UROLOGÍA - UROLOGÍA FEMENINA

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UROLOGÍA FEMENINA
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Altamente prevalente, más que HTA DM depresión
· Aumenta con la edad!
· FR edad multiparida (también partos difíciles), obesidad
· Paridad Daño piso pélvico y prolapso de órganos genitales, también patologías rectales como incontinencia rectal
· ¿Por qué mujeres?
1. Anatomía
· Permiten que fuerzas ortostáticas al estar de pie se transmitan desde vertical hacia lateral y anteroposterior, órganos sujetados y no tienden a descender
· Cuando se transfieren las presiones (al estar los esfínteres a nivel del piso pélvico) se permite continencia
· Vejiga gran capacidad baja presión, esfínter a alta presión continencia n reposo
· En Valsalva (como al toser), si hay estructuras del piso pélvico preservadas y buena sujeción, aumenta presión en vejiga (por Valsalva) y también piso pélvico, lo que se trasmite a la uretra esfínter, por lo tanto, aumenta presión también en el esfínter pero se anula con presión que aumentó en vejiga, así que hay continencia (es como si se equilibraran, una sube y la otra también, así que sigue funcionando la continencia)
2. Fisiología
· Micción
· Arco reflejo coordinado centro nerolog superiores, inhibidos por corteza voluntaria superior orino cuando tengo ganas y cuando es adecuado
· Elementos centro micción en sacro, con aumento parasimpática para orinar y disminución simpático, menos act motora esfínteres, ocurre cuando vejiga se llena y sensores de estiramiento vesical informan a centro de micción a nivel sacro y centros altos 
SISTEMA URINATIO BAJO
· Sistema de alta compliance capaz de mantener desde bajos hasta altos volúmenes a bajas presiones baja presión es sistema protector
· Esfínter de alta presión y vejiga en baja presión, lo que permite continencia en reposo, y continentes en esfuerzo por lo que descriní antes
TIPOS
· Confusión sintomática mujer cree perder orina, pero es flujo vaginal
· Malformaciones, muy pocos casos
· Reducción capac vesical
1. Etapa cicatrización post TBC, post radioterapia, cistitis intersticial etc.
· Iatrogenia
1. Lesiones qx, formación de fistulas vía urinaria y genital, perdida constante y antecedente qx reciente
· Neurológica desinhibición reflejo a nivel central
1. Parkinson, ACV, demencia, esclerosis múltiple, DM (neuropatía diabética vesical) etc.
· - pseudo incontinencia por rebalse
· INCONTINENCIA DE URGENCI
· INCONT ESFUERXO
INCONTINCNECIA DE ESFUERZO
· Tto cualquier factor que mejore presión intrauretral
1. Ejercicios piso pélvico que aumenten tono piso pélvico
2. Cirugía que aumentan soporte de uretra …
· 2 mecanismos
1. Hipermovilidad de la uretra
· Daño ligamentoso por años, trauma parto, déficit estrogénico
· Los que dan soporte posterior a uretra
· Uretra no compresible por Valsalva que mantiene mal presión desde abdomen por piso pélvico a esfínter
2. Déficit intrínseco esfínter
· Predominantemente déficit estrogénico post menopaúsico
· También factores miogénicos o neurogénicos, envejecimiento, qx múltiples
· Suelen ser más severas
INCONTINENCIA DE ORINA DE URGENCIA
· Síntoma que es parte del dx OAB (overactived bladder, vejiga hiperactiva)
· Puede ser síntoma de otras enfermedades (OAB o urge incontinencia???)
· 
OAB
· Infección urinaria principal causa secundaria
· Disminución de estrógeno disminuye trofismo y aumenta hiperactividad vesical
40% de las veces se presentan ambas incontinencias juntas, con o sin predominio de algún tipo
DX de incontinencia de esfuerzo y de vejiga hiperactiva con urge incontinencia
· Solo en algunos casos que queda duda, o hay prolapso, o mal vaciado, o tto conservador falló más estudios
TTO incontinencia de esfuerzo
· 30% aprox son moderadas y ahí sirven los controles de FR y kinesioterapia etc.
