones complementarias realizaría?
Para descartar la organicidad se puede hacer uso de una TAC o de un EEG
· ¿Cuál sería su actitud terapéutica?
De manera aguda, se harña uso de hidratación, tiamina, benzodiacepinas; para tratar el problema de la dependencia se puede cambiar la benzodiacepina por fármacos con actividad anticomicial como la carbamacepina, el ácido valpróico, el topiramato y la gabapentina, que se utilizan para disminuir el deseo de beber. Otra estructura básica en el tratamiento es un programa cognitivo-conductual que incluye la motivación para la abstinencia y la prevención de recaída, así como una serie de herramientas encaminadas al afrontamiento tanto de la sintomatología de abstinencia como de aquellos factores que hayan guardado relación tanto en el inicio como en el mantenimiento del hábito alcohólico.
3. Paciente fue persuadido por su hermano para que busque ayuda en un hospital psiquiátrico porque tenía reacciones violentas y pensamientos suicidas. Es llevado por emergencia porque había atacado a su madre sin advertencia y pegándole salvajemente, hasta que su hermano fue en su ayuda. Durante las semanas previas tuvo una cantidad de explosiones agresivas y varias veces amenazó con quitarse la vida. Explicó el ataque a su madre diciendo que ella había tratado de perjudicarlo y que había recibido instrucciones de una fuerza extraterrestre para pegarle. A menudo hablaba solo aun cuando otras personas estuvieran alrededor. A veces su familia tenía la impresión que escuchaba voces que otras personas no podían oír. Le dijo a su hermano mayor que tenía miedo de atacar a alguien, o de matarse; temía perder control de sus propios actos.
· ¿Qué diagnóstico presuntivo plantea? 
Se trata de un síndrome psicótico, probablemente una esquizofrenia paranoide, la cual será diagnosticada cuando se pueda excluir otras causas del cuadro actual (solicitar dosaje toxicológico en orina)
· Proponga el abordaje terapéutico en emergencia
1-2 ampollas Haloperidol+ midazolam 5 mg cada 8 horas por 2-3 dias, luego cada 12 horas y cambio a vía oral. Por el riesgo de suicidio: se indica clozapina a dosis de 100 a 400 mg/día, para ello se requiere un examen hematológico debido al riesgo de agranulocitosis. 
· Manejaría al paciente en hospitalización psiquiátrica o daría de alta luego de atención en emergencia para manejo ambulatorio. Fundamente su respuesta.
El paciente se hospitalizaría porque presenta conducta heterolesiva “había atacado a su madre sin advertencia y pegándole salvajemente hacia su madre” y también se refiere pensamiento suicida. 
BIBLIOGRAFÍA
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· Mangado, O., Madoz E. (2009). Diagnóstico y tratamiento de la dependencia de alcohol. Medicina y Seguridad del Trabajo, 55(214), 26-40.
· Climent, C., Castrillón, E. (2018). Urgencias psiquiátricas. ASCOFAME.