URGENCIAS URGENCIAS NEUROLÓGICAS

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URGENCIAS – URGENCIAS NEUROLÓGICAS
CONVULSIONES
· La dificultad de la convulsión es que hay Dx tiempo-dependientes
· Infecciones del SNC (Meningoencefalitis) 
· Evaluación primaria
· A: paciente que convulsiona que tenga vía aérea permeable
· B: que pueda ventilar, oxigenar
· C: bien perfundido, NO inestable hdn además de convulsión 
· Tomaremos ECG porque hay pistas de la causa
· D: si está consciente, pupilas!!! (Ej: isocóricas vs anisocóricas), HGT (alto o bajo)
· E: otros signos, como hallazgos en piel (petequias, púrpura, fiebre, etc)
· Tratamiento
· Benzodiacepinas: primera línea en paciente que está convulsionando
· Lorazepam 4 mg, si no responde 4 mg más
· Riesgo de depresión respiratoria → manejo avanzado de vía aérea, así que estar preparados
· Manejo
· Primoconvulsión
· Descartar hipoglicemia, hiponatremia, lesiones SNC al TAC
1. Alta y control con neurología 
· Si convulsión > 5 min. o convulsiones repetidas y que NO vuelve a su basal
· Status epiléptico
1. Seguimos terapia con BZD y agregamos antiepilépticos
1. Fenitoína 15-20 mg/kg, se pasa LENTO para no provocar hipotensión
1. Buscar causas de status
2. Imágenes (TAC) → sangrado, tumores, signos de HIC
2. Ex. Laboratorio → anemia, ELP, calcio, función renal, pruebas de coagulación (alta probabilidad de hacer una PL)
2. Buscamos focos → pedir Rx, ex. orina, PL → (convulsión por estado de sepsis)
Meningoencefalitis → lo más grave que podría tener el paciente con status epiléptico
· Triada clásica se da sólo en 50% de pacientes 
· Poblaciones especiales (aumenta riesgo de origen infeccioso) (OH, Inmunosuprimidos, Hacinamiento)
· Etiologías más probables
· Meningitis bacteriana más probable es neumococo, vacuna NO ha disminuido riesgo, en haemophilus y meningococo sí han ayudado
· Meningitis viral más probable enterovirus 
· Tto. sintomático + soporte
· Alta si hay buena red de apoyo y NO convulsiona 
· Encefalitis por virus herpes simplex 
· Se trata con Aciclovir IV
· Tratamiento en SU es EMPÍRICO
. En jóvenes: 
1. Ceftriaxona. LCR se negativiza después de 6 horas del ATB.
1. Aciclovir 
1. Dexametasona (corticoide disminuye pérdida de audición y mortalidad, sobre todo por neumococo)
. En edades extremas, embarazadas, OH: 
2. Se agrega Ampicilina contra Listeria
· Punción lumbar!
· Indicación de TAC previo (en sospecha de HIC):
· Cualquier paciente con patología neurológica previa, como ACV, neurocirugía, gran traumatismo, cáncer, etc
· Convulsiones de inicio reciente <1 semana
· Inmunosuprimido
· Estudios del LCR
· Presión de apertura (LCR normal <14, meningitis bacteriana es >20) → pero 40% tiene <14 e igual tienen bacteriana!	
· GRAM, para bacterias y hongos. Ej: criptococo sobre todo en VIH sin antirretroviral
· Citoquímico
3. Bacterianas: > 250 leucocitos (predominio PMN). Proteínas > 120-130 (N: < 50). Relación glucosa LCR/sangre < 0.4 (N: > 0.6)
3. Hongos, tuberculosis o virales: > 250 leucocitos (predominio linfocitos). Proteínas 50-100
3. TOMAR HGT!! Para comparación de sangre con LCR
3. OJO: Ácido láctico (lactato)
4. Bacterianas aumentan lactato en LCR, independiente del lactato de la sangre así que nos da lo mismo su lactato en sangre aunque esté en shock
· Cultivos
· Estudios de PCR
5. Medicina molecular, paneles de meningoencefalitis 
· Disposición (la inmensa mayoría se hospitaliza)
· Compromiso neurológico, focalidad, grave → UCI
· Meningitis virales con buen acceso a salud, buena red de apoyo, síntomas más o menos controlados sobre todo cefalea, y que no han convulsionado → casa con observación estricta, llevar al SU
· Las bacterianas NO se van para la casa
· Las encefalitis NO se van para la casa
· Cómo sospechar?
· 4 síntomas (Cefalea, Fiebre, Rigidez de nuca, Alteración estado mental)
· Inicialmente NO elevan tanto los parámetros inflamatorios
· PL en cefalea y fiebre, en los que se busca focos de infección y se descarta todo