· Qx metáfora de la manguera de jardín
1. TVT para más severas con factor intrínseco del esfínter, porque es un poco más oclusivo y permite mejor continencia
· Se asocia más a hematoma y perforación vejiga
2. TOT vejiga algo hipotónica con mala contractilidad, no es tan perfecto pero menor obstrucción, no sé qué mas
· Dolor inguinal y algo más
TTO urgencia
· No tratar cuando impacto calidad de vida es menor!!!!
· Cuando hay impacto, se parte 1era línea
1. Cambios de habito
· Control consumo líquidos
· Terapia conductual: horarios para ir a baño 
· Acercar abuelitos al baño, recordarles orinar
· 2da línea
1. Kinésico
· LA misma que para el anterior sirve para esta, también mixtas, reeducar vejiga aumentar tono esfínter generar arco reflejo que inhibe detrusor, ayuda a frenar contracciones no inhibidas de la urgencia
2. Anticolinérgicos
· Frena contrac no inhibidas de detrusor, pero se asocia a efectos adversos sobre todo cognitivo en AM
· Neuro modulación del nervio tibial posterior, con bajo voltaje, permite inhibir vía nervio plantar el plexo pélvico, la zona sacra e inhibir contracciones no inhibidas pueden aguantar más si estimulan nervio plantar (caminan, etc.) inhiben vejiga! 
3. 3era
· Neuroest sacra central a S3, se pone como un marcapasos
· Problema es que todo es para casos que han fallado 2da línea, inconveniente funciona bien, pero en la mitad de pacientes y muy elevado (20mil dólares)
· Toxina botulínica
· Inyecta directamente a detrusor, parálisis parcial detrusor por bloqueo placa motora, así hay menos contractilidad
· Efectos adversos: vaciado vesical incompleto, más riesgo de infección urinaria
· Cirugía
· Muy excepcional!!
· Para agrandar vejiga en casos refractarios
TTO MEDICO
· Anticolinérgicos
1. Muchos efectos adversos
· AM trastornos cognitivos que son progresivos con el tiempo, preferiblemente trospio que no pasa BHE
· Adrenérgicos
1. No ha llegado a chile
2. Se pueden mezclar y permitir bajar dosis de anticolinérgicos
UROLOGÍA FEMENINA
INCONTINENCIA URINARIA
Definición
Es la pérdida involuntaria de orina
Epidemiología
· La incontinencia urinaria femenina tiene una prevalencia de 35%, superando a otras enfermedades crónicas como HTA
· Dentro de los factores de riesgo asociados se encuentran:
1. Edad e hipoestrogenismo asociado.
2. Multiparidad: al generar alteraciones a nivel del piso pélvico, por lo que también se asocia a prolapso de órganos genitales e incontinencia fecal.
3. Partos laboriosos y/o instrumentalizados.
4. Obesidad
Fisiología y anatomía: ¿por qué son continentes las mujeres?
1. Anatomía
· En la pelvis podemos encontrar 3 elementos anatómicos de distintos sistemas del organismo: vejiga, vagina y útero, recto.
· Estos órganos se encuentran sujetos a los elementos óseos mediante ligamentos y otras estructuras que le dan estabilidad.
· Además tenemos la masa muscular del piso pélvico: elevadores del ano con sus ramas puborrectal, isquiorrectal, pubococcígeo, coccígeos y la placa de los elevadores hacia atrás en el coxis. Estos músculos permiten:
1. Que las fuerzas ortostáticas asociadas a la bipedestación se transfieran desde vertical hacia lateral y anteroposterior para que los órganos estén sujetos y no tiendan a descender.
2. Puesto que los esfínteres anal y urinario se encuentran en el piso pélvico, reciben las presiones transmitidas por este (desde el abdomen por ej.)
· La vejiga puede contener alto volumen a baja presión (por componente elástico) y un esfínter a alta presión, habiendo un gradiente de presiones que “favorece” al esfínter, lo que permite la continencia. 
· Cuando las estructuras están conservadas y hay buena sujeción de los órganos, un aumento de presión sobre la vejiga (ej. Valsalva) también se transmite al piso pélvico, donde se ubica la uretra con el esfínter. Así, si la presión aumenta en la vejiga y también en el esfínter, se anulan ambas presiones y tendremos continencia urinaria ante el esfuerzo.
2. Fisiología
· La micción es un arco reflejo coordinado en los centros neurológicos superiores e inhibido por la corteza voluntaria superior, por lo que podemos orinar cuando tenemos ganas y es socialmente apropiado.
· Hay elementos en el centro de la micción a nivel del sacro que determinan aumento de la actividad parasimpática, disminución del simpáticoy disminución de actividad motora de esfínteres permitiendo la micción. Para que estos mecanismos ocurran la vejiga se debe llenar para que los sensores de estiramiento vesical informen al centro de la micción sacro y a centros altos (cerebro - puente) estimulando deseo de orinar. Los centros superiores van o no a liberar el reflejo sacro de la micción, en la medida que la corteza frontal lo determine.
· Hay un video muy bueno, en el resumen completito está escrito todo lo que sale pero siento que es demasiado
RESUMEN IDEAS INCONTINENCIA
La ubicación del esfínter externo (voluntario) coincide con la presencia del piso pçelvico y elevadores del ano. Entonces, en reposo hay baja presión vesical (porque la vejiga es muy elástica, alto compliance) y una alta presión del esfínter, determinando continencia urinaria en reposo. En esfuerzo (tos, valsalva) aumenta la presión vesical (aumenta la presión abdominal), y también por vía del piso pélvico aumenta la presión a nivel del esfínter externo; la misma presión en ambas partes se anula, manteniéndose la continencia urinaria en esfuerzo.
Tipos de incontinencia
1. Confusión sintomática 
· (mujer cree que pierde orina pero en realidad es flujo genital)
2. Malformaciones 
· (muy raro, suelen ser pediátricos)
3. Reducción capacidad vesical 
· (pérdida de elasticidad determina baja capacidad de almacenamiento y aumento de presión vesical, gatillando pérdidas urinarias)
4. Iatrogenia
· Lesiones qx, formación de fistulas vía urinaria y genital, etc. Hay pérdida constante de orina y existe el antecedente qx reciente
5. Neurológica desinhibición del reflejo miccional a nivel central o periférico
· Parkinson, ACV, demencia, esclerosis múltiple, DM (neuropatía diabética vesical), etc.
6. Rebalse y/o malos hábitos 
7. INCONTINENCIA DE URGENCIA (VEJIGA HIPERACTIVA)
8. INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZOS
INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZOS (IOE)
· Pérdida involuntaria de orina durante el esfuerzo, como al estornudar o toser.
· Ocurre cuando la presión vesical supera la presión del esfínter en la uretra.
· Cualquier elemento o factor que mejore la presión intrauretral potencialmente puede ser efectiva en el manejo de la incontinencia, como: 
· Ejercicios del piso pélvico que aumenten el tono
· Drogas que aumenten el tono esfínter de la uretra
· Cirugías que aumentan el soporte de la uretra disminuyendo la hipermovilidad y aumentan la presión uretral. 
· Otras terapias son el tratamiento de la tos en pacientes con tos crónica, o la baja de peso en pacientes con obesidad.
· 2 mecanismos que generan incontinencia de esfuerzos:
1. Hipermovilidad de la uretra
· Daño ligamentoso por años, trauma parto, déficit estrogénico, etc.
· Daño de los ligamentos pubouretrales y vesicovaginales, que dan soporte posterior a uretra, determinan uretra hipermóvil
· Uretra/esfínter no logra ser compresible por presiones trasmitidas desde piso pélvico al haber Valsalva, por lo que la presión vesical supera la presión del esfínter y se genera incontinencia (creo que es lo de la metáfora de la manguera de jardín)
2. Déficit intrínseco esfínter
· Predominantemente por déficit estrogénico post menopaúsico
· Factores miogénicos o neurogénicos, envejecimiento, qx múltiples, etc.
· Suelen ser más severas las incontinencias cuando predomina este componente